Granskning av införandet av Frisktandvård

Granskning av införandet av Frisktandvård Oktober 2004 Eva Molin Verksamhetskultur Y AB 1

Innehållsförteckning: 1. Inledning 1.1. Bakgrund 1.2. Granskningsuppdrag 1.3. Uppdragets genomförande 2. Analys 2.1. Införande av Frisktandvård 2.2. Kostnader för införandet 2.3. Administrativa rutiner 2.4. Uppföljning och utvärdering 2.5. Riskanalys med förslag till åtgärder Bilaga 1 Behandlingar som ingår i Frisktandvård respektive inte ingår 2

1. Inledning 1.1. Bakgrund Sedan mitten av januari 2004 erbjuder Folktandvården Skåne abonnemangstandvård för yngre vuxna efter ett tidigare beslut i regionfullmäktige. Den lanserade modellen för abonnemangstandvård har i Skåne fått namnet Frisktandvård och omfattar vuxna födda 1963 och senare. Det betonas att Frisktandvård är en betalningsmodell, som syftar till att bevara tandhälsa. Det sker genom att motivera de yngre vuxna att fortsätta sina kontinuerliga besök i folktandvården. Man kan se modellen som en förlängning på barn- och ungdomstandvården dock inte längre avgiftsfri. Betalningsmodellen innebär i korthet att bastandvård hos tandläkare och tandhygienist ingår i abonnemanget. Därtill ingår akuttandvård i hela landet. (Utförligare beskrivning i bilaga 1) Patientavgiften, som betalas per månad eller år, baseras på en riskgruppsindelning enligt Folktandvården Skånes Riktlinjer för unga vuxentandvården - Riskvärdering, Riksgruppering, Revisionsintervall. Denna riskgruppering har resulterat i fyra premiegrupper enligt följande: Premiegrupp Månadskostnad Årskostnad 1 35 kronor 420 kronor 2 110 kronor 1 320 kronor 3 210 kronor 2 520 kronor 4 1 100 kronor 13 200 kronor Folktandvården Skåne har satt upp målet att 10 000 unga vuxna skall välja Frisktandvård under år 2004. 1.2. Granskningsuppdrag Eva Molin, Verksamhetskultur Y AB, har fått i uppdrag att genomföra en granskning av införandet av Frisktandvård i Folktandvården Skåne. Granskningens syfte är att översiktligt belysa hur införandet har fungerat. I granskningen skall ingå en enkel riskanalys, som pekar på om det finns eventuella risker och hur de i så fall kan minskas. Granskningen skall ske skyndsamt för att kunna utgöra underlag för revisionsplanen för 2005 i Region Skåne. I uppdraget ingår en översiktligt belysning av Folktandvården Skånes systematik och kontroll avseende: - kostnader för införandet - administrativa rutiner - uppföljning och utvärdering Granskningen skall resultera i en skriftlig rapport, som är revisorerna tillhanda senast den 15 oktober 2004. Rapporten skall därefter slutligen fastställas och överlämnas till revisorerna. 3

