Renovaskulär sjukdom Vårdprogram utarbetat i samarbete mellan Akademiska sjukhuset och Primärvården Kontaktperson Överläkare Hampus Eklöf, bild- och funktionsmedicinskt centrum, Akademiska sjukhuset, 018-611 00 00 vx Fastställt i mars 2010. Revideras senast i mars 2013
Innehåll Definitioner och förkortningar 4 Schematisk vårdplan för renovaskulär sjukdom 5 Introduktion 6 1. Misstanke om RAS (njurartärstenos) 9 2 3. Utredning och diagnostiska metoder 10 4. Invasiva diagnostiska undersökningar 14 5. Behandling 15 6. Kontroll efter revaskularisering med PTRA eller kirurgi 17 Appendix 1. Kardiovaskulär riskbedömning 18 2. Hypertoni 18 3. Metabol kontroll 19 4. Trombocythämmare 20 5. Antikoagulantia 20 6. Hyperlipidemi 20 7. Förberedelse för renal angiografi 21 Arbetsgrupp för programmet 22
Definitioner och förkortningar ACE hämmare Angiotensin converting enzyme hämmare (läkemedel) ARB ARVS ASA BT Angiotensin receptorblockerare (läkemedel) Aterosklerotisk renovaskulär sjukdom Acetylsalicylic acid (läkemedel) Blodtryck Ca-antagonister Kalciumantagonister (läkemedel) CO 2 DTA FMD GFR Ischemisk nefropati KAD MRA Nefroskleros PSV PTRA RAS RI RVS Koldioxid gas (används som kontrastmedel vid angiografi) Datortomografi angiografi Fibromuskulär dysplasi Glomerular filtration rate (mått på njurfunktionen) Njurparenkymskada på grund av reducerat blodflöde till njuren. Kateter à demeure (kateter i urinblåsan via urinröret) Magnetresonanstomografi angiografi Parenkymatös skada beroende på aterosklerotisk kärlsjukdom inom njurens små kärl oftast orsakad av hypertoni och lipidrubbning. Peak systolic velocity (maximal systolisk flödeshastighet) Perkutan transluminal renal angioplastik (ballongvidgning av njurartär) Renalartärstenos =njurartärstenos, utan uppgift om grad av påverkan på njurens cirkulation eller funktion. Resistensindex i njurens perifera kärl Renovaskulär sjukdom. Kärlsjukdom inom njurens kärlsystem inkluderande njurartärer. Oftast ateroskleros eller fibromuskulär dysplasi (FMD).
Vårdplan renovaskulär sjukdom Misstanke om renovaskulär sjukdom (1) = primärvårdens ansvar, se sid 9-10 Initial utredning Mätning och optimering av BT och njurfunktion under minst 3 månader (2) Indikationer för åtgärd bör vara uppfyllda (3) Nej eller avvakta Ja Fortsatt utredning Diagnostiska metoder (3a) MRA DTA Ultraljud duplex Diagnostisk renal angiografi Signifikant RAS (3b) Ja Nej Preoperativ utredning (3c) Anamnes Status Optimering av BT-behandling Kardiell bedömning Kontroll av njurfunktionen Medicinsk uppföljning Beslut om renal angiografi Nej eller avvakta Ja Renal angiografi (4) Ej stenos Signifikant stenos PTRA (5.1) Kirurgi (5.2) Avvakta (5.3) Kontroller efter PTRA eller kirurgi (6)
Introduktion Sjukdomsbilden vid renovaskulär sjukdom (RVS) är ofta komplicerad med hypertoni, njursvikt, hjärt-kärlsjukdom, diabetes mellitus och metabolt syndrom. Flera biokemiska kaskadsystem kan dessutom vara aktiverade. Allt detta medför att situationen hos den enskilda patienten är speciell och kräver individuell hänsyn. Inför interventionell åtgärd måste därför en kartläggning av patientens hela tillstånd och en allsidig bedömning göras. Motsägande resultat i tidigare interventionsstudier kan möjligen förklaras av att fullständig bedömning inte kunnat göras av den enskilda patientens situation. Målet med behandling av njurartärstenos (RAS) är att minska risken för kardiovaskulär sjukdom och död och om möjligt minska behovet av dialys och njurtransplantation. Syfte med vårdprogrammet 1) Erbjuda ett likartat och rationellt omhändertagande av patienter med misstänkt renovaskulär sjukdom avseende: a) diagnostik b) medicinsk behandling c) revaskularisering d) uppföljning. 2) Minska risken för komplikationer vid invasiva undersökningar (renal angiografi) och undvika onödiga angiografier 3) Optimera förutsättningarna för att uppnå en klinisk förbättring av behandlingen genom att kombinera farmakologisk behandling med revaskularisering. Målgrupper Målgrupp är hela vårdkedjan som deltar i behandling och utredning av RVS: Primärvård och sjukhuskliniker vid länsdelslasarett, länssjukhus och regionsjukhus. De slutenvårdskliniker som vanligen hanterar dessa frågor är internmedicin, kardiologi, njurmedicin, endokrinologi, kärlkirurgi, angiologi och radiologi.
