Våld mot kvinnor - Sjukskötarens beredskap att möta våldsutsatta kvinnor

Våld mot kvinnor - Sjukskötarens beredskap att möta våldsutsatta kvinnor Erikson Johanna Nylund Sara Högskolan på Åland Serienummer 03/2015 Vård Mariehamn 2015 ISSN 1458-1531

Examensarbete Högskolan på Åland Utbildningsprogram: Författare: Arbetets namn: Handledare: Uppdragsgivare: Utbildningsprogrammet för vård Johanna Erikson & Sara Nylund Våld mot kvinnor Sjukskötarens beredskap att möta våldsutsatta kvinnor Anette Häggblom Abstrakt: Bakgrund: Våld mot kvinnor är ett stort samhällsproblem som berör hälso- och sjukvården i stor utsträckning. Våldsutsatta kvinnor söker ofta hjälp från sjukvården. De organisationer som möter våldsutsatta kvinnor bör ha åtgärdsprogram för att möta, behandla och stöda kvinnorna. Teoretiska perspektiv: Litteraturstudien utgår från Kari Martinsens teori om att se med hjärtats öga. Syfte: Litteraturstudiens syfte är att beskriva sjukskötarens beredskap i möte med våldsutsatta kvinnor i vården. Metod: En kvalitativ litteraturöversikt gjordes, vilket baserade sig på vetenskapliga artiklar. Resultat: Det övergripande temat i studien är närvarande i mötet. Kategorierna är: sjukskötarens kunnande i mötet, sjukskötarens begränsningar i mötet samt sjukskötarens berördhet i mötet. Diskussion: Många sjukskötare upplever att möta våldsutsatta kvinnor är förenat med stora svårigheter då de saknar kunskap och tid. De saknar också ofta de rätta utrymmet för att fråga om våldsutsatthet. Genom att sjukskötaren är närvarande i mötet inger hon förtroende, känner in och läser av intryck som kan vara avgörande för kvinnans respons att ta emot stöd och hjälp. Slutsats: Det kan konstateras att sjukskötare och annan vårdpersonal behöver få grundläggande utbildning i att möta en våldsutsatt kvinna, tydliga handlingsplaner och rutiner kring frågan om våld. Vidare forskning inom ämnet kunde fokuseras utifrån diskussionen om fenomenet våld mot kvinnor, vem som diskuterar ämnet och vart diskussionen leder i praktiken. Nyckelord (sökord): våld mot kvinnor, sjukskötare, bemötande, attityder, kunskap Högskolans serienummer: ISSN: Språk: Sidantal: 03/2015 1458-1531 Svenska 33 Inlämningsdatum: Presentationsdatum: Datum för godkännande: 19.12.2014 13.01.2015 16.01.2015

Degree Thesis Högskolan på Åland / Åland University of Applied Sciences Study program: Author: Title: Academic Supervisor: Technical Supervisor: Health and Caring Sciences Johanna Erikson & Sara Nylund Violence against Women - the Nurse s Know-How to Meet Abused Women Anette Häggblom Abstract: Background: Violence against women is a major social problem affecting health care to a large extent. Abused women often seek help from health care. The organizations that meet abused women should have programs to meet, treat and take care of the women. Theoretical perspectives: The literature review is based on Kari Martinsens's theory of "seeing with the heart's eye". Purpose: The aim of this literature study was to describe the nurse's preparedness in meeting with abused women in health care. Method: A qualitative literature review was made, which was based on scientific articles. Findings: The overall theme of the study is present in the meeting. The categories are: nurse knowhow in the meeting, the nurse limitations of the meeting and the nurse concerned in the meeting. Discussion: Many nurses feel that meeting with abused women is difficult because of their lack of knowledge and time. They also often lack the proper space to ask about violence, through being present in the meeting inspires nurses can women s confidence and detect impressions that can be determining to a woman's preparedness to receive support and help. Conclusion: It is found that nurses and other health professionals need to get basic training about abused women s clear action plans and routines about the issue of violence needs to be added. Further research in the area could focus on discussions of the phenomenon of violence against women in the health care, who will discuss the topic and where the discussion leads in practice. Key words: Violence Against Women, Nurse, Response, Attitudes, Knowledge Serial number: ISSN: Language: Number of pages: 2015:03 1458-1531 Swedish 33 Handed in: Date of presentation: Approved on: 19.12.2014 13.01.2015 16.01.2015

INNEHÅLL 1. INLEDNING... 5 1.1. Bakgrund... 5 1.1.1. Olika former av våld... 8 1.1.2. Normaliseringsprocessen... 9 1.1.3. Den som utövar våld... 10 1.1.4. Den våldsutsatta kvinnans möte med hälso- och sjukvården... 11 1.1.5. Teoretiskt perspektiv... 12 1.2. Problemformulering... 13 1.3. Syfte... 13 1.4. Metod... 14 1.4.1. Datainsamling... 14 1.4.2. Urval... 15 1.4.3. Analysmetod... 15 1.4.4. Etiska aspekter... 15 2. RESULTAT... 16 2.1. Sjukskötarens kunnande i mötet... 16 2.2. Sjukskötarens begränsningar i mötet... 18 2.3. Sjukskötarens berördhet i mötet... 20 3. DISKUSSION... 22 3.1. Metoddiskussion... 22 3.2. Resultatdiskussion... 23 4. SLUTSATS... 27 KÄLLFÖRTECKNING... 28 Bilaga 1 Bilaga 2