1.3. Uppdragets genomförande Uppdraget påbörjades under början av oktober och har genomförts genom att granskaren deltagit (första dagen) vid en konferens om abonnemangstandvård, som Folktandvården Skåne arrangerade den 5-6 oktober 2004 i Malmö. Vid konferensen presenterades Skånes Frisktandvård och några andra förekommande modeller för abonnemangstandvård för vuxna. I samband med konferensen gavs också möjligheter att ställa frågor och samtala med representanter för Folktandvården Skånes ledning och kansli. Uppföljande telefonintervjuer har därefter genomförts med den t.f. tandvårdschefen och ett par medarbetare vid kansliet, som arbetar med ekonomi respektive information och marknadsföring. Med anledning av uppdraget har klinikbesök genomförts vid fyra kliniker, som valts ut av granskaren i syfte att vara ett mindre urval av kliniker med skiftande förutsättningar. De besökta klinikerna är belägna i Rosengård i Malmö, Linero i Lundområdet och centralt i Lund (Tandvårdscentralen) samt i Osby. Vid klinikbesöken har personalen visat de administrativa rutinerna i form av avtalsskrivning, betalning via autogiro m.m. Information har givits om hur man arbetar med införande, uppföljning m.m. Man har talat om roll- och arbetsfördelning mellan central nivå och kliniknivå. I den mån det har funnits problem i samband med införandet eller befarats - har dessa lyfts fram. Klinikbesöken har kompletterats med ett par telefonintervjuer med företrädare för ledningen för de kliniker, som tecknat flest avtal om Frisktandvård (relaterat till tandläkarresurserna) enligt folktandvårdens uppföljning. Syftet med intervjuerna har varit att undersöka om det finns generella arbets- och planeringssätt, som leder till att abonnemangsmodellen föredras av patienter jämfört med betalning enligt tandvårdstaxan. Eftersom kliniken i Rosengård har det lägsta antalet abonnemang i folktandvårdens resursrelaterade uppföljning har frågor kring detta ställts dels vid besöket dels vid uppföljande telefonsamtal. Folktandvårdens kansli har ställt skriftligt material till förfogande, som även ligger till grund för granskningsarbetet. Exempel är Användarhandledning Frisktandvård (manual för administrativa rutiner), Frisktandvård i Folktandvården Skåne, projektrapport 2004-03-11, Projekt Uppföljning utvärdering av Frisktandvården (arbetsmaterial 2004-09-17) och tidigare nämnda Riktlinjer för unga vuxentandvården - Riskvärdering, Riksgruppering, Revisionsintervall. Därtill kommer broschyrer och affischer som tagits fram för att informera yngre vuxna om Frisktandvård bl.a. Hål i huvet. Folktandvården hemsida har studerats avseende de delar som rör Frisktandvård och även hemsidan www.folktandvarden.nu som avser Frisktandvård i Folktandvården Skåne och vänder sig till en yngre vuxna. Annat underlag är skriftligt material om abonnemangstandvård i Skåne och från andra delar av landet, som delades ut vid den nämnda konferensen. Granskaren har även fått ta del av underlaget (en PowerPoint-presentation) för Folktandvården Skånes presentation vid konferensen. Aktuella artiklar från Tandläkartidningen nr. 11/2004 om abonnemangstandvård har varit referensmaterial för granskningen bl.a. artikeln Patienter konsumerar mer tandvård när priset är fast. Artikeln baseras på en aktuell doktorsavhandling av Erik Grönqvist vid Handelshögskolan i Stockholm. Grönqvist deltog dessutom som föreläsare vid den aktuella konferensen och redogjorde för sina studier av abonnemangstandvård i Värmland. Grönqvist har följt alla 4

