Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 Beslutsstöd för prioriteringar
Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är Nationella riktlinjer för vård, behandling och omsorg. De baseras på vetenskap och/eller beprövad erfarenhet och innehåller rekommendationer för vård- och behandling och omsorg samt förslag på mätbara kvalitetsindikatorer. Kunskapsunderlaget har klassificerats och graderats för att ge information om hur väl dokumenterade de olika rekommendationerna är. Innehållet hålls aktuellt genom återkommande revideringar. Socialstyrelsen svarar för slutsatser och rekommendationer. ISBN: 978-91-85483-96-9 Artikelnr: 2008-102-7 Sättning: Edita Västra Aros Omslag: Edita Västra Aros Tryck: Edita Västra Aros, Västerås 2008
Förord En viktig uppgift för Socialstyrelsen är att skapa förutsättningar för en god hälso- och sjukvård. En del i det är att bidra till utveckling av kunskapsstyrningen. Nationella riktlinjer bidrar till det genom beslutsstöd för prioriteringar. De nationella riktlinjerna ska bidra till att resurserna fördelas på ett bättre sätt så att patienterna får tillgång till den vård och behandling som ger mest nytta. Riktlinjerna består av ett antal rekommendationer för olika delar av hjärtsjukvården. Det är till exempel rekommendationer om vilken typ av prevention, läkemedel eller operation som ger bäst effekt vid olika hjärtsjukdomar. Dessutom har de organisatoriska och ekonomiska konsekvenser som de nationella riktlinjerna kan förväntas leda till beskrivits. Fokus har legat på fem områden inom hjärtsjukvården: kranskärlssjukdomar, hjärtfel och klaffel, arytmier (hjärtrytmrubbningar), hjärtsvikt och medfödda hjärtfel. Inom dessa områden har tillstånds- och åtgärdspar valts där sjukvården behandlar patienter på olika sätt i olika delar av landet, trots att man borde göra på samma sätt. Ett tillstånd kan till exempel vara en sjukdom (hjärtinfarkt) eller en skadlig levnadsvana (rökning), och åtgärden anger vad sjukvården bör göra. För varje tillstånds- och åtgärdspar har vetenskapligt meriterade experter gått igenom det vetenskapliga stödet för åtgärdens effekt och summerat kunskapen genom evidensgraderade slutsatser. Det finns ett vetenskapligt underlag för vart och ett av de fem områdena. På så sätt är det möjligt för vem som helst att se vad rekommendationerna baseras på. Förutom rekommendationer har Socialstyrelsen också arbetat fram kvalitetsindikatorer som hälso- och sjukvården kan använda för att följa upp sin verksamhet. Kvalitetsindikatorerna är mått som ska spegla olika aspekter av kvalitet inom hjärtsjukvården. Med detta hoppas Socialstyrelsen att hälso- och sjukvården kommer att ha mycket nytta av de Nationella riktlinjerna och att de bidrar till att patienterna får en god vård. Kjell Asplund Christina Kärvinge 3
Innehåll Förord...3 Sammanfattning...7 Riktlinjerna innehåller rekommendationer om fem grupper av hjärtsjukdomar...7 Några centrala rekommendationer och dess konsekvenser...7 Kvalitetsindikatorer för hjärtsjukvården...12 Disposition och läsanvisning...12 1. Inledning...15 Uppdraget till Socialstyrelsen...15 Socialstyrelsens riktlinjer jämfört med internationella riktlinjer...16 Rekommendationerna är inte specificerade utifrån ålder och kön...16 Hjärtsjukdomar tas upp i vägledningen om sjukskrivning...20 2. Rekommendationer...21 Rekommendationerna i hjärtsjukvårdsriktlinjerna...21 Tre typer av rekommendationer...22 Prevention...22 Akut kranskärlssjukdom och hjärtinfarkt...26 Stabil krankärlssjukdom och kärlkramp...30 Hjärt-/klaffel...37 Arytmier...40 Hjärtsvikt...49 Medfödda hjärtfel...56 3. Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser...60 Inledning...60 Kranskärlssjukdom...62 Hjärtrytmrubbningar...64 Hjärtsvikt...66 Sammanfattning riktlinjerekommendationers ekonomiska konsekvenser...67 5
