Prostatacancer. Regional kvalitetsrapport för diagnosår 2011 från Nationella Prostatacancerregistret (NPCR) Uppsala-Örebroregionen

Regionens landsting i samverkan Prostatacancer Regional kvalitetsrapport för diagnosår 211 från Nationella Prostatacancerregistret (NPCR) Uppsala-Örebroregionen November 212

Prostatacancer Regional kvalitetsrapport för diagnosår 211 från Nationella Prostatacancerregistret (NPCR) Uppsala-Örebroregionen

Regionalt cancercentrum, Uppsala Örebro Akademiska sjukhuset SE-751 85 UPPSALA 4 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 211

Innehållsförteckning Innehållsförteckning 1 Förord............................................. 9 2 Sammanfattning....................................... 1 2.1 Väntetider och utredning................................ 1 2.2 Behandling........................................ 1 3 Bakgrund........................................... 11 4 Antal fall och täckningsgrad, trender........................... 12 5 Klassifikation av riskkategorier............................... 14 6 Väntetider.......................................... 18 6.1 Väntetid mellan datum för utfärdande av remiss till första besök på specialistmottagning 18 6.2 Väntetid från biopsi av prostata till PAD-besked till patienten............. 2 6.3 Väntetid från behandlingsbeslut till prostatektomi................... 21 6.4 Väntetid för hormonbehandling av metastaserad prostatacancer........... 23 7 Diagnostik.......................................... 24 7.1 Huvudsaklig orsak till att cancern upptäcktes..................... 24 7.2 PSA-nivå vid diagnos.................................. 27 7.3 Antal tagna biopsier................................... 28 7.4 Skelettscintigrafi..................................... 31 8 Behandling.......................................... 32 8.1 Täckningsgrad för registrering av primärbehandling.................. 32 8.2 Behandlingsstrategi................................... 34 8.3 Radikal prostatektomi.................................. 54 8.4 Strålbehandling..................................... 75 8.5 Behandling av lokalt avancerad prostatacancer..................... 78 8.6 Biverkningar efter behandling.............................. 83 8.7 Hormonbehandling.................................... 85 9 Prostatacancerspecifik mortalitet............................. 88 1 Valideringsstudie....................................... 89 11 Senaste fem årens publikationer/presentationer baserade på NPCR......... 9 Referenser............................................ 95 5

Figurer Tabeller 1 Antal fall per diagnostiserande landsting och år, 1998-211.............. 13 2 Antal fall (procent) per diagnosår och riskkategori, 1998-211............. 17 3 Huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnosår, 24-211... 25 4 PSA-nivå (µg/l) per diagnosår, 1998-211....................... 27 5 Antal tagna biopsier, per diagnosår, 27-211..................... 29 6 Täckningsgrad av primärbehandlingsblanketten, per diagnostiserande landsting och år, 27-211....................................... 33 7 Typ av radikal prostektomi, per behandlande sjukhus, 211............... 54 8 Nervsparande intention vid radikal prostatektomi, per diagnosår, 28-211...... 56 9 Nervsparande intention vid radikal prostatektomi, per riskkategori (låg-, intermediär-, och högrisk), 211.................................... 56 1 pt-stadium, per diagnosår, 28-211.......................... 6 11 Positiv marginal, per diagnosår, 28-211....................... 66 12 Adjuvant terapi efter radikal prostatektomi, per diagnosår, 28-211......... 71 13 Adjuvant terapi efter radikal prostatektomi, per behandlande sjukhus, 211...... 72 14 Typ av strålterapi, per diagnosår, 1998-211...................... 75 15 Typ av strålterapi, per behandlande sjukhus, 211................... 76 16 Antalet patienter med PROM-data vid baslinje och 1 år efter kurativt syftande behandling.......................................... 83 17 Typ av hormonterapi (M1 och/eller PSA 1 µg/l), per behandlande sjukhus, 211. 86 18 Typ av hormonterapi (M/MX och PSA 1 µg/l), per behandlande sjukhus, 211. 87 Figurer 1 Åldersstandardiserad incidens och mortalitet av prostatacancer i Sverige per 1 män, 197-211...................................... 11 2 Fördelning av riskkategori per diagnosår, 1998-211.................. 15 3 Fördelning av riskkategori per diagnostiserande landsting, 211............ 16 4 Antal dagar mellan utfärdande av remiss och första besök på specialistmottagning, per diagnostiserande landsting, 211........................... 18 5 Antal dagar mellan utfärdande av remiss och första besök på specialistmottagning, per diagnostiserande sjukhus, 211............................ 19 6 Antal dagar mellan provtagning och PAD-besked till patient, per diagnostiserande landsting, 211...................................... 2 7 Antal dagar mellan behandlingsbeslut och radikal prostatektomi, per opererande landsting, 211......................................... 21 8 Antal dagar mellan behandlingsbeslut och radikal prostatektomi, per opererande sjukhus, 211......................................... 22 9 Antal dagar mellan provtagning och behandlingsbeslut för patienter med metastaserad sjukdom (M1 eller PSA 1 µg/l) och icke-kurativ terapi, per behandlande landsting, 211............................................ 23 1 Incidens och huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnostiserande landsting, 211................................... 25 11 Huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnostiserande sjukhus, 211............................................ 26 12 PSA-nivå (µg/l) vid diagnos per år, 1998-211..................... 28 13 Andel patienter 75 år eller yngre med T1c-tumör som genomgick 8 eller fler nålbiopsier vid diagnostisk biopsisession, per diagnostiserande landsting, 211........... 29 6 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 211

