Example - not for use

Relevanta dokument
UNDERSÖKNING AV VÄLBEFINNANDE

CF-QUEST: Cystic Fibrosis QUality of life Evaluative Selfadministered Test (v1:2, Svensk version)

Personnummer. Namn. Skattare. Datum. Symtom Aldrig Förekomst Allvarlighetsgrad Allvarlighetsgrad x förekomst A. Vanföreställningar

28-dagars Medveten andningsträning

Självskattningsskala för symtom (4S) Bas

1. Ont i ryggen Nervositet eller inre oro Återkommande tankar, ord eller idéer som Du inte kan göra Dig fri från

RESULTATBLAD. ISI : (max 28)

Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär

Lite info om hälsa & livsstil

Hur mycket har du besvärats av:

Till Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder

HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULAR 3 UNGA VUXNA

3. Har du under de senaste veckorna haft svårt att känna glädje och lust i situationer där du i vanliga fall brukar göra det?

Frågeformulär till vårdnadshavare

Formulär för BARN år. Det är så klart helt frivilligt att vara med. Om du inte vill svara på frågorna så kan du lämna tillbaka enkäten.

Upplevda besvär. SSP-UKU Självskattningsskala Perceived Distress Inventory OMR 6:1 BILAGA KVINNOR PATIENT 1 (11)

SF-36 (V1) FORM-MONTH 48 / / Patient Details. Participant Initials: Date of Birth: Subject ID:

Namn: Pers nr: Datum:

Version 8, OMR 6:1 BILAGA MÄN PATIENT 1 (11)

Ringa in eller ange den siffra som du tycker bäst stämmer med hur du mått de senaste tre dagarna.

UCLA SCTC GIT 2.0 FRÅGEFORMULÄR

UCLA SCTC GIT 2.0 FRÅGEFORMULÄR

Stroke longitudinell studie

Karolinska Exhaustion Disorder Scale 9

SMÄRTA, ÄNGSLAN, ORO

Ange vilken/vilka kommunikationsvägar du föredrar att vi använder vid behov av kontakt med dig:

Ätstörningar. Att vilja bli nöjd

PSYKIATRISK EGENBEDÖMNING. Institutionen för klinisk neurovetenskap, sektionen för psykiatri Karolinska institutet

ATT MÅ DÅLIGT Vad kan orsaka att man börjar må dåligt?

Hälsa. Vad innebär hälsar för dig?

Kupolstudien.se + + Alkohol, narkotika och tobak. 1. Vem bor du med? Kryssa för alla personer du bor med, även om det är på deltid. Mamma.

Insulinkänningar och rädsla. Vad är det och vad kan du göra åt det? 1.8. Therese Anderbro. leg.psykolog, leg. Psykoterapeut, med.

Till Mammor I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder

Apotekets råd om. Nedstämdhet och oro

För dig som varit med om skrämmande upplevelser

Neuropsykiatrisk Inventering: Version för vårdhem (Swedish version of the NPI-NH)

Diskussion om vanliga reaktioner vid trauma. Vanliga reaktioner vid trauma. Diskussionen om vanliga reaktioner vid trauma har flera syften:

Norra Sveriges MONICAundersökning

Hur ofta är du frånvarande från skolan?

Frågeformulär 2 efter avslutade rehabiliteringsinsatser

Situationer som stimulerar till alkoholkonsumtion eller narkotikamissbruk

H / Självskattningar H /2010. Probandnummer: Datum (år/månad/dag): / /

En undersökning av samiska ungdomars hälsa och levnadsvillkor.

En liten bok om. komplext. trauma

Sjä lvskättningsformulä r

1. Ej frågat enl instruktioner 2. Ej relevant pga t ex fysiska orsaker. 4. Tidspress pga information krav 5. Annat - ange vad

När kroppen talar. Hur du kan tolka andra människors kroppsspråk och bli en KÄNSLOLÄSARE. Communication & Performance Development

Translation of the Swedish version of the IPQ-R Pia Alsén, Eva Brink

JUNI För hemvändare och hemmaväntare. Välkommen hem!

Situationer som stimulerar till alkoholkonsumtion eller narkotikamissbruk

Kvartalsenkät Mars 2013

F-klass/1, 4:an, 7/8:an, gymnasium årskurs 1. 4:an, 7/8:an, gymnasium årskurs 1. Varken bra eller dåligt. Dåligt Mycket dåligt

FRÅGOR OM HÄLSA OCH TRIVSEL PÅ ARBETSPLATSEN

Målplanering för relationer Exempel 3:1

Stress och Sömn. Kortvarig stress kan därför verka positivt vid vissa tillfällen.

