1. Vad vill du ta reda på mer om angående Mehmets livsstil som kan påverka (1 p) hans blodsockervärden. Nämn två viktiga faktorer.

Fall 1: Mehmet, 55 år Sifferkod:.... Du är AT-läkare på vårdcentralen Hälsan och träffar Mehmet, 55 år. Mehmet är bördig från Turkiet och var aktiv idrottsman där som ung. Han bor i Sverige sedan 35 år, är gift med Agneta, och arbetar som elektriker. De har en dotter som är 22 år och en son som är 16. På jobbet har Mehmet varit aktiv i idrottsklubben somjympaledare och han deltar i en stödverksarnhet för missbrukare på fritiden. För några år sedan diagnosticerades Mehmet med typ Il-diabetes och följs på vårdcentralen. Han hade initialt kostbehandling, men fick tablettbehandling för ett år sedan. Hans blodsocker ligger oftast mellan 15 och 20 och HbA1c är kraftigt förhöjt, 78, trots adekvat tablettbehandling. Nu kommer han för en planerad diabeteskontroll. "Jag tar ju medicinerna -jag fattar inte varför värdena är så dåliga" 1. Vad vill du ta reda på mer om angående Mehmets livsstil som kan påverka (1 p) hans blodsockervärden. Nämn två viktiga faktorer. PV Alkoholintag, kostintag, vikt, motion 2. Hur tänker du angående fortsatt behandling av hans diabetes? Påbörja insulinbehandling, öka motion, viktnedgång 3. Vad ingår i diabeteskontrollerna förutom genomgång av blodsockervärden? Nämn minst två åtgärder. (lp) PV PV Fotstatus, blodtryck, ögonbottenundersökning som fotografering på ve, mikroalbuminuri (njurfunktion) 4. På vilka sätt kan ögonen påverkas av diabetes och vilka olika processer ( 4p) ligger bakom dessa förändringar? Ögon Ögonbottenförändringar (lp) - arterioler och venoler blir ockluderade och läcker vilket leder till retina! ischemi (lp). Ögonmuskelpareser (lp) - ischemi in. oculomotorius och n. abducens (lp). 5. Hur kan ögonbotten se ut vid diabetes? Nämn fyra fynd. Småblödningar, mikroaneurysm, exudat, retinalt ödem, arteriovenösa shuntar, neovaskularisation i retina papill och iris. (4p) Ögon 6. Hur behandlar man i första hand diabetesförändringar i retina? Laser behandling (scatter) (lp) Ögon 1

Fall 1: Mehmet, 55 år Sifferkod:.... Du är AT-läkare på vårdcentralen Hälsan och träffar Mehmet, 55 år. Mehmet är bördig från Turkiet och var aktiv idrottsman där som ung. Han bor i Sverige sedan 35 år, är gift med Agneta, och arbetar som elektriker. De har en dotter som är 22 år och en son som är 16. På jobbet har Mehmet varit aktiv i idrottsklubben somjympaledare och han deltar i en stödverksamhet för missbrukare på fritiden. Sedan några år har han typ Il-diabetes och följs på vårdcentralen. Initialt kostbehandlad, men senaste åren tablettbehandlad. Trots adekvat tablettbehandling ligger B glukos oftast mellan 15 och 20 och HbA 10 är kraftigt förhöjt - 78. Mehmet tycker att han försöker följa kostråden, Agneta är noga med maten också. På jobbet är det svårare, han äter på lunchrestaurang och tar då vad som verkar gott. Tiderna är ganska oregelbundna. Han jympar en gång i veckan och rör sig en del i jobbet, men har en viss övervikt. I diabeteskontroller ingår fotstatus, blodtryck, mikroalbuminuri samt ögonbottenfotografering. Vid diabetes kan man se bl. a. småblödningar, mikroaneurysm, exudat, neovaskularisation, vilka kan behandlas med laser. Ni kommer fram till att påbörja insulinbehandling, initialt med långverkande insulin till natten. På din fråga om hur mycket alkohol han dricker svarar han att han inte dricker mycket, antagligen mindre än andra han känner; dessutom jobbar han ju med missbrukare. 7. Mehmet svarar lite svävande och det finns ett känt problem när gäller alkoholanamnes och validitetskontroll. Vilken strategi kan du använda för PV att öka validiteten i Mehmets svar angående alkoholkonsumtion, utifrån ett patientcentrerat förhållningssätt? Beskriv kort. Förklara för patienten varför du frågar om alkohol och förklara hur alkoholen kan påverka hans blodsockervärden. 8. Ge två exempel på screeningformulär/instrument som man kan använda (lp) vid utredning av alkoholvanor. Ber CAGE, AUDIT, timeline-follow-back 2