Figurer 14 Andel patienter 75 år eller yngre med T1c-tumör som genomgick 8 eller fler nålbiopsier vid diagnostisk biopsisession, per diagnostiserande sjukhus, 211............ 3 15 Behandlingsstrategi per riskkategori och diagnosår, 1998-211............. 35 16 Behandlingsstrategi för patienter 75 år eller yngre vid diagnos, per riskkategori och diagnosår, 27-211................................... 36 17 Behandlingsstrategi för patienter äldre än 75 år vid diagnos, per riskkategori och diagnosår, 27-211................................... 37 18 Behandlingsstrategi per riskkategori och åldersgrupp, 28-211............ 38 19 Andel patienter 65 år eller yngre vid diagnos med lågrisktumör (T1-2, Gleasonsumma 6 eller lägre och PSA < 1 µg/l) som fått aktiv monitorering, per behandlande landsting, 211...................................... 39 2 Andel patienter 65 år eller yngre vid diagnos med lågrisktumör (T1-2, Gleasonsumma 6 eller lägre och PSA < 1 µg/l) som fått aktiv monitorering, per behandlande sjukhus, 211....................................... 4 21 Andel patienter äldre än 65 år vid diagnos med lågrisktumör (T1-2, Gleasonsumma 6 eller lägre och PSA < 1 µg/l) som fått aktiv monitorering, per behandlande landsting, 211...................................... 41 22 Andel patienter äldre än 65 år vid diagnos med lågrisktumör (T1-2, Gleasonsumma 6 eller lägre och PSA < 1 µg/l) som fått aktiv monitorering, per behandlande sjukhus, 211............................................ 42 23 Andel patienter med mycket lågrisktumör (T1c, Gleasonsumma 6 eller lägre, PSA < 1 µg/l, ej mer än 2 biopsier med cancer, och total cancerlängd i biopsier < 4 mm) som fått aktiv monitorering, per behandlande landsting, 211............. 43 24 Andel patienter med mycket lågrisktumör (T1c, Gleasonsumma 6 eller lägre, PSA < 1 µg/l, ej mer än 2 biopsier med cancer, och total cancerlängd i biopsier < 4 mm) som fått aktiv monitorering, per behandlande sjukhus, 211.............. 44 25 Andel intermediärriskpatienter 75 år eller yngre vid diagnos som erhöll kurativ terapi, per behandlande landsting, 211............................. 45 26 Andel intermediärriskpatienter 75 år eller yngre vid diagnos som erhöll kurativ terapi, per behandlande sjukhus, 211.............................. 46 27 Andel intermediärriskpatienter äldre än 75 år vid diagnos som erhöll kurativ terapi, per behandlande landsting, 211............................. 47 28 Andel intermediärriskpatienter äldre än 75 år vid diagnos som erhöll kurativ terapi, per behandlande sjukhus, 211.............................. 48 29 Andel högriskpatienter 75 år eller yngre vid diagnos som erhöll kurativ terapi, per behandlande landsting, 211............................... 49 3 Andel högriskpatienter 75 år eller yngre vid diagnos som erhöll kurativ terapi, per behandlande sjukhus, 211................................ 5 31 Andel högriskpatienter äldre än 75 år vid diagnos som erhöll kurativ terapi, per behandlande landsting, 211................................ 51 32 Andel högriskpatienter äldre än 75 år vid diagnos som erhöll kurativ terapi, per behandlande sjukhus, 211................................. 52 33 Antal radikala prostektomier, per behandlande sjukhus och diagnosår, 28-211... 55 34 Andel som saknar uppgift om nervsparande intention vid radikal prostatektomi, per behandlande sjukhus, 211................................ 57 35 Andel opererade med nervsparande intention vid radikal prostatektomi, per behandlande sjukhus, 211.................................... 58 36 Andel opererade med nervsparande intention vid radikal prostatektomi (T1c, Gleasonsumma 6 eller lägre, PSA mindre än 2 µg/l), per behandlande sjukhus, 211.... 59 37 Andel som saknar uppgift om pt-stadium, per behandlande sjukhus, 211...... 61 38 Andel pt2-tumörer, per behandlande sjukhus, 211................... 62 7

Figurer 39 Andel pt2-tumörer (T1c, Gleasonsumma 6 eller lägre, PSA mindre än 2 µg/l), per behandlande sjukhus, 211................................ 63 4 Andel pt2-tumörer (patienter med intermediärrisktumör, bedömd på preoperativa karakteristika; kliniskt lokalstadium, Gleason på biopsi och PSA), per behandlande sjukhus, 211....................................... 64 41 Andel pt2-tumörer (patienter med lokaliserad högrisktumör, bedömd på preoperativa karakteristika; kliniskt lokalstadium, Gleason på biopsi och PSA), per behandlande sjukhus, 211....................................... 65 42 Andel med osäker eller saknad uppgift om marginalstatus, per behandlande sjukhus, 211............................................ 67 43 Andel positiv marginal (samtliga RP), per behandlande sjukhus, 211......... 68 44 Andel positiv marginal (pt2-tumörer dvs. postoperativt bedömd som begränsad till prostata), per behandlande sjukhus, 211........................ 69 45 Andel positiv marginal (patienter med intermediärrisktumör, bedömd på preoperativa karakteristika; kliniskt lokalstadium, Gleason på biopsi och PSA), per behandlande sjukhus, 211....................................... 7 46 Andel som saknar uppgift om adjuvant terapi, per behandlande sjukhus, 211..... 73 47 Andel opererade patienter med pt3-tumör och/eller positiv marginal som fått adjuvant strålterapi, per behandlande sjukhus, 211..................... 74 48 Andel av strålbehandlade patienter med lågrisktumör som fått neoadjuvant hormonbehandling, per behandlande landsting, 211...................... 77 49 Behandling av patienter 75 år eller yngre vid diagnos med lokalt avancerad prostatacancer (T3 eller PSA 2-5 µg/l, ej N1 eller M1), per behandlande landsting, 21-211......................................... 79 5 Andel av patienter 75 år eller yngre vid diagnos med lokalt avancerad prostatacancer (T3 eller PSA 2-5 µg/l, ej N1 eller M1) som fått neoadjuvant hormonterapi och strålbehandling, per behandlande landsting, 21-211................. 8 51 Behandling av patienter 76-8 år vid diagnos med lokalt avancerad prostatacancer (T3 eller PSA 2-5 µg/l, ej N1 eller M1), per behandlande landsting, 21-211.. 81 52 Andel av patienter 76-8 år vid diagnos med lokalt avancerad prostatacancer (T3 eller PSA 2-5 µg/l, ej N1 eller M1) som fått neoadjuvant hormonterapi och strålbehandling, per behandlande landsting, 21-211.................... 82 53 Graden av ansträngningsinkontinens före behandling (baslinjeundersökning) och ett år efter behandling.................................... 83 54 Graden av avföringsläckage före behandling (baslinjeundersökning) och ett år efter behandling........................................ 84 55 Graden av erektil dysfunktion (ED) före behandling (baslinjeundersökning) och ett år efter behandling...................................... 84 56 Median PSA-nivå (µg/l) vid diagnos för patienter med påvisade fjärrmetastaser (M1), per diagnosår, 1998-211................................. 85 57 Kumulativ mortalitet av prostatacancer, kardiovaskulära orsaker, samt andra orsaker, per riskkategori och åldersgrupp............................. 88 8 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 211

1 Förord I Nationella prostatacancerregistret (NPCR) registreras sedan 1998 nya fall av prostatacancer från landets alla sex sjukvårdsregioner med en täckning som överskrider 98 % jämfört med Cancerregistret, till vilket registreringen är lagstadgad. Nytt för i år i rapporten är att vi i högre utsträckning redovisar data i kolumndiagram enligt principen från högst till lägst per län och per sjukhus i syfte att tydligare redovisa de skillnader som finns mellan olika vårdgivare. Vi har i rapporten för 211 minskat tiden mellan datum för sista rapporterade händelse (dvs. 31 december för det rapporterade året) till rapport från 17 till 1 månader och vi strävar mot att sänka den tiden ytterligare nästa år. Denna regionala rapport innehåller de patienter som vid tidpunkten för diagnos var folkbokförda i sjukvårdsregionen. I texten anges för vissa uppgifter medelvärdet för riket och de landsting (i hela riket, inte bara denna region) som hade högst respektive lägst värde för denna uppgift. 22 november 212 Pär Stattin, Fredrik Sandin, Hans Garmo, Ola Bratt, Camilla Thellenberg, Jan Adolfsson och Jan-Erik Damber för styrgruppen för Nationella prostatacancerregistret. Fredrik Sandin, Regionalt cancercentrum Uppsala-Örebro, gjorde sammanställning och statistisk bearbetning av data till årsrapporten. Annette Wigertz, Regionalt cancercentrum Uppsala-Örebro, koordinerade, redigerade och korrekturläste årsrapporten. 9