Var och varför ska denna sjukdom utredas? På alla nivåer ska misstanke om RVS kunna väckas och utredning initieras. Beroende på lokala förutsättningar och resurser kan fortsatt utredningsgång vara olika i olika landsting. Potentiella möjligheter finns för att i en välselekterad patientgrupp förbättra blodtryck och/eller njurfunktion med interventionell åtgärd. Epidemiologi, klinik Renovaskulär sjukdom (RVS) är i jämförelse med kardiovaskulär och cerebrovaskulär sjukdom underdiagnostiserad. Utredning och behandling av RVS kommer sannolikt att öka till följd av ökat antal äldre individer samt nya diagnostiska och terapeutiska verktyg. Ateroskleros är den vanligaste orsaken (cirka 90%) till renovaskulär sjukdom, följd av fibromuskulär dysplasi (FMD, cirka 10%). Andra mer ovanliga kärlsjukdomar, som kan orsaka RVS, behandlas inte specifikt i denna vårdplan. Renovaskulär sjukdom (njurartärstenos och småkärlssjukdom) Renovaskulär sjukdom är inte synonymt med njurartärstenos utan anger en sjukdom i njurens kärl. Njurartärstenos är ett morfologiskt tillstånd med begränsat blodflöde till njuren som kan orsaka hypertoni, njursvikt eller hjärtsvikt. Prevalensen i en hypertonipopulation är sannolikt cirka 1% (0,2 5%). Vid grav njursvikt är prevalensen cirka 15% och vid hjärtsvikt möjligen upp till 30%, oftast hos äldre med samtidig njursvikt. Vid ateroskleros drabbas både små kärl (arterioloskleros) och stora (njurartärstenos). Fibromuskulär dysplasi (FMD) ger stenos i medelstora stora artärer, i huvudsak njurartärer. Etiologin är okänd men FMD drabbar framför allt kvinnor i fertil ålder, och berör alltså en helt annan grupp av patienter än ateroskleros. Det är viktigt att poängtera att diagnostik och behandling av RVS inte enbart går ut på att hitta njurartärstenoser som lämpar sig för revaskularisering. Detta gäller i synnerhet vid aterosklerotisk RVS. Nya kunskaper om patofysiologin vid aterosklerotisk njursjukdom i kombination med
nya farmaka gör att vi nu börjar få medicinska verktyg att också behandla småkärlssjukdom. Reduktion av riskfaktorer är ett annat sätt att begränsa sjukdomen. Nefroskleros, ofta på basen av hypertoni, är en patologisk-anatomisk diagnos som inte får användas som argument mot vidare utredning/ behandling av njurartärstenos. Hög ålder eller svår njursvikt är i sig ingen anledning att inte utreda och behandla. Klinisk manifestation av RVS Hypertoni är det klassiska symtomet vid unilateral njurartärstenos och vid FMD är hypertoni ett pålitligt symtom. Revaskularisering leder här ofta till påtagligt förbättrad blodtryckskontroll. Vid bilateral aterosklerotisk njurartärstenos tycks emellertid hypertoni vara ett opålitligt symtom. Nedsatt njurfunktion och hjärtsvikt korrelerar här bättre till förekomst av njurartärstenos. Vid andra manifestationer av aterosklerotisk kärlsjukdom som coronarsjukdom och perifer kärlsjukdom kan njurartärstenos ses i upp till 50%. Prognos Prognosen vid obehandlad njurartärstenos är beroende av bakomliggande riskfaktorer för aterosklerotisk kärlsjukdom. Njurartärstenos är en progressiv sjukdom vilken kan leda till bilateral sjukdom och ocklusion av njurartären.