Fall 1: Mehmet, 55 år Sifferkod:..... Du är AT-läkare på vårdcentralen Hälsan. Mehmet är 55 år, bördig från Turkiet. Han bor i Sverige sedan 35 år, är gift med Agneta och arbetar som elektriker. Han har två barn, 16 och 22 år. Aktiv idrottsman som ung och nu jympaledare på jobbet. Deltar i en stödverksamhet för missbrukare på fritiden. Sedan några år har han typ 11- diabetes och följs på vårdcentralen. Trots tablettbehandling ligger B-glukos mellan 15 och 20 och HbA 10 är 78. Mehmet f'ar börja med långverkande insulin till natten. Du hade kunnat öka validiteten i svaret genom att förklara varför du frågar, förklara hur alkoholkonsumtion kan påverka blodsockernivåer. Man kan använda CAGE, AUDIT, timeline-follow back. En månad senare kommer Mehmet åter på ett akutbesök på vårdcentralen. Han är uppriven efter att ha fastnat i en poliskontroll alkoholpåverkad och förlorat körkortet. Han kan inte sköta jobbet utan att kunna köra bil och han skäms fruktansvärt. Han berättar att han druckit mer under lång tid än han tidigare tillstått. Den senaste tiden har det nog blivit nästan varje kväll. Han fyllde i AUDIT i väntrummet, med 20 poäng. Mehmet visar sig ha ett alkoholberoende. Han önskar hjälp med detta och känner till att det ska finnas något läkemedel. 9. Vilka farmakologiska behandlingsaltemativ finns? Ange två olika typer (2 (3p) x 0,5 p) och beskriv hur patienten märker effekt på beroendesjukdomen för Ber vart och ett av förslagen (2 x 0,5 p ), och med vilka verkningsmekanismer detta sker (2 x 0,5 p ). Antabus; aversionsterapi, hämmar nedbrytning av acetaldehyd Naltrexon; minskar sug på längre sikt; opiatantagonist Selincro; minskar sug men kan tas v. b., opiatantagonist Campral; minskar sug; tro!. glutamaterg mekanism 3

Fall I: Mehmet, 55 år Sifferkod:.... Du är AT-läkare på vårdcentralen Hälsan. Mehmet är 55 år, bördig från Turkiet. Han bor i Sverige sedan 35 år, är gift med Agneta och arbetar som elektriker. Han har två barn, 16 och 22 år. Aktiv idrottsman som ung och nu jympaledare på jobbet. Deltar i en stödverksamhet för missbrukare på fritiden. Sedan några år har han typ 11- diabetes och följs på vårdcentralen. Dålig kontroll, fick börja med långverkande insulin till natten för en månad sedan. Nu har Mehmet kommit akut för att han blivit av med körkortet p.g.a. rattfylleri. Han har ett alkoholberoende. Man kan behandla farmakologiskt med aversionsterapi med disulfiram (Antabus) som hämmar nedbrytningen av acetaldehyd, eller man kan dämpa suget med opiatagonister som naltrexon och nalmefen (Selincro) alt. med akamprosat (Campral) som har NMDA-receptor-modulerande effekt (glutamat). Mehmet tycker själv att naltrexon verkar vara det mest lämpliga alternativet och ni enas om att påbörja behandling. Du planerar att Mehmet fortsätter med tabletter på dagen för sin diabetes och långverkande insulin till natten. Ni bokar in att följa blodsockret och kontrollera HbA1c i samband med uppföljningen av naltrexonbehandlingen. 10. Vad är viktigt generellt att informera patienter om vid förskrivning av naltrexon? Ber Opioida läkemedel ger bristande effekt vid samtidig naltrexonbehandling. Vid opioidberoende kan naltrexon utlösa abstinens 4

Fall 1: Mehmet, 55 år Sifferkod:.... Du är AT-läkare på vårdcentralen Hälsan. Mehmet är 55 år, bördig från Turkiet. Han bor i Sverige sedan 35 år, är gift med Agneta och arbetar som elektriker. Han har två barn, 16 och 22 år. Aktiv idrottsman som ung och nu jympaledare på jobbet. Deltar i en stödverksamhet för missbrukare på fritiden. Sedan några år har han typ 11- diabetes och följs på vårdcentralen. Dålig kontroll, fick börja med långverkande insulin till natten. En månad senare kom han akut för att han blivit av med körkortet p.g.a. rattfylleri. Han har ett alkoholberoende, vilket ni behandlar med naltrexon. Man behöver informera om att opioida läkemedel får försämrad effekt vid behandling med naltrexon, samt att läkemedlet kan utlösa abstinens vid opioidberoende. Efter en vecka ringer Mehmet och berättar att han upplever en konstig känsla i fötter och underben. De har liksom domnat när han tar på dem och det känns konstigt när han går. Han tror att det kanske har funnits tidigare. Det har känts lite konstigt när han kör bil, men nu är det värre och han tror att det är en biverkan av läkemedlet. Du kollar för säkerhets skull i F ASS, men hittar inget stöd för att så skulle vara fallet. Du misstänker i stället perifer nervpåverkan. 11. Ange sant (S) eller falskt (F) efter följande påståenden (som inte specifikt (8p) handlar om Mehmet) om perifer nervpåverkan. Neuro a. När man bär stora tyngder på axeln riskerar man skada på n. thoracicus longus med "vingscapula" som följd. s b. Diagnosen polyneuropati kan i regel med god säkerhet ställas utifrån anamnes och kliniska fynd. s c. Polyneuropati vid diabetes brukar kliniskt domineras av motoriska symtom. F d. Sensoriska symtom vid polyneuropati följer symmetrisk dermatomutbredning. F e. Vid diabetesorsakad oculomotoriuspares vidgas pupillen. F f. Patienter som söker för "yrsel och dålig balans" kan ha polyneuropati som orsak. s g. En svår polyneuropati kan ge sensorisk störning symmetriskt upp till naveln. F h. Ett tidigt motoriskt tecken vid polyneuropati är "snubbling". s 5