1. INLEDNING Våld i nära relationer är ett stort folkhälsoproblem. Socialstyrelsen i Sverige genomförde en internationell undersökning om våld där de studerade kostnaderna för våldsrelaterade skador inom hälso- och sjukvården. Den visade att i Finland uppskattades våldet kosta samhället cirka 110 miljoner euro år 2001 (Socialstyrelsen 2006). De kvinnor som blir utsatta för våld undviker ofta att prata om det på grund av skammen att erkänna att det sker (Tower, Rowe & Wallis, 2012). De våldsutsatta kvinnorna utsätts för ohälsa på grund av traumatiska upplevelser som rädsla och hjälplöshet och posttraumatiskt stressyndrom uppstår (Sheffer Lindgren & Renck, 2008). Både i det privata livet och som sjukskötare kan möten med kvinnor som utsatts för våld inträffa. Vid dessa möten bör sjukskötaren vara förberedd på att hjälpa kvinnan. Sjukskötaren bör känna till problematiken och veta vad våldet kan orsaka den våldsutsatta kvinnan. 1.1. Bakgrund Våld har i princip alltid funnits. Till följd av det mister cirka 1 miljon människor i året sitt liv på jorden (Isdal, 2009). Våld mot kvinnor sker i alla samhällsklasser, åldrar, relationer och etniciteter vilket är viktigt att betona. Våld kan användas avsiktligt för att utnyttja makt och för att orsaka olika typer av skador (ibid.). World Health Organisation, WHO definierar våld som användning av fysiskt våld, makt eller hot mot sig själv, mot någon annan, en hel grupp eller gemenskap som antingen leder till personskador, dödsfall eller psykisk skada (Krug & WHO, 2002). Våld i nära relationer har negativt inverkan på den utsattas hälsa. Det kan även medföra långsiktiga negativa hälsoeffekter (Tower, Rowe & Wallis, 2012). Våld i parrelation utförs ofta av nuvarande eller tidigare partners, av någon nära bekant eller familjemedlem (Walton-Moss & Campbell, 2002). Brottsplatsen är allt som oftast hemmet och våldsutsatta kvinnor lever i en ständig rädsla för sitt liv (Metell, Eriksson, Isdal, Lyckner & Råkil, 2002). Det upplevs ofta som en stor skam för familjen att våld 5

förekommer (ibid.). Kvinnor som blir utsatta för våld blir även utsatta för ständig kränkning (Isdal, 2009). Hur mannen som utför våldet hanterar aggressioner och ilska är även det en viktig aspekt. Har mannen svårigheter med att hantera sina aggressioner är han mera benägen att ta till våld (ibid.). En våldsutsatt kvinna beskrev sin situation på följande sätt: I was not living, I was breathing, eating and going to work, but was not living (Häggblom & Möller, 2007, s.137). Det våld som kvinnan utsätts för orsakar ofta ett långt psykiskt och fysiskt lidande. Varje traumatisk upplevelse påverkar den våldsutsatta kvinnans självförtroende, självkänsla och upplevelser av skuld (Wong & Mellor, 2014). De trauman som en våldsutsatt kvinna utsätts för lagras i hennes medvetande. Dessa trauman medför att det kan bli svårt att återfå sin självkänsla (Metell et al., 2002). Det är vanligt att våldet ökar då kvinnan berättar för mannen att de väntar sitt första barn (ibid.). Graviditeten kan förändra relationen då det kommande föräldraskapet sätts på prov. Det blivande föräldraskapet medför förvirring i mannens könsidentitet och faderskapet blir konfliktfyllt (ibid.). Mannen börjar nedvärdera kvinnan eller börjar uppvisa ett likgiltigt beteende gentemot kvinnan (ibid.). En studie från USA visar att 19,3 % av kvinnorna har blivit våldtagna någon gång i livet, medan 1,6 % hade blivit utsatt för våldtäkt bara under de senaste 12 månaderna. Förföljelse eller stalking hade 15,2 % upplevt. Då kvinnorna anmälde förföljelsesyndrom eller sexuellt våld var förövaren alltid en man. Fysiskt våld i nära relationer som t.ex. sparkar, slag, brännas med avsikt eller träffas av något hårt föremål, hade 22,3 % av kvinnorna fått uppleva (Breiding, Smith, Basile, Walters, Chen, & Merrick, 2014). Studien Våld och hälsa - En befolkningsundersökning om kvinnors och mäns våldsutsatthet samt kopplingen till hälsa, Nationellt center för kvinnofrid (2014) menar att 14 % av kvinnorna efter 18 års ålder i Sverige blivit utsatta för fysiskt våld eller hot om fysiskt våld i pågående eller avslutad relation. De kvinnor som utsatts för upprepat våld av nuvarande eller tidigare partners var 20 %. I studien framkom det även att cirka 13 % av kvinnorna blivit utsatta för sexuellt våld i ett pågående eller tidigare förhållande efter att de hade fyllt 18 år (Andersson, 2014). Var femte kvinna i Finland uppger att hon blivit utsatt för våld i en pågående relation (Berglund & Stenson, 2010). Dödsfall till följd av våld mot kvinnor är vanligare i Finland jämfört med övriga delar 6

