Exogent eksem: KONTAKT EKSEM OCH KONTAKTALLERGI Cecilia Svedman YMDA, Hudkliniken SUS Malmö 2011 Eksem- kommer från grekiskan; ek-ut-+zeein-koka Samlingsnamn på ej smittsamma, oftast långvariga, ytliga hudretningar av olika orsaker och former. Medicinsk terminologi Eksem en inflammatorisk hud reaktion. Histologiskt; spongios och varierande grad av akantos och ett ytligt perivaskulärt lymfocytinfiltrat. Man kan indela eksem i exogent och endogent eksem dvs eksem om kommer pga yttre faktorer eller beror på inre. Inte sällan finns det både exogena och endogena faktorer som tillsammans förklarar eksemet. Morfologisk beskrivning Eksem definieras morfologiskt som Ett hudområde med ett eller flera av följande: Erytem, infiltration, papler och vesikler Sekundärt kan tillkomma: Erosioner, vätskning, krustor, lichenifiering och fjällning. Här ryska bomber från samma tidsperiod.bomberna kommer utifrån och träffar marken Världsdebut för luftbombning, första världskriget Vad har de gemensamt??? Landminor, andra världskriget Landmina, andra världskriget, Landminan lämnas gömd av någon i marken Vad har de inte gemensamt?? 1
Eczema/dermatitis The correct question to ask: Exogenous/endogenous Diagnostic procedure: Patch testing Bägge de här patienterna tycks lida av samma sjukdom. För att kunna behandla-och tom bota patienten är det viktigt att diagnosen är rätt och att sjukdomens etiologi fastställd. I detta fall säger oss vår kliniska blick att patienten lider av eksem. Men hur är det med etiologin?? Contact allergic dermatitis Irritant contact dermatitis Atopic eczema/endogenous Endogent eksem Atopi och atopiskt eksem är det vanligaste endogena eksemet, speciellt hos barn Exogent eksem: Kontakt eksem Klassificeras som: irritativt (80%) och allergiskt(20%). Irritationseksem orsakas av kontakt med vatten, tvål och kemikalier (atopiker löper högre risk) Allergiskt kontakteksem, typ IV reaktion, cellmedierad reaktion. Epikutantest ställer diagnos. Icke allergiskt kontakteksem,irritationseksem Diagnosen ställs då man kan påvisa exposition för hudirriterande faktorer och finna ett troligt orsaksamband med hänsyn till tid, lokalisation och exposition. Praktiskt taget alla som exponeras tillräckligt länge och i tillräcklig koncentration för det irriterande ämnet får eksem Man ser en akut cellskada histologiskt Endogena faktorer spelar större roll jfr vid det allergiska kontakteksemet för att utveckla irritationseksem. Det icke allergiska kontakteksemet drabbar vanligen händer och underarmar. Akut toxisk dermatit kan också drabba ansikte. Irritations eksemicke-allerigskt kontakteksem Lady McBeth-mördare med samvetskval Arbeten med mycket våt kontakt, handtvätt, irritativa /nötningsmoment Ex;vårdyrke 2
Vad är kontaktallergi? Kontaktallergi innebär att huden kommit i kontakt med ett ämne som gett ett minne där - en sensibilisering Typ I-allergi Typ IV-allergi Vid nästa möte riskerar individen att få ett eksem på platsen där ämnet finns - ett kontaktallergiskt eksem Klinik: Kliande kvaddlar Rodnad, papler, infiltration ses samt ibland vesikler. Klåda. Kontaktallergi är i sig ingen sjukdom, men det kontaktallergiska eksemet är en sjukdom som i princip inte försvinner förrän exponeringen avslutas Förlopp: Några minuter till timmar Sensibilisering 7-12 dagar Elicitering 12-48 timmar Epikutantestning Kontaktallergi utredes genom epikutantestning dvs man testar patienten t med ämnet och vid allergi utvecklas ett miniatyreksem Epikutantestning, lapptesting, gör det möjligt att finna eventuella kontaktallergier. Genom en relevansbedömning kan man bekräfta om kontaktallergin är orsaken till patientens eksem. Om kontaktallergi uteslutits kan man överväga irritationseksem eller annat endogent eksem som orsak till patientens besvär Vad skall vi lapptesta med? Vilka kontaktallergier bör vi överväga? Patientens anamnes!!! Det finns ungefär 500 olika kommersiella hapten att testa. Det finns en bas serie som är något olika i olika länder vilken är ett screening verktyg för vad vi möter i vårt dagliga liv. Det finns en stor mängd olika serier som kan användas om det är relevant. Ex: växtserien läkemedels serienm, hårfrisörs serien etc Denna inkluderar olika områden: konserveringsmedel, gummi, parfymer och tex markörer för kortisonämnen. 3