Fall 1: Mehmet, 55 år Sifferkod:.... Du är AT-läkare på vårdcentralen Hälsan. Mehmet är 55 år, bördig från Turkiet. Han bor i Sverige sedan 35 år, är gift med Agneta och arbetar som elektriker. Han har två barn, 16 och 22 år. Aktiv idrottsman som ung och nu jympaledare på jobbet. Deltar i en stödverksamhet för missbrukare på fritiden. Sedan några år har han typ 11- diabetes och följs på vårdcentralen. Dålig kontroll, fick börja med långverkande insulin till natten. En månad senare kom han akut för att han blivit av med körkortet p.g.a. rattfylleri. Han har ett alkoholberoende, vilket ni behandlar med naltrexon. Efter en vecka ringer Mehmet och berättar att han har en konstig känsla i fötter och underben. De har liksom domnat när han tar på dem och det känns konstigt när han går. Han tror att det kanske har funnits tidigare. Det har känts lite konstigt när han kör bil, men nu är det värre. Mehmet tror att det är en biverkan av läkemedlet, vilket du inte finner stöd för. Mehmet beskriver tilltagande känselförändring i bägge fötterna, "som för trånga strumpor" och brännande värk på nätterna. Besvären har förvärrats i flera månader, men han har inte orkat tala om det förrän nu. Vid undersökning får du inte fram akillesreflex och övriga reflexer är mycket svårutlösta. Känseln är nedsatt för temperatur i bägge benen till strax ovan fotknölarna. Mehmet klarar att stå och gå på tå och häl. Du bedömer på kliniska grunder att sensorisk polyneuropati föreligger och att såväl Mehmets diabetes som hans alkoholkonsumtion kan ha bidragit till denna utveckling. 12. Med tanke på Mehmets anamnes kan även en annan genes övervägas. Vilken, och hur ska den behandlas? PV Tiaminbrist - injektionssubstitution B 12-brist - injektionssubstitution 13. Ange två skäl till varför du inte misstänker Guillain-Barres syndrom. Neuro Tidsförloppet är kortare vid GBS och kliniken domineras av motorisk nedsättning. 14. Ange två lämpliga symtomlindrande behandlingsalternativ mot Mehmets brännande nattliga smärta. Neuro Amitriptylin (Saroten)eller gabapentin 6

Fall 1: Mehmet, 55 år Sifferkod:.... Du är AT-läkare på vårdcentralen Hälsan. Mehmet är 55 år, bördig från Turkiet. Han bor i Sverige sedan 35 år, är gift med Agneta och arbetar som elektriker. Han har två barn, 16 och 22 år. Var aktiv idrottsman som ung och nu jympaledare på jobbet. Deltar i en stödverksamhet för missbrukare på fritiden. Sedan några år har han typ IIdiabetes och följs på vårdcentralen. Dålig kontroll, fick börja med långverkande insulin till natten. En månad senare kom han akut för att han blivit av med körkortet p.g.a. rattfylleri. Han har ett alkoholberoende, vilket ni behandlar med naltrexon. Strax därefter framkommer att han sedan flera månader haft symtom på sensorisk polyneuropati, med nattliga smärtor. Mehmet får direkt en injektion med tiamin med tanke på alkoholanamnesen. Provtagning avseende B 12 visar inga brister. Motoriska symtom och ett snabbare förlopp kunde ha talat för Guillain-Barres syndrom. Mot smärtan fick Mehmet gabapentin. Tre veckor senare ringer Agneta upp dig en morgon och undrar om du kan göra hembesök. Mehmet är helt förändrad. Han ligger bara i sängen, orkar inget och vill inte tala med henne. När han säger något så handlar det om hur han förstört deras liv. Han äter inte, vill inte att barnen ska komma in i sovrummet och se honom. Man har ringt från jobbet, men Mehmet vägrar att tala med dem. "Det är ingen mening, jag har förstört allt". Igår kväll fann hon honom på väg ut på balkongen i kylan, i bara pyjamasen. Agneta blev rädd att han tänkte hoppa ut från 5:e våningen, men när hon frågade började han gråta istället. Agneta har bett honom gå till dig på vårdcentralen, eller åka in till sjukhus, men han vägrar. När du hör det här tänker du att Mehmet drabbats av en depression. 15. Du inser att det är viktigt att besöka Mehmet idag. Vilka för- och nackdelar finns med att just du går på hembesöket? Psyk Fördelar - din kännedom om Mehmet kan underlätta kontakten och du kan relatera din bedömning till hans tidigare tillstånd. Värde med kontinuitet. Nackdelar - det kan tänkas att vårdintyg blir aktuell, och då kan du som AT-läkare inte utfärda sådant. 7