av Europa. Till följd av våld i parrelationer dör ca 21 kvinnor årligen i Finland (Social- och hälsovårdsministeriet [STM], 2008). Enlig Ålands Landskapsregering (2012) kan våld mot kvinnor kopplas till könsmaktperspektivet där principen är att männen har makt och kvinnan är maktlös. Våldet mot kvinnor är ett av de grövsta brotten mot de grundläggande mänskliga rättigheterna och mot jämställdhet. På Åland år 2011 hade totalt 145 stycken anmälda brott om våld mot kvinnor anmälts vilket var en minskning jämfört med 2008 där totalt 268 stycken hade anmälts. Antal våldtäkter som anmälts 2011 hade ökat till tolv stycken från 2008 då nio stycken anmälningar om våldtäkt kom in till polismyndigheten på Åland. Landskapslagen (2011:114) om hälso- och sjukvårdens allmänna bestämmelser menar att sjukvården ska arbeta hälsofrämjande, upprätthålla hälsa och välfärd, arbets- och funktionsförmågan samt att säkerställa att hela befolkningen har rätt till den hälso- och sjukvård som lagstadgas. För de kvinnor som utsätts för våld är detta ett viktigt förebyggande arbete. Våldsutsatta kvinnor har rätt till att få hjälp att främja hälsan under tiden och/eller efter kvinnan utsatts för våld. Enligt Ålands Landskapsregering (2004) är myndigheterna skyldiga att erbjuda hjälp till de kvinnor som utsatts för övergrepp, kränkningar och/eller våld. De organisationer som möter våldsutsatta kvinnor bör ha åtgärdsprogram för att behandla, möta och ta hand om kvinnorna. Genom ett kvinnoperspektiv samt att ha förståelse och kunskap om kvinnans enskilda situation och i samhället kan stödet förbättras. Mötet med den våldsutsatta kvinnan ska vara professionellt. Personalen bör ha kunskap om egna attityder och värderingar, våga fråga, lyssna och tro på den våldsutsatta kvinnan. Landskapsregeringens särskilda insatser gentemot våld mot kvinnor är att tillsätta en kommitté med uppdrag att utarbeta en strategi för kvinnofridsarbete med målsättning att kunna ge den hjälp kvinnorna behöver enligt en evidensbaserad forskning. Den finska regeringen har genomfört olika åtgärder för att kunna erbjuda tjänster åt dem som blir utsatta för våld. De åtgärder som gjorts är förbättrad lagstiftning för den som blivit utsatt, samt att förbättra rättsäkerheten och för den som kommer i kontakt med våldsutsatta kvinnor (STM 2010). 7

1.1.1. Olika former av våld Olika former av våld kan användas: fysiskt våld, psykiskt våld, sexuellt våld, ekonomiskt våld och materiellt våld (Isdal, 2009). Nedan lyfts fysiskt våld, sexuellt våld och psykiskt våld fram. Fysiskt våld kan handla om allt ifrån att knuffa, hålla fast, skaka om, nypa, sparka till att slå ihjäl en person (Isdal, 2009; Krug & WHO 2002). Fysisk smärta påminner om och framkallar själslig samt emotionell smärta, men kan även bidra till störningar i olika sociala relationer, exempelvis isolering (Cerulli, Poleshunk, Raimondi, Vaele, & Chin, 2012). Våld som definition omformuleras ofta av de som utövar våldet (Isdal, 2009). Det bidrar till maktmissbruk och upplevs som en vanlig handling av våldsutövaren. Fysiskt våld uppmärksammas som en av de vanligaste formerna av våld (ibid.). Förövaren riktar oftast våldet mot de kroppsdelar som inte blottas tydligt på kvinnan för att undvika att det ska synas utåt. I ett senare skede kan våldet ge upphov till skador som inte kan döljas, till exempel frakturer eller blåmärken i ansiktet (Krug & WHO, 2002). Depression och posttraumatiskt stressyndrom är ett vanligt förekommande fenomen hos våldsutsatta kvinnor (Wong & Mellor, 2014). Relationen med förövaren kan även fortgå under en pågående rättegång om misshandel av kvinnan eller deras barn, vilket utgör ett problem i sig. Det i sin tur gör den våldsutsatta kvinnan mer sårbar för framtida misshandel och kan utlösa fysiska reaktioner och känslor som bottnar i rädsla. Mötet med förövaren gör att den våldsutsatta kvinnan känner sig hotad, överväldigad och utmattad, samt ger en känsla av frustration (Cerulli et al., 2012) Sexuellt våld innebär alltifrån sexuella kränkningar till brutal våldtäkt mot sin egen vilja (Isdal, 2009). Upplevelsen är psykiskt nedbrytande och våldet upplevs som ett intrång på kvinnans privata och sårbara sida (Kelleher & McGilloway, 2009). Det är oftast kvinnor som blir utsatta för sexuellt våld. De män som utför sexuella övergrepp utövar makt gentemot kvinnan (Isdal, 2009). Många kvinnor känner skuld och skam efter sexuellt våld eller våldtäkt, vilket utgör ett hinder för dem att söka hjälp och rapportera om vad som har skett (ibid.). De våldsutsatta kvinnorna kan vara rädda för vad vänner 8

och familj ska tänka om dem och att de inte ska bli trodda, speciellt om det sker inom äktenskapet- eller partnerskapets ramar. De är också rädda för att ingen ska tro att de gjort motstånd (Kelleher & McGilloway, 2009; Isdal, 2009). En del kvinnor upplever att det är deras fel att de blivit utsatta för sexuellt våld (Isdal, 2009). De kännetecken för kvinnor som utsatts för sexuellt våld kan vara depression, skuld, självanklagelser och skam (Cerulli et al., 2012). Psykiskt våld kan utövas genom att skrämsel eller kränkningar det går ut på att skapa fruktan och oro hos kvinnan (Isdal, 2009). Hot om våld kan vara näst intill lika som fysiskt våld (ibid.). Ett vanligt hot är att slå ihjäl ens partner. Förövaren vill därigenom skapa fruktan och rädsla hos sin partner genom att skrämmas. Mannen som använder sig av psykiskt våld förolämpar kvinnan så att hon förlorar sin värdighet och upplever känslor av obehag (ibid.). Kontroll är ett vanligt inslag i förövarens våldsutövande. Det innebär att ständigt kontrollera ens partner, hålla reda på vart hon går, vem hon pratar med, vad hon pratar om samt kräva avrapportering när hon kommer hem (Al-Modallal, 2012). Det psykiska våldet kan vara svårupptäckt eftersom mannen som utövar kontroll kan manipulera så att kvinnan inte upplever det som ett förhör (ibid.). Kvinnans kläder och utseende är ytterligare något som mannen kan vilja kontrollera. Kvinnan får inte klä sig hur hon vill, eller mannen bestämmer att de ska klä sig lika. Kvinnan som blivit offer för psykiskt partnervåld upplever ofta en låg självkänsla som bidrar till ökad ångest, stress, depression och andra psykiska symtom (Al-Modallal, 2012; Isdal, 2009). 1.1.2. Normaliseringsprocessen Under våldsperioden blir kvinnan nedbruten både psykiskt och fysiskt. Det går parallellt med att mannens våldsutövning ökar i omfattning. När kvinnan blivit utsatt för våld en längre tid upplevs detta som något normalt det blir hennes vardag (Lundgren, 2004). Våldsutsatta kvinnor i Häggbloms & Möllers (2007) studie beskriver att de har genomgått ett mönster som benämns normaliseringsprocessen. En kvinna beskriver processen så här: I didn t know what was going on until one day when I realized that my parents were not allowed to come and visit me. (Häggblom & Möller, 2007, s173) 9