1. Misstanke om RAS kan finnas vid: Hypertoni, njursvikt, hjärtsvikt, koronarsjukdom, perifer kärlsjukdom Dessa symtom kan förekomma isolerat eller i kombination. Två eller flera symtom stärker indikationen för utredning. Hypertoni Svårbehandlad hypertoni (särskilt vid 3 farmaka). Tidigare välkontrollerad hypertoni som plötsligt blir svår att behandla. Samtidig hypokalemi. Samtidig nedsatt njurfunktion. Unilateralt liten njure. Njursvikt Progressiv njursvikt som inte helt kan förklaras av primär njursjukdom, systemsjukdom med njurengagemang eller postrenalt hinder. Snabbt försämrad njurfunktion hos patienter med diabetes typ II. 30% p-kreatinin stegring vid insättande av ACE-hämmare eller ARB. Hjärtsvikt Vid RAS kan förekomma ett tillstånd med upprepade lungödem (flash pulmonary edema) som är relaterat till hypertoni och ofta bilateral RAS. Vanligen föreligger ej ischemisk hjärtsjukdom men ofta vänsterkammarhypertrofi och diastolisk dysfunktion. Detta tillstånd anses huvudsakligen vara sekundärt till den volymsökning som ses vid bilateral RAS. Hjärtsvikt kan även ingå inom ramen för generell ateroskleros med ischemisk hjärtsjukdom och är ofta recidiverande och svårbehandlad. Systolisk vänsterkammarfunktion är i allmänhet nedsatt. Koronarsjukdom Associerad till hög förekomst av njurartärstenos. Perifer kärlsjukdom Hos patienter med perifer artärsjukdom med svårbehandlad hypertoni och/eller njursvikt och hjärtsvikt bör man ha renovaskulär orsak i åtanke.
2) Initial utredning (primärvård eller motsvarande) Upprepade mätningar av BT och njurfunktion bör göras under minst tre månader samt optimering av blodtrycksbehandlingen. Målet är att klargöra indikation för fortsatt utredning. 3) Fortsatt utredning (specialistmottagning) Indikationer för fortsatt utredning: 1. Svårbehandlad hypertoni med 3 farmaka. 2. Njursvikt. 3. Hjärtsvikt, särskilt upprepade lungödem. Utredning bör ske på specialistmottagning med erfarenhet av RAS-sjukdomen. Här får man göra en rimlig bedömning av patientens förutsättningar att genomgå utredning och till vilken nytta en intervention kan vara. Metoder för att bedöma förekomsten av RAS inkluderar framför allt CT-angiografi, ultraljud och MR-angiografi. Vid stark misstanke om RAS kan diagnostisk renal angiografi ibland vara motiverad. Val av metod varierar beroende på lokal kompetens/tradition. Klara kontraindikationer är spridd cancer och svår demens. Hög ålder bör inte betraktas som kontraindikation för utredning. 3 a) Diagnostiska metoder MR-angiografi (MRA) Huvudsakligen en morfologisk metod men kan också ge funktionell information som sidofördelning och blodflödesmätning. Förkalkade plaque ger inga artefakter. Metallartefakter omöjliggör bedömning av stentat kärllumen. Gadoliniumbaserade kontrastmedel (t.ex. gadodiamid, gadopentat) har i de låga doser som erfordras för MRA låg nefrotoxicitet men kan ge upphov till nefrogen systemisk fibros och bör användas med stor försiktighet vid kraftigt nedsatt njurfunktion (kronisk njursvikt stadium 4 och 5, GFR <30 ml/min) och hos patienter som genomgått eller ska genomgå levertransplantation. Förekomst av pacemaker eller andra metallimplantat och klaustrofobi är kontraindikationer vid MRA. 10
