Patientinformation Misstänkt ärftlig bröst- och äggstockscancer Familjeutredning Södra sjukvårdsregionen
Ord Anlag Ordlista Förklaring Se under gen BRCA1 Bröstcancergen 1 BRCA2 Bröstcancergen 2 DNA Gen Genetisk testning Laparoskopisk kirurgi Lynch syndrom Mammografi Mastektomi MR Mutation Mutationsanalys Mutationsbärare Ooforektomi Onkologi Palpation Salpingo-ooforektomi Deoxyribonukleinsyra - arvsmassa En del av DNA, som motsvarar ett protein Se mutationsanalys Titthålskirurgi Multitumörsyndrom med ökad risk att insjukna i framför allt tjocktarmscancer och livmoderkroppscancer men även vissa andra cancerformer, däribland äggstockscancer Röntgenundersökning av bröstkörteln Operation där man tar bort bröstet Magnetkameraundersökning Förändring i en gen, som kan leda till sjukdom Laboratorieanalys för att påvisa en mutation Individ som i alla kroppens celler bär på en mutation Operation där man tar bort äggstockarna Läran om tumörsjukdomar Undersökning där läkaren med händerna känner efter förändringar Operation där äggledare och äggstockar tas bort Denna information har utarbetats vid Klinisk genetik, Labmedicin, Region Skåne. Materialet har sammanställts av Louise Egeblad. Ansvariga för innehållet är Ulf Kristoffersson, Niklas Loman, Susanne Malander, Martin Nilsson och Maria Soller. Omslagsbild: Anders Tukler 2015 Lund
Misstänkt ärftlig bröst- och äggstockscancer Denna broschyr riktar sig till dig som har misstänkt eller konstaterad ärftlig bröst- och äggstockscancer i familjen och ger information om utredning och kontroller, samt möjliga förebyggande åtgärder. Karaktäristiska drag hos ärftlig bröst- och äggstockscancer Ungefär 1 på 10 kvinnor insjuknar i bröstcancer under livets gång. Motsvarande risk att insjukna i äggstockscancer är 1 på 100. I familjer med ärftlig bröst- och äggstockscancer (begreppet innefattar även äggledar- och primär bukhinnecancer) finns ofta flera släktingar som haft dessa cancerformer, inte sällan med insjuknande före 50 års ålder. Sannolikheten för att en tumör har ärftlig orsak är högre ju lägre ålder den uppträder vid. Det är framför allt två gener, BRCA1 och BRCA2, men även ett antal mer sällsynta genförändringar som har kopplats till en stark ärftlig benägenhet för sjukdomarna. Unga individer kan dock sällsynt få bröst- eller äggstockscancer av en slump utan att det finns en ärftlig orsak. Att tumörer uppstår i båda brösten eller på flera ställen i bröstet kan vara tecken på ärftlig bröstcancer. Man ärver inte en allmänt ökad risk att få cancer. Risken begränsas till vissa tumörformer, som kopplas samman genom ärftligheten, vilka också vanligen är de tumörtyper som tidigare förekommit i familjen. Exempel på ett släktträd från en familj med ärftlig bröst- och äggstockscancer finns i Figur 1. BRCA1- och BRCA2-generna Vårt arvsanlag finns lagrat i DNA som finns i alla celler. Våra gener finns i dubbel uppsättning, en som vi ärvt från vår mor och en som vi ärvt från vår far. Alla individer, oavsett om de har cancer eller ej, har två kopior av BRCA1- genen och två kopior av BRCA2-genen. BRCA1 och BRCA2 är så kallade DNA-reparationsgener som hjälper till att reparera arvsmassan om den skadas under livets gång, vilket slumpvis kan hända med alla gener. Om man ärver en mutation i den ena kopian av genen fungerar dock den andra kopian. Om också den skadas kan en tumörcell uppstå. Trots att den ärftliga mutationen finns 3
I Bengt Maria (36 och 63 år) II Stefan Rosmarie (39 år) Anna III Mattias Matilda Klara Sara Susanne Sebastian Figur 1. Släktträd med ärftlig bröst och äggstockscancer Generation I. Maria var gift med Bengt. Båda är avlidna, vilket markeras med ett diagonalt streck. Maria insjuknade i bröstcancer (rosa färg) vid 36 års ålder och äggstockscancer (grön färg) vid 63 års ålder. Tillsammans fick de barnen Stefan, Rosmarie och Anna. Generation II. Rosmarie fick bröstcancer vid 39 års ålder och sökte då genetisk vägledning, Eftersom ärftlighet misstänktes utfördes mutationsanalys som påvisade en BRCA1-mutation. Stefan och Anna erbjöds och accepterade genetisk testning för att avgöra