2 Sammanfattning 2 Sammanfattning 2.1 Väntetider och utredning År 21 infördes registrering av flera datum i vårdkedjan i NPCR för att kunna analysera väntetider för män med prostatacancer. Dessa data visar att väntetiderna överlag är långa för män med misstänkt eller diagnostiserad prostatacancer. Socialstyrelsen har just publicerat en utredning av väntetider i cancervården [1]. Där noterades att NPCR var det enda register som registrerade datum för utfärdande av remiss (Figur 4 och 5). Tiden mellan cancerprov och besked om vad provet innehöll är den väntetid som patienter upplever som mest påfrestande. Medianvärdet för den väntetiden dvs. mellan biopsitagning och cancerbesked till patienten var 28 dagar i riket med en variation mellan 19 och 42 dagar mellan landsting med kortast och längst väntetid. NPCR har föreslagit en målnivå på högst 18 dagars väntetid mellan biopsi av prostata och PAD-besked. Jämfört med andra cancerformer är väntetiderna generellt långa för män med misstänkt eller diagnostiserad prostatacancer konstaterar NPCR och SoS utredare. 2.2 Behandling Lokalt avancerade tumörer har en hög risk att progrediera och cirka 3 % av män med lokalt avancerade tumörer dör av prostatacancer inom tio år. År 211 behandlades 65 % av män under 75 år med lokalt avancerad prostatacancer i botande syfte. Dessa män bör i större utsträckning erbjudas kurativ terapi och i NPCR anser vi att en rimlig målnivå är 9 %. Andelen män 75-8 år med lokalt avancerade tumörer som behandlades med kurativ terapi var 9 %. Eftersom den förväntade överlevnaden hos en 76-årig man idag är tio år och för en 8-årig man åtta år bör en högre andel även av dessa män genomgå kurativ terapi. Mot bakgrund av dagens svaga evidensläge är det dock svårt att motivera en exakt målnivå för denna grupp av män, här måste individuella ställningstaganden göras. 1 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 211

3 Bakgrund Antalet män som diagnostiseras med prostatacancer per år (incidensen) har ökat sedan registreringen i Cancerregistret startade 1958. En kraftigare ökning skedde från slutet av 199-talet i samband med att mätning av prostataspecifikt antigen (PSA) blev allt mer vanligt. Dödligheten (mortaliteten) i prostatacancer har å andra sidan varit mer stabil och i princip helt oförändrad sedan 197-talet (Figur 1). Åldersstandardiserad incidens/mortalitet per 1 män 25 2 15 1 5 Incidens Mortalitet 197 1975 198 1985 199 1995 2 25 21 År Figur 1. Åldersstandardiserad incidens och mortalitet av prostatacancer i Sverige per 1 män, 197-211. Åldersstandardiserad enligt befolkningen i Sverige (incidens) respektive Norden (mortalitet) år 2. Källa: Socialstyrelsen (incidens), www.socialstyrelsen.se, respektive NORDCAN (mortalitet), www.ancr.nu. 11

4 Antal fall och täckningsgrad, trender 4 Antal fall och täckningsgrad, trender År 211 diagnostiserades i riket 9 369 fall av prostatacancer vilket är 4 % minskning jämfört med 21. Liksom tidigare år var täckningen jämfört med Cancerregistret god, i år något lägre än tidigare år eftersom vi sammanställde rapporten sju månader tidigare än vi gjort förr. Vi hade likafullt en täckning på 96 %. För NPCR som helhet har vi en mycket god täckning på 98 %, vilket innebär att data i NPCR är rikstäckande och populationsbaserade. Alla landsting, och även privata vårdgivare har en täckning jämfört med Cancerregistret på 87 % eller högre. Efterforskning på data fortsätter efter rapporten vilket innebär att vi kommer att uppnå cirka 98 % täckning även för 211. Just nu undersöker vi patientkarakteristika, behandling och mortalitet för de fall som registrerats i Cancerregistret men inte rapporterats till NPCR. Totalt hade 2 598 av 13 47 (2.1 %) av män diagnostiserade med prostatacancer 1998-29 enbart rapporterats till Cancerregistret medan de övriga 97.9 % även återfanns i NPCR. Med hjälp av data i Patientregistret, Läkemedelsregistret och Dödsorsaksregistret undersöktes ålder vid diagnos, primärbehandling, samsjuklighet och mortalitet från prostatacancer och andra orsaker. Män som inte fanns med i NPCR var i medeltal 2 år äldre vid diagnos, en mindre andel hade genomgått prostatektomi; 12 % vs 23 %, och det var mycket små skillnader i vårdtid efter operation och mortalitet från prostatacancer och annan sjukdom mellan grupperna. Faktiskt så hade de icke-registrerade något kortare vårdtider, medelvärde 4.1 vs 5. dagar och de hade en aning lägre total mortalitet. Den i särklass starkaste faktorn för icke-registrering var vårdgivare, andelen icke rapporterade fall varierade från.2 % till 7.5 % mellan landets landsting. Dessa uppgifter talar för att NPCR är representativt för all prostatacancer i Sverige och att ickerapporterade män inte utgör någon speciell patientkategori. 12 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 211

Tabell 1. Antal fall per diagnostiserande landsting och år, 1998-211. Uppsala Värmland Örebro Södermanland Västmanland Dalarna Gävleborg Övriga/ privat Totalt Diagnosår 1998 226 187 163 185 169 29 179 52 137 1999 236 179 253 229 217 216 183 67 158 2 181 192 222 214 222 227 183 78 1519 21 228 191 24 232 23 251 166 76 1587 22 241 19 252 247 198 242 193 92 1655 23 246 26 285 294 242 292 21 134 199 24 268 243 267 275 246 33 22 191 222 25 21 253 311 277 224 32 191 195 1981 26 25 254 261 263 215 26 313 146 1917 27 178 22 222 287 236 258 237 27 1827 28 199 212 228 258 232 286 215 199 1829 29 239 268 272 294 266 316 313 282 225 21 247 241 236 261 244 263 256 175 1923 211 255 212 278 2 289 279 259 172 1944 Totalt 3159 33 349 3516 323 3749 31 266 25313 13

5 Klassifikation av riskkategorier 5 Klassifikation av riskkategorier Prostatacancer är en sjukdom med en stor spridning av risken för död i sjukdomen. Den klassifikation av riskkategorier som används i NPCR är en modifikation av National Comprehensive Cancer Network [2]. Den baseras på lokalt kliniskt tumörstadium, eventuell närvaro av lymfkörtelmetastaser och skelettmetastaser, Gleasonsumma på diagnostisk biopsi och PSA-nivå i serum vid datum för diagnos. Denna klassifikation är starkt prognostisk vilket också har visats i NPCR [3]. Vi har i år justerat klassifikationen så att vi särskiljer mellan lågt differentierade men lokaliserade tumörer, dvs. Gleasonsumma 8-1 och ct2 och lokalt avancerade tumörer ct3 och/eller PSA mellan 2-5 µg/l. Det har skett en stark ökning av antalet lokaliserade låg- och intermediärrisktumörer under de tretton år som NPCR samlat data (Figur 2, 3 och Tabell 2). Skälet till denna ökning är framförallt en ökad användning av PSA-testet, som i huvudsak leder till diagnos av lågrisktumörer. Glädjande nog har under samma tidsperiod andelen patienter med mer avancerade tumörer och med metastaser proportionellt minskat. I absoluta antal har antalet diagnostiserade lågrisktumörer ökat mer än avancerade och metastaserade tumörer minskat, vilket betyder att en stor del av det ökade antalet fall som diagnostiserats under det senaste decenniet är ett nytillskott som tidigare inte upptäcktes. Tabell 2 redovisar fördelning av antal fall och andel per diagnosår och riskkategori. 14 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 211

