Cox-2-hämmare - bara till högriskpatienter

Nr 5 Sept.2001 Information från Sydvästra Läkemedelskommittén Cox-2-hämmare - bara till högriskpatienter Cox-2 hämmare har en oproportionerligt stor andel av NSAIDförskrivningen i förhållande till befolkningspanorama och kända fakta om sjukdomsförekomst. Den höga NSAID-förskrivningen är ett problem i sig och en minskad förpackningsstorlek/förskrivningstillfälle kan vara en strategi för minskad användning. En ökning av mindre biverkningsbelastade smärtstillande regimer med paracetamol och kortvarig behandling med lätta opioider kan också vara ett alternativ till äldre artrospatienter. Cox-2 hämmare har en plats vid sidan av konventionella NSAID med skydd av protonpumpshämmare vid behov av antiinflammatorisk behandling hos särskilda riskgrupper. En genomgång av riktlinjerna vid varje mottagning/vårdcentral som handhar smärtproblematik skulle sannolikt gagna både patienter och ekonomi. ox-2-hämmarna har på kort tid kommit att förskrivas till en mycket bred grupp av patienter. Inom Stockholms län utgör Cox-2-hämmare drygt 20% av den totala NSAID-förskrivningen vilket motsvarar bilden i landet (jämför med figur 1, se sid 2). Förskrivningen tycks också något förvånande vara rätt stor i de yngre åldersgrupperna. I SVSO varierar andelen Cox- 2-hämmare i relation till totala NSAID-förskrivningen kraftigt mellan olika enheter. Vissa enheter förskriver upp till 40% Cox-2-hämmare medan andras förskrivning utgör högst 4%. Skillnaderna är större än vad befolkningsprofilen i sig skulle förklara och utrymme för diskussion finns säkert. Förskrivningen av NSAID som sådan varierar också kraftigt. När man diskuterar smärtbehandlingens medicinska kvalitet vid en vårdcentral/mottagning kan andelen NSAID-behandlade och andelen Cox-2-hämmare satt i relation till patienternas ålderspanorama vara naturliga diskussionspunkter. I bedömningar och rekommendationer bl. a. från läkemedelsverket och olika läkemedelskommittéer framstår inte Cox-2-hämmarna som några universalmedel som naturligt bör ersätta de äldre NSAID. forts sid 2... Följ inte bara vikten! Vi har länge hört rykten om Reductil (sibutramin) men först nyligen är det bedömt av läkemedelsverket och en läkemedelsmonografi finns på nätet 1. Godkännandet har fördröjts fr.a på grund av att preparatet kan ha en ogynnsam kardiovaskulär effekt. Viktreduktion medför vanligen en (liten) blodtrycks- och pulsminskning men sibutramin ökar puls och blodtryck. Två studier av kliniskt intresse har hunnits publiceras 2 och utnyttjas i företagets marknadsföring. Båda artiklarna innehåller suggestiva figurer som visar betydande viktsänkningar vid behandling. Läkemedelsverket har ändå beskrivet viktminskningen som måttlig (aktiv behandling 4.4-12,8 kg jämfört med placebo 0.2-5,5 kg på tolv månader) och jämförbar med Xenical (orlistat). Diskrepansen beror på att båda studierna på olika sätt exkluderat många patienter som inte svarat på viktreducerande behandling. Studierna redovisar också andra stora bortfall. Sådana studieupplägg kan givetvis anses efterlikna en klinisk situation men gör samtidigt resultaten svårare att bedöma. Någon forts sid 4... Cox-2-hämmare Reductil Förskrivning Höstens utbildningar

Cox-2 hämmare...forts från sid 1 Fördelar med Cox-2 hämmare? Cox-2-hämmarnas fördelar med en mindre frekvens av kliniskt betydelsefulla gastrointestinala blödningar och ulcus har betydelse framför allt vid användning inom riskgrupperna. Att den magsparande effekten betyder så pass lite beror till del på att riskerna i grunden är rätt små med en frekvens om <0,4%/årsbehandling hos reumatiker. Till yngre patienter tycks fördelarna därför vara marginella med en minskning till ca 0,2% vilket ger NNT-värden runt 500. Med detta menas att 500 patienter måste behandlas under 1 år för att slippa 1 