CT-angiografi (DTA) Ett alternativ till MRA för morfologisk och viss funktionell kartläggning. Optimera kontrastmedelsdosen till varje enskild patient (till exempel med ledning av Omni-Vis). Fördelar: Snabb och mycket god upplösning. Bättre än MRA för uppföljning av stentar. Kan ge funktionell information om relativ höger/ vänsterfunktion. Nackdel: Jodbaserade kontrastmedel är potentiellt nefrotoxiska i de doser som vanligtvis används. För att minska risken bör patienten hydreras preventivt och ev NSAID/metformin utsättas. Ytterligare reduktion kan göras genom att använda CT-protokoll baserat på 80 kv (125 mg I/kg) vilket avsevärt torde reducera risken för kontastmedelsnefropati. Om MRA är kontraindicerad bör man vid icke konklusiv ultraljudduplex utföra DTA före renal angiografi. Ett alternativ för patienter med njurinsufficiens är att kartlägga huvudartärernas (det primära intresset) läge med CT utan kontrastmedel och sedan utföra intra-arteriell tryckmätning med ledning av denna CT-roadmap utan någon intra-arteriell injektion av kontrastmedel. Ultraljud-duplex Mäter blodflödeshastigheter (peak systolic velocity PSV ) i njurkärlen och aorta samt flödeskurvan i perifera njurkärl. Förhöjd hastighet i njurartären eller förändrad flödeskurva talar för stenos. Patologiska flödeskurvor intrarenalt kan vara tecken på RVS. Njurarnas storlek och eventuell aortasjukdom kan bedömas. Den diagnostiska säkerheten för ultraljud-duplex är beroende av undersökarens erfarenhet och patientens kroppsegenskaper. Icke bedömbar undersökning förekommer i cirka 20%. Kan användas även vid stent. Njurperfusionen kan bedömas. Captoprilrenogram Mäter uppladdning av radioaktiv substans i njurarna och ger viss information om sannolikhet för renovaskulär hypertoni, men med anledning av lägre sensitivitet och specificitet än ovan nämnda metoder rekommenderas inte längre captoprilrenografi som förstahandsundersökning. 11
MRA/DTA för kartläggning av kärlområdet inför renal angiografi kan förkorta undersökningstid och minska dosen kontrastmedel. Detta kan minska risken för komplikationer. 3 b) Signifikant stenos Blodflödet till ett organ som en njure varierar beroende på till exempel matintag, kroppstemperatur och mediciner. Obehindrat blodflöde är viktigt för dess normala funktion. Om flödet begränsas av en stenos kan funktionen försämras. Flödet genom ett kärl styrs av två faktorer: 1) tryckskillnaden mellan tillflöde och avflöde och 2) kärlsresistensen. Flödet kan beskrivas som Q= P/R. Kärlresistensen är motståndet mot flödet genom organet. Motståndet ökar när flödet övergår från laminärt till turbulent flöde, vid förträngningar av lumen och av sammandragning av de perifera arteriolerna i njuren. Hastighetsökningen kompenserar för mild-måttlig förträngning av lumen men vid tätare förträngningar kan inte hastighetsökningen kompensera för reduktionen av kärllumen (flödet ändras från laminärt till turbulent). Stenosen är signifikant när blodflödet är begränsat av stenosen. Blodflödet blir reducerat först vid en lumenareareduktion på cirka 75% vilket motsvarar 50% diameterreduktion eller flödeshastighet 1,8 m/s eller systolisk gradient vid angiografi 15mm Hg. 3 c) Preoperativ medicinsk utredning efter påvisad RAS Denna utredning syftar till att identifiera annan njursjukdom eller systemsjukdom (diabetes, myelom, vaskulit) perifer kärlsjukdom (ankel/arm-tryck, perifera pulsar, blåsljud buken/ carotis) aortasjukdom hjärtsjukdom, angina pectoris, hjärtinfarkt, hjärtsvikt blodtryck cerebrovaskulär sjukdom infektioner: Urinvägar, övre luftvägsinfektioner perifera sår. 12
