Information Bilagor För att denna ansökan ska vara komplett behöver den kompletteras med bilagor som du laddar upp längre fram i formuläret. Läs i texten till vänster om vilka bilagor som behövs. Regler kring ekonomiskt bistånd Ekonomiskt bistånd är ett stöd som man kan få om man har ekonomiska problem. Man kan få ekonomiskt bistånd till försörjningen (försörjningsstöd) eller till andra behov som exempelvis läkemedel, tandvård och hemutrustning. Förvaltare Som förvaltare är det du som ska skriva under formuläret. Bilagor För att starta formuläret vänligen klicka 'Framåt'. Biståndsbehov Vad behövs biståndet för? * Tidigare ansökan Är ekonomiskt bistånd sökt tidigare? * (Endast ett val) Ja Var * När (ange år) * 1
Sökande och medsökande Civilstånd * (Endast ett val) Ensamstående Gift/registrerad partner/sambo Sökande Personnummer * Telefonnummer * Förnamn * Telefonnummer Efternamn * E-postadress Medsökande När det är flera som ska underteckna måste du som fyller i ansökan uppge personnummer för övriga och de skriver under i Mina engagemang på kommunens webbsida. För att de ska få ett meddelande från Mina engagemang om att de ska skriva under måste e-postadress eller mobiltelefonnummer vara registrerat i Mina engagemang Finns inte dessa kontaktuppgifter registrerade i Mina engagemang måste du upplysa dem om att de ska gå in och underteckna ansökan. Personnummer * Telefonnummer * Förnamn * Telefonnummer Efternamn * E-postadress Tolk Finns behov av tolk? * (Endast ett val) Ja Språk * Hemmahörande barn under 21 år Enligt föräldrabalken (http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/lagar/svenskforfattningssamling/ Foraldrabalk-1949381_sfs-1949-381/) är man som förälder underhållsskyldig tills barnet fyller 18 år. Om barnet går i skolan efter denna tidpunkt, är man underhållsskyldig under den tid skolgången pågår, dock längst till dess barnet fyller 21 år. Till skolgång räknas studier i grundskolan, gymnasieskolan och annan jämförlig grundutbildning. 2
Finns det hemmahörande barn under 21 år? * (Endast ett val) Ja Förvaltare Kopia av förordnandet som förvaltare ska bifogas ansökan och du laddar upp den längre fram i formuläret. Personnummer * Postort * Förnamn * Telefonnummer * Efternamn * Telefonnummer Utdelningsadress * E-postadress Postnummer * (Se 1) Bostad Till ansökan ska hyreskontrakt eller överlåtelseavtal för bostadsrätt samt avi på inbetalning av hyra eller avgift till bostadsrättsföreningen bifogas. Vid hyra i andra hand eller om man är inneboende ska ett hyresavtal upprättas med den person eller det företag man hyr av. Bostadsform * (Endast ett val) Hyreslägenhet Bostadsrättslägenhet Egen fastighet Andra hand Inneboende Annat boende Utdelningsadress * Antal boende i bostaden * Postnummer * (Se 2) Hyra kr/ * 3
Postort * Hyresvärd Lägenhetsnummer Kontraktsinnehavare Antal rum och kök * Utdelningsadress * Antal rum och kök * Postnummer * (Se 3) Antal boende i bostaden * Postort * Avgift till BRF/ * Lägenhetsnummer Bostadsrättsföreningens namn Utdelningsadress * Antal rum och kök * Postnummer * (Se 4) Antal boende i bostaden * Postort * Utdelningsadress * Antal rum och kök * Postnummer * (Se 5) Antal boende i bostaden * Postort * Hyra kr/ * Lägenhetsnummer Hyresvärd Kontraktsinnehavare Utdelningsadress * Hyra kr/ * Postnummer * (Se 6) Hyresvärd Postort * Kontraktsinnehavare 4
Ange typ av boende * (Se 7) Antal rum och kök * Utdelningsadress * Antal boende i bostaden * Postnummer * (Se 8) Hyra kr/ * Postort * Hyresvärd Lägenhetsnummer Kontraktsinnehavare Arbete, arbetssökande eller studerande Är sökanden i arbete, arbetssökande eller studerande? (Endast ett val) Ja Sökanden är * (Endast ett val) I arbete Arbetssökande Studerande Annat Är medsökanden i arbete, arbetssökande eller studerande? * (Endast ett val) Ja Medsökanden är * (Endast ett val) I arbete Arbetssökande Studerande Annat Arbete Till ansökan ska anställningsbevis, lönebesked och eventuell fackföreningsavgift bifogas. Sökande Arbetsgivare * 5