perforation, ulcus eller blödning. Hos äldre reumatiker däremot är risken för en gastrointestinal allvarlig händelse så hög som 5%/årsbehandling. Med Cox-2- hämmarnas halvering av frekvensen till ca 2,5% sjunker NNT-värdet till 40. Till patienter över 65 år, som behandlas med systemiska steroider eller som haft ulcussjukdom nyligen kan däremot Cox-2- hämmare vara ett bra alternativ. Det finns anledning att tro att det inte bara är denna grupp som erhåller behandlingen. Cox-2-hämmare och hjärtat I en metaanalys av flera kliniska prövningar framgick att de som behandlades med Cox-2-hämmare hade en högre kardiovaskulär sjuklighet än de som behandlas med konventionella NSAID. Detta beror möjligen på skillnad i effekter på trombocytaggregation vilket också bör vägas in i bedömningen av Cox-2-hämmarnas eventuella nytta. Dessa fakta har lett till att den brittiska motsvarigheten till SBU (se faktaruta) i en helt färsk rapport avråder från rutinmässig användning av Cox-2-hämmare framför vanliga NSAID till patienter med kardiovaskulär sjukdom. Man påpekar också att dessa patienter ofta behandlas med ASA varvid fördelarna med Cox-2- hämmarna bortfaller. Mnkr 35 30 25 20 15 10 5 0 0-4 05-09 10-14 15-19 COX-2-hämmare och övriga NSAID per åldersgrupp 20-24 25-29 30-34 35-39 Cox-2 hämmare och NSAID till yngre? Om patienterna är yngre än 65 år och inte tillhör någon av de andra riskgrupperna finns oftast ingen anledning att skriva ut de dyra Cox-2-hämmarna. Dokumentationen vid behandling av tendiniter för NSAID har i stort inte kunnat visa annat än symtomlindrande effekter. Tiden för utläkning är i allmänhet lika lång som vid placebobehandling. Cox-2-hämmare vid postoperativ smärtlindring har inte visats medföra några analgetiska fördelar jämfört med andra NSAID. Det finns tvärtom i vissa studier hållpunkter för en något sämre effekt. Kortvariga muskuloskelettalt utlösta tillstånd och smärtor efter trauma och operation är således sällan eller aldrig indikation för förskrivning av Cox-2-hämmare. 2 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 COX-2 hämmare Övriga NSAID Fig 1.Kostnaden för förskrivningen av NSAID inkluderade Cox-2- hämmare första halvåret 2001 fördelat på patienternas ålder i Sverige. Efter Socialstyrelsens rapport Läkemedel i användning - förändringar och tendenser Kvartalsrapport 2001:2. 80-84 85-89 90-94 95- Cox-2-hämmare och Waranbehandling Det finns ett fåtal undersökningar där man har givit Cox-2- hämmare och warfarin samtidigt till försökspersoner eller patienter utan att blödningsbenägenheten mätt med laboratorievärden påverkats. Detta understryker att Cox-2- hämmarna inte har någon trombocytpåverkan men betyder inte med säkerhet att de kan användas oreflekterat till waranpatienterna. Man måste hålla i minnet att även Cox-2- hämmarna trots allt har en säkerställt ökad risk för blödning, ulcus och perforation även om den är mindre än för oselektiva NSAID. Vid uttalat behov av antiinflammatorisk effekt finns viss möjlighet att Cox-2- hämmare skulle kunna användas även till Waranpatienterna men behandlingen bör ställas i relation till de ökade riskerna. Cox-2-hämmare och njuren Cox-2-hämmarna har effekt på njurcirkulationen eftersom den till del styrs av Cox-2-enzymet. Detta har också visat sig genom den likartade frekvens av ödem- och hjärtsviktstendens som noterats vid Cox-2-hämmaranvändning vid jämförelse med NSAID. Brister i dokumentationen I en färsk genomgång (se Kommentarer till Cox-2-hämmare från expertgruppen för analgetika och reumatiska sjukdomar på www.janusinfo.org) av Cox-2- hämmarnas dokumentation framkommer några viktiga brister ur klinisk synvinkel. Det saknas jämförande dokumentation mellan Cox-2- hämmare och paracetamol och lågdos ibuprofen (400 mgx3) vid artros. En sådan jämförelse som skulle vara mycket rele- forts sid 3...