om de också bar denna förändring. Stefan visade sig bära BRCA1-mutationen liksom Rosmarie (mutationsbärare - tonade rutor), medan Anna inte var bärare av denna. Generation III. Av kusinerna i denna generation har Matilda genomgått genetisk testning och visats sig bära BRCA1-mutationen, liksom hennes far Stefan. Hon har därmed ökad risk för bröst- och äggstockscancer. Hon kontrolleras regelbundet och är frisk. Mattias har också genomgått genetisk testning, men är inte bärare av det förändrade anlaget. Klara har valt att vänta med genetisk undersökning. Eftersom hon har 50% risk att bära det förändrade anlaget kontrolleras hon precis som Matilda. Annas barn kan inte bära den genetiska förändringen eftersom den inte fanns hos deras mor. Sara och Susanne behöver därmed inte testa sig. 4
Orsaker till bröstcancer Sporadiska tumörer Misstänkt ärftlig bröstcancer BRCA1 BRCA2 Ärftlig bröstcancer med oklar orsak Orsaker till äggstockscancer Sporadiska tumörer Misstänkt ärftlig äggstockscancer BRCA1 BRCA2 Lynch syndrom Ärftlig äggstockscancer med oklar orsak Figur 2. Orsaker till bröst- och äggstockscancer Bröst- och äggstockscancer kan uppstå som sporadiska tumörer, eller uppstå p.g.a. en bakomliggande ärftlig sjukdomsframkallande orsak. I diagrammet visas andelarna av bröstcancer och äggstockscancer som beräknas uppkomma p.g.a. sporadiska tumörer och vid misstänkt ärftlig cancer. Ärftlig bröst- och äggstockscancer kan uppkomma p.g.a. mutationer i bröstcancergen 1 (BRCA1) och bröstcancergen 2 (BRCA2) samt av okänd anledning (familjär ärftlig bröstcancer). Vid äggstockscancer finns dessutom förändringar i en grupp av reparationsgener kallad Lynch syndrom. i alla kroppens celler och hos både män och kvinnor uppkommer tumörerna av okänd orsak framför allt i bröst och äggstockar. Mutationer i BRCA-generna är i dag den mest kända orsaken till ärftlig bröst- och äggstockscancer. Figur 2 visar fördelningen i Sverige av sporadiska tumörer i bröst och äggstockar och andelen som har en bakomliggande ärftlig orsak. Om en person har en förälder med en BRCA-mutation, har han eller hon ärvt antingen den muterade eller friska kopian av genen. Därmed är risken att ärva en förändrad BRCA-gen 50 procent. Om man inte ärvt BRCAmutationen har man ingen ökad risk att få bröst- eller äggstockscancer. 5
Utredningsgång vid misstänkt ärftlig bröst- och äggstockscancer Steg 1a: Genomgång av släkthistorien Besöket vid den onkogenetiska mottagningen innefattar information om ärftlig cancer och följer utredningsgenomgången i Figur 3. Den familjemedlem som sökt eller remitterats för vägledning lämnar uppgifter om tumörsjukdom i släkten, vilka ligger till grund för ett släktträd där de individer som utvecklat tumörsjukdom markeras, som i Figur 1. Dessutom kontrolleras uppgifterna, efter tillstånd från anhöriga, i Cancerregistret eller i patientjournaler. Om det finns misstanke om ärftlig bröst- och äggstockscancer erbjuds familjen att gå vidare till nästa steg i utredningen, mutationsanalys. Steg 1b: Utredning i behandlingssyfte I vissa situationer kan behandlande läkare vid konstaterad bröst- eller äggstockscancer, oavsett familjehistoria, vilja göra undersökningen för att välja rätt behandling eller operationsmetod. Vid dessa tillfällen görs utredningen direkt enligt steg 2. Steg 2: Mutationsanalys En mutation i någon av BRCA-generna finns i kroppens alla celler. Man kan därför använda DNA från ett vanligt blodprov för mutationsanalysen. Den genetiska analysen brukar utföras på den nu levande familjemedlem som fått bröst- eller äggstockscancer vid lägst ålder. Analysen omfattar de två generna BRCA1 och BRCA2 och även andra gener som är kopplade till en ökad risk för bröstcancer. Laboratoriearbetet är omfattande och kan ta flera månader. Om släktingar är avlidna kan man leta efter de vanligast förekommande mutationerna i vävnad som kan finnas sparad i vävnadsarkiv. Om analysen påvisar en mutation bekräftas diagnosen ärftlig bröst- och äggstockscancer och familjemedlemmar erbjuds att gå vidare till steg 3, genetisk testning. Om analysen inte påvisar någon mutation kan detta ha flera orsaker. Ansamlingen av tumörer i familjen kan bero på slumpen och inte på ärftlig cancer. 6