4. Kvalitetsindikatorer i hjärtsjukvården...69 Inledning...69 Arbetet med att utveckla kvalitetsindikatorer för hjärtsjukvården...70 Uppföljning av hjärtsjukvårdens processer, resultat och kostnader..71 Redovisning av indikatorer...71 5. Ordnat införande av nya behandlingar och metoder i sjukvården...75 En modell för ordnat införande och uppföljning av nya behandlingar och metoder...76 Utmönstring av föråldrade diagnostiska metoder och behandlingar...80 Uppföljningssystemen behöver förbättras...80 Vårdens organisation och resultat...82 6. Information, delaktighet och medinflytande...85 Kommunikationen med patienten hälso- och sjukvårdens skyldigheter...85 Patientens möjlighet att välja behandlingsalternativ...89 Patientens möjlighet till förnyad medicinsk bedömning...92 Referenser...94 Bilaga1. Projektorganisation...96 6
Sammanfattning Riktlinjerna innehåller rekommendationer om fem grupper av hjärtsjukdomar Riktlinjerna innehåller rekommendationer för fem sjukdomsgrupper inom hjärtsjukvården: kranskärlssjukdom (prevention, diagnostik och behandling av akut och stabil kranskärlssjukdom samt eftervård) hjärtfel och klaffel (diagnostik, utredning, behandling och eftervård) hjärtsvikt (diagnostik, behandling, eftervård och vård i livets slutskede) arytmier (diagnostik och behandling) medfödda hjärtfel (diagnostik, utredning, behandling och eftervård). Uppdraget till Socialstyrelsen är att utarbeta nationella riktlinjer för god vård för patienter med allvarliga sjukdomar som tar stora samhällsresurser i anspråk. I riktlinjerna ingår beslutsstöd för prioriteringar, som baseras på riksdagsbeslutet om prioriteringar i hälso- och sjukvården. Rekommendationerna om prioriteringar är rangordnade i en skala från ett till tio efter angelägenhetsgrad (rangordning). Riktlinjerna innehåller dessutom rekommendationer om metoder som inte bör utföras alls eller rutinmässigt (icke-göra) samt rekommendationer om metoder där det fortfarande saknas tillräcklig evidens för att kunna motivera ett införande i rutinsjukvården (FoU). Eftersom riktlinjerna innehåller rekommendationer på ett stort område har fokus särskilt varit på dem som förväntas leda till stora praxisförändringar, är kontroversiella eller där rekommendationerna skiljer sig från 2004 års hjärtsjukvårdsriktlinjer. I de listor som återfinns i bilagorna A till E finns samtliga tillstånd- och åtgärdskombinationer beskrivna och prioriterade alternativt hänförda till icke-göra eller FoU. Några centrala rekommendationer och dess konsekvenser Nedan sammanfattas några av de viktigaste rekommendationerna om prevention, diagnostik, behandling och eftervård i hjärtsjukvårdsriktlinjerna 2008. Förväntade ekonomiska och organisatoriska konsekvenser beskrivs också. 7
De flesta av de utvalda rekommendationerna är kostnadsinbesparande eller kostnadsneutrala. Några rekommendationer som kommer att kräva omfördelningar inom eller utom hjärtsjukvården är främst utökningen av behandling med implanterbar defibrillator (ICD) och sviktpacemaker (CRT) samt kapacitet för kateterablationer mot förmaksflimmer. Dessutom uppkommer ökade direkta kostnader för warfarinbehandling, främst INR-kontroll vilka dock kan sparas in genom minskade kostnader för strokesjukvården. Kranskärlssjukdom Prevention Preventiva åtgärder har överlag fått en hög prioritering. Åtgärder som på olika sätt påverkar livsstilsfaktorer är viktiga i den förebyggande vården. Läkaren bör göra en samlad riskbedömning innan läkemedelsbehandling mot högt blodtryck eller höga blodfetter sätts in. Patienters levnadsvanor (tobaksvanor, fysisk aktivitet, matvanor, alkoholvanor) bör i ökad utsträckning kartläggas och dokumenteras i samband med sjukvårdskontakt. Läkaren bör också ge råd om förbättrade levnadsvanor där detta är nödvändigt. Dessa rekommendationer kommer förmodligen att innebära minskade kostnader. Olika typer av livsstilsråd ger framförallt en ökad tidskostnad för råden. Den torde kraftigt understiga de positiva effekter på sjukvårdskostnaderna som en minskad sjuklighet innebär. Att använda generiska läkemedel som primärbehandling vid högt blodtryck och höga blodfetter är kostnadseffektivt förutsatt att det generiska läkemedlet är billigare än originalet. Vid behandling