1 1998 1999 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 21 211 8 6 4 2 6. Uppgift saknas 5. Fjärrmetastaserad 4. Regionalt metastaserad 3b. Lokalt avancerad 3a. Lokaliserad högrisk 2. Intermediärrisk 1c. Lågrisk (saknas) 1b. Lågrisk (övrig) 1a. Mycket lågrisk 1. Lågrisk Figur 2. Fördelning av riskkategori per diagnosår, 1998-211. Definitioner av riskkategorier, baserat på klinisk bedömning, dvs. palpation av prostata, tumördifferentiering enligt Gleason i biopsier, samt PSA-nivå vid diagnos. 1. Lågrisk T1-2, Gleasonsumma 6 eller lägre och PSA < 1 µg/l. 1a. Mycket lågrisk T1c, PSA < 1 µg/l, Gleasonsumma 6 eller lägre, ej mer än 2 biopsier med cancer, total cancerlängd i biopser < 4mm. 1b. Lågrisk (övrig) Lågrisk som ej kategoriseras till 1a. 1c. Lågrisk (saknas) Uppgifter saknas för kategorisering av lågrisk enligt 1a/b. 2. Intermediärrisk T1-2, Gleasonsumma 7 och/eller 1 PSA < 2 µg/l. 3a. Lokaliserad högrisk T1-2 och Gleasonsumma 8-1. 3b. Lokalt avancerad T3 och/eller 2 PSA < 5 µg/l. 4. Regionalt metastaserad T4 och/eller N1 och/eller 5 PSA < 1 µg/l, avsaknad av fjärrmetastaser (M eller MX). 5. Fjärrmetastaserad M1, skelettundersökning visar tecken till metastaser, och/eller PSA 1 µg/l. 6. Uppgift saknas Saknar uppgifter för kategorisering enligt ovan. 15

5 Klassifikation av riskkategorier Definitioner av kliniskt lokalstadium (preoperativt), lymfkörtelstatus vid bildundersökning eller lymfkörtelutrymning, samt närvaro av skelettmetastas på bildundersökning av skelettet. T1a Ej palpabel, upptäckt vid TUR-P, 5 % av resektat var tumörvävnad. T1c Ej palpabel, upptäckt vid nålbiopsi, exempelvis vid förhöjt PSA. T3 Palpabel, växer genom kapseln och eventuellt in i sädesblåsorna eller i blåshalsen. N1 Regionala lymfkörtelmetastaser. T1b Ej palpabel, upptäckt vid TUR-P, >5 % av resektat var tumörvävnad. T2 Palpabel, begränsad till prostata. T4 Palpabel, invaderar andra strukturer än sädesblåsorna. M1 Skelettmetastaser. Antal fall Övriga/privat Västmanland Dalarna Uppsala Värmland Örebro Gävleborg Södermanland 172 289 279 255 278 2 259 212 1a. Mycket lågrisk 2 4 6 8 1 1b. Lågrisk (övrig) 1c. Lågrisk (saknas) 2. Intermediärrisk 3a. Lokaliserad högrisk 3b. Lokalt avancerad 4. Regionalt metastaserad 5. Fjärrmetastaserad 6. Uppgift saknas Figur 3. Fördelning av riskkategori per diagnostiserande landsting, 211. 16 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 211

Tabell 2. Antal fall (procent) per diagnosår och riskkategori, 1998-211. 1. Lågrisk 1a. Mycket lågrisk 1b. Lågrisk (övrig) 1c. Lågrisk (saknas) 2. Intermediärrisk 3a. Lokaliserad högrisk 3b. Lokalt avancerad 4. Regionalt metastaserad 5. Fjärrmetastaserad 6. Uppgift saknas Diagnosår 1998 15 (11) 27 (15) 3 (2) 379 (28) 167 (12) 388 (28) 49 (4) 1999 25 (16) 243 (15) 28 (2) 428 (27) 2 (13) 378 (24) 53 (3) 2 22 (14) 276 (18) 59 (4) 383 (25) 19 (13) 352 (23) 39 (3) 21 314 (2) 265 (17) 49 (3) 46 (26) 193 (12) 325 (2) 35 (2) 22 344 (21) 29 (18) 57 (3) 424 (26) 173 (1) 339 (2) 28 (2) 23 428 (22) 329 (17) 63 (3) 496 (26) 197 (1) 36 (19) 36 (2) 24 56 (28) 379 (19) 64 (3) 482 (24) 183 (9) 312 (15) 42 (2) 25 55 (25) 425 (21) 84 (4) 451 (23) 166 (8) 314 (16) 36 (2) 26 499 (26) 385 (2) 1 (5) 42 (22) 184 (1) 279 (15) 5 (3) 27 475 (26) 41 (22) 71 (4) 393 (22) 173 (9) 264 (14) 41 (2) 28 463 (25) 431 (24) 93 (5) 41 (22) 127 (7) 265 (14) 49 (3) 29 595 (26) 131 (6) 41 (18) 54 (2) 586 (26) 128 (6) 44 (2) 142 (6) 37 (14) 52 (2) 21 541 (28) 156 (8) 365 (19) 2 (1) 438 (23) 96 (5) 389 (2) 132 (7) 277 (14) 5 (3) 211 59 (26) 145 (7) 351 (18) 13 (1) 55 (26) 126 (6) 378 (19) 121 (6) 256 (13) 49 (3) Definitioner av riskkategorier, baserat på klinisk bedömning, dvs. palpation av prostata, tumördifferentiering enligt Gleason i biopsier, samt PSA-nivå vid diagnos. 1. Lågrisk T1-2, Gleasonsumma 6 eller lägre och PSA < 1 µg/l. 1b. Lågrisk (övrig) Lågrisk som ej kategoriseras till 1a. 2. Intermediärrisk T1-2, Gleasonsumma 7 och/eller 1 PSA < 2 µg/l. 3b. Lokalt avancerad T3 och/eller 2 PSA < 5 µg/l. 5. Fjärrmetastaserad M1, skelettundersökning visar tecken till metastaser, och/eller PSA 1 µg/l. 1a. Mycket lågrisk T1c,PSA < 1 µg/l, Gleasonsumma 6 eller lägre, ej mer än 2 biopsier med cancer, total cancerlängd i biopser < 4mm. 1c. Lågrisk (saknas) Uppgifter saknas för kategorisering av lågrisk enligt 1a/b. 3a. Lokaliserad högrisk T1-2 och Gleasonsumma 8-1. 4. Regionalt metastaserad T4 och/eller N1 och/eller 5 PSA < 1 µg/l, avsaknad av fjärrmetastaser (M eller MX). 6. Uppgift saknas Saknar uppgifter för kategorisering enligt ovan.