Cox-2-hämmare är, liksom NSAID i allmänhet, bara indicerade vid RA och artros (korttidsbruk) när det finns behov för inflammationshämmande läkemedel. NSAID, inkluderande Cox-2- hämmare kan ge upphov till allvarliga gastrointestinala biverkningar och skall bara förskrivas till patienter med förhöjd risk för sådana efter noggrant kliniskt övervägande. Cox-2-hämmare rekommenderas inte för rutinmässigt bruk till patienter med RA eller artros. De bör bara väljas framför vanliga NSAID till patienter med hög risk för gastrointestinala händelser. Patienter med hög risk för allvarlig gastrointestinal händelse är de äldre än 65 år, de med samtidig medicinering som ger ökad risk för gastrointestinal händelse, de som behöver NSAID i hög dos under lång tid, de med allvarlig samtidig sjukdom, särskilt de med tidigare ulcus, gastrointesinal blödning eller perforation. Behandling med Cox-2- hämmare skall i dessa situationer göras först efter särskilt övervägande. Hos alla patienter med kardiovaskulär sjukdom bör Cox-2- hämmare tills vidare inte förskrivas rutinmässigt i stället för äldre NSAID. Dessa patienter erhåller dessutom ofta ASA-profylax då fördelarna med Cox-2-hämmarbehandling bortfaller. Det finns inget underlag att förskriva magtarmskyddande läkemedel tillsammans med Cox-2-hämmare för att ytterligare minska allvarliga gastrointestinala händelser. Dessa punkter sammanfattar i korthet de rekommendationer som NICE, Storbritanniens motsvarighet till SBU publicerat i juli 2001 (se vidare www.nice.org.uk). De sammanfaller i stora delar med, eller förtydligar de som svenska myndigheter och läkemedelskommittéer publicerat. vant eftersom regelbunden medicinering med paracetamol 4 g/d och ibuprofen i någon av doserna 1200 mg/d och 2400 mg/d visats vara jämförbara beträffande smärta och disability score. behandlingsrekommendationer hålla streck. Använd paracetamol i underhållsdos - eventuellt med tillfälligt tillägg av svaga opioider som basbehandling. Inför särskilda rutiner till riskgrupperna för NSAIDbiverkningar omfattande bl a Cox-2-hämmare som ett alternativ vid överrisk för ulcus, blödning eller perforation. I de metaanalyser och sammanställningar av data som gjorts beträffande ulcusfrekvens klumpas de olika NSAID samman trots att det finns misstankar om att skillnaderna mellan NSAID och Cox-2- hämmare kan vara dosberoende och beroende av vilken NSAID som används. Vi saknar jämförelser mellan olika biverkningsförebyggande regimer med protonpumpshämmare + NSAID mot Cox-2-hämmare. Kliniska rekommendationer I förhållande till smärtpatienterna i oselekterad vård tycks ett förhållningssätt som innebär försiktighet med NSAID, både oselektiva och Cox-2-hämmare, fortfarande vara tillrådligt. Subjektivt upplevda biverkningar skiljer sig inte från konventionella NSAID och Cox-2- hämmande NSAID kan utlösa tillstånd av allvarlig karaktär. I relation till priset och den relativt korta erfarenheten tycks rådande Antal patienter 700 600 500 400 300 200 100 0 Antal patienter med muskuloskelettala smärttillstånd under 1 år vid Tumba VC Summa Mjukdelssmärta Ryggsmärta Ledsmärta Annan muskulosk. smärta Nacksmärta 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90- Överväg alternativa strategier som TENS, akupunktur, lokal NSAID-gel och lokala steroider på dokumenterad indikation. Ge NSAID bara vid inflammatoriska skov och då i små förpackningar. Åldersgrupp Fig. 2 Fördelningen av patienter med muskuloskelettal smärta sammanfaller med förskrivningsmönstret för NSAID inklusive Cox-2-hämmare i figur 1. En större användning av Cox-2-hämmare vid en vårdenhet bör diskuteras om den uppträder hos patienter <65 år. Ta gärna kontakt med ditt apotek för att få lokal statistik som underlag för en sådan diskussion. Jan Hasselström Ordf i Sydvästra läkemedelskommittén 3

