Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 13943 su/med 2016-03-29 3 Innehållsansvarig: Anders Hjärpe, Ivasjuksköterska, Operation 3 Sahlgrenska (andjo16) Godkänd av: Helena Rexius, Verksamhetschef, Verksamhetsledning thorax (helre3); Per Albertsson, Verksamhetschef, Verksamhet Kardiologi (peral2) Denna rutin gäller för: Verksamhet Kardiologi; Operation 3 Sahlgrenska; Thoraxintensivavdelning Sahlgrenska Universitetssjukhuset Aortaballongpump IABP Cardiosave Detta PM är en kort genomgång av behandlingen av patienter med IABP. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 14)
Innehållsförteckning BAKGRUND... 3 INDIKATION... 3 KONTRAINDIKATION... 4 FUNKTION... 4 TRIGGER... 5 POTENTIELLA EFFEKTER... 7 KOMPLIKATIONER... 8 TILLVÄGAGÅNGSSÄTT... 8 SKÖTSEL AV INNERLUMEN... 8 HELIUM... 9 HLR... 9 DEFIBRILLERING... 9 BATTERITID... 9 TID I STANDBY... 9 ANTIBIOTIKA... 9 AVVECKLING/BORTTAGNING... 10 ANSVARSFÖRDELNING... 10 RENGÖRING... 10 LARM... 11 OMVÅRDNAD... 13 Andning... 13 Cirkulation... 13 Elimination... 13 Hud/Vävnad... 13 Aktivitet... 14 Sömn... 14 DOKUMENTATION... 14 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 14)
BAKGRUND IABP (Intra-Aortic Balloon Pump) är ett mekaniskt cirkulationsunderstöd som används vid behandling av svår hjärtsvikt. INDIKATION Behandlingen ges till patienter med grav cirkulatorisk vänsterkammarsvikt före, under och efter PCI eller kirurgi och vid MI och VSD. Dessutom används ballongpumpen som mekanisk brygga till hjärtassist och för att avlasta vänsterkammaren vid venoarteriell ECMO. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 14)
KONTRAINDIKATION Svår aortainsufficiens, Aortaaneurysm, Svår aortoiliakal förkalkning eller perifer kärlsjukdom FUNKTION Aortaballongkatetern är placerad i aorta descendens, oftast via perkutant instick i a. femoralis. Dess ballong fylls (inflation) med heliumgas i diastole och töms (deflation) precis innan nästa systole (se bild nedan) Inflation Deflation Effekter av inflation: 1. ökat diastoliskt tryck 2. ökad koronarperfusion 3. ökad syrgastillförsel till myokardiet Effekter av deflation: 1. minskat afterload 2. minskar hjärtats arbete 3. minskar hjärtats syrgaskonsumtion 4. ökar cardiac output Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 14)
TRIGGER TRIGGER: EKG och pacemaker TRIGGER: TRYCK När EKG används som trigger kommer frekvensen visas med gröna siffror När Tryck används som trigger kommer frekvensen visas med röda siffror Triggningssignalen behövs för att kunna styra ballongens tömning och fyllnad. Signalen tas i första hand via direktuppkopplat 5 avlednings-ekg. I andra hand tas signalen från den fiberoptiskt överförda signalen från tryckreceptorn i ballongtoppen och i tredje hand från artärtrycket mätt via den vätskefyllda tryckreceptorn som sitter monterad på ballongpumpen. På operation kan även internt mode användas. Då arbetar pumpen helt utan trigger. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 14)
Skillnader på Automatiskt och Halv Automatiskt läge Väljer automatiskt avledning och trigger Användaren väljer avledning och trigger Automatisk inflations- och deflationstiming Automatisk arytmikontroll Automatisk in vivo kalibrering Användaren ställer in timing, pumpen justerar därefter timingen beroende på hjärtfrekvens och arytmier Automatisk arytmikontroll Automatisk in vivo kalibrering AUTO ÄR ALLTID FÖRSTAHANDSVAL! När du går från läge Automatisk till läge Halv-Automatisk kommer pumpen ställa sig i standby läge. Tryck på Starta för att återuppta behandlingen. Fixerade elektroder med god EKG signal är avgörande för pumpens funktion. Vid dålig EKG-signal: 1. Skrubba huden ren från avlagringar med sandpapper 2. Tvätta huden med klorhexidinsprit 3. Kontrollera på IABP-displayen, att EKG signalen är så störningsfri som möjligt genom att knacka på elektroderna. Sträva efter ordentligt positiva eller negativa QRS-komplex som är markant större än T-vågen så att pumpen inte triggar på båda. 4. Fixera elektroderna med t.ex. Mefix. 5. Märk förbandet med IABP Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 14)
