DONATION av organ & vävnad

DONATION av organ & vävnad Annette Grip, Överläkare MIVA, V.o. Kardiologi, Södersjukhuset Socialstyrelsen har beslutat att vi SKA ha transplantationsverksamhet i Sverige. Det förutsätter även donationsverksamhet. 2013 transplanterades 748 organ i Sverige. Vid årsskiftet stod 747 personer i kö för ett eller flera organ. Patienter avlider i kön medan de väntar på ett nytt organ (27 avlidna i kön 2011). Vanligaste transplanterade organet är njure (421 st. 2013). Bland orsakerna till transplantationsbehov ligger kronisk njurinflammation (glomerulonefrit) och diabetes i topp. Levande donatorer förekommer (151 st 2013), men för övriga är väntetiden minst 2 år med dialyskrävande njursvikt. Både livskvalitets- samhällsekonomisk vinst med njurtransplantation. Hos 70 % fungerar en ny njure fortfarande efter 5 år. Det finns personer som har sin nya njure kvar efter 18 år. Näst mest transplanterade organet är lever, 161 st. (5 st. från levande donator). Primär skleroserande kolangit vanligaste indikationen i Sverige. Hepatit C-orsakad leversjukdom orsakar störst transplantationbehov globalt sett, och ökar även i Sverige. 1

Överlevnaden efter levertransplantation ökade radikalt på 80-talet då cyklosporinbehandling infördes. Idag ör 1-årsöverlevnaden 90 %, 5-årsöverlevnaden närmar sig 80 %. Ca 50 hjärtan transplaneras/år i Sverige. Indikationen är uttalad och terapiresistent hjärtsvikt, där ingen annan behandling finns att erbjuda. 2-3 patienter, ca 4 %, avlider medan de väntar. Broar förbättrar siffran. Internationellt är 5-års överlevnaden 70 %. Vad kan man donera? Organ Hjärta Lungor Lever Njurar Bukspottskörtel Tarm Vävnader Hjärtklaffar Hornhinnor Hud Benvävnad Hörselben Vilka kan donera organ? Ca 95 000 dödsfall/ år i Sverige. För att kunna donera organ måste cirkulation till hjärnan ha upphört, dvs död, men cirkulationen till övriga organ kvarstå. Alltså krävs att personen avlider på intensivvårdsavdelning med pågående cirkulationsoch ventilationsstöd. Vilka kan donera organ? Vilka kan donera organ? Cirka 3 500 patienter/år avlider på IVA. Av dessa beräknar Socialstyrelsen att ca 200-225 st. avlider på ett sådant sätt att de medicinskt sett skulle kunna donera organ. 152 avlidna organdonatorer i Sverige under 2013. En donator kan ge upp till 8 organ. Snittet är 5 organ/donator. Kontraindikationer I princip inga medicinska kontraindikationer, allt går att diskutera med organtransplantationskoordinatorn, OFO, som vet aktuellt läge i transplantationskön. (HIV, metastaserande cancer) Hepatit är inte kontraindikation. Ingen åldersgräns för att donera organ. Både lever och njure lever betydligt längre än medellivslängden i Sverige. 2

Upphörd cerebral cirkulation Total hjärninfarkt Upphörd cerebral cirkulation Det finns bara en död HJÄRNDÖD Bild presenteras med muntligt tillstånd från CIBA-Geigy Hjärnstams infarkt Det innebär att: människas död rättslig betydelse skall gälla att en människa är död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort Lag (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död. Upphörd cerebral cirkulation Vi kan konstatera att den cerebrala cirkulationen upphört genom DIREKTA eller INDIREKTA kriterier, dvs genom direktundersökning av hjärnan, eller genom att indirekt dra slutsatsen, då all cirkulation upphört. Fastställande av död Indirekta kriterier SOSFS 2005:10 2 Detta skall ske, om andning och blodcirkulation upphört och stilleståndet varat så lång tid att det med säkerhet kan avgöras att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort.. I dessa fall är inte donation av organ möjlig. Om vävnadsdonation är aktuell ska blodprover tas inom 24 timmar, och uttaget göras inom 48 timmar. Fastställande av död I de fall andning och blodcirkulation upprätthålls på konstgjord väg måste en persons död konstateras med Direkta kriterier. Hur blir det såhär? Direkta kriterier SOSFS 2005:10 (M): 3 kap. 1 Vid misstanke om total hjärninfarkt, oavsett orsak, skall, under pågående respiratorbehandling, dödsfallet fastställas med hjälp av direkta kriterier. Kriterierna är kännetecken som visar total hjärninfarkt. 3