Specifik bedömning Inför beslut om fortsatt utredning med renal angiografi och eventuell intervention bör multifaktoriell bedömning göras av patientens hela kardiovaskulära situation och om möjligt en ingående prognosbedömning. Bra scoresystem finns inte avseende behandlingsresultat men prediktorer för sämre utgång av intervention avseende både hypertoni och njursvikt är följande tillstånd: Lång hypertoniduration (>10 år). Hypertonibehandling med <3 preparat. Diastoliskt blodtryck <80 mmhg. Högt RI >80 vid duplex. Proteinuri >1 g/d. Stenosgrad utan säkerställd flödespåverkan. Njurstorlek <8 cm. Hänsyn måste dock tas till progress av sjukdomen vilket ökar indikationen för intervention. Renovaskulära ronden En renovaskulär rond äger rum varje vecka på Akademiska sjukhusets röntgenavdelning och är ett forum att diskutera patienter, gärna innan man beslutar om invasiva undersökningar/behandlingar. Alla intressanta, oklara eller lärorika fall kan presenteras här. Närvarande är kärlkirurg, angiolog, njurmedicinare, klinisk fysiolog och radiolog. Före renal angiografi och eventuell revaskularisering bör man eftersträva: 1) Kardiovaskulär riskbedömning (se Appendix). 2) Vid diabetes en god metabol kontroll (se Appendix). 3) Bästa möjliga blodtryckskontroll (se Appendix). 4) Behandling av hyperlipidemi (se Appendix). 5) Minimal inflammatorisk aktivitet. Infektioner och/eller annan orsak till inflammation bör utredas och behandlas. 13
4) Invasiva diagnostiska undersökningar Renal angiografi Renal angiografi är indicierad om man efter den medicinska utredningen gör bedömningen att nyttan med intervention överväger risken och att den non-invasiva utredningen påvisat potentiellt åtgärdbar stenos. Eftersom de olika non-invasiva metoderna kompletterar varandra bör helst både ultraljud-duplex, och MRA, (alternativt DTA) utföras före angiografin. En noggrann non-invasiv utredning innebär dels färre onödiga angiografier och dels att informationen från dessa undersökningar underlättar för radiologen att hitta och bedöma njurkärlen och välja vilken sida som ska åtgärdas i första hand. Detta ger kortare kateteriseringstid med mindre risk för ateroembolism och mindre mängd kontrastmedel behöver ges. Undersökningen sker vanligtvis genom artärpunktion i ljumsken. Normalt ges jodkontrastmedel. Vid nedsatt njurfunktion (GFR< 30 ml/ min) kan CO 2 användas som kontrastmedel. Mindre doser jodkontrastmedel måste dock ges även här. Förutom en rent visuell bedömning av stenosgraden görs normalt en mätning av tryckgradienten över en stenos. En systolisk gradient på 10% av systemblodtrycket eller 15 mm Hg anses vara signifikant. Njurvenrenin provtagning Används i få utvalda fall, till exempel inför nefrektomi. Provtagning från njurvenerna och perifer ven för p-renin, ofta efter akut stimulering med Captopril. En signifikant ökad reninkvot mellan njurvensplasma och systemplasma talar för signifikant njurartärstenos. 14
5) Behandling 5.1 Angioplastik (PTRA) Före PTRA ska man försäkra sig om att det finns kärlkirurgisk uppbackning i händelse av komplikationer, ocklusion eller blödning, som kan kräva skyndsam operativ åtgärd. Ballongvidgning eventuellt med stentning sker vanligtvis i direkt anslutning till renal angiografi. Vid minsta tveksamhet bör radiologen samråda med ansvarig kliniker om indikation för revaskularisering. Kontroll av njurfunktionen efter renal angiografi Renal angiografi innebär risk för njursvikt på grund av kontrastmedel och/ eller ateroembolism. Efter angiografi ska p-kreatinin, p-kalium och Hb följas dagligen i minst 2 dygn. Vid eventuell kreatininstegring måste kontrollerna fortsätta tills kreatinin planar ut eller vänder nedåt. Ateroembolism ger omedelbar och förlängd njurfunktionsnedsättning medan kontrastmedel ger en övergående njurfunktionsnedsättning inom 2 3 dygn efter angiografin. Morfologiskt resultat av ballongdilatation och tryckgradient får avgöra om man ska sätta