Befattning/anställd som * Anställningsdatum * Är arbetet heltid eller deltid? * (Endast ett val) Heltid Deltid Ange arbetstid i % * Medsökande Arbetsgivare * Befattning/anställd som * Anställningsdatum * Är arbetet heltid eller deltid? * (Endast ett val) Heltid Deltid Ange arbetstid i % * Arbetssökande Till ansökan ska intyg/beslut från Arbetsförmedlingen samt handlingsplan upprättad tillsammans med handläggare bifogas. Sökande Senaste arbetsgivare * Arbetslös fr o m datum * Är sökanden anmäld på Arbetsförmedlingen? * (Endast ett val) Ja Medsökande Senaste arbetsgivare * Arbetslös fr o m datum * 6
Är medsökande anmäld på Arbetsförmedlingen? * (Endast ett val) Ja Studerande Gäller den utbildningen SFI (svenska för invandrare) ska närvarorapport bifogas. Sökande Studerar vid * Har börjat (år) * Beräknas vara klar (år) Medsökande Studerar vid * Har börjat (år) * Beräknas vara klar (år) Annat Sökande Ange vad * Medsökande Ange vad * Sjukskrivning, föräldraledighet, pension eller barnpension Sjukskrivning Till ansökan ska läkarintyg samt beslut/utbetalningsbesked från Försäkringskassan bifogas. Är sökanden sjukskriven? * (Endast ett val) Heltid 7
Deltid Är medsökanden sjukskriven? * (Endast ett val) Heltid Deltid Sökande Ange omfattningen av deltid i % * Medsökande Ange omfattningen av deltid i % * Föräldraledig Till ansökan ska utbetalningsbesked från Försäkringskassan bifogas. Är sökanden föräldraledig? * (Endast ett val) Ja Är medsökande föräldraledig? * (Endast ett val) Ja Sökande Under vilken tid är sökanden föräldraledig? Ange datum från och med * Till och med * För hur många dagar per vecka tar sökanden ut ersättning? Ange antal * Medsökande Under vilken tid är medsökande föräldraledig? Ange datum från och med * Till och med * För hur många dagar per vecka tar medsökande ut ersättning? Ange antal * Pension eller barnpension Till ansökan ska utbetalningsbesked från Pensionsmyndigheten, Försäkringskassan eller annan utbetalare bifogas. Barnpension: Barn och skolungdomars inkomster och tillgångar (till exempel barnpension) bör endast användas för barnets del av hushållets kostnader inklusive boendekostnaden (Socialstyrelsens allmänna råd 8
2013:1 om ekonomiskt bistånd (http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-3-13)). Detta är endast rekommendationer och kommunen avgör själv hur man hanterar barnpension. Har sökanden något av följande? * (Endast ett val) Ålderspension Sjuk- eller aktivitetsersättning Barnpension Livränta Har medsökanden något av följande? * (Endast ett val) Ålderspension Sjuk- eller aktivitetsersättning Barnpension Livränta Sökande Har sökanden hel- eller deltidsersättning? * (Endast ett val) Heltid Deltid Ange omfattningen av deltid i % * Medsökande Har medsökanden hel- eller deltidsersättning? * (Endast ett val) Heltid Deltid Ange omfattningen av deltid i % * Inkomster Beroende på hur många er bakåt i tiden kommunen önskar få information om den ekonomiska situationen när man söker ekonomiskt bistånd måste man kunna lämna specifikationer som styrker inkomster, lönebesked, utdrag från bankkonto, utbetalningsbesked, beslut om bostadsbidrag, deklarationer m m för den berörda tiden. Tiden kan variera något. Kontakta kommunen för mer information. Lön och andra ersättningar av anställning i Sverige (OB-ersättning, jourtillägg, 9
bonus m m) per Lön och andra ersättningar av anställning utomlands (OB-ersättning, jourtillägg, bonus m m) per Arbetslöshetsersättning(a-kassa/alfa-kassa)/ Aktivitetsstöd per Avtalsförsäkring (AFA) per Barnbidrag per Barnpension/Efterlevandestöd till barn per 10
Bostadsbidrag per Föräldrapenning Handikappersättning Hemmavarande barns inkomst (belopp som överstiger ett prisbasbelopp) per Hyresintäkt från inneboende per Inkomst av näringsverksamhet (eget företag) per 11
Livränta (vissa undantag finns) per Pension (inte barnpension) per Sjukpenning/Sjukersättning per Skatteåterbäring per Studiemededel (studielån/studiebidrag) per Underhållsbidrag/Underhållsstöd per 12