6 Väntetider 6 Väntetider 6.1 Väntetid mellan datum för utfärdande av remiss till första besök på specialistmottagning Patienter med misstänkt prostatacancer utreds och diagnostiseras på urologiska specialistmottagningar och på vissa orter på allmänkirurgiska mottagningar. Sedan 29 redovisas väntetid mellan datum för utfärdande av remiss på grund av misstänkt prostatacancer och datum för första besök på specialistmottagning. Överlag var väntetiderna långa. I figur 4 visas medianväntetiden i dagar för alla landsting år 211. I riket var medianväntetiden från remiss till första besök på mottagning 38 dagar med en spridning mellan 24.5 och 72.5 dagar mellan landstingen, vilket är en liten förbättring jämfört med 21. I figur 5 redovisas medianväntetider per sjukhus för år 211. Antal fall Median Övriga/privat 96 32.5 Uppsala 196 37 Örebro 146 4 Västmanland 188 4.5 REGIONEN 1432 45 Gävleborg 27 47 Södermanland 155 47 Dalarna 239 55 Värmland 25 55 2 4 6 8 1 Median samt första och tredje kvartil (dagar) Figur 4. Antal dagar mellan utfärdande av remiss och första besök på specialistmottagning, per diagnostiserande landsting, 211. Uppgift saknas för. % av patienterna. 18 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 211

6.1 Väntetid mellan datum för utfärdande av remiss till första besök på specialistmottagning Antal fall Median PRIVAT Bo Erik Persson Läkarhuset PRIVAT Övriga 19 7 13 19 Karlskoga lasarett Sjukhus utanför regionen 13 14 21 3.5 PRIVAT Bo Sjögren Specialistmottagninge... 23 34 Akademiska sjukhuset Lindesbergs lasarett 156 31 35 35 Centralsjukhuset i Karlstad Västmanlands sjukhus Västerås Sjukhuset i Bollnäs 139 188 29 4 4.5 41 Lasarettet i Enköping Universitetssjukhuset Örebro 4 12 42.5 43 Mora lasarett 69 45 Sjukhuset i Hudiksvall REGIONEN 77 1432 45 45 Kullbergska sjukhuset Mälarsjukhuset Nyköpings lasarett 44 73 38 45.5 46 47 Ludvika lasarett PRIVAT Eugen Yu Hui Wang 49 33 5 54 Sjukhuset i Gävle 11 57 Falu lasarett Sjukhuset i Torsby 121 25 78 91 Sjukhuset i Arvika 41 129 2 6 1 14 Median samt första och tredje kvartil (dagar) Figur 5. Antal dagar mellan utfärdande av remiss och första besök på specialistmottagning, per diagnostiserande sjukhus, 211. Sjukhus som till figuren bidrog med färre än 5 fall (PRIVAT - Doktorerna Lundholm AB, PRIVAT - Fred Helgesen - Prostata Scandinav..., PRIVAT - Läkargruppen i Örebro AB, PRIVAT - Mauritz Waldén Läkarpraktik) har grupperats till Övriga. 19

6 Väntetider 6.2 Väntetid från biopsi av prostata till PAD-besked till patienten Medianväntetiden mellan datum för provtagning (biopsi) till dess att patienten fick PADbesked var 28 dagar i riket och det fanns en spridning från 19 till 42 dagar mellan landstingen (Figur 6). I tio landsting var medianväntetiden för besked mer än fyra veckor. I NPCR har vi satt målnivån att patienten ska ha PAD-information inom två veckor efter biopsitagning, dvs. patienten ska senast andra kalenderveckan efter biopsitagning ha fått svar på PAD, vilket innebär maximalt 18 dagars väntetid. Den väntetiden är den psykologiskt mest pressande för patienten och därför fokuserar vi på den. Antal fall Median Uppsala 234 19 Örebro 191 21 Dalarna 272 27 Södermanland 28 28 Övriga/privat 169 28 REGIONEN 1847 28 Värmland 273 3 Gävleborg 239 31 Västmanland 261 33 2 4 6 Median samt första och tredje kvartil (dagar) Figur 6. Antal dagar mellan provtagning och PAD-besked till patient, per diagnostiserande landsting, 211. Uppgift saknas för. % av patienterna. 2 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 211

6.3 Väntetid från behandlingsbeslut till prostatektomi 6.3 Väntetid från behandlingsbeslut till prostatektomi Medianväntetiden för samtliga patienter som behandlades med radikal prostatektomi var i riket 51 dagar från behandlingsbeslut till operation år 211, med en spridning från 34 till 81 dagar mellan landstingen (Figur 7). I hela riket var väntetiden 49 dagar år 21. I figur 8 redovisas dessa väntetider för respektive opererande sjukhus. Ur tumörbiologisk synvinkel är det mycket sällan bråttom med operation, definitivt inte för låg- och intermediärrisktumörer, men ur psykologisk synvinkel för patienten ska väntetiderna inte vara så långa. En väntetid på 51 dagar från behandlingsbeslut till operation är i jämförelse med andra tumörformer lång. Exempelvis var tiden från vårdplan (i regel datum för diagnos) till operation bland kvinnor med bröstcancer cirka 2 dagar, dvs. mindre än hälften så lång som väntetiden mellan beslut att operation skulle ske till att prostatektomi genomförts. Antal fall Median Dalarna 25 39 Örebro 24 39.5 Gävleborg 2 45.5 Övriga/privat 61 46 Västmanland 45 48 REGIONEN 346 56 Södermanland 35 57 Värmland 62 63.5 Uppsala 74 81.5 2 4 6 8 1 12 Median samt första och tredje kvartil (dagar) Figur 7. Antal dagar mellan behandlingsbeslut och radikal prostatektomi, per opererande landsting, 211. Uppgift saknas för. % av patienterna. 21

6 Väntetider Antal fall Median Falu lasarett 25 39 Universitetssjukhuset Örebro 24 39.5 Sjukhuset i Gävle 2 45.5 Sjukhus utanför regionen 61 46 Västmanlands sjukhus Västerås 45 48 Nyköpings lasarett 11 51 REGIONEN 346 56 Mälarsjukhuset 24 58.5 Centralsjukhuset i Karlstad 62 63.5 Akademiska sjukhuset 74 81.5 2 4 6 8 1 12 Median samt första och tredje kvartil (dagar) Figur 8. Antal dagar mellan behandlingsbeslut och radikal prostatektomi, per opererande sjukhus, 211. 22 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 211

6.4 Väntetid för hormonbehandling av metastaserad prostatacancer 6.4 Väntetid för hormonbehandling av metastaserad prostatacancer Som mått på kvalitén på omhändertagande av patienter med metastaserad prostatacancer redovisas tid mellan provtagning och behandlingsbeslut, vilket i en stor majoritet av fallen även utgör datum för insatt icke-kurativ behandling. I 98 % av fallen var detta hormonbehandling, vanligen i form av medicinsk kastration och då oftast med GnRH-analog. Mediantiden mellan provtagning och behandling för män med metastaserad prostatacancer var 18.5 dagar i landet med en spridning från 5 till 33 dagar (Figur 9). Till skillnad från övriga väntetider så var första kvartilsgränsen (när 25 % av patienterna fått ett behandlingsbeslut) noll eller nära noll dagar i de flesta landsting, vilket vi tolkar som att patienter med indikation för symtomatisk behandling fick den snabbt. Antal fall Median Västmanland 26 5 Södermanland 3 13.5 Gävleborg 33 14 Uppsala 35 14 Örebro 26 14 REGIONEN 224 14 Dalarna 31 19 Värmland 39 23 Övriga/privat 4 37.5 2 4 6 8 Median samt första och tredje kvartil (dagar) Figur 9. Antal dagar mellan provtagning och behandlingsbeslut för patienter med metastaserad sjukdom (M1 eller PSA 1 µg/l) och icke-kurativ terapi, per behandlande landsting, 211. Uppgift saknas för. % av patienterna. 23