POTENTIELLA EFFEKTER Ballonginflationen direkt efter att aortaklaffen stängts ökar trycket i aorta under diastole, på så vis förbättras koronarperfusionen med ökad oxygentillförsel till myokardiet som följd. Ballongdeflationen som sker precis innan aortaklaffen öppnas gör att det enddiastoliska blodtrycket sänks. Därmed minskar vänster kammares afterload, dess arbetsbelastning och myokardiets oxygenkonsumtion. Slagvolymen ökar då hjärtat kan tömma sig bättre och fyllnadstrycket sjunker då hjärtat kan pumpa undan bättre. Observera att det systoliska blodtrycket kan sjunka 10-20 mm Hg på grund av afterloadreduktion, medan MAP oftast förbättras eftersom det diastoliska trycket stiger. Dicrotic Notch B D F C A E A = Oassisterat enddiastoliskt tryck B = Oassisterat systoliskt tryck C = IABP inflation D = Augmenterat (förstärkt) diastoliskt tryck E = Assisterat enddiastoliskt tryck F = Assisterat systoliskt tryck KONTROLLERA EFFEKT AV IABP (OBS! Läkaruppgift) 1. Sätt pumpen i 1:2, under en hel skärmbild 2. Frys därefter skärmen 3. För god afterload reduktion skall E<A och F<B 4. För god effekt av inflationen (koronarperfusion) skall D>B 5. Återställ skärmen OBS! Att ha god effekt av pumpen är inte detsamma som att patienten är beroende av pumpen. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 14)
KOMPLIKATIONER Artär/aorta perforation Emboli (klott, plaque eller gas) Ballongruptur Hemolys TILLVÄGAGÅNGSSÄTT Infektion Cirkulationsstörning i benen Trombocytopeni Ballongpumpen skall stå i läge Automatisk om inte något annat har angetts. Gäller även pacemakerbehandlade patienter. SKÖTSEL AV INNERLUMEN För att hålla innerlumen av katetern ren och ge möjlighet till sekundär tryckmätning är ett tryckset med koksalt i övertrycksmanschett kopplat till ballongkatetern. Kontrollera att övertrycksmanschetten alltid är uppumpad till 300 mm Hg för att säkerställa ett adekvat flöde så att kateterlumen inte klottar. Observera att kateterlumen är väldigt tunn och man ska inte ta några blodprover ur denna då risken är stor att innerlumen klottar. Utan fungerande spoldropp finns det risk att koagel bildas och sätter sig för fiberoptiksensorn så denna slutar fungera. Om innerlumen klottar kopplas spoldroppet bort. På TIVA kontaktas perfusion för denna åtgärd. Manuell spolning behöver inte utföras, men om det ska göras måste pumpen sättas i Standbyläge för att minska risken för cerebral tromboembolism. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 14)
HELIUM Pumpen tar normalt helium från heluimtanken som finns längst ner i pumpkonsollen. En indikator för Helium finns längst ner i högra hörnet på displayen (se bild nedan). När indikatorn blir röd är det dags att byta heliumflaska HLR Utför hjärtkompressioner som vanligt, pumpen kommer själv välja bästa trigger under hjärtlungräddning. DEFIBRILLERING Pumpen är skyddad och isolerad från patienten och elektroderna. BATTERITID Pumpen har 2 stycken batterier, total batteritid är 180 min. Systemet övergår automatiskt till batteridrift när nätanslutning inte finns. När det återstår 30 minuter av batteritiden kommer det ett larmmeddelande. TID I STANDBY Att ställa pumpen i standby läge är alltid förenat med viss risk för trombbildning. Denna risk ökar ju längre tid pumpen står i standby. På grund av detta ska tiden i standby vara så kort som möjligt. När pumpen ställs i standby läge kommer ett meddelande Tid i standby visas på skärmen. Om standby läget är under en minut visas <1 min. När pumpen varit i standby läge i 10 minuter visas Förlängd tid i standby. Efter 20 minuter i standby kommer det ett larmmeddelande var 30e sek. Maquet avråder starkt från att låta ballongen vara inaktiv i mer än 30 min på grund av risk för trombbildning. Om balongen varit inaktiv under en längre tid bör man överväga byte av ballong. ANTIBIOTIKA IABP-behandling kräver i sig ingen extra antibiotikabehandling. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 14)
AVVECKLING/BORTTAGNING När det är aktuellt att avveckla IABP ställs den ofta om från att gå in vid varje pulsslag till att gå in vart tredje, d.v.s. från 1:1 till 1:3. Visar patienten inte tecken på hjärtsvikt inom 1-2 timmar stängs IABP av och läkaren drar ballongkatetern och anlägger Femostop enligt PM. ANSVARSFÖRDELNING På TIVA sköts patienten av vårdpersonalen och IABP sköts av läkare eller perfusionist. Vid pumpstopp kontakta ansvarig läkare eller perfusionist. I vissa fall kan omstart av pumpen göras av patientansvarig sjuksköterska efter delegering från patientansvarigläkare. Ballongpumpen får under inga omständigheter omstartas om det finns blod i ballongkatetern vid pumpstopp. På HIA sköts patienten och IABP av läkare och sjuksköterska. Vid behov kontaktas perfusionist. Vid akut händelse följs larmhanteringsrutin för HIA. RENGÖRING Använd en mjuk trasa lätt fuktad med milt rengöringsmedel och vatten och/eller 70 % sprit. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 10 (av 14)