som skrev kontrakt 1999 och jämfört dem med andra som inte gjorde det. I studien ingår sammanlagt 30 000 personer varav närmare 7 000 med kontrakt. Resultatet av studien är att tandvårdskonsumtionen ökar med 51-84 % för patienter som tecknat kontrakt. En anledning är att man genom förebyggande insatser från folktandvårdens sida vill undvika kostsamma behandlingar i framtiden. Men även om undersökningar och förebyggande vård undantas ser man enligt Grönqvist en tydlig ökning av protetisk vård, främst bland patienter i högriskklasserna. (I Värmland förekommer 16 riskklasser.) I en annan artikel i det refererade numret av Tandläkartidningen uttalar Lennart Nordgren, VD i organisationen Privattandläkarna, att abonnemangstandvården omfördelar resurser från äldre och sjuka till unga och friska. Nordgren anser att det står i kontrast till ett högkostnadsskydd för alla, vilket Privattandläkarna förordar. 2. Analys 2.1. Införande av Frisktandvård Införandet baseras på ett politiskt beslut att införa abonnemangstandvård för yngre vuxna. Från Folktandvården Skånes ledning sägs att man från politiskt håll har varit angelägen om, att varje riskgrupp skall bära sina kostnader. Det innebär att patienter i lägre riskgrupper inte bidrar till att finansiera högre riskgruppers kostnader. Detta faktum har utgjort en av förutsättningarna för genomförandet och priserna har beräknats av ekonomer vid kansliet genom analyser av kostnaderna för aktuella riskgrupper och åldersgrupper. En annan förutsättning har varit att få chefer och medarbetare i organisationen delaktiga. Från ledningens sida har man i minnet ett försök för ett par år sedan att införa abonnemangstandvård för vuxna. Detta försök betecknas som misslyckat. Skälen uppges vara flera och ett avgörande var att ledningen inte lyckades få personalen delaktig i tillräcklig utsträckning. Den tidigare erfarenheten har medfört att ledningen denna gång på ett tidigt stadium engagerat chefer och medarbetare på klinikerna och kansliet. Många har ingått i arbetsgrupper för regelverk, ekonomi, information, utbildning m.m. Särskilt utbildade coacher/inspiratörer (utvalda bland klinikchefer, allmäntandläkare och tandhygienister) har på ett engagerande och säljande sätt framhållit fördelarna med modellen och givit stöd och uppmuntran vid införandet. Man har också sett Frisktandvård, som namnet kom att bli under arbetets gång, som en fortsättning på barn- och ungdomstandvården. Det talas gärna om den röda tråden och riktlinjerna med bl.a. riskgruppering av unga vuxna är uppbyggda på motsvarande sätt som för yngre åldersgrupper. I folktandvårdens projektrapport skrivs att Frisktandvård kan ses som ett paradigmskifte inom vuxentandvården. Det går även att läsa om vikten av att hålla de friska patienterna fortsatt friska, ett vinna-vinna koncept för oss och patienterna. Regelbundenheten, som kännetecknar barn- och ungdomstandvården lyfts fram som en framgångsfaktor, även för Frisktandvård. (Frisktandvård i Skåne, projektrapport, 2004-03-11) Ledningen, kanslirepresentanter och coacher/inspiratörer framhåller fördelarna med Frisktandvård och utstrålar vid den refererade konferensen engagemang och entusiasm. Stolt- 5

heten är stor över att redan ha passerat det uppställda målet 10 000 avtal under 2004. I början av oktober var det aktuella antalet närmare 12 500. Förutom hälsoaspekterna uppges att det även handlar om att behålla patienterna. Folktandvården Skåne har 77 % av regionens 19-åringar, som kunder/patienter och 44 % av regionens 20-21 åringarna. Det innebär att vi förlorar drygt en tredjedel av kunderna. Vi tappar 5 000 patienter i Folktandvården Skåne varje år, när de lämnar barn- och ungdomstandvården. En del talar om marknadsandelar och använder affärsmässiga utryck medan andra enbart framhåller hälsoaspekterna. Framförallt är man bekymrad över erfarenheterna av att patienter, som lämnar folktandvården i 19-årsåldern, tror att tandhälsan är bestående utan ansträngningar. Många återkommer inte förrän efter flera år och då med behov av lagningar och eventuellt även rotbehandlingar. Det framhålls också att det är värdefullt ur kund-/patientperspektivet att i förväg känna till tandvårdskostnaderna. En annan fördel är att förhindra framtida kostnader genom att patienterna fortsätter med sina regelbunda besök i folktandvården. Flera brukar också göra jämförelser med hem- respektive bilförsäkringar, när de informerar om abonnemangstandvård. Att det är en försäkringslösning framhålls gärna. Samtliga intervjuade är överens om att den högsta premiegruppen (för riskgrupp 4) är för dyr för patientgruppen. De har inte dom pengarna, De hoppas att dom inte ska behöva betala så mycket utan slippa lagningar och Många har socialbidrag och socialen betalar inte sånt är exempel på uttalande från klinikbesöken. Uppfattningarna bekräftas av att det i hela Skåne saknas avtal inom grupp 4. Även premiegrupp 3 är svagt representerad med 85 avtal av totalt 12 483. Premiegrupperna 1 och 2 omfattar däremot sammanlagt drygt 99 % av de tecknade avtalen. (Enligt uppgifter 2004-10-06 från kontraktssystemet) Vid kliniken i Rosengård i Malmö har 40 yngre vuxna tecknat avtal (2004-10-06) medan folktandvårdens mål är att 219 skulle ha gjort det vid samma tidpunkt. Det visar att Frisktandvård hittills endast nått målgruppen i stadsdelen i 20 %. Skälet är enligt intervjuerna att många inte har råd, att sociala myndigheter inte betalar, att flera flyttar från området i denna ålder m.m. Slutsatsen är att Frisktandvård hittills blivit ett alternativ för yngre vuxna i de lägsta premiegrupperna, d.v.s. patienter med god tandhälsa. Syftet är också enligt folktandvårdens refererade rapport (projektrapport 2004-03-11) att hålla de friska patienterna fortsatt friska, vilket framhållits tidigare. Frågorna kring patienter med högre risk för hälsoproblem och med ekonomiska problem har skjutits på framtiden eller inte prioriterats. 2.2. Kostnader för införandet Folktandvården Skåne har enligt uppgift inte i förväg gjort en beräkning av vad det skulle kosta att införa Frisktandvårdsmodellen. En investeringskalkyl saknas därmed som beslutsunderlag. Kostnadsuppföljningen omfattar framförallt externa kostnader bl.a. för information och marknadsföring samt för det IT-baserade kontraktssystemet. Den interna kostnadsuppföljningen 6