av okomplicerad hypertoni är val av generiska läkemedel kostnadsinbesparande om målvärde uppnås jämfört med behandling med mer kostsamma originalpreparat. Detta gäller även för behandling av förhöjda blodfetter. De nya och dyra läkemedlen kan förbehållas de patienter som inte blir hjälpta av den initiala behandlingen med generiska alternativ. Bypasskirurgi och perkutan koronarintervention Både bypasskirurgi och perkutan koronarintervention (PCI) med hjälp av ballongkateter kan användas för revaskularisering det vill säga att återställa normal blodförsörjning vid kranskärlssjukdom då medicinsk behandling ger otillräcklig symtomlindring eller när kranskärlssjukdomen är av sådan svårighetsgrad att framtida liv eller hälsa äventyras. Riktlinjerna försöker att ge vägledning i valet mellan dessa behandlingsmetoder. I korthet gäller att PCI är effektivast vid behandling av kranskärlsförträngningar i ett till två kärl. Bypasskirurgi bör föredras vid trekärlssjuka 8
eller huvudstamsstenos samt hos patienter med diabetes. Eftersom nyttan av bypasskirurgi har betonats kan detta medföra att den nuvarande minskningen i antalet operationer avstannar och att operationsantalet återigen ökar något. Effekterna på de totala sjukvårdskostnaderna är osäkra. Stentbehandling PCI innebär oftast att en ballongvidgning kompletteras av implantation av ett tunt metallnät (stent) för att förhindra återfjädring och återfall. Nakna metallstent bör vara förstahandsalternativet vid stentbehandling av kranskärlsstenoser. Att använda läkemedelsstent som rutinbehandling ger en mycket hög kostnad per vunnen QALY. Läkemedelsstent bör endast övervägas hos patienter med ökad risk för återförträngning. Denna selektiva behandlingsstrategi borde leda till minskade kostnader för PCIbehandling. Hjärtfel och klaffel Riktlinjerna fokuserar på aorta- och mitralisklaffsjukdom eftersom dessa klaffsjukdomar är de vanligaste. I viss mån berörs andra klaffel och tillstånd med försämrat utflöde från vänster hjärtkammare på grund av hypertrofisk kardiomyopati (ärftlig hjärtsjukdom där vänster kammarvägg är förtjockad). Prioriteringarna omfattar handläggning innan eventuell kirurgisk åtgärd, metoder för utredning, kirurgiska indikationer och antikoagulationsbehandling. Omhändertagandet efter kirurgi samt eftervård ingår också. Hjärtrytmrubbningar Blodförtunnande medicinering (antikoagulationsbehandling) vid förmaksflimmer Warfarinbehandling (Waran ) vid förmaksflimmer är effektivt för att förebygga risken för stroke. Detta gäller både patienter med kroniskt och attackvis förekommande flimmer. Det finns en betydande underbehandling, framför allt av den senare gruppen. Vid måttlig till hög risk för stroke bör warfarinbehandling alltid ges om det inte finns särskild stor risk för blödning. Att systematiskt följa upp och utvärdera effekten av warfarinbehandling är mycket viktigt för att minska risken för komplikationer med behandlingen. Motiverade patienter kan själva administrera sin warfarinbehandling det är lika effektivt som traditionella kontroller. Om man antar att warfarinbehandling ökar från cirka 50 procent till 70 procent av dem som har förmaksflimmer, skulle den årliga besparingen 9
uppgå till 540 miljoner kronor. Kostnaden för kontroll av warfarinbehandling skulle öka med 136 miljoner kronor och kostnaden för strokevård minska med 740 miljoner kronor, 380 miljoner kronor i sjukvården och 360 miljoner i kommunal vård och omsorg. Kateterablation vid förmaksflimmer För patienter med svåra symtom av återkommande förmaksflimmer och som inte blir hjälpta av läkemedelsbehandling (har försökt minst två olika antiarytmiska läkemedel) är kateterablation ett alternativ som bör övervägas. Behandlingen behöver ofta upprepas och patienten bör fortsätta med warfarinbehandling trots att symtomen försvinner. Enligt den ekonomiska utvärderingen ger kateterablationen upphov till ökade kostnader med 105 000 kronor per patient under första året. På fem och tio års sikt förväntas kateterablationsbehandling vara