Det kan också vara en familj med ärftlighet, men där mutationen är av en typ som är svår att upptäcka med de analysmetoder som nu finns tillgängliga. En eventuell mutation kan också finnas i någon annan gen som kan orsaka ärftlig bröstcancer, men som ännu inte är känd. Avsaknad av mutation i de gener vi i dag känner till utesluter alltså inte ärftlighet för bröst- och äggstockscancer. Steg 3: Genetisk testning av släktingar Den genetiska testningen på friska individer kan endast utföras om en mutation har påvisats i familjen. Denna analys syftar till att ta reda på om en familjemedlem ärvt det förändrade anlaget eller inte. Även denna analys görs vanligen från ett blodprov. Undersökningen visar om individen ärvt eller inte ärvt det förändrade arvsanlag som påvisats i familjen. För kvinnor som ärvt mutationen rekommenderas särskilda undersökningar eller ibland förebyggande operation, vilket beskrivs nedan. Om individen inte ärvt mutationen finns ingen ökad risk för bröst- och äggstockscancer och därför krävs inga speciella kontroller. Misstänkt ärftlig bröstcancer Genetisk vägledning Ingen vidare utredning Vanlig befolkningsscreening Bekräftar ärftlig bröstoch äggstockscancer Sannolikt inte Mutation påvisas Steg 1 Möjlig ärftlighet Steg 2 Mutationsanalys av BRCA1 och BRCA2 Ja, men genetisk analys ej möjlig Ingen mutation påvisas Misstänkt ärftlig bröstcancer Särskilda bröstcancerkontroller Genetisk testning av familjemedlemmar inte möjlig Steg 3 Genetisk testning i familjen Mutationsbärare Ej mutationsbärare Kontroller startas Kontroller ej motiverade Eventuell profylaktisk operation Figur 3. Sammanfattning av utredningen vid misstänkt ärftlig bröst- och äggstockscancer. 7
Risken för tumörsjukdom vid ärftlig bröst- och äggstockscancer Riskerna för tumörsjukdom skiljer sig något beroende på om mutationen finns i genen BRCA1 eller BRCA2, speciellt avseende risken för äggstockscancer. BRCA1-mutationer ger ökad risk för både bröst- och äggstockscancer. Risken att någon gång under livet utveckla bröstcancer är mellan 50 80%, dvs. 5 8 av 10 kvinnor med BRCA1-mutation insjuknar. Risken för äggstockscancer är lägre och beräknas till 30 60% dvs 3 6 av 10 kvinnor med BRCA1-mutation insjuknar. BRCA2-mutationer ger ungefär samma risk för bröstcancer (ca 50 80% livstidsrisk), men lägre risk för äggstockscancer (ca 10 20%). Hos män med mutation i framför allt BRCA2 finns en viss ökad risk för bröstcancer och prostatacancer. Både män och kvinnor kan ärva mutationer i BRCA1 eller BRCA2. Eftersom åtminstone 1 av 5 kvinnor och de flesta män med ett förändrat anlag inte utvecklar bröst- eller äggstockscancer betyder detta att man kan överföra anlaget till sina barn utan att själv vara sjuk. Familjär ärftlig bröstcancer Oftast kan man inte påvisa någon mutation i BRCA1- eller BRCA2- generna, dock finns en hög ansamling av bröstcancerfall inom familjen, och kanske med låg insjuknandeålder, vilket gör att man inte kan utesluta en okänd ärftlig sjukdomsframkallande orsak, se Figur 2. Vid dessa tillfällen baseras riskbedömningen på släktträdet. Uppgifter från statistiska undersökningar finns tillgängliga för att underlätta riskbedömningen. Om risken för en person är minst fördubblad jämfört med risken för bröstcancer i allmänhet, dvs. över 20%, rekommenderas särskilda kontroll program utöver de mammografier alla kvinnor blir kallade till. Månatlig självundersökning och årlig bildgivande diagnostik Tidig upptäckt av en tumör är förknippad med bättre prognos. Därför rekommenderas särskilda bröstkontroller för kvinnor med mutationer i BRCA1 eller BRCA2 och för kvinnor med misstänkt familjär ärftlig bröstcancer. Under sökningarna omfattar självundersökningar av brösten och bröstundersökning med t.ex. mammografi och MR. Dessa undersökningar bör starta vid lägre ålder än de kontrollprogram som rekommenderas övriga kvinnor. Vid känd BRCA-mutation startas bröst undersökningarna vid 25 års ålder eller fem år innan debutåldern för det 8