saknar avsatt tid på klinikerna för informationsmöten, utbildning m.m. Intäktsbortfallet vid sådana insatser är enligt uppgift inte heller beräknade. Slutsatsen är att Folktandvården Skåne kan förbättra kostnadsuppföljningen för införande av Frisktandvård och redovisa uppgifterna. 2.3. Administrativa rutiner Uppfattningen vid de besökta klinikerna är att de administrativa rutinerna fungerar efter vissa initiala problem och ökade arbetsinsatser. De har dock inte varit mer omfattande än vad man förväntat sig vid införandet av en ny modell för betalning. Patienter som önskar betalning via autogiro, men inte kan uppge korrekt nummer för bankkontot förekommer t.ex. ibland. Problemen tycks dock inte alarmerande vid en översiktlig granskning, utan de administrativa rutinerna verkar fungera och förbättras vid behov i takt med införandet. Ingen av de intervjuade uppger att de administrativa rutinerna skulle vara särskilt krångliga, vilket man i vissa fall kan få höra från andra delar av landet som infört abonnemangstandvård. 2.4. Uppföljning och utvärdering Folktandvården Skåne har utarbetat en plan för uppföljning och utvärdering, som granskaren tagit del av i arbetsmaterial (2004-09-17). I detta framgår att uppföljningen skall ske utifrån fem perspektiv: - kunder - medarbetare - odontologi och internt arbete, processer - förnyelse - ekonomi Ett av syftena är att rätta till eventuella problem direkt i inledningsfasen. Andra syften är att ta fram fakta inför eventuella beslut om förändring och utveckling av projektet och för jämförelser både på kort och på lång sikt. Datainsamling kommer att ske på flera sätt bl.a. med hjälp av de förekommande IT-baserade systemen som t.ex. kontraktssystemet. Även patientenkäter och intervjuer kommer att bli aktuella. En första utvärderingsrapport skall vara färdigställd under våren 2005. Folktandvården Skåne har också tillsammans med Tandvårdshögskolan i Malmö ansökt om FoU-medel för att finansiera ett samverkansprojekt för att analysera och utvärdera Frisktandvård. Syftet med projektet är kortfattat att det handlar om riskbedömning och tillförlitligheten i denna samt riskmodellsystemet. Efter genomläsning av arbetsmaterialet för uppföljning och utvärdering samt frågor i samband med intervjuer och samtal anser granskaren, att det skulle vara värdefullt att komplettera uppföljningen och utvärderingen med fler aktiviteter, som fokuserar på premiegrupperna (riskgrupperna) 3 och 4. Ytterligare ett förslag är att analysera det refererade påståendet från Privattandläkarnas VD om att abonnemangstandvård omfördelar resurser från äldre och sjuka till unga och friska. Visserligen är syftet med Frisktandvård att tandvårdsbehovet skall minska genom att hålla de 7