kostnadsneutral eftersom interventionen minskar återinläggningar på sjukhus. Uppskattningarna är osäkra eftersom långtidsuppföljningar av större material på upp till fem år saknas. Antalet och kostnaden för kateterablationerna beräknas öka med cirka 1 760 interventioner, respektive 150 miljoner kronor per år. Under de närmaste åren kommer resursbehovet att öka påtagligt för dessa ingrepp. Ökningen beror främst på behov av ytterligare interventionslaboratorier med avancerad utrustning, utbildning av operatörer och stödpersonal. Behandling med ICD ICD-behandling utförs på patienter som redan haft ett hjärtstopp eller annan livshotande rytmrubbning (sekundärprofylax). Också patienter med ökad risk för livshotande rytmrubbning, till exempel vid uttalad hjärtsvikt, på grund av hjärtinfarkt eller annan orsak, kan ha nytta av en ICD (primärprofylax). ICD på primärprofylaktisk indikation prioriteras högre i 2008 års hjärtsjukvårdsriktlinjer jämfört med riktlinjerna från 2004. Det vetenskapliga stödet är mycket starkt för att ICD-behandling leder till förlängd överlevnad men det finns risk för sänkt livskvalitet på grund av inadekvata chocker eller komplikationer i samband med ingreppet. De extra kostnaderna som uppstår i ett tioårsperspektiv är 630 000 kronor per patient där huvudparten av kostnaderna uppstår första året. De nuvärdesberäknade sjukvårdskostnaderna beräknas öka med knappt en miljard kronor per år. Det bör påpekas att detta kan vara en överskattning av två skäl. Kostnaderna baseras på en amerikansk beräkning och ICDpriserna är fallande. 10
Hjärtsvikt Diagnostik Det är ofta svårt att diagnostisera hjärtsvikt om bara sjukdomshistoria och klinisk undersökning används. På grund av det missar sjukvården många hjärtsviktspatienter som därför inte får en riktig behandling. Ett hjärthormon BNP kan ge viktig vägledning. För att ställa rätt diagnos behövs ofta också en ultraljudsundersökning. Hos stabila patienter med en svag misstanke om hjärtsviktssjukdom bör ultraljud däremot inte användas som en första diagnostisk metod för hjärtsvikt. Biventrikulär pacemaker För vissa patienter med svår, kronisk hjärtsvikt och samtidig störning i hjärtats retledningssystem finns en ganska ny metod, biventrikulär pacemaker (CRT), som genom att samordna stimulering av hjärtmuskeln och dess pumparbete förbättrar hjärtats pumpförmåga. Patienter med måttlig till svår hjärtsvikt trots optimal läkemedelsbehandling, med samtidig störning i hjärtats retledningssystem, bör erbjudas CRT-behandling eftersom behandlingen både förbättrar livskvaliteten och förlänger livet hos dessa svårt sjuka patienter. Om man antar en årlig tillströmning av 1 500 patienter kommer sjukvårdskostnaderna att öka med 63 miljoner kronor. Kostnaderna för inläggning och inköp av CRT kan beräknas till 75 miljoner kronor medan inbesparade kostnader på grund av färre återinläggningar av sviktpatienter uppgår till 12 miljoner kronor. Medfödda hjärtfel I riktlinjerna beskrivs framförallt diagnostik och utredning. Eftersom såväl diagnostik som operativ behandling idag är mycket framgångsrik är den nästan genomgående högt prioriterad. Psykosocialt stöd, fysisk träning, eftervård och uppföljning ingår också i riktlinjerna. Även dessa åtgärder har fått en hög prioritet eftersom de har stor betydelse för den drabbade och dennes familj. Fysisk träning i eftervården Fysisk träning initierad av en person med sjukgymnastisk kompetens är genomgående en högt prioriterad åtgärd. Hjärt- och kärlsjuka personer har god nytta av fysisk träning. Att det gör nytta är bäst bevisat inom kranskärlssjukvården. Men också patienter med hjärtsvikt, rytmrubbningar och medfödda hjärtfel gagnas av fysisk aktivitet. 11