Rollerna i relationen är ofta tydligt indelade mellan mannen och kvinnan, där mannen har makten och kvinnan är maktlös (Häggblom & Möller, 2007). I normaliseringsprocessen upplevs våldet som något normalt (Lundgren, 2004). Våldet normaliseras med tiden, verklighetsuppfattningar och värderingar blir alltmer präglade av den våldsutövande mannen (Metell et al., 2002; Lundgren, 2004). De män som misshandlar kvinnor misshandlar ofta även sina barn (Metell et al., 2002). Mannen vill noga kontrollera sin familj genom att styra tid och plats så att han kan kontrollera aktiviteter utanför hemmet och styra över vilka de övriga familjemedlemmarna träffar (ibid.). Mannen som utövar våld kan kontrollera och neka den våldsutsatta kvinnan att umgås med sina bekanta. Gradvis minskar kvinnans självkontroll och självkänsla, kvinnan börjar uppleva att det är mannens verklighet som gäller (ibid.). Den våldsutsatta kvinnan försöker anpassa sig efter mannen i ett försök att få honom att sluta med sina våldsutövningar, men allt som oftast upprättar mannen nya regler och gränser oavsett vad hon gör (ibid.). Även om den våldsutsatta kvinnan kommer ur förhållandet behöver det inte betyda att våldet upphör (Häggblom & Möller, 2007). Vidare beskriver i Häggblom & Möller att de kvinnor som blir utsatta för våld att de svävar mellan två verkligheter, känna sig skyldig till våldet sker och skuld. De våldsutsatta kvinnorna kan känna att de förtjänade straffet och sedan skuldbelägger sig själva att våldet skett. Våldsutövaren använder olika utpressningsstrategier för att hålla kvinnan kvar i relationen, exempelvis genom ekonomisk utpressning (Ibid.). 1.1.3. Den som utövar våld Våldet får inte synas utåt för både mannen och kvinnan som blir utsatt kvinnan blir alltmer isolerad från olika sociala kontakter då mannen ständigt kontrollerar kvinnan. Mannen som utövar våld försöker osynliggöra våldshändelsen för omgivningen genom att inte prata om våldet eller till exempel skylla på att han hade druckit alkohol och inte minns någonting (Metell et al., 2002). Den våldsbenägna mannen försöker dessutom lägga över skulden på den våldsutsatta kvinnan genom att antyda att hon tjatar så att 10

han till slut inte kunde hantera sina känslor. Ytterligare kan mannen förneka eller bagatellisera våldet som utövats genom att påstå att det inte har skett, att det inte var ett så hårt slag eller att det var bådas delaktighet att de hamnade i slagsmål (ibid.). Relationen mellan den våldsutsatta kvinnan och mannen formas ofta av starka känslor. Mannen framställs ofta som charmig, social och öppen bland folk. När mannen har utövat våld mot kvinnan kan han därefter uppträda som en kärleksfull och omtänksam partner för att invagga hopp hos kvinnan att våldet inte kommer att upprepas. Dessa korta episoder upplevs som en smekmånad. Mannen som utövat våldet ber om förlåtelse och utför saker för att få kvinnan att må bra igen. (Nordborg, 2008) Pengar och alkohol är några av de faktorer som kan utlösa konflikter i familjer. När alkohol förekommer mycket och ofta är det stor risk för missförstånd, vilket kan vara en anledning till att våld uppstår. (Scott Tillet, Rugari & Walker, 2008) Våld föder våld. Har en familj haft våldsproblematik tidigare är det vanligt att våldet förs vidare, offer blir förövare när den utsatta skaffar egen familj. Inom familjer där våld utövas förknippas hemmet med rädsla och ångest. Samtidigt lär sig barnen efter föräldrarna, oftast pojkar, hur de ska behandla kvinnor. (Metell et al., 2002; Lepistö, Luukkala, Paavilainen, 2011) 1.1.4. Den våldsutsatta kvinnans möte med hälso- och sjukvården För våldsutsatta kvinnor är det viktigt att sjukskötaren kan identifiera både att kvinnan utsatts för våld och vilken typ av våld (Lepistö et al., 2011). När kvinnan söker hjälp på grund av ohälsa bör sjukskötaren observera att orsaken kan vara bakomliggande våld i relationen (Lepistö et al., 2011; Lucas, 2014). Den vårdpersonal som våldsutsatta kvinnor möter är ofta barnmorskor, företagshälsovård och/eller olika mottagningssjukskötare (Lepistö et al., 2011) Våldsutsatta kvinnor kan också uppge symptom på posttraumatiskt stressyndrom, depression eller missbruk (Lepistö et al., 2011; Lucas, 2014). Ungefär hälften av alla svenska kvinnor har någon gång blivit utsatta för våld av en man de haft relation med (Berglund & Tönnesten, 2010). Att bli utsatt för systematiskt våld har visat sig ha allvarliga konsekvenser för den våldsutsatta kvinnans hälsa (Wong & Mellor, 2014). Då en kvinna kommer och söker hjälp för 11