7 Diagnostik 7 Diagnostik 7.1 Huvudsaklig orsak till att cancern upptäcktes I registret anges en av tre orsaker som anledning till att prostatacancern upptäcktes; hälsoundersökning (PSA-test utan symtom från urinvägarna eller andra symtom), symtom från nedre urinvägarna (LUTS lower urinary tract symptoms) eller andra symtom/annan orsak. Andelen fall som upptäckts vid en hälsoundersökning med PSA-testning har ökat snabbt. År 24 upptäcktes 28 % av tumörerna via en hälsoundersökning och den andelen hade ökat till 44 % år 211 (Tabell 3). Det fanns en stor spridning i andelen tumörer som upptäcktes via hälsoundersökning mellan landstingen och framförallt mellan olika sjukhus (Figur 1 och 11). Dessa stora skillnader speglar den stora variationen i attityd till PSA-testning som finns i landet, men också att det kan vara svårt att definiera om PSA togs som ren hälsokontroll eller för utredning av lindriga vattenkastningsbesvär. Förekomsten av symtomgivande prostatacancer torde variera måttligt i den manliga befolkningen. Däremot vet vi att utbredd PSA-testning leder till hög incidens. Figur 1 visar att sambandet mellan andelen som i NPCR uppges diagnostiserade efter hälsoundersökning och incidensen är svag. Vid PSA-testning av symtomfria män anger Socialstyrelsens Riktlinjer för prostatacancersjukvård [4, 5] att en skriftlig och muntlig information om möjliga konsekvenser av provet ska ges innan provtagningen (prioritet 2). Socialstyrelsen har för det ändamålet tagit fram en informationsfolder i samarbete med bland annat Svensk Urologisk Förening. Vi studerade hur denna information använts bland 18 män diagnostiserade under 26-28. Männens prostatacancer hade diagnostiserats vid en hälsoundersökning och i en brevenkät tillfrågades de om de hade informerats om konsekvenserna av PSA-testet innan blodprovet togs [6]. Mindre än 2 % hade fått skriftlig information och 5 % av männen angav att de fått enbart muntlig information. Dessa resultat tyder på att skriftlig information om PSA-testets konsekvenser fortfarande används i liten utsträckning och att broschyren tyvärr förefaller ha haft ett lågt genomslag. Vi fortsätter nu denna undersökning för att se om någon förändring skett för diagnosåren 29 och framåt. 24 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 211

7.1 Huvudsaklig orsak till att cancern upptäcktes Tabell 3. Huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnosår, 24-211. Hälsoundersökning LUTS Andra symptom Uppgift saknas Totalt Diagnosår 24 472 (23) 175 (53) 457 (23) 18 (1) 222 25 57 (26) 135 (52) 431 (22) 8 () 1981 26 492 (26) 119 (53) 398 (21) 8 () 1917 27 521 (29) 935 (51) 335 (18) 36 (2) 1827 28 512 (28) 93 (49) 376 (21) 38 (2) 1829 29 754 (34) 14 (46) 378 (17) 78 (3) 225 21 64 (33) 847 (44) 367 (19) 69 (4) 1923 211 691 (36) 841 (43) 358 (18) 54 (3) 1944 Antal fall Övriga/privat Örebro Uppsala Dalarna REGIONEN Gävleborg Värmland Västmanland Södermanland 172 2 255 279 1944 259 278 289 212 Hälsoundersökning LUTS Andra symptom Uppgift saknas 2 4 6 8 1 Figur 1. Incidens och huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnostiserande landsting, 211. 25

7 Diagnostik Antal fall Lindesbergs lasarett Sjukhus utanför regionen PRIVAT Övriga PRIVAT Bo Erik Persson Läkarhuset PRIVAT Bo Sjögren Specialistmottagninge... Lasarettet i Enköping Sjukhuset i Bollnäs Sjukhuset i Torsby Falu lasarett Akademiska sjukhuset Universitetssjukhuset Örebro Mora lasarett REGIONEN Sjukhuset i Hudiksvall PRIVAT Läkargruppen i Örebro AB PRIVAT Eugen Yu Hui Wang Centralsjukhuset i Karlstad Kullbergska sjukhuset PRIVAT Fred Helgesen Prostata Scandinav... Nyköpings lasarett Sjukhuset i Gävle Västmanlands sjukhus Västerås Ludvika lasarett Sjukhuset i Arvika Mälarsjukhuset Karlskoga lasarett 45 29 3 46 37 57 44 31 144 198 135 84 1944 98 9 41 2 51 7 75 117 289 51 47 86 2 2 4 6 8 1 Hälsoundersökning LUTS Andra symptom Uppgift saknas Figur 11. Huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnostiserande sjukhus, 211. Sjukhus som till figuren bidrog med färre än 5 fall (PRIVAT - Doktorerna Lundholm AB, PRIVAT - Mauritz Waldén Läkarpraktik) har grupperats till Övriga. 26 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 211

7.2 PSA-nivå vid diagnos 7.2 PSA-nivå vid diagnos Medianvärden för PSA-nivån vid diagnos har i riket sjunkit kraftigt under en 1-årsperiod, från 23 µg/l år 1998 till 9 µg/l år 211 (Tabell 4). Andelen tumörer som upptäckts i intervallet 4-1 µg/l har dubblerats samtidigt som gruppen av män med PSA 2-1 µg/l och högre än 1 µg/l har halverats (Figur 12). Dessa stora förändringar bekräftar att en ökande andel fall diagnostiseras p.g.a. PSAtestning av symtomfria män. Täckningen för denna viktiga prognostiska variabel är god, för 98 % av fallen i NPCR finns ett PSA-värde mätt i blodprov i anslutning till diagnosdatum tillgängligt sedan 1998. Tabell 4. PSA-nivå (µg/l) per diagnosår, 1998-211. Median Första kvartil Tredje kvartil Uppgift saknas (%) Totalt Diagnosår 1998 25 11 84 64 (5) 137 1999 22 9.9 71 57 (4) 158 2 2 9.7 62.6 44 (3) 1519 21 18 8.1 55 38 (2) 1587 22 16 7.6 5 33 (2) 1655 23 16 7.6 48 34 (2) 199 24 13 7.2 35 48 (2) 222 25 13 6.9 35 31 (2) 1981 26 13 6.9 35 42 (2) 1917 27 12 6.5 34 5 (3) 1827 28 12 6.1 32 35 (2) 1829 29 1 5.8 26 43 (2) 225 21 1 5.8 29 51 (3) 1923 211 9.9 5.7 25 43 (2) 1944 Totalt 14 7 41 613 (2) 25313 27