LARM Vid larm ges både ljudlarm och visuella larmsignaler för att ge information om att pumpen behöver uppmärksamhet. Larmen kategoriseras i larm med hög, medel och låg prioritet. Dessutom förekommer tekniska larm och informationsmeddelanden. Vid kritiska larm kommer pumpen att stanna. Dessa larm behöver åtgärdas relativt omgående. Vid larm visas den visuella larmsignalen på skärmens nedre vänstra del (se bild nedan). Här kan en initial tolkning göras. Om ytterligare information om larmet finns visas ikonen Hjälp Tillgänglig på touchskärmens nedre högra del (se bild nedan). När man trycker på denna ikon presenteras tillgänglig information om larmet. Om det finns mer än ett larm kommer först en meny upp där man får välja vilket larms information som ska presenteras, tryck på det larm du vill ha mer information om. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 11 (av 14)
Larm informationen som presenteras är först larmets namn följt av orsak till larmet. Sedan följer en punktlista vad man ska göra för att felsöka larmet. Informationen är i stort sett samma som finns att hämta i bruksanvisningen. Tänk på att det kan finnas flera sidor larminformation och att du bläddrar i dessa med sid ikonerna till höger i larmrutan (se bild nedan). Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 12 (av 14)
OMVÅRDNAD Den omvårdnad som är specifik vid behandling med IABP är direkt relaterad till ballongkatetern och dess läge. Om inget annat nämns nedan är det sedvanlig omvårdnad av patient som är aktuell. Andning Den respiratoriska behandlingen av patienter med IABP skiljer sig inte ifrån den vanliga TIVA patienten. De kan vårdas med, så väl som utan respirator och extubationskriterierna är desamma. Cirkulation Kontrollera temperatur och hudfärg på benet distalt om insticksstället. Kontrollera pulsationer i bägge fötterna samt vänster arm, med doppler, varje timma och markera med tusch var pulsationerna hörs på fötterna. Detta görs för att tidigt upptäcka cirkulationsstörningar i benen och armen (om katetern ligger för högt upp och hindrar blodflödet till vänster arm). Om det är svårt att hitta pulsar i fötterna kopplas INVOS över muskulaturen på underbenets utsida (se särskilt PM). Detta för att kunna kontrollera att patienten har tillräcklig cirkulation i benen. Kontrollera ballongkatetern med avseende på blod och kondens. Ballongperforation kan ske om ballongmembranet varit i kontakt med skarpt instrument eller förkalkad aorta. Viktigt! Om blod upptäcks i katetern/slangen till ballongpumpen, får pumpen aldrig startas om och katetern måste dras ut. Elimination Timdiures skall mätas som vanligt. Observera att en försämrad diures kan bero på att ballongkatetern ligger för långt ner och hindrar blodflödet till njurarna. Kontakta läkare för ev. kontrollröntgen. Hud/Vävnad Inspektera insticksstället varje timma när pumpen är nyinlagd, detta kan sedan ske mer sällan, var observant på hematom och infektionstecken. Byt förband vid behov och kontrollera att katetern är ordentligt fixerad. Tvätta med DesCutan-svamp 4 % var tredje dag och därutöver med Klorhexidinlösning 2mg/ml vid behov. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 13 (av 14)
Aktivitet Patienter med IABP bör ha antidecubitusmadrass. Tillverkaren rekommenderar sängläge med maximalt 45 vinkel i höftleden för att ballongkatetern inte ska knicka och kärlet inte ska skadas. Sidoläge går bra men även här gäller 45 böjning i höftleden. På TIVA har vi i speciella fall, med ordination från läkare, valt att frångå denna rutin. I dessa fall kan man tänka sig att mobilisera upp patienten till stående om de klarar detta utan att böja för mycket i höftleden. Varje patient och situation måste bedömas individuellt med tanke på fördelar och risker. Tänk på att kateterspetsen sitter ca 2 cm från subclaviaavgångarna i aorta, och att kateterläget kan förändras vid pågående mobilisering och förorsaka potentiell skada i kärlväggen. Innan mobilisering granskar läkaren kateterläget på röntgenbilderna och bedömer patientens kärlstatus vad gäller förkalkning och dissektionsrisk. Sedvanlig trombosprofylax för immobiliserad patient är aktuellt. Sömn IABP behandling är ingen indikation för sedation. Patientens totala status bedöms för ställningstagande till sedation. Tänk dock på att patienten kan vara störd av lägesrestriktioner och ljud från pumpen och kan ha svårt att få ordentlig nattsömn. DOKUMENTATION På TIVA dokumenteras IABP-behandling på övervakningskurvan enligt exempel nedan. På HIA dokumenteras timkontroller på HIA-kurvan enligt rutin. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 14 (av 14)