tidigaste observerade bröstcancerfallet i familjen. Regelbunden undersökning av brösten kan hjälpa till att hitta eventuella tumörer tidigt. Rekommendationerna innefattar självundersökning en gång per månad, hos yngre kvinnor företrädesvis efter menstruation då brösten är lättare att undersöka. Självundersökningen beskrivs väl på flera webbsidor t.ex. på Cancerfonden, Bröstcancerföreningarnas riksorganisation - BRO och på 1177 vårdguiden, se adresser under Länkar och patientinformation. Undersökningar av brösten, vanligen med mammografi och MR, rekommenderas 1 gång per år för kvinnor över 40 år, vilket är oftare än det vanliga screeningprogrammet. Hos unga kvinnor är mammografi ibland svårtolkad p.g.a. tät bröstvävnad, varför andra undersökningsmetoder med t.ex. ultraljud kan bli aktuella. Rekommendationer för att upptäcka och undvika äggstockscancer Tyvärr finns i dag inga pålitliga screeningprogram för äggstockscancer. Tid igare har man rekommenderat särskilda kontroller innefattande gynekologisk undersökning, ultraljudsundersökning av äggstockarna samt blodprov för analys av markören CA-125. Detta har dock inte resulterat i tidigare upptäckt. I dag är rekommendationen att noga överväga att ta bort äggstockarna. Förebyggande åtgärder Behandlingar som sätts in för att förhindra att cancer uppstår kallas profylaktiska eller riskreducerande. De förebyggande behandlingar som kan bli aktuella vid ärftlig bröst- och äggstockscancer är att operera bort bröst och/eller äggstockar. Förebyggande borttagande av bröst kallas profylaktisk mastektomi, vilket kan innebära att man tar bort båda brösten på en frisk anlagsbärande kvinna eller att man tar bort kvarvarande bröstvävnad hos en som haft bröstcancer. Denna operation kommer endast ifråga hos kvinnor som har en kraftigt ökad risk för bröstcancer och som själva efterfrågar förebyggande operation. Tidpunkten för en eventuell operation avgörs individuellt. I samband med operationen sker vanligen en rekonstruktion med återuppbyg gande av ett nytt bröst. Denna process innebär operationer i flera steg och tar ungefär ett år att genomföra. Risken för bröstcancer minskar efter en profylaktisk operation med minst 95 procent och man har därmed en lägre risk för bröstcancer än vad övriga kvinnor i befolkningen har. Risken för äggstockscancer kommer vid högre ålder än risken för bröstcan- 9
cer. Borttagande av äggstockarna kan därför ske efter avslutad familjebildning men tidpunkten avgörs individuellt. Borttagande av äggstockar och äggledare, så kallad salpingo-oforektomi, utförs vanligen med hjälp av titthålskirurgi (laparoskopi). Risken för äggstockscancer minskas kraftigt av en sådan operation och sannolikt minskas även risken för bröstcancer genom minskad mängd östrogen. Kvinnor som tidigt opererar bort sina äggstockar kan vanligen och ifall de tidigare inte behandlats för bröstcancer, få så kallad hormonersättning för att lindra en del av de besvär som kan uppkomma efter ingreppet. Andra riskfaktorer för tumörsjukdom Det finns ett antal faktorer som kan påverka riskerna för bröst- och äggstockscancer. Barnafödande och amning verkar ha viss skyddande effekt, medan p-piller och hormonbehandling kan öka risken för bröstcancer, men kan samtidigt ha en skyddande effekt avseende äggstockscancer. Dessa faktorer påverkar dock risken för tumörsjukdom mindre än den risk en mutation i BRCA1 eller BRCA2 medför, eller vid misstänkt familjär ärftlig bröstcancer. Vid ärftlig bröst- och äggstockscancer rekommenderas allmänt att man använder hormonbehandling (p-piller liksom östrogen- och progesteronbehandling) under så kort tid och i så låga doser som möjligt, men även här kan individuella överväganden göras där för- och nackdelar får vägas in. För mutationsbärare som har fått äggstockarna borttagna före klimakteriet har man inte visat någon ökad risk för bröstcancer med hormonersättning. Tvärtom kan det vara bra såväl medicinskt som för livskvaliteten. Behandlingen bör i de fallen inte fortgå efter åldern för naturlig menopaus (ca 50 år). Psykologiska reaktioner vid ärftlig cancer