ohälsa, exempelvis huvudvärk, magbesvär, hjärtklappning, illamående och yrsel ska sjukvårdspersonal fråga om våldsutsatthet i anamnesen (Berglund & Tönnesen, 2010; Walton-Moss & Campbell, 2002). Våldsutsatta kvinnor i Sverige har sämre hälsa och konsumerar mera läkemedel än de kvinnor som inte blir utsatta för våld (Björck & Heimer, 2008). De vanligaste orsakerna som våldsutsatta kvinnor söker hjälp för hos vården är huvudvärk, magbesvär, hjärtklappning, illamående och yrsel (ibid.). När våldsutsatta kvinnor söker hjälp av hälso- och sjukvården bör sjukskötaren vara observant på att våldsutövaren ofta är med vid besöken. Det kan göra det svårare för sjukskötaren att ställa frågor. Ofta åker den våldsutsatta kvinnan tillbaka hem med våldsutövaren (ibid.). Då den våldsutsatta kvinnan utsätts för dåligt bemötande av sjukskötaren kan detta vara avgörande för kvinnan att hon väljer att åka hem tillsammans med den våldsamma mannan och inte söka hjälp på nytt (ibid.). I Häggbloms (2008) avhandling poängteras det att åländska sjukskötare önskar klara direktiv för hur sjukskötare kan hjälpa våldsutsatta kvinnor. Arbetsgivaren bör lägga upp en utbildningsstrategi för att utbilda sjukskötare om våld. 1.1.5. Teoretiskt perspektiv Det teoretiska perspektivet utgår från Kari Martinsens (2006) teori om att se med hjärtats öga. Martinsen menar att varje person är unik och kräver individuell vård och omsorg med den mellanmänskliga relationen som det centrala. Människan är sårbar och i behov av tillit, förståelse, öppenhet och medkänsla (ibid.). I ett möte med en våldsutsatt kvinna bör sjukskötaren använda sig av alla sina sinnen för att uppnå samhörighet med kvinnan. Då mötet mellan de två parterna äger rum på en likvärdig nivå kan lärdom mellan dem utbytas. Att se med hjärtats öga innebär att ha förmåga att känna igen, förstå och uppmärksamma den våldsutsatta kvinnans unika behov. Då sjukskötaren ser den våldsutsatta kvinnan som en helhet och inger tröst uppstår ökad självaktning hos kvinnan. Genom det förnimmande ögat visar sjukskötaren vad hon ser och också att de tror på den våldsutsatta kvinnan. Sjukskötaren kan se kvinnans smärta och bli berörd av hennes historia. Den våldsutsatta kvinnan är den 12

centrala personen i mötet och är den som bjuder in till mötet. Det förnimmande ögat ger sjukskötaren möjlighet att fånga ögonblicket, vilket sker i en miljö fri från distraktion där produktivitet och tid inte utgör hinder i mötet. (Martinsen, 2006) Använder sig sjukskötaren bara av sin kliniska förmåga och blick, ett registrerande synsätt, kan det ge upphov till avståndstagande till den våldsutsatta kvinnan. Samklang dem emellan uteblir i mötet. Genom det registrerande synsätt kan det lätt hända att sjukskötaren placerar alla de våldsutsatta kvinnorna i ett fack och ser dem alla på samma sätt. (ibid.). 1.2. Problemformulering Livet för kvinnor som utsätts eller blivit utsatta för våld påverkas negativt. Fenomenet är betingat med skam- och skuldkänslor hos den utsatta kvinnan. Våldet sker oftast bakom stängda dörrar i hemmet där våldsutsatta kvinnorna lever i ständig rädsla för sitt liv (Björck & Heimer, 2008). När den våldsutsatta kvinnan uppsöker vård är det av stor vikt att hon inte kränks. För att minska risken för ett kränkande bemötande bör all vårdpersonal ha kännedom om vad våld mot kvinnor innebär och ha tillvägagångssätt att hjälpa. Den våldsutsatta kvinnan är oftast i stort behov av stöd då hon kan ha lågt självförtroende, är isolerad och maktlös. Den våldsutsatta kvinnan söker ofta sjukvården för skadorna och ohälsa förorsakade av våldet. Den våldsutsatta kvinnan behöver information om riskerna av att stanna kvar i relationen och också om säkerhetsaspekter som skyddat boende. Eftersom det är ett ofta förekommande problem kommer de flesta sjukskötare någon gång att möta våldsutsatta kvinnor. Sjukvårdens stöd till den våldsutsatta kvinnan kan betyda hennes enda väg till att ta sig ur den våldsamma relationen. Sjukskötaren har en betydande uppgift att greppa kvinnans svåra situation och förhindra eventuella misstag i vården. Misstag kan förekomma som betyder att kvinnor kan bli utsatta för kränkande behandling eller bemötande av vårdpersonal då kvinnorna söker vård på grund av våldsutsatthet. 1.3. Syfte Syftet är att beskriva sjukskötarens beredskap att möta våldsutsatta kvinnor i vården. 13