Hjärnan behöver ett perfusiontryck, CPP, på lägst 50 mmhg. CPP = MAP Intracraniella trycket, ICP. ICP normalt 5 15 mmhg. Skallbenet ger ett slutet rum. V total = V hjärna + V liq + V blod + V X 85% 10% 5% där V x utgörs av kompensationsmekanismer, så som venkollabering och omdistribuering av liqvor När det intrakraniella trycket (ICP) når upp till, eller överstiger, medelartärtrycket (MAP) upphör blodflödet till hjärnan, och det cerebrala perfusionstrycket (CPP) blir 0 eller negativt (CPP = MAP ICP) Vad kan vi då vänta oss för symtom när inklämningen utvecklas? Vanligtvis ses Chushing-triad, med omvänd chockbild: Stigande blodtryck, ffa systoliskt Bradycardi Andningen blir omväxlande djup och ytlig, samt oregelbunden, Cheyne Stokes-andning 4

Ischemin fortskrider sedan ner i medulla oblongata vilket leder till ohämmad sympatikusaktivitet med blodtryck upp mot 200 300 mm Hg och takykardi. På en obehandlad patient kan man sedan vänta sig en utveckling av hypotoni. Detta beror på sympatikusförlust, hypovolemi till följd av diabetes insipidus samt utvecklande av hjärtsvikt. Medvetna om detta kan vi se till att ligga ett steg före med symtomförebyggande behandling och ombesörja Artärnål & CVK för monitorerig och cirkulationsstöd. Aktiv sederings- och smärtlindringsregim. Optimering av respiratorinställning. Kontakt med transplantations koordinator & eventuellt rättsmedicin. Upprepade samtal med anhöriga om utvecklingen och möjlig/förväntad prognos. Misstänkt död Om vi aktivt avvecklat all sedering, optimerat respiratorinställningen och övriga farmaka kommer vi till ett läge när vi har en patienten med bra blodtryck, hjärtfrekvens och diures, men som är utan egenandning, är medvetslös eller kanske död? Vad gör vi då? Misstänkt död EEG? Cerebral kärlröntgen? Stänger av respiratorn? DT-hjärna? Direkta kriterier SOSFS 2005:10 (M): 3 kap. 1 Vid misstanke om total hjärninfarkt, oavsett orsak, skall, under pågående respiratorbehandling, dödsfallet fastställas med hjälp av direkta kriterier. Kriterierna är kännetecken som visar total hjärninfarkt. Allmänna råd SOSF 2005:10 Vid fastställande av en människas död med hjälp av direkta kriterier ska protokollet SoSB 76000 användas (bilagan) Protokollet finns i Donationspärmen 5

1. Medvetslöshet utan reaktion på tilltal, beröring eller smärta inom kranialnervsinnerverat område (spinala reflexer kan finnas) V, n. Trigminus & VII, n. Facialis VIII n. Akustikus (ljud) 2. Avsaknad av spontana ögonrörelser eller rörelser i käkar, ansikte, tunga eller svalg (n. III, IV, V VI, VII, IX) Vid undersökning av detta betraktar man patienten, men det är viktigt att även fråga omvårdnadspersonalen om man noterat något av ovanstående 3. Ljusstela, oftast vida, pupiller II n.opticus III n. occulomotorius 4. Bortfall av korneal-, blink- och svalgreflexer samt V, n. trigeminus VII, n facialis IX, n. glossopharyngeus 4. reflektoriska ögonrörelser vid huvudvridning (s.k. doll's-eye movements), VIII, n.stato-acusticus, III, n. occulomotorius, VI, n. abducens 5. Ingen påverkan på hjärtrytmen vid tryck på ögonbulb eller vid massage av sinus caroticus X, n. Vagus V, n trigeminus 6