Beslutet att söka genetisk vägledning p.g.a. misstänkt ärftlig cancer i familjen tas oftast av en eller några få individer i en familj. Dessa får information om vilken risk de själva har att utveckla tumörsjukdom. De uppmanas att föra informationen vidare till andra familjemedlemmar, och samtidigt informera om möjligheten att kontakta en onkogenetisk mottagning. Det kan dock vara svårt att informera avlägsna släktingar, om att ärftlig tumörsjukdom kan finnas i familjen och att de kan ha ökad risk att insjukna. Familjeutredningen görs för att skaffa kunskap om släktingar och deras cancersjukdomar, något som kan väcka minnen och sorg. Den genetiska vägledningen blir för många också en 10
Länkar och patientinformation Information om bröstcancer, äggstockscancer, ärftlig cancer samt självundersökning av brösten finns på flera platser på internet. Socialstyrelsen, patientinformation om cancer: www.socialstyrelsen.se/sjukdomar/cancer Cancer och ärftlighet: www.cancerfonden.se/om-cancer/cancer-och-arftlighet Cancerfonden: www.cancerfonden.se, här finns instruktioner för självundersökning av brösten: www.cancerfonden.se/om-cancer/lar-kanna-dina-brost 1177 vårdguiden, Region Skåne, självundersökning av brösten: www.1177.se/ Skane/Fakta-och-rad/Undersokningar/Sjalvundersokning-av-brosten Gyncancerföreningen: www.gynsam.se Bröstcancerföreningarnas Riksorganisation - BRO: www.bro.org.se Svensk förening för medicinsk genetik: www.sfmg.se bekräftelse på att ärftlig cancer kan finnas i familjen och väcker därmed oro för egen del liksom för nära anhöriga och andra släktingar. I en familj har varje enskild familjemedlem rätt att själv bestämma om man vill ta del av de resultat som framkommit eller inte. Detsamma gäller eventuell möjlighet att genomgå genetisk testning. Det individuella beslutet respekteras alltid, liksom att olika familjemedlemmar kan fatta olika beslut. En genetisk utredning är oftast inte brådskande. Tid finns för egna överväganden och för diskussion med anhöriga. En genetisk vägledare eller en specialutbildad sjuksköterska vid mottagningen kan vara till hjälp och stöd i dessa situationer. Om en genetisk testning utförs meddelas svaret vid ett återbesök. För dem som inte bär ett förändrat anlag innebär detta ofta en lättnad, men beskedet kan också vara förknippat med skuldkänslor gentemot släktingar som insjuknat i cancer och/ eller är mutationsbärare. Kunskapen om BRCA-mutation kan vara tung för individen att bära, men medför också något positivt genom att kontroller och förebyggande åtgärder erbjuds i syfte att förhindra uppkomst av tumörsjukdom eller hitta tumörer tidigt. 11
Kontaktinformation till onkogenetiska mottagningar i Sverige Lund Onkogenetiska mottagningen Labmedicin Klinisk genetik 221 85 Lund 046-17 33 62 (sekreterare) 046-17 75 03 (genetisk vägledare) Göteborg Cancergenetiska mottagningen Sahlgrenska Universitetssjukhuset Klinisk genetik 413 45 Göteborg 031-343 47 12 (sekreterare) 031-342 86 77 (genetisk vägledare) 031-343 48 00 (genetisk vägledare) Jönköping Onkogenetiska mottagningen Länssjukhuset Ryhov, Hus B2 551 85 Jönköping 036-32 64 12 (vårdadministratör) 036-32 64 13 (sjuksköterska) 036-32 64 14 (sjuksköterska) Linköping Klinisk genetik regionmottagning Universitetssjukhuset 581 85 Linköping 010-103 44 57 (sekreterare) 010-103 38 88 (sekreterare) Stockholm Klinisk genetikmottagning Karolinska universitetssjukhuset Solna 171 76 Stockholm 08-517 741 80 (sekreterare) 08-517 708 90 (genetisk vägledare) 08-517 708 89 (genetisk vägledare) 08-517 730 19 (genetisk vägledare) 08-517 704 52 (genetisk vägledare) 08-517 708 99 (genetisk vägledare) Uppsala Onkogenetiska mottagningen Klinisk Genetik Akademiska sjukhuset 751 85 Uppsala 018-611 10 43 (sekreterare) 018-611 02 43 (sjuksköterska) 018-611 02 11 (sjuksköterska) Umeå Cancergenetisk mottagning Regionalt Cancercentrum norr Norrlands Universitetssjukhus 901 85 Umeå 090-785 13 80 (sjuksköterska) Broschyren är framtagen med stöd av Centrum för sällsynta diagnoser - Syd (CSD Syd), klinisk genetik (Region Skåne) och Södra Regionvårdsnämnden. Maj 2016