Reduktil...forts från sid 1 analys ur ïntention-to-treat perspektiv kan man alltså inte göra enbart från figurerna enbart utan man måste ha tillgång till uppsatserna och möjlighet att själv läsa kritiskt. Reductil kan användas vid -nutritionell obesitas med BMI >30 -nutritionell obesitas med relaterade riskfaktorer (DM typ 2 eller lipidrubbningar och BMI >27) Patienternas blodtryck och hjärtfrekvens skall följas (och behandlingen avbrytas vid ökning med 10 mmhg resp 10 slag/min eller mera!) Observera också att Reductil inte är rabattberättigat! En behandling under ett år, som är den längsta rekommenderade behandlingstiden, kostar patienten ca 8 000 kronor vilket hon/han får väga mot reducerade matkostnader. 1. www.mpa.se (se: Läkemedelsmonografier, Reductil) Så får du tag på statistik All statistik som visar på en enskild doktors eller en mottagnings förskrivning baseras på fungerande streckkoder upp till ett år tillbaka i tiden! Detta eftersom ett recept är giltigt i tolv månader och många av dem är itererade. Din egen statistik Beställs från Apoteket AB centralt. Be ditt apotek om blankett. För enskild förskrivare finns data för tre månader bakåt i tiden. Mottagningens statistik Du kan kontakta apoteket som kan ta fram din mottagnings statistik. LEpC håller på och jobbar med att du ska kunna få din arbetsplats statistik direkt på internet och www.janusinfo.org (under läkemedelsstatistik, läkemedelskostnader ÖV). En del rapporter är redan färdiga. För en förhandstitt gå in på följande länk: www.janusinfo.org/servlet/ GetDoc?meta_id=5831. Nu pågår ett arbete med att skapa en organisation för tilldelning av lösenord. LEpC räknar med att det ska vara klart senare i höst. De återkommer då om hur du ska få ett lösenord för tillgång till rapporterna. Vill man jämföra enskilda profiler med mottagningens totala, beställer man lämpligen den enskilda först och sedan mottagningens data för samma tidsperiod. Det går annars att få valfri tidsperiod. Enda begränsningen är streckkodningen. Verksamhetschefen har också möjlighet att se de enskilda förskrivningsprofilerna för mottagningens alla förskrivare. Även här kan man få blanketter från apoteket. Tips Ha gärna en aktuell frågeställning som ska besvaras. Vilka jämförelser är relevanta (med sig själv över tiden, landstinget) och vilka måttenheter (DDD, kr, förpackningar) ska användas? Marie Persson Informationsapotekare Apoteket Orren 2. W. Philip T. James et al. Lancet 2000; 356: 2119-25 Apfelbaum M. et al. Am J Med 1999; 106: 179-84 Kjell Haglund Studierektor för läkemedelsinformation i Södertälje och på HS Barndomsupplevelser och psykisk hälsa i det vuxna livet Expertgruppen för psykiatri verkar för kvalitet och utveckling och kunskapsbaserad användning av psykofarmaka. Tisdagen den 2 oktober 2001 Kl 15.00-17.00 Karolinska sjukhuset, stora aulan Arrangör: Expertgruppen för psykiatri, LÄKSAK, Karolinska Institutet och Barnpsykiatrisk Förening. Sir Michael Rutter en av världens ledande experter på långtidsstudier av barns utveckling och de faktorer som senare inverkar på den psykiska hälsan och risken för psykopatologi i vuxenlivet. Professor Rutter är en lysande pedagog och talare och har blivit adlad för sina insatser. Anmälan senast 26 september till: marit.sundberg@slpo.sll.se eller fax: 08-578 352 90 Föreläsningen är öppen för alla intresserade. 4