Hereditärt Angioödem i Sverige

KIDSCREEN-52. Frågeformulär om hälsa för barn och unga. Föräldraversion

Studie om känslotillstånd och reaktioner

Ledsna och oroliga barn och unga. Bedömning och behandling, BUP

I samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård

Ilska har många namn. Full av vrede Arg Förbannad Frustrerad Irriterad Uppriven Vansinnig Ursinnig Upphetsad Enerverad Uppretad Rasande Upprörd

Till dig. som har varit med om en svår händelse. ljusdal.se

Skolbarns psykiska hälsa Nationella mätningen ht 2009

Definition av svarsalternativ i Barn-ULF

Till Pappor/Partner I samband med att barnet är tolv månader korrigerad ålder

Karolinska Institutet Äldrecentrum

Hudens hälsa. Månad som följs upp: Upplever du klåda i huden?

HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID FORSKNINGSPROJEKTET SAMS. Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och kontrollerna av den.

1 Går du i årskurs 6 eller årskurs 9? Årskurs 6. 2 Är du flicka eller pojke? Flicka. 3 Vilket år är du född? 4 I vilken månad är du född?

Dermatology Life Quality Index

1. När du talar med människor, har du då en känsla av att de inte förstår dig?

Appendix 1. Swedish translation of the Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI)

Frågeformulär 2 efter avslutade rehabiliteringsinsatser

MINNESFÖRLUST - BRISTANDE KONCENTRATION

INFORMATION OM INVEGA

Kartläggning av psykisk hälsa hos elever i åk 6 & åk 9

MedTech20 Questionnaire 1 (8)

VÄLKOMMEN TILL TERAPI!

HÄLSOFRÅGOR I 8:AN Inför hälsobesöket hos skolsköterskan

Karolinska Exhaustion Scale

Samtal om livet - Enkät vid start

INFORMATION FÖR DIG SOM SKA BEHANDLAS MED QUTENZA

Studiematerial till webbutbildningen i svenskt BPSD-register

Vad är psykisk ohälsa?

Hälsofrågor förskoleklass

PROOM-3: FRÅGOR OM MAGTARMBESVÄR v 25 + v35

Systerskap för att främja unga tjejers hälsa. Återrapportering från en enkätundersökning med tjejer som deltagit i Tjejzonens Storasysterverksamhet

Behandlingsdagbok: Registrera biverkningar under behandlingen. Denna broschyr har du fått av din behandlande läkare

Skriv in datum för ifyllandet av enkäten: (År- Månad- Dag): - - Personnummer (År-Månad-Dag- Kontrollnummer) - - -

The Strengths and Difficul3es Ques3onnaire (SDQ)

Patient Details. Evaluation Date: / /

BIRS - Body Image- och relationsskala

Frågeformulär 3 efter 12 månader

Situationer som stimulerar till alkoholkonsumtion, (modifierad IDS-100).

Livskvalité vid sarkopeni

Barn och unga berättar om stress

HÄLSOKOLL ALKOHOL SJÄLVTEST

Kupolstudien.se + + Alkohol, narkotika och tobak. 1. Vem bor du med? Kryssa för alla personer du bor med, även om det är på deltid. Mamma.

MADRS-S (MADRS självskattning)

Nedanstående frågor handlar om hur Du ser på överviktsbehandlingen. Läs varje fråga och sätt ett kryss i rutan för det svar som passar bäst in på dig.

Transkript:

Frågeformulär om livskvalitet vid sköldkörtelsjukdomar -ThyPROse- Detta frågeformulär handlar om hur det har påverkat dig att ha en sköldkörtelsjukdom. Besvara varje fråga genom att sätta kryss vid det svarsalternativ som passar bäst in på dig. Om du är osäker på hur du ska svara, svara då vänligen så gott du kan. 1

Den första delen av frågeformuläret handlar om symtom, trötthet, minne, humör och allmän hälsa. Vi ber dig besvara frågorna utifrån hur du totalt sett har haft det de senaste fyra veckorna. 1. De första frågorna handlar om symtom 1a - haft svullnadskänsla på framsidan av halsen?............... 1b - haft en synlig svullnad på framsidan av halsen?............... 1c - haft tryckkänsla i halsen?............... 1d - haft ont på framsidan av halsen?............... 1e - haft smärtor i halsen som har kunnat kännas upp till öronen?............... 1f - haft känslan av att ha en klump i halsen?............... 1g - haft behov av att ofta harkla dig?............... 1h - känt obehag när du sväljer?............... 1i - haft svårt att svälja?............... 1j - haft kvävningskänslor?............... 1k - varit hes?............... 1l - darrat på händerna?............... 1m - haft tendens till att svettas?............... 1n - haft hjärtklappning?............... 1o - haft andnöd (varit andfådd)?............... 1p - varit känslig för värme?............... 1q - varit känslig för kyla?............... 1r - haft ökad aptit?............... 2

1s - varit lös i magen?............... 1t - haft orolig mage?............... 1u - haft vattniga eller tårfyllda ögon?............... 1v - haft påsar under ögonen eller svullna ögonlock?.............. 1w - haft torrhetskänsla eller "grus"-känsla i ögonen?............. 1x - haft nedsatt syn?............... 1y - haft tryckkänsla i (eller bakom) ögonen?............... 1z - haft dubbelseende?............... 1aa - haft ont i ögonen?............... 1bb - varit känslig för ljus?............... 1cc - haft svullna händer eller fötter?............... 1dd - haft torr hud?............... 1ee - haft hudklåda?............... 2. De följande frågorna handlar om trötthet 2a - varit trött?............... 2b - varit utmattad?............... 2c - haft svårt att ta dig för något som helst?............... 2d - känt dig utsliten?............... 3