1.4. Metod Metoden som användes i detta arbete var en kvalitativ litteraturöversikt för att skapa fördjupad kunskap samt förståelse för sjukskötarens upplevelser, förväntningar, erfarenheter och behov. Litteraturstudien baserade sig på vetenskapliga artiklar (Friberg, 2012). Enligt Friberg kan både kvalitativa och kvantitativa artiklar ingå i resultatet. Litteraturöversikt genomfördes genom att granska vetenskapliga artiklar och resultatet sammanfattades utifrån de vetenskapliga artiklarna och sammanfattades utifrån ett helikopterperspektiv. 1.4.1. Datainsamling De vetenskapliga artiklarna som svarade på syftet har hämtats från EBSCO/Cinahl, PubMed och genom manuell sökning. Sökningarna begränsades med peer reviwed, som enligt Olsson & Sörensen (2011) betyder att artiklarna granskats av forskare inom området. Även fulltext användes som begränsning. Åtta artiklar hämtades från EBSCO/Cinahl, två artiklar hämtades från PubMed och en artikel hämtades genom manuellsökning utifrån en artikels referenslista. Sökord och kombinationer som Identification intimate partner violence, Nurses experience AND Intimate partner violence, Domestic violence AND women victim, nurse, Women living with intimate partner violence, Nurses attitudes towards abused women och nurses willingness, intimate partner abuse användes (Bilaga 1). Utifrån de träffar som tillhandahölls genom databassökningar granskades först enbart rubrikerna i artiklarna. I följande steg av granskningen lästes abstrakten till 25 stycken artiklar av båda författarna som var valda utifrån syftet. Utifrån genomläsningen av abstrakten valdes elva artiklar för en noggrannare genomläsning av hela texten då de svarade mot syftet (Friberg, 2012). De valda artiklarna kvalitetsgranskades enligt Friberg (2012 s.138-139) för att öka trovärdigheten av resultatet i studien (Wallengren & Henricsson, 2012). Nio skattades som höga, och två skattades som medelhöga (Bilaga 2). De artiklar som fick mer än 80 % vid granskningen bedömdes vara av hög kvalitet. De svarade på 11 av 14 frågor. Artiklarna som bedömdes vara medelhöga i kvalitet svarade på 8 till 10 av frågorna och uppfyllde således kriterierna enligt Friberg (2012, s. 139-139) från 60 % till 79 %. Elva 14

artiklar kvalitetsgranskades och fick medelhög eller hög bedömning och valdes till studiens resultat. 1.4.2. Urval De framtagna artiklarna bedömdes enligt Roséns (2012) inklusion- och exklusionskriterier. Ett inklusionskriterium av de valda artiklarna var att det skulle vara från 2004 och framåt med syftet att granska så färska forskningsresultat som möjligt. Ett annat inklusionskriterium var att enbart undersöka mäns våld mot kvinnor i parrelation. Några geografiska begräsningar gjordes inte eftersom våld mot kvinnor är ett fenomen som sker i de flesta kulturer och världsdelar. De artiklar som exkluderades var artiklar som var äldre tio år och som inte var ur sjukskötarperspektiv. 1.4.3. Analysmetod I analysmetoden användes helikopterperspektivet av författarna för att skapa en översikt (Henricson, 2012). Artiklar valdes som svarade till studiens syfte för att ge innehållsvaliditet, pålitlighet och trovärdhet i studien (Henricson, 2012). Abstrakten lästes igenom av båda författarna, sedan lästes hela innehållet grundligt och diskuterades av författarna för att säkerställa att båda uppfattat innehållet korrekt. Artiklarnas resultat färgkodades sedan för att tydligare synliggöra skillnader och likheter. Avslutningsvis sammanställdes de gemensamma resultaten tillsammans av författarna. Från de valda artiklarna framsteg ett tema och tre kategorier (Friberg, 2012). 1.4.4. Etiska aspekter Inom forskningsetiken användes grundläggande etiska principer. Genom att författarna använde sig av etiskt granskade studier betyder det att de valda artiklarna är vetenskapligt granskade av etiskt kommitté (Olsson & Sörensen, 2011). Till grund för den forskningsetiska granskningsmetoden hör enligt Olsson & Sörensen (2011) autonomiprincipen, godhetsprincipen, principen för att inte skada, rättviseprincipen och begriplighetskravet till de etiska aspekterna gällande relationen mellan människor. I arbetet hade nio av de elva artiklar som valdes godkänts av en etisk kommitté. I två av artiklarna redovisades det inte om de hade genomgått en etisk granskning eller inte. 15

2. RESULTAT Syftet med studien var att beskriva sjukskötarens beredskap att möta våldsutsatta kvinnor i vården. De elva valda artiklarna analyserades och resulterade i ett tema med tre kategorier. Temat var närvarande i mötet vilket uppkom från kategorierna: Sjukskötarens kunnande i mötet, sjukskötarens begränsningar i mötet och sjukskötarens berördhet i mötet. 2.1. Sjukskötarens kunnande i mötet Sjukskötare som mötte våldsutsatta kvinnor måste närma sig den våldsutsatta kvinnan på ett professionellt sätt (Leppäkoski, Åstedt-Kurki & Paavilainen, 2010). Den teoretiska och evidensbaserade kunskapen utgjorde grunden hos sjukskötaren för att kunna möta den våldsutsatta kvinnan (Häggblom & Dreyer Fredriksen, 2011). Sjukskötarens uppgift var att skapa en atmosfär som ingav trygghet och tillit hos den våldsutsatta kvinnan, så att hon kände att hon vågade berätta om våldet (Rhodes, Frankel, Levinthal, Prenoveau, Bailey & Levison, 2007). Häggblom & Dreyer Fredriksen (2011) poängterade att det centrala i mötet med den våldsutsatta kvinnan är att inge tillit, visa öppenhet, att känna in och läsa av intryck. I och med det visade sjukskötaren att hon placerade sig själv i andra hand och den våldsutsatta kvinnan i första hand (ibid.). Leppäkoski et al. (2010) menade i sin studie att sjukskötaren ska vara uppmärksam på skador, eftersom kvinnan kan dölja dessa under kläderna. En sjukskötare sade: Women may have unexplained bruises here end there, but they seek help for just a headache and chest pain (Leppäkoski et al, 2010. s. 642). Förändrades kvinnans beteende då mannen lämnade rummet skulle sjukskötaren vara observant på om det eventuellt förekom våld i relationen (Leppäkoski et al., 2010). När och om kvinnan berättade att hon blivit utsatt för våld var det viktigt att det dokumenterades i journalen även om kvinnan inte ville anmäla händelsen. Det var ändå av stor vikt att skadorna dokumenterades och fotograferades ifall den våldsutsatta kvinnan bestämde sig för att anmäla i framtiden (Rhodes et al., 2007). Häggblom & Möller (2006) belyste vikten av att den våldsutsatta kvinnan fick information om sina rättigheter, erhöll tips om kontakt till socialkurator, nummer till kvinnofridslinjen och 16

