Samordning enligt SOSFS 2008:20 och ICF. Exempel patientfall
Gustav 78 år: Stroke, epilepsi, periodvis nedstämdhet, inkontinens, diabetes. Bor med frisk hustru i handikappanpassad lägenhet. Hjälpmedel i form av stålyft, taklyft och rullstol. Larm och hemtjänst på morgonen Hustrun sköter blodsockerprover. Har fast läkarkontakt på vårdcentralen och kontakt med diabetessköterskan och distriktssköterskan. Växelvård en vecka i månaden.
Gustav har blivit sämre, förkyld. Problem med förflyttningar. Sår på benet. Hustrun larmar ofta Han är mer sängliggande och passiv
Kallade: Gustav och Karin Hemtjänsten kontaktpersonen Biståndshandläggaren Hemsjukvården - distriktssköterskan Växelvården - kontaktpersonen Arbetsterapeuten Läkare/diabetessköterskan från vårdcentralen
Åtgärder som måste vidtas akut: Utökning av hemtjänst efter nytt biståndsbeslut Förskrivning av lyftsele och fristående toastol. Inskrivning i hemsjukvård för omläggning av sår av distriktssköterska.
Beskriva och länka till ICF:s komponenter Fungerar Funktionshinder Personligt: Vilja, erfarenheter, tycker om mm Konstnärlig. Kulturintresserad. Vill komma upp i rullstol för socialt umgänge och vill komma ut. Omgivning: Fysisk, social, och även vård och stöd Mycket hjälpinsatser från olika instanser. Funktionell bostad. Hjälpmedel Många aktörer, beroendeställning. Strukturella hinder i organisationen. Ej möjlighet att få hjälp på just de tider han önskar. Delaktighet: Deltar, engagerad i, bestämmer Klarar att ta instruktioner och kan själv bestämma om små saker i vardagen. Uttrycker önskemål. Kan ej själv bestämma över sin vistelse på växelvården. Periodvis nedstämd. Styrd av alla insatser. Aktivitet: Gör Aktivitet: Klarar att stå korta stunder med stöd efter vila. Klarar viss förflyttning och ADL. Talar, läser och skriver. Svårigheter med viss ADL. Klarar ej förflyttningar. Orkar inte sitta uppe långa stunder. Kroppsfunktion: Funktioner t.ex. blodtryck, minne, Minne och hörsel bra. Nedsatt sittbalans, svårt att stå, trött, humörsvängningar, inkontinens, nedsatt rörlighet rörelseförmåga i höger kroppshalva. Nedsatt sårläkningsförmåga. Nedstämdhet som leder till sänkt motivation. Kroppsstruktur: Anatomi t. ex, hjärta, hjärna Hjärnskada, dålig blodcirkulation, skör hud, hudskada i form av sår på benet.
Under mötet utses kontaktpersonen i hemtjänsten till samordnare. Handlingsplan Utökad hemtjänst Distriktssköterska Fortsatt kontakt med diabetessköterska och läkare på vårdcentralen Arbetsterapeut. Sjukgymnast Utökning av växelvården till två veckor/månad.
För att minska springet ska samordning av tider ske Målet är att i största möjliga mån anpassa tiderna efter Gustavs och Karins önskemål. Uppföljning om tre månader
I genomförandeplaner betonas att Gustav själv ska medverka i den omfattning han kan för att öka hans delaktighet. Personalen ska fråga Gustav så han kan uttrycka sin vilja och uppmuntra honom att själv göra det han kan.
Beslutade insatser Insats Varför Vad samt hur När Hemtjänst Larm Möjliggöra kvarboende i eget boende. Ökad trygghet Behöver hjälp med ADL. Behov av ökad insats i form av hjälp med förflyttningar, byte av inkontinensskydd. Delegerad hälsooch sjukvård 5 ggr/dygn Vid behov Särskilt boende Avlastning för hustrun Växelvård 1 vecka/månad med utökning till 2 veckor/månad. Hemsjukvård besök av distriktssköterska Återkommande sår. Inkontinens. Diabetes Omläggning av sår. Förskrivning av inkontinensskydd. Delegering av blodsockerprov. 2 ggr/veckan eller efter behov Besök samordnas med hemtjänstens besök Vid behov Arbetsterapeut/ Sjukgymnast Möjliggöra kvarboende. Underlätta för hustrun. Fungera med förflyttningar i hemmet. Risk för trycksår. Kontrakturrisk Utprovning och förskrivning av toalettsele och fristående toastol vid övergång från stålyft till taklyft. Antidecubitusmadrass. Genomgång och uppföljning av hjälpmedel. Kontrakturprofylax. Instruktioner och delegering till omvårdnadspersonal Kontinuerligt. Besök samordnas med hemtjänstens besök. Vårdcentralen Instabil epilepsi och diabetes. Uppföljning av provsvar, och läkemedel. Uppföljning av diabetes Läkarbesök Besök hos diabetssköterska Minst 1 gång/år eller vid behov. 1 gång/år