yngre vuxna friska, men under många år kommer det finnas personer i livet som inte har fått möjlighet att i unga år grundlägga en god tandhälsa. Resursfördelningen mellan äldre och sjuka och unga och friska är därmed en betydelsefull fråga. Resursfördelningen föreslås därför bli uppföljd och analyserad. 2.5. Riskanalys med förslag till åtgärder Ett grundläggande risk eller brist är, att det saknas som tidigare beskrivits investeringskalkyl och fullständig kostnadsuppföljning. Det föreslås att Folktandvården Skåne redovisar dessa uppgifter och ser till att kostnadsuppföljningen av samtliga kostnader för införandet av Frisktandvård blir en del av den kontinuerliga redovisningen av folktandvårdens verksamhet. Riskanalysen visar även att det vid införandet saknas tillräckliga åtgärder för att engagera yngre vuxna i premiegrupperna (riskgrupperna) 3 och 4. Hittills tecknade avtal består till drygt 99 % av patienter i premiegrupperna 1 och 2. Till premiegrupp 4 hör bl.a. patienter med aktuella hälsoproblem som blödande tandköttsfickor, tandvårdsrädsla eller medicinering som inverkar negativt på tandhälsan (enligt refererade riktlinjer). På hemsidan www.folktandvarden.nu som är regionens hemsida för Frisktandvård kan man läsa nedanstående under flik Stor i käften / Snyggare smajl åt alla. Regeringen har tydligt signalerat att tändernas tillstånd inte får bli en klassfråga som det var förr i tiden. Folktandvården Skånes modell med Frisktandvård är alltså en satsning för att förbättra folkhälsan. Om tänderna inte ska bli en klassfråga krävs en dialog med sociala myndigheter inom kommunerna för att diskutera frågorna om tandhälsa och ekonomi. I dagsläget har folktandvårdens ledning börjat med att skicka brev till samtliga skånska kommuner för att informera om Frisktandvård. Breven föreslås bli följda av dialog och mer aktiva åtgärder. Det kan också vara värdefullt om Tandvårdsnämndens politiker engageras för dialog med sina politiska kollegor i kommunerna med tanke på det refererade uttalandet från politiskt håll. Samverkan föreslås också ske i ökad grad med hälso- och sjukvårdens företrädare, patientföreningar inom vårdsektorn, invandrarföreningar m.fl. Syftet är att föra en dialog om hur yngre vuxna i riskgrupperna 3 och 4 kan engageras för att inte försämra sin tandhälsa ytterligare utan helst förbättra den. Den omtalade regelbundenheten som anges som framgångsfaktor, är ju av stor betydelse framförallt för personer med hälsoproblem. Kring detta komplicerade område krävs i första hand fördjupad samverkan med andra aktörer för att tillsammans utarbeta åtgärdsplaner. Problematiken kan inte hanteras enskilt av Folktandvården Skåne, eftersom den berör både ekonomi och hälsa i ett vidare perspektiv. Arbetet föreslås ske på både övergripande och lokal nivå. Den lokala nivån är särskilt viktig med tanke på att folktandvårdsklinikernas närområden har skiftande befolkningsstruktur och sociala och ekonomiska förhållanden hos befolkningen. Om problematiken däremot inte hanteras mer aktivt kan man fundera över, om det är relevant med skrivningen på hemsidan om Frisktandvårdens roll i att förhindra att tandvård åter blir en klassfråga. 8