3. De följande frågorna handlar om energi Har du under de senaste fyra veckorna 3a - känt dig full av livslust?............... 3b - känt dig energisk?............... 3c - kunnat klara av de vardagliga kraven?............... 4. De följande frågorna handlar om minne och koncentration 4a - haft problem med minnet?............... 4b - tänkt långsamt eller oklart?............... 4c - haft svårt med att hitta de rätta orden?............... 4d - varit förvirrad?............... 4e - haft svårt att lära dig något nytt?............... 4f - haft svårt att koncentrera dig?............... 4

5. De följande frågorna handlar om nervositet och spändhet 5a - varit nervös?............... 5b - varit rädd eller haft ångest?............... 5c - känt dig spänd?............... 5d - varit rädd att du är allvarligt sjuk?............... 5e - känt dig orolig?............... 5f - varit rastlös?............... 6. De följande frågorna handlar om psykiskt välbefinnande 6a - varit nedstämd?............... 6b - varit deprimerad?............... 6c - känt dig missmodig?............... 6d - haft lätt att gråta?............... 6e - varit ledsen?............... 6f - varit glad?............... 6g - haft självförtroende?............... 5

7. De följande frågorna handlar om svårigheter med att hantera sitt liv i allmänhet eller att ha humörsvängningar 7a - haft svårt att hantera ditt liv i allmänhet?............... 7b - kant att du "inte riktigt varit dig sjalv"?............... 7c - upplevt att du varit lättstressad?............... 7d - haft humörsvängningar?............... 7e - varit lättirriterad?............... 7f - varit frustrerad?............... 7g - varit arg?............... alls Lite Måttligt I hög grad Fullständigt 7h - känt att du haft kontroll över ditt liv?............... 7i - varit i balans?............... 6

Resten av frågeformuläret handlar om hur din sköldkörtelsjukdom kan ha påverkat olika omständigheter i din tillvaro 8. De följande frågorna handlar om din samvaro med andra människor. 8a 8b Under de senaste fyra veckorna, har din sköldkörtelsjukdom gjort att du - haft svårt att umgås med andra människor (till exempel make/maka/sambo, barn, pojk/flickvän, vänner eller andra)?................ - har känt dig som en belastning för andra människor?............... 8c - har hamnat i konflikt med andra människor?............... 8d Under de senaste fyra veckorna - har du känt att din omgivning varit oförstående inför din sköldkörtelsjukdom?............... 7

9. De följande frågorna handlar om dina dagliga aktiviteter Under de senaste 4 veckorna, har din sköldkörtelsjukdom gjort, att du har 9a - haft svårt att klara av din vardag?............... 9b - varit begränsad i att ägna dig åt dina fritidsaktiviteter eller hobbies?.................. 9c - varit förhindrad i att delta i livet omkring dig?............... 9d 9e 9f - haft svårt att ta dig runt (till exempel gå, springa, cykla eller köra bil)?............... - haft en känsla av att allting går långsammare för dig?............... Under de senaste 4 veckorna, har din sköldkörtelsjukdom Har inget jobb gjort, att du har - haft svårt att sköta ditt jobb (till exempel genom att du haft svårt att klara av saker eller att du varit tvungen att sjukanmäla dig)?.................. 8

10. De följande frågorna handlar om ditt sexualliv. 10a - känt att din sköldkörtelsjukdom haft negativ inverkan på ditt sexualliv?............... 10b - haft nedsatt sexuell lust?............... 11a 11b 11c 11. Sköldkörtelsjukdomar (eller behandlingen av dem) kan påverka utseendet, till exempel genom att orsaka svullnad på halsen, vätskeansamling i ansiktet, på händer eller fötter, förändrade ögon eller viktförändring. Under de senaste fyra veckorna - har din sköldkörtelsjukdom påverkat ditt utseende (till exempel svullnad på halsen, förändrade ögon, ändrad vikt?)............... - har din sköldkörtelsjukdom gjort att du varit missnöjd med ditt utseende?............... - har du försökt kamouflera eller maskera synliga tecken på din sköldkörtelsjukdom (till exempel genom att bära sjal/halsduk eller solglasögon?)............... 11d - har du varit besvärad av att andra tittat på dig?............... 11e 11f - har din sköldkörtelsjukdom påverkat hur du klär dig?............... - har din sköldkörtelsjukdom gjort att du känt dig för tjock?............... 9

12. Den sista frågan handlar om, hur din sköldkörtelsjukdom har påverkat dig totalt sett de senaste fyra veckorna 12 Under de senaste fyra veckorna - har din sköldkörtelsjukdom haft negativ inverkan på din livskvalitet?............... Var vänlig kontrollera att du svarat på alla frågor. Stort tack för din medverkan! 10