Vilka förskriver läkemedel i SVSO? En nyligen gjord utredning visar hur läkemedelsförskrivningen såg ut i Sydvästra Stockholm första halvåret i år. Den fullständiga versionen publiceras i ett särskilt nummer av Farmaka-i Fokus som skickas ut till alla verksamhetschefer, men kan även nås via Janus (www.janusinfo.org). Läkemedelsreformen har gjort det möjligt att studera läkemedelsanvändningen ur tre perspektiv; apotekens försäljning, befolkningens utköp och varifrån recepten förskrivs. Statistik över varifrån recepten förskrivits kräver att recepten varit försedda med arbetsplatskoder. Streckkodfrekvensen i SVSO har nu nått upp till 74%, och underlaget kan nu anses tillräckligt för en första analys. Utredningen över förskrivningen visar bl.a. att: Drygt hälften av alla recept som förskrevs i området kom från allmänläkarna. Sett till kostnader stod dock allmän läkarna bara för 1/3. Sjukhusspecialisterna för skrev 1/3 av recepten. Kostnadsdelen motsvarade dock nära 60%, en dubbelt så hög andel som allmänläkarna. Hälften av recepten från Huddinge Universitetssjukhus förskrevs till patienter bosatta utanför Sydvästra sjukvårdsområdet. Det kostnadsmässigt största preparatet förskrivet av allmänläkarna var Zocord. Läkemedelsstatistiken kan även användas för att analysera genomslaget av olika terapirekommendationer. Vissa preparatbyten som rekommenderas i Bassortiment 2001 har fått ett bra genomslag. Det Andel av utköpta recipen jan-juni 2001 Förskrivare verksamma i Sydvästra Stockholm Totalt 840.000 recipen Huddinge Sjukhus 28,1% Övrigt, SVSO 1,8% Psykiatri 3,4% Gynekologi & MVC 3,4% gäller t.ex. bytet från Lanzo till Losec, där Lanzos andel av förskrivningen från allmänläkarna under första halvåret uppgick till 44%. Några rekommendationer där vi förväntar oss en successivt ökad förskrivning och där stora besparingar finns att hämta är bytena från Renitec till Enalapril Biochemie, från Imovane till Zopiklon NM Pharma och från Zovirax/Geavir till Aciclovir Ranbaxy. Idag ligger förskrivningen under 10% av substansgruppen. 5 Södertälje Sjukhus 5,0% Medicin HudHemsjukvård 2,0% 2,1% 0,5% Allmänläkare 53,2% Geriatrik 0,6% Oavsett bostadsort kommer flest uttagna recipen från allmänläkare i SVSO (>53%). Sjukhusspecialisterna vid HUS och STS skrev ut ca 1/3 av samtliga utköpta recipen. Observera att ett 26%-igt bortfall i streckkodregistreringen ger lägre siffror än i verkligheten. Eventuell snedfördelning i kodregistreringen hos enskilda grupper kan inte ses. Källa: Receptregistret, Apoteket AB En ökad följsamhet till Bassortiment 2001 vid val av generika och likvärdiga preparat kan i SVSO spara minst 30Mkr. Björn Wettermark Statistikansvarig apotekare Apoteket, Huddinge universitetssjukhus Läkemedelskostnader, receptutköp jan-juni 2001 Förskrivare verksamma i Sydvästra Stockholm Specialisterna vid HUS och STS förskrev under första halvåret läkemedel för ca 200 Mkr av totalt 353 Mkr. Allmänläkarnas andel var drygt hälften eller ca 108 Mkr. Väsentliga skillnader mellan allmänläkare och sjukhusspecialister beror på sjukhusets dyrare förskrivning av preparat såsom interferoner, immunglobuliner och immunosuppressiva läkemedel. Källa: Receptregistret, Apoteket AB Södertälje Sjukhus 4,0% Huddinge Sjukhus 54,3% Övrigt, SVSO 0,9% Totalt 352 Mkr Allmänläkare 30,6% Medicin 1,7% Psykiatri 3,4% Geriatrik 0,7% Hemsjukvård 0,8% Hud 1,8% Gynekologi & MVC 1,9%