Vårdbidrag per Annan inkomst (t ex aktieutdelning, ränteinkomster) per Summa Summa sökandeninnevarande Summa sökandennormalt per Summa medsökandeninnevarande Summa medsökandennormalt per Tillgångar Uppgifterna ska kunna styrkas med utdrag från bankkonton, värdepapperscentralen, försäkringsbolag m fl. Finns det några tillgångar? (Endast ett val) Ja Kontanter, bankkort m fl Fastighet, bostadsrätt eller äganderätt. Ange taxeringsvärde 13
Fastighet utöver ordinarie bostad (t ex fritidshus). Ange taxeringsvärde Aktier/Fonder/Obligationer Bankmedel Barns tillgångar Bil Båt Husvagn/Husbil/Skoter/Släp 14
Motorcykel/EU-moped Pensionsförsäkring Tillgångar utomlands Gåva Annat Ange vad Summa Sökanden, summa Medsökanden, summa Utgifter per Betalda utgifter ska styrkas med kvitto eller gjorda inbetalningar och obetalda utgifter med räkningar. 15
Hyra El Hemförsäkring Fackföreningsavgift Avgift för a-kassa/alfa-kassa Läkarvård Barnomsorg Summa, kronor 16
Medicin Arbetsresor/Sjukresor Annat Ange vad Summa Sökanden, summa Medsökanden, summa Skulder Skuldebrev och amorteringar ska styrkas med lånehandlingar och gjorda inbetalningar. Vid förändrade återbetalningsplaner ska även beslut om detta bifogas ansökan. Bolån Betalningsperiod (, kvartal etc) Belopp Förfallodag Skuldbelopp 17
Banklån Betalningsperiod (, kvartal etc) Belopp Förfallodag Skuldbelopp Avbetalningsköp Betalningsperiod (, kvartal etc) Belopp Förfallodag Skuldbelopp Kontokortsföretag Betalningsperiod (, kvartal etc) Belopp Förfallodag Skuldbelopp Summa Summa belopp Summa skuldbelopp Eventuella övriga upplysningar Medgivande Information om medgivande Uppgifter ska i första hand hämtas från den sökande, men vid ansökan om ekonomiskt bistånd har socialnämnden rätt att inhämta uppgifter från Arbetsförmedlingen, Centrala studiestödsnämnden, Försäkringskassan, Pensionsmyndigheten och arbetslöshetskassorna utan samtycke från den sökande. 18
För andra uppgifter ska den sökande lämna sitt medgivande och det ska tydligt framgå vilka som får kontaktas och i vilket syfte. Medgivandet lämnas i samråd mellan den sökande och handläggaren. Bilagor Obligatoriska Var god skriv ner namnen eller annan identifikation, och beskrivning av de bifogade filer som skickas med ansökan. Bilagans Namn/ID-nummer Beskrivning av bilaga Anställningsbevis, lönebesked och eventuell fackföreningsavgift Beslut om bostadsbidrag Deklaration Hyresavtal/kontrakt eller överlåtelseavtal för bostadsrätt Intyg/beslut från Arbetsförmedlingen och personlig handlingsplan Kontoutdrag från bank Kopia på förordnandet som förvaltare Kvitton eller inbetalningar på utgifter Närvarorapport SFI Räkningar på obetalda utgifter Sjukintyg samt beslut om utbetalning från Försäkringskasssan Skuldebrev och lånehandlingar Utbetalning från Försäkringskassan, Pensionsmyndigheten, a-kassa Valfria Beroende på situation och vad man söker ekonomiskt bistånd för ska de bilagor nedan som är relevanta bifogas. 19
Var god skriv ner namnen eller annan identifikation, och beskrivning av de bifogade filer som skickas med ansökan. Bilagans Namn/ID-nummer Beskrivning av bilaga Anställningsbevis, lönebesked och eventuell fackföreningsavgift Beslut om bostadsbidrag Deklaration Hyresavtal/kontrakt eller överlåtelseavtal för bostadsrätt Intyg/beslut från Arbetsförmedlingen och personlig handlingsplan Kontoutdrag från bank Kopia på förordnandet som förvaltare Kvitton eller inbetalningar på utgifter Närvarorapport SFI Räkningar på obetalda utgifter Sjukintyg samt beslut om utbetalning från Försäkringskasssan Skuldebrev och lånehandlingar Utbetalning från Försäkringskassan, Pensionsmyndigheten, a-kassa Underskriftstyp Datum och ort Signatur Namnförtydligande Datum och ort Signatur (Sökande 'Medsökande') Namnförtydligande 20
Bilagor/Information (1., 2., 3., 4., 5., 6., 8.) Hjälptext: Skriv in ditt postnummer enligt formen 12345 och utan mellanslag och tryck sedan på "tab" tangenten så fylls orten i automatiskt. (7.) Hjälptext: t ex gruppbostad, särskilt boende 21