HUR GÅR TESTNINGEN TILL NÄR VI BESTÄMT VAD VI VILL TESTA FÖR??? Lapparna tas av efter 48h Kanterna markeras så att man skall kunna identifiera området Dag 3/4 test avläsning 1. Ev reaktioner avläses enligt guidelines. Recording of patch test reactions according to the ICDRG* När man hittar en kontaktallergi vad gör man då??+ Doubtful reaction; faint erythema only + Weak positive reaction; erythema,infiltration, possibly papules ++ Strong positive reaction;erythema, infiltration, papules, vesicles +++ Extreme positive reaction; intense erythema and infiltration and coalescing vesicles - Negative reaction IR Irritant reaction of different types NT Not tested Patient information, muntlig och skriftlig!! Patient informationen innehåller namnet på ämnet, även det kemiska namnet INCI, var man kan hitta ämnet och vilka produkter man skall söka undvika. Detta får patienten med sig hem. *Fregert S (1981) Manual of contact dermatitis, 2nd edn. Munksgaard, Copenhagen Efter epikutantestningen måste en relevansbedömning ske. Kontaktallergi innebär att huden kommit i kontakt med ett ämne som gett ett minne där - en sensibilisering Vid nästa möte riskerar individen att få ett eksem på platsen där ämnet finns om exponeringen varit adekvat, på rätt plats och i rätt dos! Anamnesen ger indikation om en exposition verkligen skett som kan förklara patientens eksem! Varför har Musse Pigg handskar?? Låt oss anta att Musse Pigg har handeksem.och att han epikutantestats positiv för nickel! (Vår vanligaste kontaktallergi bland människor i befolkningen och kanske även så bland möss.) Är det relevant att han har handskar på sig när han pysslar med farbror Joakims pengar eller när han står och arbetar vid diskbänken?? 4
Musse Pigg vill vara modern och pierca sig. Är det så smart???? Måste vi epikutantesta alla eksem??? När skall man misstänka ett kontaktallergiskt eksem? Ibland är det självklart och enkelt. Ibland är det verkligen viktigt Bland patienter med atopiskt eksem är risken att få handeksem tre gånger ökad. När ett eksem inte läker med den vanliga behandlingen. Om en individ med eksem plötsligt inte läker på sedvanlig behandling eller försämras oförklarligt bör en kontakt allergi övervägas och patienten skall epikutantestas. När ett eksem plötsligt debuterar och patientens anamnes får oss att misstänka en exogen komponent som orsak till eksemet. Yrkes exponering för krom i cement Förr den vanligaste orsaken till kontakt allergi mot krom och mycket behandlings resistenta handeksem 5
Handeksem som inte kommer under behandling riskerar att bli kroniskt och pga sjukskrivning och eventuellt byte av arbete både kostsamt för individen och samhället Handeksem som förorsakas eller förvärras av kontaktallergi kan ofta förhindras eller avsevärt förbättras om man hittar allergenet /haptenet och patienten kan undvika detta. Om en relevant kontaktallergi hittas kan individens eksem förbättras och tom läka. Detta ger också möjlighet för samhället och klinikern att få information som kan förbättra vår miljö och en lagstiftning g som kan möjliggöra primär och sekundär prevention. Cement som användes i EU innehöll krom i form av Cr 6+ Genom att lägga till järnsulfat minskade allergeniciteten Behandling: Eksem med konstaterad relevant kontaktallergi Information om allergen skriftligt och muntligt för att patienten skall kunna undvika/alt skydda sig för allergenet Sedvanlig lokalbehandling och råd, ofta blandad etiologi dvs andra faktorer typ våtarbete spelar också roll. När det gäller kontaktallergen; Forskning, lagstiftning och rekommendationer kan minska allas exponering för möjliga allergen ex nickeldirektivet I Sverige genomfördes en lagstiftnng redan på 80-talet medan i Europa genomdrevs lagstiftningen 2005 Inga fall av kontaktallergi mot krom 17% av arbetarna befanns vara kontaktallergiska mot krom 6