Fall 1: Mehmet, 55 år Sifferkod:.... Du är AT-läkare på vårdcentralen Hälsan. Mehmet är 55 år och bördig från Turkiet. Han har bott i Sverige i 35 år, är gift med Agneta och arbetar som elektriker. Han har två barn, 16 och 22 år. Han har typ Il-diabetes och fick börja med långverkande insulin för två månader sedan. För en månad sedan blev han av med körkortet p.g.a. rattfylleri. Han har ett alkoholberoende och f'ar behandling med naltrexon. För tre veckor sedan konstaterades sensorisk polyneuropati och Mehmet får gabapentin mot smärtorna. Nu har hans hustru ringt och önskat ett hembesök. Mehmet är helt förändrad och ligger bara i sängen. När han säger något så handlar det om hur han förstört deras liv. Han äter inte, vägrar tala med dem som ringt honom från arbetet. "Det är ingen mening, jag har förstört allt". Igår kväll var han på väg ut på balkongen i bara pyjamasen, och Agneta blev rädd att han tänkte hoppa ut, men när hon frågade började han gråta. Du tänker att Mehmet har drabbats av en depression. Du ber din handledare följa med på hembesöket, utifall att det skulle bli aktuellt med vårdintyg. Du är ju inte är legitimerad, men ni enas om att du håller i samtalet med Mehmet, då du känner honom. Kontinuiteten i vårdkontakten är av stor vikt för både bedömning och Mehmets trygghet. När ni kommer till Mehmet har Agneta stannat hemma från jobbet, hon vågar inte lämna Mehmet ensam. Mehmet ligger i sängen men sätter sig långsamt upp när ni kommer in. Han skakar på huvudet och när du frågar hur han mår tar det nästan en minut innan han försöker svara, men inget kommer - istället stiger tårarna i hans ögon och han lägger sig ned med ryggen vänd mot er. Agneta säger att han är uppe och går redan vid 4-tiden på morgonen. 16. Agneta är rädd att Mehmet vill ta sitt liv. Ange fyra statistiska riskfaktorer för suicid (utöver manligt kön) som föreligger utifrån det som hittills Psyk framkommit? Alkoholberoende, bild av depression, social förlusts kam {körkortet, rykte), somatisk sjukdom, misstänkt suicidal handling 17. Vad behöver du mer efterhöra av aktuella och anamnestiska riskhöjande faktorer hos Mehmet för att göra en suicidriskbedömning? Nämn fyra Psyk faktorer. Aktuellt missbruk, suicidtankar och planer, tidigare suicidförsök, suicid/suicidförsök i släkten 18. Vad i Mehmets aktuella symtombild talar för melankoli? Distinkt kvalitet på nedstämdheten, påtagligt nedsatt aptit, tidigt morgonuppvaknande, skuld/skamkänslor, påtaglig hämning (svars latens) Psyk 8

Fall 1: Mehrnet, 55 år Sifferkod:.... Du är AT-läkare på vårdcentral. Mehmet är 55 år och från Turkiet. Har bott i Sverige i 35 år, är gift med Agneta och arbetar som elektriker. Han har två barn, 16 och 22 år. Han har typ Il-diabetes och fick börja med långverkande insulin för två månader sedan. För en månad sedan blev han av med körkortet. Han har ett alkoholberoende som behandlas med naltrexon. Har också polyneuropati och får gabapentin mot smärtorna. Du och din handledare är nu på hembesök då hustrun Agneta ringt. Ni misstänker depression. Mehmet är helt förändrad, ligger bara i sängen. När han säger något så handlar det om hur han förstört familjens liv. Han äter inte, vägrar tala med dem som ringt från arbetet. "Det är ingen mening, jag har förstört allt". Agneta är rädd att Mehmet varit på väg att hoppa ut från balkongen på 5:e våningen, men hon hindrade honom. Hon har stannat hemma från jobbet. Han har den senaste veckan varit uppe och gått omkring redan vid 4-tiden på nätterna. Mehmet har påtaglig svarslatens. Alkoholberoende, depression, social förlust/skam (körkortet, rykte), somatisk sjukdom, misstänkt suicidal handling är riskfaktorer för suicid. Du bör närmare efterhöra aktuellt missbruk, suicidtankar och -planer, tidigare suicidförsök, suicidförsök i släkten. För melankoli talar distinkt kvalitet på nedstämdheten, påtagligt nedsatt aptit, tidigt morgonuppvaknande, uttalade skuldkänslor, hämning (svarslatens). När ni föreslår Mehrnet att åka in på sjukhus för att få behandling, tittar han bara på er och skakar på huvudet. Du och handledaren bedömer att ett vårdintyg måste skrivas. 19. Nedan anges några av rubrikerna från vårdintygsblanketten, fyll i så att det (lop) blir ett korrekt vårdintyg. Skriv inte utanför rutorna. 4 lagen om psykiatrisk tvångsvård D 11 lagen om psykiatrisk tvångsvård D 5 lagen om rättspsykiatrisk vård D BAKGRUND Ange relevanta uppgifter för bedömning av vårdbehovet, t.ex. tidigare ohälsa och vård samt sociala förhållanden NUVARANDE TILLSTÅND Redogör för den psykiska störningen, dess utveckling och huvudsymtom enligt den undersöktes och/eller andra personers beskrivning (om andra personer lämnat uppgifter, anges detta). Ange de förhållanden som nödvändiggör intagning på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård PSYKISKT STATUS Ange vid undersökningen iakttagna avvikelser som är av betydelse för bedömningen av vårdbehov och diagnos, t.ex. vakenhetsgrad, orientering, uppträdande, tal, sinnesstämning, minne, förvirring, tankeförlopp, tankestörningar, hallucinationer, vanföreställningar, självmordstankar och/eller självmordsplaner. Ange även den undersöktes insikt om behov av vård och stöd 1) Den undersökte lider av allvarlig psykisk störning p.g.a.: 2 a) Den undersökte är i oundgängligt behov av kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård och går inte att behandla i öppenvård (t.ex. i hemmet, i särskilda boendeformer, på behandlingshem eller på en sjukvårdinrättning för somatisk vård) p.g.a.: 3) Den undersökte har följande inställning till erbjuden vård: 9