6. Upphörd egenandning Räcker inte att att konstatera att patienten inte triggar i respiratorn. Det krävs ett Apné-test. Apné-test 100 % syrgas ges i trachealtuben, medan respiratorn stängs av i 10 minuter, s.k. apnostisk oxygenering. Normoventilerad patient, dvs pco 2 ~5.3 kpa. Sedan ges 100 % syrgas i respiratorn under 5 min. Därefter kopplas respiratorn bort och 10 minuter pco 2 ska stiga med minst 2,7 kpa. Kontrolleras med blodgas. Hela hjärndödsundersökningen ska göras 2 gånger, med minst 2 timmars mellanrum. Patienten är död efter andra undersökningen är slutförd. I vissa situationer krävs att man går vidare med en 4-kärlsangio. 4-kärlsangio efter två hjärndödsprotokoll krävs då: Patienten kan vara farmakologiskt eller metabolt påverkad. Kroppstemperatur < 33 C. Oklar orsak till patientens totala hjärninfarkt, inklusive processer i bakre skallgropen. Även 4-kärlsangion ska göras två gånger, med 30 minuter emellan. Patienten dödförklaras då den läkare som gjort andra protokollet får skriftligt angiografisvar. Hur tar vi hand om donatorn När patienten är konstaterad död får vården fortsätta i max 24 timmar, för att möjliggöra organdonation. Flera aktiviteter måste då pågå parallellt: Vård av donatorn Samtal med anhöriga Matchning mot transplantationskön Vård av donatorn Vården av donatorn syftar till att ge optimala förhållanden för organen, och skiljer sig inte från våra vanligaste målvärden intensivvården. MAP > 60 mmhg Diures 1ml/kg/h Hjärtfrekens 70-90/min, Extra viktigt att hålla neutral vätskebalans, ffa vid möjlig lungtranplantation. Mer offensiv med inotropa läkemedel jämfört vätskor. 7

USA Canada Australien Spanien Belgien Portugal Frankrike Norge Österike Italien Irland Tjeckien Finland U.K. Estland Slovenien Sverige Tyskland Polen Nederländerna Ungern Danmark Slovakien Schweitz Lettland Litauen Grekland 2014-05-28 Samtal med anhöriga Samtal med anhöriga Är det här det här vi misslyckas? Sällan, men det kan nog förekomma. Upprepade korta läkar- och sjukskötessamtal under vårdtiden ger fler positiva svar till organdonation. Mer än 80 % av svenska befolkningen uppger att de är villiga att donera organ efter sin död. Det är patientens donationsvilja som ska diskuteras, inte de anhörigas. Samtal med anhöriga Hur ser det ut i världen? Samtal där läkarna uppfattas som empatiska, men positiva till organdonation ger fler positiva svar än de där läkaren uppfattas som ointresserad eller tveksam till donation. Anhöriga som sagt Nej, ångrar sig ibland efter en tid. Det omvända har aldrig setts i några undersökningar. Ju fler anhöriga i rummet för att efterhöra och diskutera, ju större är risken att det blir en negativ tolkning av patientens donationsvilja. 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Donatorer /milj. inv. 2012 Framgångsfaktorer Intensivvårdsplatser? Dålig trafiksäkerhet? Religion? DCD- Donation after circulation death? Enda signifikanta framgångsfaktorn: Organisation av sjukvården, ffa med team från intensivvården direkt på akuten. 8

Hur blir Sverige bättre? Donationsutredning, Anders Milton, pågår och ska leverera svar 2015. Kommer inte att hjälpa oss inom intensivvården att fånga upp fler patienter som skulle kunna bli donatorer när de dör. Fler intensivvårdsplatser, extra personal/ersättning när det är aktuellt, tydligare lagstiftning. Etiska frågor på agendan Organ till salu? Ska svenska medborgare tillåtas köpa organ utomlands? Från levande donatorer? Från avrättade? Ska missbruk som leder till transplantationsbehov ha samma rätt och prioritering som icke självförvållad? Ska redan transplanterad få fler chanser vid problem, eller har man fått sin chans? Hur ska vi ha en tydlig lagstiftning som respekterar individers olika inställning och behov? Etiska frågor Socialstyrelsens brev 2007, till Sveriges Verksamhetschefer inom intensivva rd Att initiera en behandling uteslutande med syftet att patienten ska bli organeller va vnadsdonator a r inte fo renligt med dagens lagstiftning. Detta a r enligt Socialstyrelsens uppfattning entydigt. Take home message Tänk tanken! Alla patienter med GCS <9 / RLS > 3 som ska göra DT-hjärna SKA diskuteras med narkosen för intubering inför undersökningen. Besked från neurokirurgen gäller bara neurokirurgisk åtgärd. Ett NEJ från NK betyder inte automatiskt nej till något dygns IVA-vård för att se åt vilket håll det går. Ta upp frågan om donation före eventuell extubering. 9