Behovet av lokala åtgärder skiftar också mellan klinikerna beroende på de sociala och ekonomiska förhållandena hos befolkningen i närområdet. En relevant fråga är om Folktandvården Skåne kan avsätta medel för att stimulera ansträngningar att nå riskgrupperna 3 och 4. En analys av tandvårdstaxan i Folktandvården Skåne kan möjligen visa, att det finns ekonomiskt utrymme för det. Under oktober 2004 har ju tandvårdstaxans dramatiska ökningar under senare år påtalats i media och politiska åtgärder på nationellt nivå har aviserats. Från Folktandvården Skånes ledning har också aviserats en förnyad analys av om prisnivån är korrekt i de högsta premiegrupperna. En allmän uppfattning tycks vara att den är avskräckande hög. Om den är befogat hög eller inte skall kontrolleras. Om den kan sänkas genom effektiviseringar i folktandvården föreslås bli analyserat i det sammanhanget. (Är den bristande kostnadskontrollen för införandet av Frisktandvård en indikation på ett generellt problem eller endast ett undantag?) Den politiska utgångspunkten är dock, som tidigare beskrivits, att varje premiegrupp (riskgrupp) skall bära sina kostnader. Under avsnittet om uppföljning och utvärdering har redan framförts förslag om att analyser görs av resursfördelningen mellan yngre vuxna med god tandhälsa och äldre som inte fått möjlighet att i unga år grundlägga en god tandhälsa. Det är en prioriteringsfråga hur stor del av resurserna som kan ges förebyggande, d.v.s. att se till att yngre vuxnas tandhälsa behålls jämfört med hur mycket resurser, som kan erbjudas äldre personer, som inte fått motsvarande möjligheter i unga år. Beskedet till klinikernas personal är att Frisktandvård är prioriterat före andra vuxna patienter. Det innebär att detta är ett område, som föreslås följas upp och analyseras. Vilka blir konsekvenserna för andra grupper? Analysen föreslås ske på kliniknivå, eftersom förutsättningarna och konsekvenserna kan komma att variera både mellan olika delar av Skåne och mellan olika kliniker. Ytterligare ett område som avspeglas i riskanalysen är hur klinikerna i framtiden skall kunna ta hand om de växande grupperna av patienter, när Frisktandvård successivt byggs ut. Vid intervjuerna undrar några hur det ska gå, eftersom de redan idag inte hinner med klinikens revisionspatienter enligt de tidsintervall, som utlovats patienterna. I takt med att Frisktandvård kommer att omfatta alltfler yngre vuxna kommer också denna fråga att bli aktuell på alltfler kliniker. Samtidigt ökar pensionsavgångarna i tandläkarkåren medan allt färre nya kommer ut på arbetsmarknaden. Resultatet blir att antalet patienter på klinikerna ökar, medan antalet tandläkare minskar. Visserligen är patienterna huvudsakligen friska (premiegrupp 1 och 2), men den regelbundna tandvården är ju ett kännetecken för Frisktandvård, vilket innebär att patienterna skall undersökas, få förebyggande vård m.m. inom givna tidsintervaller. Det innebär att om Frisktandvård skall fungera på sikt krävs att chefer och medarbetare ser över klinikernas arbetsorganisation, så att alla yrkesgrupper och kompetenser engageras i vårdarbetet. Om arbetssätten och planeringen enbart eller huvudsakligen baseras på tandläkarnas insatser kommer det bli svårt att få verksamheten att fungera. Folktandvårdens ledning ser detta som en process, i vilken man försöker inspirera och stimulera sina chefer och medarbetare att utveckla och förnya arbetsorganisationen. Sammanfattning av förslag till åtgärder: Förbättrad kostnadsuppföljning av införandet av Frisktandvård. 9

Analys av prisnivån för premiegrupperna 3 och 4. Är den för hög? Aktivare åtgärder tillsammans med andra aktörer för att få yngre vuxna med problem både med tandhälsan och ekonomin engagerade i Frisktandvård. Uppföljning och analyser av resursfördelningen mellan unga och friska och äldre och sjuka. Fortsatt aktivt arbete att engagera alla yrkesgrupper och kompetenser i patientarbetet samt utveckla och förnya arbetsorganisationen för att klara en växande Frisktandvård. 10

Bilaga 1 Behandlingar som ingår i Frisktandvård Bastandvård, d.v.s. Undersökning, diagnostik och rådgivning Förebyggande åtgärder Oralkirurgisk behandling (tanduttagning etc.) Pulpakirurgisk behandling (rotfyllning etc.) Konserverande behandling (fyllningar etc.) Övrig behandling (t.ex. mjukplastskena) Akutbehandling Tandläkaråtgärder inom protetik Behandling på specialistklinik efter remiss Behandlingar som inte ingår i Frisktandvård Tandreglering Kosmetisk tandvård Olycksfall Tandteknisk kostnad och material vid protetik Akuttandvård hos vårdgivare som inte har överenskommelse med folktandvården/landstinget Arbetsskador Vård enligt merkostnadsprincipen (t.ex. inlägg där fyllning är acceptabel standard) Intyg om munförhållanden Utbyte av felfri fyllning mot fyllning i annat material (Enligt PowerPoint-presentation från Folktandvården Skåne) 11