7 Diagnostik 5 4 3 2 1 1998 1999 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 21 211 PSA < 3 3 PSA<4 4 PSA<1 1 PSA<2 2 PSA<1 PSA 1 Uppgift saknas Figur 12. PSA-nivå (µg/l) vid diagnos per år, 1998-211. 7.3 Antal tagna biopsier Ett annat område där utvecklingen har varit snabb är tekniken vid prostatabiopsier med hjälp av transrektal ultraljudsundersökning. Allt fler vävnadskolvar tas vid samma provtagningsomgång, och bedövning används sedan några år i en allt större utsträckning vid provtagningen. Ju fler biopsier som tas desto större är sannolikheten att en prostatacancer diagnostiseras. Riktlinjerna för prostatacancersjukvård anger att 8 till 12 kolvar ska tas, och om aktiv monitorering är aktuell ska två omgångar av biopsier tas för att utesluta en behandlingskrävande prostatacancer. Antalet tagna biopsikolvar vid en biopsisession har i riket ökat mellan 27 och 211 (Tabell 5), vilket speglar en internationell trend. Det fanns en viss spridning i hur många biopsier som togs i landet, mindre än sex biopsier togs i liten utsträckning och i enstaka landsting tog man tretton eller fler biopsier. Andel män som genomgick åtta eller fler biopsier i den diagnostiserande biopsiomgången redovisas per län i figur 13 och per sjukhus i figur 14, på de allra flesta mottagningar tas idag åtta eller fler biopsier i enighet med gällande riktlinjer. I en enkät via Svenskt Urologiskt Nätverk (SUNe) undersöktes biopsitekniken bland 137 svenska urologer [7]. I korthet visade undersökningen att lokalbedövning innan provtagningen användes av 87 % av dessa urologer, och att 84 % regelbundet tog 1 kolvar eller mer i en biopsiseans, medan bara 66 % regelbundet biopserade främre prostata, ett område där cancer ofta är svår att påvisa. 28 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 211

7.3 Antal tagna biopsier Tabell 5. Antal tagna biopsier, per diagnosår, 27-211. <6 6-9 1-12 13+ Uppgift saknas Totalt Diagnosår 27 154 (8) 1163 (64) 229 (13) 6 () 275 (15) 1827 28 137 (7) 161 (58) 411 (22) 7 () 213 (12) 1829 29 146 (6) 118 (45) 871 (39) 11 () 24 (9) 225 21 14 (7) 741 (39) 84 (44) 12 (1) 19 (1) 1923 211 126 (6) 634 (33) 952 (49) 31 (2) 21 (1) 1944 Antal fall Övriga/privat Gävleborg Örebro Södermanland Värmland REGIONEN Dalarna Uppsala Västmanland 95 8 76 62 91 682 111 87 8 2 4 6 8 1 Figur 13. Andel patienter 75 år eller yngre med T1c-tumör som genomgick 8 eller fler nålbiopsier vid diagnostisk biopsisession, per diagnostiserande landsting, 211. 29

7 Diagnostik Antal fall Karlskoga lasarett Kullbergska sjukhuset Lasarettet i Enköping Lindesbergs lasarett Mälarsjukhuset PRIVAT Bo Erik Persson Läkarhuset PRIVAT Eugen Yu Hui Wang PRIVAT Övriga Sjukhus utanför regionen Sjukhuset i Arvika Sjukhuset i Bollnäs Sjukhuset i Hudiksvall Sjukhuset i Torsby Universitetssjukhuset Örebro REGIONEN Falu lasarett Sjukhuset i Gävle Centralsjukhuset i Karlstad Mora lasarett Nyköpings lasarett PRIVAT Bo Sjögren Specialistmottagninge... Ludvika lasarett Västmanlands sjukhus Västerås Akademiska sjukhuset 12 18 19 17 18 3 1 1 19 16 16 33 15 47 682 65 31 6 26 26 26 2 8 68 2 4 6 8 1 Figur 14. Andel patienter 75 år eller yngre med T1c-tumör som genomgick 8 eller fler nålbiopsier vid diagnostisk biopsisession, per diagnostiserande sjukhus, 211. Sjukhus som till figuren bidrog med färre än 5 fall (PRIVAT - Doktorerna Lundholm AB, PRIVAT - Fred Helgesen - Prostata Scandinav..., PRIVAT - Läkargruppen i Örebro AB, PRIVAT - Mauritz Waldén Läkarpraktik) har grupperats till Övriga. 3 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 211

7.4 Skelettscintigrafi 7.4 Skelettscintigrafi Den internationella klassifikationen av skelettmetastaser har ändrats så att alla fall där skelettmetastaser inte påvisats klassificeras som M, kategorin Mx, dvs. där undersökning av skelett inte har skett har utgått. 211 infördes denna klassifikation vilket gör att vi i data för 211 inte kan avgöra vilka män som genomgått skelettundersökning. Det innebär att vi för detta diagnosår inte kan studera användning av skelettundersökning. I 212 års formulär har vi infört en uppgift om skelettundersökning genomförts och i så fall vilken typ, så denna övervakning kan återupptas från och med 212. 31

8 Behandling 8 Behandling 8.1 Täckningsgrad för registrering av primärbehandling Efter genomförd behandling eller senast sex månader efter diagnos skall patientens primärbehandling rapporteras. Täckningsgraden för denna registrering är mycket god i NPCR. För 211 var 8 947 primärbehandlingsblanketter inrapporterade i september 212, vilket innebär 95 % täckning (Tabell 6). 32 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 211

Tabell 6. Täckningsgrad av primärbehandlingsblanketten, per diagnostiserande landsting och år, 27-211. Uppsala Värmland Örebro Södermanland Västmanland Dalarna Gävleborg Övriga/ privat Totalt Diagnosår 27 178 (1) 22 (1) 222 (1) 286 (1) 233 (99) 256 (99) 237 (1) 21 (97) 1815 (99) 28 199 (1) 212 (1) 228 (1) 258 (1) 232 (1) 286 (1) 215 (1) 191 (96) 1821 (1) 29 239 (1) 268 (1) 271 (1) 294 (1) 266 (1) 316 (1) 312 (1) 278 (99) 2244 (1) 21 247 (1) 241 (1) 236 (1) 261 (1) 244 (1) 263 (1) 256 (1) 17 (97) 1918 (1) 211 252 (99) 184 (87) 272 (98) 198 (99) 289 (1) 279 (1) 232 (9) 157 (91) 1863 (96) 33

8 Behandling 8.2 Behandlingsstrategi I NPCR skall anges vilken behandlingsstrategi som har valts; konservativ behandling (aktiv monitorering och symtomstyrd terapi särskiljs sedan 27), kurativ terapi eller ickekurativ terapi. Icke-kurativ terapi innebär i den absoluta majoriteten av fall (98 %) hormonbehandling. Figur 15-18 visar primärbehandling per riskkategori och hur behandlingen har förändrats över tid. Sedan 27 särskiljs behandlingsstrategierna aktiv monitorering och symtomstyrd terapi (Figur 16 och 17). Aktiv monitorering innebär att ingen behandling ges primärt utan att patienten istället följs regelbundet med PSA-kontroller och re-biopsier av prostata. Vid tecken till progress behandlas patienten med operation eller strålning. Symtomstyrd terapi innebär att patienten följs och hormonbehandling ges vid symtomatisk progress. För män 75 år eller yngre med lågrisktumör har andelen som följs med aktiv monitorering ökat medan en något större andel män med intermediärrisk, högrisk och lokalt avancerade tumörer får kurativ behandling (Figur 16). Tydligast är ökningen av strålbehandling vid lokalt avancerad tumör, vilket visar att SPCG-7 studien [8], som rapporterade en ökad överlevnad för män som erhållit kombination av strålterapi och hormonbehandling, har haft inverkan på valet av behandlingsstrategi för denna patientgrupp. Figur 18 visar att andelen män som genomgår kurativ behandling är starkt åldersberoende i alla riskkategorier, likaså är bruket av hormonbehandling bland män med lokaliserade högrisktumörer och regionalt metastaserade tumörer åldersberoende. Sammantaget visar dessa data på att behandlingen i allt större utsträckning differentieras i gruppen av icke-metastaserade cancrar, allt fler män med lågrisktumörer ställs på aktiv monitorering och allt fler män med högrisktumörer opereras eller strålas. Men fortfarande förekommer både överbehandling av lågrisktumörer och underbehandling av högrisktumörer, det senare mest uttalat bland något äldre män. 34 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 211