stent primärt. Vid ostienära stenoser av aterosklerotisk genes och vid restenosering är stent ofta att föredra. Bilateral njurartärstenos Vid bilateral njurartärstenos är grundprincipen att man åtgärdar en sida åt gången för att ha bättre kontroll över eventuella komplikationer som ocklusion eller blödning. Om man gör PTRA i två seanser bör man avvakta minst 2 veckor innan man åtgärdar andra sidan. Orsaken är att den nefrotoxiska effekten av röntgenkontrastmedel givet inom snäv tidsrymd adderas till varandra. Om angioplastik på den ena sidan förefaller helt komplikationsfri finns dock ingen absolut kontraindikation mot att också åtgärda den andra sidan samtidigt om detta bjuder sig enkelt. 15
5. 2 Kirurgi Kirurgi är indicerat vid stenoser nära kärldelning, vid samtidig aortasjukdom eller när PTRA misslyckas. Det finns olika kirurgiska alternativ som endartärektomi, bypass, reinplantation, autotransplantation och nefrektomi. Då emellertid kirurgisk behandling är ovanlig och tekniskt krävande bör en centralisering övervägas. 5.3 Konservativ behandling av njurartärstenos a) Signifikant stenos Vid tekniska svårigheter att forcera en stenos med ledare eller om en stenos sitter precis före en kärldelning och man med angioplastik riskerar ocklusion av en av grenarna bör man avstå från vidare försök och diskutera patienten med ansvarig kliniker, i första hand på den renovaskulära ronden. Ska man göra ytterligare försök? Finns anledning att tillgripa kirurgi? Malignt förlopp med till exempel snabb uremiutveckling ökar indikationen för nya försök till intervention. Om en hemodynamisk signifikant stenos lämnas utan åtgärd, till exempel då patienten har välreglerat blodtryck och normal njurfunktion, bör kontroller ske halvårsvis avseende blodtryck och njurfunktion. Vid försämring finns anledning att kontrollera njurstorlek och flöde i njurartären med ultraljud. Indikation för revaskularisering kan komma relativt snabbt. Reduktion av riskfaktorer samt farmakologisk behandling av blodtryck och blodfetter bör optimeras. b) Icke signifikant stenos Regelbundna kliniska kontroller halvårsvis med blodtryck, njurfunktion och reduktion av riskfaktorer. Ingen rutinmässig bilddiagnostik så länge tillståndet är stabilt. 16
6. Kontroller efter revaskularisering med PTRA eller kirurgi Risken för restenosering efter PTRA eller kirurgi är inte obetydlig och föranleder i första hand kliniska kontroller 1 månad, 3 månader, 6 månader och 1 år efter angioplastik eller kirurgi. Härvid kontrolleras blodtrycket på standardiserat sätt, och njurfunktionen med kalkylerad GFR. Blodtryck optimeras till <140/90 mm Hg. Förändrad klinik föranleder hög aktivitet med bilddiagnostik (MRA, ultraljud-duplex eller DTA). DTA framför allt vid stentbehandlade njurartärer. Vid uttalad njursvikt är val av metod komplicerad då MRA och DTA kräver kontrastmedel som är kontraindicerade och ultraljud ofta är svårvärderat. Möjliga alternativ vid svår njursvikt är DTA med kraftigt sänkt kontrastdos, eller renal angiografi med CO 2 -kontrasmedel och tryckmätning över stenosen. 17