Fall 1: Mehmet, 55 år Sifferkod:.... Du följde med Mehmet och Agneta i en taxi till den psykiatriska akutmottagningen där du lämnade över vårdintyget. Mehmet lades in och erhöll behandling med ECT. Han förbättrades snabbt och tvångsvården hävdes snart. Mehmet kunde så småningom skrivas ut efter att ha fått börja med sertralin. Han fortsatte med naltrexonbehandlingen och var nykter och återgick i arbete. Han gick på körkortsmottagning på kontroller och fick så småningom körkortet åter. När han var nykter stabiliserades även blodsockret och man kunde sätta ut insulinet och fortsätta med enbart tablettbehandling. 10

Louise är 55 år och arbetar som förskollärare sedan länge. Hon trivs med sitt arbete, är särbo och har inga barn. Hon söker nu dig på vårdcentralen, där du arbetar som A T-läkare, på grund av vad hon uppfattar som en långvarig förkylning. Snuvig blir hon ju ofta, då det är mycket smittor på dagis. "Men så här brukar det inte vara". Louise tycker att näsan varit mer täppt sedan några veckor och det "känns lite förkylt". Hon snyter sig mer än hon brukar "men det är inte gult eller grönt och jag har allergi mot björk och kanske katt". Luktsinnet känns inte som det brukar och sedan två dagar är höger öga irriterat, och lite rödare än det vänstra. "Nu har jag nog fått någon elak bakterie från ungarna på jobbet, så jag tyckte det var bäst att gå hit." 1. Ange två sannolika förklaringar till Louise besvär. Allergisk rinokonjunktivit, rinosinuit av olika skäl inklusive infektion med konjunktivit, polypos (0,5p per rätt svar) ÖNH 2. Louise misstänker "en elak bakterie". Vilka symtom ska du fråga efter vid misstanke om bakteriell rinosinuit? ÖNH Värk eller tryck i ansikte/panna, ensidiga symtom, purulent sekret i näsan, kakosmi, symtom > 10 dagar, dubbelinsjuknande (0. 5 poäng per svar, max 2p) 3. Vilket/a undersökningsfynd kan stödja misstanke om bakteriell rinosinuit? (1 p) ÖNH Vargata (synlig efter avsvällning), (svullnad runt ögat)

Louise är 55 år och förskollärare sedan länge. Hon trivs med sitt arbete, är särbo och har inga barn. Hon söker nu på vårdcentralen, där du arbetar som AT-läkare, för långvariga förkylningssymtom. Så här brukar det inte vara, med nästäppa, rinnande näsa i några veckor och minskat luktsinne. Sedan två dagar är höger öga rött. Hon misstänker smitta från barnen på jobbet. Uppger allergi mot björk och eventuellt mot katt. Sannolika förklaringar till näsbesvären är allergisk rinit, rinosinuit av olika genes (inklusive infektion) med konjunktivit, polypos. För bakteriell rinosinuit talar värk eller tryck i ansikte/panna, ensidiga symtom, purulent sekret i näsan, kakosmi, symtom >10 dagar, dubbelinsjuknande. Vid undersökning kan, efter avsvällning, vargata ses. Noggrann näsundersökning med avsvällning gav inget positivt fynd. Du misstänkte i första hand inte allergi eftersom besvären bara satt i ena ögat. Ögat visade lite ökad kärlinjektion i konjunktivan, ingen ömhet över ögongloben och ingen ljuskänslighet. Du såg att det var lite kladdigt i ögonvrån. 4. Vilken behandling föreslår du utifrån angivna fynd? Rengöring av ögat, avvakta med antibiotikadroppar och nasal steroid som symtomatisk behandling? Ögon 5. Vad bör beaktas vid ögoninfektion av detta slag, och vilka råd angående ögonen bör du därför ge Louise med tanke på hennes arbete? Ögon Kan vara smittosamt - tvätta händerna ofta, egen handduk, ev. stanna hemma från jobbet. 6. Om en person som använder linser söker på vårdcentral för ett rött och smetigt öga, vilken diagnos misstänker du då i första hand? (1 p) Hur handlägger du problemet? (1 p) Ögon Keratit. Du skickar patienten akut till ögonläkare och odlingar tas där. 2

Louise är 55 år och förskollärare sedan länge. Hon trivs med sitt arbete, är särbo och har inga barn. Hon söker nu på vårdcentralen, där du arbetar som AT-läkare, för långvariga förkylningssymtom. Så här brukar det inte vara, med nästäppa, rinnande näsa i några veckor och minskat luktsinne. Sedan två dagar är höger öga rött. Hon misstänker smitta från barnen på jobbet. Du fmner inget anmärkningsvärt i ÖNH-status. Däremot är ögat lite rött och kladdigt. Du ordinerar Louise nasala steroider mot nästäppan, samt rengöring av ögat och råd om handhygien, egen handduk m.m. Det senare med tanke på smittorisken. Du avvaktar med antibiotika. Ett par veckor senare har Louise bokat tid igen. Ögat har blivit bra och snuvan är mycket bättre med behandlingen, men hon känner fortfarande inte lukt som vanligt. Anledningen till att Louise kommer nu är att hon har mindre energi än förut. "Är det bara attjag blivit äldre och inte orkar lika mycket längre, tror du? - Fast jag som alltid älskat mittjobb... eller kan det vara någon sjukdom jag drabbats av?" Du tycker faktiskt att Louise ser hängig ut, annorlunda än sist. 7. Nämn sex vanliga differentialdiagnoser som du först bör tänka på i (3p) primärvården när Louise beskriver att hon är trött? PV Depression, utmattning, anemi, hypothyreos, diabetes, sömnapne, infektion, (malignitet) 8. Ange fyra olika orsaker till luktsinnesnedsättning i allmänhet. (Frågan är inte direkt relaterad till Louise tillstånd). ÖNH Skalltrauma, ÖLL inflammatorisk svullnad (yrkesrinit, allergi), tumör i främre skallgropen/näsan (bilat), degenerativ CNS-sjukdom (0.5p per svar, max 2p) 9. Nämn någon ytterligare metod utöver undersökning av näsan som kan användas vid undersökning av luktsinnesnedsättning? (lp) ÖNH luktsinnestest (Snifjin Sticks, UPSIT, SOIT, luktbricka) 3