information om skyddshem. Vidare poängterade Häggblom, Hallberg & Möller (2005) att sjukskötaren även behövde kunskap om ämnet för att veta vart de skulle remittera vidare för att kunna hjälpa den våldsutsatta kvinnan på bästa sätt. En sjukskötare i artikeln sade: That role is extremely important because it is me who attend the person first and it is most often I who see the patient last, ( ) as instruments we are extremely important, I should say that we are the most important chain (Häggblom & Möller, 2006 s.1084). I Häggblom & Möllers (2006) studie beskrev sjukskötare att deras intuition var ett viktigt verktyg i mötet med våldsutsatta kvinnor som sökte hjälp för somatiska problem. Sjukskötaren behövde vara ett steg längre i tankeprocessen och ha i åtanke att det kunde röra sig om våld i nära relationer trots att kvinnan sökte vård för andra symtom. En sjukskötare sade: ( )nurses described their perceptual ability, or a gut feeling that the story told by the woman did not make sense. (Häggblom & Möller, 2006. s1080). År 2000 införde Ålands Landskapsregering en handbok med riktlinjer gällande våld mot kvinnor och barn. Manualen delades ut till samtliga vårdenheter inom Ålands Hälsooch sjukvård. Trots detta kände endast 36 % av alla sjukskötare till den (Häggblom et al.,). Sjukskötare i Häggbloms et al. förklarade vidare att de fått endast lite information i utbildningen gällande våld mot kvinnor. Svavardsdottir & Orlygsdottir (2009) menade att de sjukskötare som var väl insatta i riktlinjerna, hade dem lättillgängligt, samt visste hur de skulle identifiera våld upplevde att de var till stor hjälp då sjukskötarna mötte våldsutsatta kvinnor. Det var en trygg bas som sjukskötarna kunde bygga vidare utgående från sina erfarenheter (ibid.). Genom att sjukskötaren tidigt i anamnesen ställde frågan om våld visade den att det var viktigt och att ämnet togs på allvar (Leppäkoski, et al., 2010). Vid frågor gällande livsstil, stress och ohälsa kunde frågor om våld ställas som en följdfråga (ibid). I Reisenhofer & Seibolds (2007) artikel framkom det att sjukskötare kände rädsla att fråga kvinnor angående våld i nära relationer med risk för att kränka kvinnorna. Om sjukskötaren ställde öppna frågor gällande våld bidrog det till att den våldsutsatta kvinnan blev medveten om sin situation och fick en möjlighet att besvara frågan (ibid.). 17

Misstänkte sjukskötaren att våld förekom i relationen mellan mannen och kvinnan visade sjukskötaren sitt intresse och ansvar gentemot kvinnan genom att ställa frågan om våld (DeBoer, Kothari, Kothari, Koestner & Rohs Jr, 2013). Reisenhofer & Seibold (2007) lyfte fram att samtalet gällande våld bör ske privat, i en ostressad miljö med öppna frågor och en öppen attityd. I och med att sjukskötaren använde sig av öppna frågor med följdfrågor utgjorde det grunden för en personcentrerad omvårdnad (Rhodes et al., 2007). Även Häggblom & Möllers artikel (2006) menade att det var av stor betydelse att samtalet hölls i enrum med den våldsutsatta kvinnan eftersom kvinnan ska känna sig betrodd och trygg. I mötet förhöll sig sjukskötaren även empatisk i bemötandet gentemot kvinnan genom att ställa frågorna på ett öppet och respektfullt sätt (Häggblom et al., 2005). Perhaps the most effective way of detecting women experiencing IPV (intimate partner violence) is through direct questioning by doctors and nurses within the ED and other health care environments (Reisenhofer & Seibold, 2007, s. 8) Genom att ställa frågor om våld i nära relationer öppnade det upp för den våldsutsatta kvinnan att våga berätta om våldet (Reisenhofer & Seibold, 2007). För att ställa frågan använde sig sjukskötaren av olika strategier: t.ex. att ta frågan som en utmaning och att ha mod att vara tyst efteråt för att invänta svar (Häggblom & Dreyer Fredriksen, 2011; Svavarsdottir & Orlygsdottir, 2009). Sjukskötare skulle inge positiv förstärkning och bekräftelse under samtalet. Det bidrog till att den våldsutsatta kvinnans medvetenhet om att våld inte är acceptabelt ökade och hon blev medveten om att hon utsatts för våld och förstod att ansvaret för våldet låg hos den våldsutövande mannen och inte hos henne (Brykczniski, Crande & Pedraza, 2011). 2.2. Sjukskötarens begränsningar i mötet Enligt Reisenhofer & Seibold (2007) kunde upplevda negativa attityder hos sjukskötaren eller vårdmiljön utgöra hinder för den våldsutsatta kvinnan då hon sökte hjälp av hälso- och sjukvården. DeBoer et al. (2013) kartlade i sin studie att det framkom vissa arbetsmiljöhinder hos sjukskötare gällande frågeställningen om våld: att de inte hunnit fråga patienten, att det inte funnits möjlighet att tala i enrum och att de inte hade fått undervisning i att ställa frågor gällande våld i nära relationer på ett korrekt sätt. 18