Appendix 1. Kardiovaskulär riskbedömning Renovaskulär och kardiovaskulär sjukdom förekommer ofta samtidigt. Vid anamnes på hjärtsjukdom: angina pectoris, arytmier, hjärtsvikt eller färsk infarkt, bör man före renal angiografi i första hand bedöma patienten i samråd med kardiolog. 2. Hypertoni Kalciumantagonister Förstahandsalternativ när man snabbt behöver sänka ett för högt blodtryck inför angiografi. Den långsiktiga preventiva effekten av Ca-antagonister vad gäller njurfunktion och hjärtsvikt är inte lika väl visad som för ACEhämmare. Beta-receptorblockerare Beta-receptorblockerare kan ges som vanligt och potentierar Ca- antagonister. ACE-hämmare ACE-hämmare är kontraindicerade vid bilateral njurartärstenos och stenos till singelnjure. I övriga fall har ACE-hämmare visat positiva effekter med bland annat förlängd överlevnad hos denna kärlsjuka grupp med hög kardiovaskulär mortalitet. ACE-hämmare kan, särskilt tillsammans med diuretika eller vid dehydrering, ge akut njursvikt hos patienter med bilateral stenos eller stenos till singelnjure. Det är viktigt med utredning avseende på RVS om ACE-hämmare ger akut njurfunktionsförsämring (>30% kreatininstegring). Kontroll av njurfunktionen bör ske efter 1 till 2 veckor efter insättande av ACE-hämmare. Angiotensin-II-receptorblockerare I väntan på jämförande studier får dessa mediciner betraktas som alternativ till ACE-hämmare med samma indikationer och försiktighetsåtgärder som ovan. 18
Diuretika a) Loop-diuretika Kan i kombination med ACE-hämmare utlösa njursvikt vid renovaskulär sjukdom. En del patienter med renovaskulär sjukdom utvecklar resistens för loop-diuretika. Innan man går upp i gramdoser bör man överväga tillägg av aldosteronantagonist. Extra loop-diuretika bör inte ges vid angiografi (tidigare kallat»forcerad diures») eftersom detta ökar risken för kontrastmedelsnefropati. b) Tiazider Givet som enda diuretikum har tiazider en svag diuretisk effekt, men i kombination med loopdiuretika kan den diuretiska effekten vara mycket kraftfull. Tiazider bör helst bara ges intermittent vid svåra ödem. På sikt kan behandlingen leda till elektolytrubbningar och hyperurikemi. Aldosteronantagonister Spironolakton eller epleronon är ett tilltalande alternativ eller komplement till furosemid. Vid RVS föreligger ofta ett aldosteronpåslag vilket kan ökas med furosemid. Mindre doser spironolakton 25 mg/dygn kan ofta ges till patienter med nedsatt njurfunktion utan problem med hyperkalemi. Man måste självfallet kontrollera p-kalium efter insättande. Effekten av spironolakton är fullt utvecklad först efter 1 2 veckors behandling. Alfa-receptorblockerare Påverkar ej njurfunktionen och kan ges på vanligt sätt. 3. Metabol kontroll (diabetes) Dålig metabol kontroll (hyperglykemi) ökar risken för njurskador till följd av kontrastmedel, ischemi och reperfusion. Hos patienter med dålig metabol kontroll, ofta diabets typ II med kost eller tablettbehandling, bör man överväga åtminstone temporärt tillägg eller övergång till insulin före angiografi. 19
4. Trombocythämmare ASA Patienter med aterosklerotisk njursjukdom med eller utan njurartärstenos bör behandlas med ASA 75mg/dygn. Andra trombocytaggregationshämmare Stentning bli allt vanligare vid ostienära stenoser, som ju utgör majoriteten av de aterosklerotiska stenoserna. På coronarkärl är värdet av trombocytaggregationshämning utöver ASA väl visad. Studier saknas än så länge avseende njurartärer. Vid stentning efter restenosering kan man överväga tillägg av clopidogrel 75 mg/d i 1 3 månader. 5. Antikoagulantia Waran Har sannolikt ingen preventiv effekt vid aterosklerotisk njurartärstenos. Heparin och lågmolekylärt heparin I samband med renal angiografi och angioplastik ges 5 000 E Heparin i v. Nyttan av heparin vid rekonstruktioner av njurartären, angioplastik eller kirurgi, är inte visad men kan motiveras som profylax mot venös tromboembolism. 6. Hyperlipidemi Patienter med ARVS uppfyller flera av läkemedelsverkets kriterier på målgrupp för vilken undersökning och behandling av hyperlipidemi är indicerad: Aterosklerotisk kärlsjukdom och/eller övriga tillstånd med hög risk såsom diabetes mellitus typ II, hypertoni, övervikt och nedsatt njurfunktion. Önskvärd lipidnivå (= behandlingsmål): Kolesterol < 4,5 mmol/l och LDLkolesterol <2,5 mmol/l. Triglycerider >2.0 mmol/l eller HDL-kolesterol <1.0 mmol/l ökar indikationen för farmakologisk behandling. Icke farmakologisk behandling: Kost, motion, rökstopp osv (se läkemedelsverkets rekommendationer). 20
