Asfyxi och fosterövervakning Karina Liuba Kvinnokliniken Lund
Fosterfysiologi gasutbyte foster/mamma
Fosterfysiologi placenta Hög halt syre (O 2 ) Låg halt koldioxid (CO 2 ) Syremättnad ca 75% Låg halt syre (O2) Hög halt koldioxid (CO2) Syremättnad ca 25%
Fosterfysiologi fosterhinnor och fostervatten Placenta Korion Amnion Fostervatten
Fosterfysiologi cellens ämnesomsättning glukos syre glykogenlager aerob metabolism energi koldioxid AKTIVITET TILLVÄXT vatten glykogenlager glukos anaerob metabolism energi laktat BASAL AKTIVITET
Fosterfysiologi autonoma nervsystemet Parasympatikus Snabb anpassning Bradykardi (deceleration) Sympatikus Adrenalin Noradrenalin Takykardi (acceleration)
Fosterfysiologi syrabasbalansen minskad placentagenomblödning försämrad gasutbyte koldioxidansamling minskad syremättnad hypoxi anaerob ämnesomsättning respiratorisk acidos (pco 2 stiger) metabol acidos (laktat stiger) sjunkande ph
vävnad röd blodkropp H + HCO 3 H + artär hemoglobin glukos O 2 blodkärl aerob metabolism CO 2 energi H 2 O HCO 3 phsänkning ven Respiratorisk acidos vävnad röd blodkropp phsänkning hemoglobin blodkärl b H + artär glukos glykogen Metabolisk acidos anaerob metabolism laktat energi H + H + buffras ven
Fosterfysiologi hypoxiutveckling
Fosterfysiologi hypoxiutveckling SYREMÄTNAD Effektivare syreupptag Minskad aktivitet Minskad tillväxt Bevarad energibalans Hypoxemi Insöndring av stresshormoner Omfördelning av blodflödet Anaerobmetabolism i perifervävnad Bevarad energibalans Hypoxi Alarmreaktion Anaerobmetabolism i centrala organ Hjärn och hjärtsvikt Asfyxi Dagar och veckor Timmar Minuter TID
Vad är intrauterin asfyxi? ASFYXI (grekiska) = pulslös Försämrat/upphävt gasutbyte över placenta, förorsakande påverkat allmäntillstånd vid födelsen, neonatal sjuklighet, död eller sena komplikationer
Patogenes till fosterasfyxi Maternella faktorer: minskad perfusion av uterus/placenta minskad gasutbyte i placenta otilräcklig blodflöde i navelsträngen maternell hypoxi Fetala faktorer: hypoxi (IUGR) anemi (Rh imunisering) Förlossningsrelaterade: navelsträng (prolaps, kompression, knut) värkar (överstimulering) anestesi (EDA, spinal), analgesi (petidin)
navelsträngsprolaps fetomaternell blödning 0.1-0.6% 1 % ablatio placentae ca 1/150 vasa praevia ca 1/2500 Fosterasfyxi uterusruptur ca 1/1000 skulderdystoci 0.5-1.5% IUFD 4/1000 förlossning 1-2%
Navelsträngen (äkta knut)
Vad är konsekvenserna av asfyxi? Försämrat gasutbyte: acidos Påverkan vid födelsen: Neonatal sjuklighet: Död: Sena komplikationer: låg Apgar hypoxisk ischemisk encefalopati (HIE) kramper multiorgansvikt intrapartal död perinatal död, neonatal död spädbandsdöd CP Mental retardation EP Kortikal blindhet, hörselskada, strabism Utvecklingsförsening
Fosterövervakning Varför? Hur?
Fosterrörelser Fosterövervakning Fosterhjärtfrekvens Ultraljud Fetalt skalpblodprov Auskultation CTG Tillväxt Fostervattenmängd Blodflöde ph, laktat, base excess
Cardiotokograf
CTG tolkning
Basalfrekvens 110 150 Normalt CTG
Basalfrekvens 110 150 Normalt CTG
Normalt CTG Variabilitet (bandbredd) 10 25 slag per minut
Normalt CTG Variabilitet (bandbredd) 10 25 slag per minut
ACCELERATIONER Ses normalt i perioder (inom 45 minuter) 2 accelerationer på 15 slag (15 sek) krävs för normalbedömning Utan accelerationer är CTG suspekt tills accelerationer ses
Normalt CTG Accelerationer (amplitud 15 slag/min)
Normalt CTG Accelerationer (amplitud 15 slag/min)
Normalt CTG Inga decelerationer eller endast tidiga eller okomplicerade variabla decelerationer
Decelerationer Uniforma: tidiga sena Variabla: okomplicerade komplicerade ( 60 regeln ) Förlängda/kombinerade
Tidiga uniforma decelerationer: Vid kontraktion pressas fostret neråt i bäckenet och det uppstår tryck mot fostrets huvud. Den tidiga uniforma deceleration som då kan uppkomma är en reflexutlöst vagal reaktion, med en deceleration som matchar värkkurvan.
Sena uniforma deccelerationer: Minskad placenta genomblödning i samband med kontraktionen och försämrad gasutbyte leder till hypoxi. Den minskade syretillförseln aktiverar kemoreceptorer och vi ser regelbundet återkommande episoder av minskad hjärtfrekvens som initieras i anslutning till kontraktionsmaximum eller strax därefter.
Variabla decelerationer: Oftast orsakade av navelsträngskompression, kan starta tidigt, sent eller mitt i en kontraktion (variabla) och karakteriseras av ett snabbt fall i hjärtfrekvens och en lika snabb återhämtning till basal frekvens när värken tar slut.
Tidiga uniforma decelerationer Mindre än 60 slagförlust Kortare duration än 60 sek Värksynkrona
Komplicerade variabla decelerationer Stor slagförlust Lång duration Overshoot Förlust av variabilitet i decelerationen
Patologiskt CTG
Patologiskt?
Takykardi orsaker?
Plötsligt insättande bradykardi orsaker?
Non stress test patologisk CTG registrering
OBS! Tidsförloppet
Skalpblodprov ph > 7.25 laktat <4,2 normalt ph 7.20 7.25 laktat 4,2-4,8 preacidos ph < 7.20 laktat >4,8 acidos
APGAR Score 1, 5 och 10 minuter efter födseln Monitorering av återupplivningsförsöken Förutspår EJ neonatal morbiditet/motalitet 10 min APGAR score under 3 prediktivt för skada!
APGAR Score Tecken Poäng 0 1 2 Appearance (hudfärg) Pulse (puls, hjärtfrekvens) Grimace (reflexer, retbarhet) Blå/blek över hela kroppen (cyanos) Rosa kropp, blå armar/ben (akrocyanos) Rosa över hela kroppen Obefintlig <100/min >100/min Ingen respons Bara grimaser Skriker Activity (muskeltonus) Obefintlig Armar och ben stela Rörelser, god tonus Respiration (andning) Obefintlig Oregelbunden, långsam Regelbunden, skriker
APGAR?