8.2 Behandlingsstrategi 1 1. Lågrisk 1 2. Intermediärrisk 8 6 4 2 1998 1999 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 21 211 8 6 4 2 1998 1999 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 21 211 Konservativ terapi Operation Strålbehandling Hormonterapi Konservativ terapi Operation Strålbehandling Hormonterapi 1 3. Högrisk 1 4. Regionalt metastaserad 8 6 4 2 1998 1999 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 21 211 8 6 4 2 1998 1999 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 21 211 Konservativ terapi Operation Strålbehandling Hormonterapi Konservativ terapi Operation Strålbehandling Hormonterapi 1 5. Fjärrmetastaserad 8 6 4 2 1998 1999 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 21 211 Konservativ terapi Operation Strålbehandling Hormonterapi Figur 15. Behandlingsstrategi per riskkategori och diagnosår, 1998-211. 35

8 Behandling 1 1a. Mycket lågrisk 1 1. Lågrisk 8 8 6 4 29 21 211 6 4 27 28 29 21 211 2 2 Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Operation Strålbehandling Hormonterapi Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Operation Strålbehandling Hormonterapi 1 2. Intermediärrisk 8 6 4 27 28 29 21 211 2 Aktiv monitorering 1 Symptomstyrd terapi Operation 3a. Lokaliserad högrisk Strålbehandling Hormonterapi 1 3b. Lokalt avancerad 8 8 6 4 27 28 29 21 211 6 4 27 28 29 21 211 2 2 Aktiv monitorering 1 Symptomstyrd terapi Operation 4. Regionalt metastaserad Strålbehandling Hormonterapi Aktiv monitorering 1 Symptomstyrd terapi Operation Strålbehandling 5. Fjärrmetastaserad Hormonterapi 8 8 6 4 27 28 29 21 211 6 4 27 28 29 21 211 2 2 Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Operation Strålbehandling Hormonterapi Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Operation Strålbehandling Hormonterapi Figur 16. Behandlingsstrategi för patienter 75 år eller yngre vid diagnos, per riskkategori och diagnosår, 27-211. 36 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 211

8.2 Behandlingsstrategi 1 1a. Mycket lågrisk 1 1. Lågrisk 8 8 6 4 29 21 211 6 4 27 28 29 21 211 2 2 Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Operation Strålbehandling Hormonterapi Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Operation Strålbehandling Hormonterapi 1 2. Intermediärrisk 8 6 4 27 28 29 21 211 2 Aktiv monitorering 1 Symptomstyrd terapi Operation 3a. Lokaliserad högrisk Strålbehandling Hormonterapi 1 3b. Lokalt avancerad 8 8 6 4 27 28 29 21 211 6 4 27 28 29 21 211 2 2 Aktiv monitorering 1 Symptomstyrd terapi Operation 4. Regionalt metastaserad Strålbehandling Hormonterapi Aktiv monitorering 1 Symptomstyrd terapi Operation Strålbehandling 5. Fjärrmetastaserad Hormonterapi 8 8 6 4 27 28 29 21 211 6 4 27 28 29 21 211 2 2 Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Operation Strålbehandling Hormonterapi Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Operation Strålbehandling Hormonterapi Figur 17. Behandlingsstrategi för patienter äldre än 75 år vid diagnos, per riskkategori och diagnosår, 27-211. 37

8 Behandling 1 1a. Mycket lågrisk 1 1. Lågrisk 8 8 6 4 <6 6 64 65 69 7 74 75 79 6 4 <6 6 64 65 69 7 74 75 79 8+ 2 2 Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Operation Strålbehandling Hormonterapi Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Operation Strålbehandling Hormonterapi 1 2. Intermediärrisk 8 6 4 <6 6 64 65 69 7 74 75 79 8+ 2 Aktiv monitorering 1 Symptomstyrd terapi Operation 3a. Lokaliserad högrisk Strålbehandling Hormonterapi 1 3b. Lokalt avancerad 8 8 6 4 <6 6 64 65 69 7 74 75 79 8+ 6 4 <6 6 64 65 69 7 74 75 79 8+ 2 2 Aktiv monitorering 1 Symptomstyrd terapi Operation Strålbehandling 4. Regionalt metastaserad Hormonterapi Aktiv monitorering 1 Symptomstyrd terapi Operation Strålbehandling 5. Fjärrmetastaserad Hormonterapi 8 8 6 4 <6 6 64 65 69 7 74 75 79 8+ 6 4 <6 6 64 65 69 7 74 75 79 8+ 2 2 Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Operation Strålbehandling Hormonterapi Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Operation Strålbehandling Hormonterapi Figur 18. Behandlingsstrategi per riskkategori och åldersgrupp, 28-211. 38 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 211

8.2 Behandlingsstrategi För män med lågrisktumörer är aktiv monitorering den behandlingsstrategi som förordas i de reviderade Riktlinjerna som publiceras 213, men det finns en mycket stor variation mellan vårdgivare i hur ofta denna strategi tillämpades 211. Andelen män 65 år eller yngre med lågrisk Pca som behandlades med aktiv monitorering var 45 % i riket och varierade från 24 % till 75 % mellan landstingen i Sverige (Figur 19) och på sjukhusnivå var skillnaderna ännu större -1 % (Figur 2). Även bland män över 65 år erhöll cirka 5 % aktiv monitorering med stor variationen mellan vårdgivarna (Figur 21 och 22). I åtta landsting understeg andelen aktiv monitorering 5 % av män över 65 år med lågrisktumörer. Det är svårt att sätta en exakt målnivå för den stora gruppen lågrisktumörer, som innefattar en tredjedel mycket lågrisk, men en nivå på minst 6 % förefaller rimlig. I princip bör alla män i kategorin mycket lågrisk ställas på aktiv monitorering eller vid kort förväntad överlevnad symtomstyrd terapi, men på 19 sjukhus understeg den andelen 7 %. Andelen män med mycket lågrisktumör som erhöll aktiv monitorering redovisas per landsting och per sjukhus i figur 23 och 24. Antal fall Västmanland Örebro Gävleborg REGIONEN Dalarna Uppsala Värmland Övriga/privat Södermanland 39 18 25 257 4 55 28 29 23 2 4 6 8 1 Figur 19. Andel patienter 65 år eller yngre vid diagnos med lågrisktumör (T1-2, Gleasonsumma 6 eller lägre och PSA < 1 µg/l) som fått aktiv monitorering, per behandlande landsting, 211. 39