Farmakologisk behandling: Statiner är förstahandsmedel. Vid nedsatt njurfunktion bör man använda preparat som inte är farmakokinetiskt beroende av njurfunktionen (se FASS). 6. Förberedelser för renal angiografi Renal angiografi och angioplastik bör betraktas som en operation. Patienten ska vara»optimal för operation», det vill säga utredd och behandlad för alla behandlingsbara riskfaktorer före angiografi. Rökstopp bör rekommenderas. Mediciner att sätta ut NSAID och selektiva COX II-hämmare bör sättas ut senast en vecka före angiografi. Metformin (Glucophage). Vid normal njurfunktion (kreatinin <110 µmol/l) utsätts Metformin undersökningsdagen. Vid njursvikt (kreatinin >110 µmol/l) utsätts Metformin 48 timmar före undersökningen. Metformin återinsätts tidigast 48 timmar efter undersökningen efter kontroll av p-kreatinin (nationella riktlinjer 2001-03-16). Waran: PK värdet före renal angiografi bör vara < 1.8 INR. Vid stark indikation, till exempel mekaniska hjärtklaffar, skall man överväga tillägg av lågmolekylärt heparin subkutant. KAD I normalfallet ska patienten förses med KAD, undantag efter läkarordination. Intravenös infart Alla patienter ska ha en fungerande intravenös infart. Preventiv hydrering Det primära är att försäkra sig om att patienten inte är dehydrerad vid undersökningen. Överdriven vätskebehandling har dock ingen bevisad effekt utan innebär bara risk för övervätskning och hjärtsvikt. Hydrering kan ske per os eller intravenöst eller i kombination. Patienten ska dricka 1 liter valfri dryck 1 2 timmar före undersökning 21
(inte tidigare!). Dessutom sätts dropp (Rehydrex), infusionshastighet 100 ml/h. Obs! att i.v. hydrering måste starta tidigare än peroral hydrering beroende på skillnad i diuretiskt svar. Det är lämpligt att påbörja i.v. vätska cirka 10 timmar före angiografi och fortsätta cirka 10 timmar efter. Total ges alltså 2 liter Rehydrex. Efter undersökningen uppmanas patienten att dricka ytterligare cirka 1 liter, fördelat på resten av dygnet. Således ges i normalfallet totalt 4 liter vätska pre-och postoperativt. I vissa fall kan även tillförsel av acetylcystein övervägas. Diuretika Diuretika ökar risken för kontrastmedelsnefropati och ska därför inte ges före eller i direkt anslutning till angiografi. Undantag vid övervätskning som medför hjärtsvikt. Blodtryck Patienten bör normalt ta sina ordinarie blodtrycksmediciner före angiografi. Om systoliskt BT >150 mm Hg eller diastoliskt >90 ges i första hand kortverkande calciumantagonist T Nifedipin (Adalat) 5 10 mg, som kan upprepas vid behov. Arbetsgrupp Överläkare Hampus Eklöf, bild- och funktionsmedicinskt centrum Professor em David Bergqvist, kärlkirurgi Överläkare Anders Hägg, medicin Professor Rickard Nyman, bild- och funktionsmedicinskt centrum Överläkare Bertil Andrén, klinisk fysiologi Professor Bengt Fellström, njurmedicin Vårdprogrammet har granskats för Primärvården av Chefsläkare Eva-Lena Sjöö Alla nås via landstingets växel 018-611 00 00. 22
Vårdprogrammet finns på www.akademiska.se/vardprogram och på Akademiska sjukhusets intranät Sjukvård/Vårdprogram. Häften beställs från Blå rummet, 018-611 30 07, blarummet@akademiska.se