Registered nurses need to make it a practice to ask for alone time with patients, even if that means restricting visitors during initial admission and routine daily assessments. It also requires flexibility on the nurses part. If the lack of privacy does not allow the opportunity to screen for IPV initially, the nurse may have to go back and revisit certain topics. (DeBoer et al. 2013. s. 158). Ett annat hinder som framkom var att sjukskötare upplevde att de inte hade tillräckligt med kunskap om våld i nära relationer (Reisenhofer & Seibold, 2007). Om sjukskötaren själv varit utsatt för våld i en nära relation, inte bearbetat händelsen och de starka känslorna, framkom det att det kunde ha en negativ påverkan i mötet med våldsutsatta kvinnor (Häggblom, 2008; Häggblom & Möller, 2006). Brykczniski et al. (2011) och Leppäkoski et al. (2010) belyste att sjukskötarens uppmärksamhet var en viktig del i iakttagelserna. Sjukskötaren utgjorde en viktig länk för de våldsutsatta kvinnorna att ta sig ur våldsrelationen. Det framkom i bägge studier att sjukskötarna ville undvika de psykosociala frågorna på grund av okunskap (Brykczniski et al., 2011; Leppäkoski et al., 2010). I Leppäkoskis et al. (2010) studie upplevde sjukskötare att samtalet gällande våld var olämpligt om inte kvinnan var redo att självmant berätta om vad som skett. Personalbristen kunde även vara en bidragande orsak till att våldsoffer inte upptäcktes (ibid.). Det framkom även att en man som utsatt en kvinna för våld ofta följde med till sjukhuset och visade ovilja att lämna rummet på grund av kontrollbehovet att ständigt övervaka kvinnan (ibid.). I Reisenhofers & Seibolds (2007) studie framkom det att sjukskötare upplevde tidsbrist då frågan om våld är en tidskrävande process. På grund av tidsbrist upplevde många sjukskötare att de inte hann ta hand om den våldsutsatta kvinnan på det sätt som de önskade (Goldbatt, 2009). Sjukskötare som hade pressat arbetsschema upplevde att de inte hade tillräckligt med tid att stanna hos den våldsutsatta kvinnan (Leppäkoski, et al., 2010). Då sjukskötaren har ställt frågan gällande våld i nära relationer var det viktigt att den våldsutsatta kvinnan gavs den tid hon behövde för att besvara frågan. Det ledde till medvetenhet hos den våldsutsatta kvinnan (Leppäkoski et al., 2010). Var tillfället olämpligt för frågan om våld var sjukskötaren flexibel, hade samtalet i åtanke och återkom senare till ämnet (DeBoer et al,. 2013). 19

En studie gjord på Åland (Häggblom et al., 2005) visade att sjukskötare i allmänhet var beredda på att ställa frågan gällande förekomsten av våld mot kvinnor med olika typer av skador. Sjukskötare som aldrig skulle ställa frågan om våld var 25 %. Deras motivering var att de upplevde det som ett intrång på kvinnans integritet (ibid.). Tidsoch kunskapsbrist var ett annat hinder som sjukskötare upplevde i att ställa frågor gällande våld i nära relationer (Brykczniski et al., 2011; Leppäkoski et al., 2010). 2.3. Sjukskötarens berördhet i mötet Sjukskötare som mötte våldsutsatta kvinnor kunde uppleva emotionella och kognitiva förändringar (Goldbatt, 2009). Dessutom beskrev Goldbatt att sjukskötare upplevde känslan av oduglighet i mötet med våldsutsatta kvinnor på grund av kunskapsbrist att kunna hantera situationen. Då mötet med en våldsutsatt kvinna har ägt rum kan sjukskötaren uppleva känslomässig frustration och hjälplöshet efteråt (ibid.). Sjukskötare upplevde även hopplöshet då den våldsutsatta kvinna frekvent återkom med skador som orsakats av våld. De kände frustration då kvinnan återigen återvände hem till den våldsutövande mannen (Leppäkoski et al., 2010). Goldbatt (2009) beskrev i sin studie att sjukskötare upplevde ilska gentemot mannen som utövat våld mot kvinnan, men även gentemot kvinnan som stannade kvar i relationen. En sjukskötare sade: when I was certain that she had been abused, I felt pity for her. Also misunderstanding how could she live that sort of life?! (Goldbatt, 2009, s.1649). Leppäkoski et al. (2010) belyste att sjukskötarens känslor av maktlöshet och frustration på grund av att de upplevde att de inte kunde ingripa. Van der Wath, van Wyk & van Rensburgs (2013) studie beskrev att sjukskötare som mötte våldsutsatta kvinnor på akutmottagningar kände empati gentemot våldsutsatta kvinnor. Undvek sjukskötaren ämnet och inte mötte effekterna av våldet genom att lyssna på den våldsutsatta kvinnans berättelse kunde det ge traumatiska följder för kvinnan så som att hon inte sökte vård på nytt (ibid.). Goldbatt (2009) beskrev en sjukskötares möte med en kvinna vars ansikte var sönderslaget. Hon berättade att hon inte kunde se sig själv i spegeln efter mottagandet eftersom det framkallade ett minne av den våldsutsatta kvinnan (ibid.). Sjukskötare uttryckte även en längtan att få veta hur det hade gått för den våldsutsatta kvinnan efter vårdkontakten (Van der Wath et al., 2013). Van der Wath et al. beskrev 20