Louise är 55 år och förskollärare sedan länge. Hon trivs med sitt arbete, är särbo och har inga barn. Hon söker nu på vårdcentralen, där du arbetar som AT-läkare, för långvariga förkylningssymtom med nästäppa, rinnande näsa och minskat luktsinne. Sedan två dagar är höger öga rött. Hon misstänker smitta från barnen på jobbet. Hon fick rådet att hålla ögonen rena och rekommenderades symtomatisk nasal steroidbehandling. Har blivit bättre, utom avseende luktsinnet. Nu söker hon igen p.g.a. påtaglig trötthet. Ser hängig ut, annorlunda än sist. Vanliga diagnoser i primärvård vid ospecifik trötthet är depression, utmattning, anemi, hypothyreos, diabetes, sömnapne, infektion, ev. malignitet. Möjliga orsaker till luktnedsättning är skalltrauma, ÖLI, tumör i främre skallgropen/näsan (bilat), degenerativ CNS-sjukdom. Man kan vid specialistklinik göra luktsinnestest med hjälp av Sniffin Sticks, UPSIT, SOIT, luktbricka. När Louise får tala lite mer framkommer att hon känner sig håglös och trött både på jobbet och hemma. Hon orkar inget göra när hon kommer hem från jobbet, landar i soffan vid TV:n och kommer inte därifrån förrän hon ska lägga sig, och då kan hon oftast knappt minnas vad hon sett. 10. Narkolepsi är ett ovanligt, men viktigt och behandlingsbart tillstånd att överväga vid trötthet. Vid vilka symtom bör narkolepsi misstänkas? Neuro Obetvingligt sömnbegär, kataplexi, sömnparalys och hypnagoga hallucinationer (0,5 p för varje svar, max 2 p) 11. Ange vilka anamnestiska uppgifter som skulle hjälpa dig att differentiera (4p) mellan diagnosförslagen utmattningssyndrom och sömnapnesyndrom som PV troliga orsaker till Louises trötthet? Utmattningssyndrom - identifierad påfrestning med duration på minst 6 mån, fysisk och psykisk utmattning sedan minst två veckor, nedsatt psykisk uthållighet, förlängd återhämtningstid, uttalade kognitiva symtom Sömnapne - snarkning, dagtrötthet, anamnestisk apne 12. Vilka blodprover bör tas som led i utredningen av Louises trötthet? Man (3p) bör inte beställa allt första gången, utan behöver prioritera. Välj sex olika PV prover för en första screening. Hb, TSH, b-glukos - obligata Kreatinin, ALAT, CRP 4

Louise är 55 år och förskollärare sedan länge. Hon trivs med sitt arbete, är särbo och har inga barn. Hon söker nu på vårdcentralen, där du arbetar som AT-läkare, för långvariga förkylningssymtom med nästäppa, rinnande näsa och minskat luktsinne. Sedan två dagar är höger öga rött. Hon misstänker smitta från barnen på jobbet. Hon fick rådet att hålla ögonen rena och rekommenderades symtomatisk nasal steroidbehandling. Har blivit bättre, utom avseende luktsinnet. Nu söker hon igen p.g.a. påtaglig trötthet. Ser hängig ut, annorlunda än sist. Louise tyckte inte att det fanns något som pressade henne på jobbet eller annars i livet - egentligen borde allt vara bra. Hon sov ordentligt, särbon har aldrig sagt något om snarkning eller andningsuppehåll. Ingen blekhet, ingen muskeltrötthet eller frusenhet, ingen viktförändring. B-glukos, TSH och Hb liksom kreatinin, ALAT och CRP var utan anmärkning. Din misstanke om att det skulle kunna röra sig om en depression har nu blivit starkare. Anamnesen känns dock fortfarande litet vag och behöver utvidgas. Louise säger att hon inte känner igen sig själv längre - "jag orkar inte ens träffa min särbo". 13. Tänk ut en plan hur du går vidare i samtalet och formulera fem frågor som (5p) du bör ställa till Louise för att verkligen avgöra om det rör sig om en Psyk depression. Formulera, kort och tydligt, direkta frågor till Louise. Följande frågor bedöms som centrala och ger 1 p vardera (Nr 2 och 3 är obligata). Ska vara formulerade som till patient, ej generella områden. Andra relevanta alternativ ger vanligen 0,5 p. Fråga relaterande till patientens beskrivning "inte känna igen sig själv" Fråga relaterande till nedstämdhet? Fråga relaterande till intresse för olika saker - arbetet, fritiden, särbon? Fråga relaterande till hur livslusten påverkats? Fråga relaterande till tidigare episoder; depression (0,5 p) och bipolaritet (0,5 p) 5