Up-date om läkemedelsbehandling Serien med översikter för dig som vill hänga med i den farmakoterapeutiska utvecklingen kör vidare i höst. Erfarna kliniker knutna till LÄKSAK och Sydvästra läkemedelskommittén föreläser. Tid till diskussion kommer att finnas. Torsdag 4/10 kl. 15.00-16.30 Kursrum 6 M 64 på HS Öl Mats Ericsson, LÄKSAKS expertgrupp för endokrinologiska och metabola sjukdomar och Öl Arne Martinsson, LÄKSAKs expertgrupp för hjärt/kärlsjukdomar: Statiner och indragningen av Lipobay (cerivastatin) p.g.a. rhabdomyolys. Torsdag 11/10 kl. 15.30-17.00 Medicinmottagningens konferensrum Södertälje sjukhus Öl Svante Nyberg, LÄKSAKs expertgrupp för psykiska sjukdomar: Samtal om preparat på DEN KLOKA LISTAN Eller om det passar dig bättre Torsdag 1/11 kl. 15.00-16.30 Kursrum 1 K 64 på HS Öl Svante Nyberg, LÄKSAKs expertgrupp för psykiska sjukdomar: Bakgrunden/dokumentationen till detta avsnitt på DEN KLOKA LISTAN EK-gruppens och Läkemedelskommitténs planerade utbildningar under hösten 2001 Tid: 13.15-16.30 Plats: Huddinge Fokets Hus, Huddinge Centrum, om inget annat anges Höstens utbildningsdagar: 28/9 Laboratoriediagnostik - en uppdatering 26 /10 Ont i magen - I ljuset av SBU-rapporten 23/11 Reumatologi 14 /12 Infektion - antibiotikaresistens Torsdag 6/12 kl. 15.00-16.00 Kursrum 3 B 63 på HS Öl Urban Hellgren, LÄKSAKs expertgrupp för infektionssjukdomar: Influensa vem skall ha läkemedel? Alla läkare på HS, STS och intresserade kollegor från sjukvårdsområdet är välkomna! Lunchmöten Medicinklinikens fredagsmöten sponsras också i höst vid tre tillfällen (preliminärt 21/9, 19/10 och 23/11 tredje fredagen i månaden ) av läkemedelskommittén. Det kommer att handla om allt från innedroger eller nya läkemedel till farmakogenetik. Lunchen serveras från 11.45 i matsalen och programmet börjar vid 12-tiden. Det beräknas hålla på 45-60 minuter. Vi återkommer med definitivt program. Hör av dig till Dr Ragnhild Lindquist, hematologen HS med synpunkter eller idéer. Undrar du något? Hör av dig till Kjell Haglund, Studierektor för läkemedelsinformation på HS, Sydvästra Läkemedelskommittén, tel. 070-484 57 87 E-post: haglundkjell@hotmail.com Distriktsläkare från SVSO i EK-gruppen (efterutbildning och kvalitet) arbetar sedan flera år med att anordna efterutbildningsaktiviteter och driver kvalitetsfrågor. Verksamheten stöds av Sydvästra läkemedelskommittén. Utbildningarna annonseras i detalj genom separata utskick till alla vårdcentraler. Information/program för utbildningar finns ca 10 dagar före varje aktuellt datum på www.janusinfo.org. Titta under LK-kommittéer (Sydvästra läkemedelskommittén), klicka på kalendarium. redaktion Ansvarig utgivare: Jan Hasselström, ordf i Sydvästra läkemedelskommittén Redaktionskommitté: ordf Jan Hasselström, informationsapotekare Örjan Ericsson, Apoteket, HS, informationsapotekare Marie Persson, apoteket Orren, Telefonplan, studierektor Christer Norman, studierektor Kjell Haglund, sekreterare Ulla Myllynen och ST-läkare Åsa Klackenberg Elf, HS. Artiklarna utarbetas i samråd med kliniker och experter inom relevanta terapiområden. Läkemedelskommitténs kansli Sydvästra sjukvårdsområdet Box 4013, 141 03 Huddinge Telefon: 08-58 58 58 65 E-post: lakemedelskommitten@svso.sll.se www.janusinfo.org 6