Louise är 55 år, förskollärare sedan länge, och särbo utan barn. Hon sökte på vårdcentralen, där du arbetar som AT-läkare, för långvariga förkylningssymtom med nästäppa och rinnande näsa, minskat luktsinne, samt även för ett rött höger öga. Hon fick rådet att hålla ögonen rena och rekommenderades symtomatisk nasal steroidbehandling. Har blivit bättre, utom avseende luktsinnet. Nu söker hon igen p.g.a. påtaglig trötthet, och ser hängig ut och annorlunda ut än sist. Hon känner inte igen sig själv, orkar varken hemma eller på jobbet. Du övervägde depression, utmattning, anemi, hypothyreos, diabetes, sömnapne, infektion, ev. malignitet som orsak till tröttheten, men fann inga avvikande värden vid en basal provtagning. Du frågade om nedstämdhet och bristande intresse som är "kardinalsymtom" vid en egentlig depression. Livslust och tidigare episoder, både depression och hypomani/mani, är andra centrala uppgifter. Men, först tog du upp tråden från Louise och bad henne beskriva vad det är som hon "inte känner igen" hos sig själv. Louise hade tappat intresset för det mesta, hon ville bara sova och hade svårt att koncentrera sig sedan några veckor. Hon beskrev att hon nog inte känner sig glad överhuvudtaget numera. "Däremot äter jag mera och har nog gått upp i vikt". Louise förnekade tankar på suicid. Du föreslog henne att det kunde röra sig om en depression och förklarade hur en sådan kan yttra sig. Därpå frågade du om hon kunde tänka sig tablettbehandling. Det kunde hon gärna, men ville då veta hur sådan går till. 14. Beskriv hur du lägger upp en antidepressiv behandling, med förslag på (3p) preparat, dosering och planerad behandlingstid. Psyk Insättning SSRI "halvdos" med ökning efter c:a 3-4 dgr (Sertralin 25-50 mg, Escitalopram 5-10 mg, Citalopram, 10-20 mg) Planera för behandling 6-12 mån efter uppnådd effekt. 15. Hur planerar du för återbesök/vidare kontakt? Ange tidsperspektiv och (4p) fokus för kontakter. Psyk Behandlingsmall: C:a 1 v - uppföljning av biv och även av suicidalitet, telefonledes eller som åb beroende på pats tillstånd och nätverk. C:a 3-4 v - värdering av effekt, ställningstagande till dosjustering 6

Louise är 55 år, förskollärare sedan länge, och särbo utan barn. Hon sökte på vårdcentralen, där du arbetar som A T-läkare, för långvariga förkylningssymtom med nästäppa och minskat luktsinne, samt även för ett rött höger öga. Hon fick rådet att hålla ögonen rena och rekommenderades symtomatisk nasal steroidbehandling. Har blivit bättre, utom avseende luktsinnet. Nu söker hon igen p.g.a. påtaglig trötthet. Ni kom fram till att det kunde röra sig om en depression och kom överens om att påbörja antidepressiv behandling. SSRI är förstahandspreparat, initial "halvdos, som ökas efter några dagar. Behandlingen ska pågå minst 6 mån efter uppnådd effekt. Återbesök eller telefonkontakt efter c:a 1 v för uppföljning av biverkningar och eventuell suicidalitet; återbesök efter 3-4 v för värdering av effekt och ställningstagande till dosjustering. Louise fick börja med Escitalopram, som hon tolererade väl. Ni ökade så småningom till 20 mg, och det tog lång tid innan hon fick någorlunda effekt. Hon kunde jobba, men var påtagligt trött hemma. Efter åtta månader ringde hon och berättade att hon börjat höra dåligt på vänsterörat, och tyckte också att hon kände sig "yrslig" och skakig sedan en tid. Hon ville komma för en kontroll och undrar om hon fått biverkningar av medicinen. Bland vanliga biverkningar för Escitalopram ses yrsel och tremor; hörselnedsättning nämns inte i F ASS, men tinnitus anges som en mindre vanlig biverkan. Du bokar in Louise för undersökning. 16. Resonera kring den fortsatta behandlingen med Escitalopram. I resonemanget ska ingå en noggrann kartläggning och bedömning av effekten av escitalopram (kvarvarande depressiva symtom?) kontra misstänkta biverkningar. Om inga depressiva symtom finns kvar, så har behandlingen pågått så pass länge att det kan vara meningsfullt att trappa ut. Annars kan det vara aktuellt att fundera på ett byte av antidepressivum. Psyk 17. Vilka undersökningar/tester kan du utföra på vårdcentralen för att få en bättre uppfattning om orsaken till och svårigheten i Louise hörselnedsättning? ÖNH Informella hörseltester (konversations- och viskstämma), undersökning av öron och trumhinnor (helst med mikroskopi), Weber och Rinne, ev. audiometri. 7

Louise är 55 år, förskollärare sedan länge, och särbo utan barn. Hon sökte på vårdcentralen, där du arbetar som AT-läkare, för långvariga förkylningssymtom, minskat luktsinne och rött öga. Hon fick symtomatisk behandling för detta och förbättrades. Återkom senare med trötthet. Efter utredning tolkades besvären som depression och Louise påbörjade behandling med Escitalopram, som hon tolererade väl. Hon har åtta månader senare bokat tid för att kontrollera besvär med nedsatt hörsel, yrselkänslor och skakighet. Hon undrar om det kan vara biverkningar. Eftersom det i telefonen lät oklart vilken effekt Louise haft av behandlingen med Escitalopram, och även om sena biverkningar inte är helt sannolika, planerade du att föreslå uttrappning av läkemedlet vid besöket. Du funderade även på att kanske byta till något annat medel, beroende på hur Louise visade sig må. Du planerade också att utföra informella hörseltester, Weber och Rinne, audiometri samt undersöka öron och trumhinnor avseende hörseln. När du träffar Louise blir du överraskad av att se hennes förändring. Hon rör sig stelt och under samtalet noterar du att Louise skakar i höger hand. Skakningarna är relativt tydliga och du tänker genast på Parkinsons sjukdom. Depression känns inte längre som det mest framträdande i den kliniska bilden. Louise får påbörja försiktig utsättning av Escitalopram, trots att hon är påtagligt bekymrad över sina skakningar. 18. Beskriv två karakteristika på skakningar/tremor vid Parkinsons sjukdom. Neuro Långsam (4-8 Hz), grovvågig vilotremor, reduceras eller försvinner vid viljemässig rörelse av extremiteten. 19. Ange två ytterligare (utöver tremor) centrala karakteristika vid Parkinsons sjukdom. Neuro Rigiditet och hypokinesi 8

Louise är 55 år, förskollärare sedan länge, och särbo utan barn. Hon sökte på vårdcentralen, där du arbetar som AT-läkare, för långvariga förkylningssymtom, minskat luktsinne och rött öga. Hon fick symtomatisk behandling för detta och förbättrades. Återkom senare med trötthet. Efter utredning tolkades besvären som depression och Louise påbörjade behandling med Escitalopram, som hon tolererade väl. Hon har åtta månader senare bokat tid för att kontrollera besvär med nedsatt hörsel, yrselkänslor och skakighet. Uttrappning av Escitalopram påbörjas och Louise misstänkta symtom som vid Parkinsons sjukdom kommer i fokus. Tremor vid Park:insons sjukdom är av typen långsam, grovvågig vilotremor som reduceras eller försvinner vid viljemässig rörelse av extremiteten. Rigiditet och hypokinesi är andra centrala karakteristika. Louise har grovvågig långsam vilotremor som försvinner vid viljemässig aktivitet i armen. Hon beskriver att skakningarna och stelheten förvärrats successivt de senaste månaderna. Du gör ett skriftprov för att se hur skakningarna påverkar hennes handstil. 20. Hur brukar handstilen påverkas vid parkinsonbesvär och hur benämns detta tillstånd? Neuro Handstilen minskar trots skakningar, det kallas mikrografi. Louise besvär med skakningar och stelhet har gjort att hon inte orkar umgås med vänner och hon kan bara utföra begränsade arbetsuppgifter på jobbet. 21. Du beslutar att remittera Louise till neurologmottagningen, men vill försöka hjälpa henne med någon behandling mot stelhet och skakningar i Neuro väntan på neurologbedömningen. Föreslå lämplig behandling och motivera ditt val? Då besvären är påtagliga och har fått sociala konsekvenser bör behandling ges med Madopark eller Sinemet (!,-dopa). 9

Louise är 55 år, förskollärare sedan länge, och särbo utan barn. Hon sökte på vårdcentralen, där du arbetar som AT-läkare, för långvariga förkylningssymtom, minskat luktsinne och rött öga. Hon fick symtomatisk behandling för detta och förbättrades. Återkom senare med trötthet. Efter utredning tolkades besvären som depression och Louise påbörjade behandling med Escitalopram, som hon tolererade väl. Hon har åtta månader senare bokat tid för att kontrollera besvär med nedsatt hörsel, yrselkänslor och skakighet. Du misstänker nu att det handlar om Parkinsons sjukdom och remitterar till neurolog. Louise hade en förminskad handstil, mikrografi. Hennes socialt handikappande besvär motiverar insättning av I-dopa (Madopark/Sinemet). När Louise kommer till neurologmottagningen, inom tiden för vårdgarantin, är hon påtagligt tillfreds med situationen. Hon är mycket nöjd med husläkaren som gett henne en "toppenmedicin". Hon beskriver att hon är mindre stel, kan jobba som vanligt, går promenader och skakningarna är borta i handen. Hon är inte alls lika trött som tidigare och vill fortsätta med sin medicin. Louise har berättat om medicinen för sin väninna, Janet 47 år, som skakat i bägge händerna i flera år utan försämring, vilket Louise noterat när de ätit och druckit kaffe tillsammans. Louise berättar att hon lät J anet pröva några av hennes "toppenpiller", men J anet noterade ingen effekt på sina skakningar. 22. Vilken sorts tremor är det mest sannolikt att Janet har? Hur ska sådan tremor behandlas i första hand? Neuro Postural tremor, sannolikt essentiell. Behandlas med betablockad. Dopaminagonister kan vara ett alternativ till 1-dopa vid behandling av Parkinsons sjukdom. 23. Utgör denna medicinering ett bekymmer vid samtidig depression? Resonera kort. (lp) Psyk Svaret ska innehålla ett resonemang om att dopaminstimulering snarast kan vara en fördel vid depression och att det alltså inte utgör ett bekymmer. 10

Louise återgick för fortsatt uppföljning och behandling hos sin husläkare och hade under flera år god effekt av läkemedlet och var tämligen besvärsfri. I hennes sjukhistoria som här återgivits fanns luktsinnes bortfall, påtaglig trötthet med bild av depression som inte förbättrades med behandling, samt hörselnedsättning. Samtliga dessa besvär kan ha varit delfenomen i hennes parkinsonsjukdom. 11