Kvalitetsindikatorer för hjärtsjukvården I riktlinjerna föreslås dels ett antal för hjärtsjukdomarna gemensamma kvalitetsindikatorer och dels ett antal diagnosspecifika indikatorer. Antalet indikatorer för de olika sjukdomsgrupperna har bestämts av hur vanlig den är i befolkningen. Således finns det största antalet indikatorer inom kranskärlsområdet. De generella indikatorerna är resultatmått som handlar om dödlighet och återinläggning vid till exempel hjärtinfarkt och kranskärlskirurgi. Exempel på de specifika måtten är andel rökande hypertoniker som erbjuds stöd för rökstopp, andelen patienter som PCI-behandlas på grund av trekärlssjukdom eller huvudstamsstenos, andelen patienter som drabbas av komplikation vid nyimplantation av pacemaker. Det finns också ett antal indikatorer som i dagsläget inte går att mäta men som är mycket angelägna mått att följa upp nationellt. Exempel på utvecklingsindikatorer är andelen patienter som ett år efter kateterablation av förmaksflimmer har sinusrytm och komplikationer under pågående blodförtunnande behandling. Disposition och läsanvisning Riktlinjerna för hjärtsjukvård består av totalt tio olika dokument: ett beslutsstöd (det här) med rekommendationer som stöd för beslut om prioriteringar med beslutsfattare (politiker, chefstjänstemän och verksamhetschefer) och hälso- och sjukvårdspersonal som primära målgrupper (2008) fem vetenskapliga underlag, ett för varje hjärtdiagnosgrupp, som innehåller medicinska och hälsoekonomiska underlag med hälso- och sjukvårdspersonal som primär målgrupp (2008) en populärversion med information till framförallt patienter och närstående (2008) ett dokument som vänder sig till politiskt ansvariga för hälso- och sjukvården och de som arbetar i huvudmännens tjänstemannaledningar (2008) ett kompletterande dokument som främst vänder sig till den medicinska professionen om plötslig hjärtdöd hos personer under 35 år vid idrott och fysisk ansträngning som innehåller rekommendationer inom ett begränsat område (2006) en populärversion om plötslig hjärtdöd vid fysisk ansträngning som främst vänder sig till idrottsföreningar, skolhälsovården och föräldrar till idrottande barn (2006). 12
Några läsanvisningar för beslutsstödsdokumentet Kapitel 1 innehåller en grundläggande beskrivning av Socialstyrelsens uppdrag, ansvarsfördelningen för prioriteringar, ålders- och könsaspekter. Kapitel 2, Rekommendationer, ger en översikt över de viktigaste rekommendationerna för de fem hjärtdiagnosgrupperna. För den som vill ta del av detaljerade bedömningar av svårighetsgrad, effekt, kostnadseffektivitet och evidens för alla rangordnade tillstånd och åtgärder återfinns dessa i bilaga A till E. Kapitel 3 beskriver de ekonomiska och organisatoriska konsekvenserna för några av de mest centrala rekommendationerna. I kapitel 4 redovisas kvalitetsindikatorer för att mäta vårdens resultat och processer. Kvalitetsindikatorerna ska kunna användas som verktyg i klinikens arbete med kvalitetsförbättring, i dialog med sjukvårdshuvudmännen om utvecklingen samt som information till patienter och närstående. De kommer också att användas i Socialstyrelsens uppföljning av hur riktlinjerna tillämpas. Samtliga indikatorer finns i bilaga 4. Kapitel 5, Ordnat införande av nya behandlingar och metoder, är ett för Nationella riktlinjer nytt avsnitt. Syftet är att på en principiell nivå, men med exempel från hjärtsjukvården, beskriva de viktigaste komponenterna för att tillgodose att nya metoder förs in på ett ordnat sätt och återföljs av kvalitetssäkring genom bra uppföljningssystem. I kapitlet diskuteras också några utgångspunkter när det gäller organiseringen av vården. Kapitel 6, Information och delaktighet, beskriver den lagstadgade skyldighet som hälso- och sjukvården har att ge patienten information och göra denne delaktig i val av behandling. Detta är åtgärder som inte går att prioritera högt eller lågt utan är en grundläggande skyldighet för alla vårdgivare och för hälso- och sjukvårdspersonal. De redovisas därför i ett särskilt avsnitt och inte i tillstånds- och åtgärdslistan. 13
Bilagor 1) Projektorganisation 2) Hälsoekonomiska underlaget (webbpubliceras endast) 3) Metod för arbetet med nationella riktlinjer (webbpubliceras endast) 4) Kvalititetsindikatorer och nulägesbeskrivning av dessa (webbpubliceras endast) A) Tillstånds- och åtgärdslista för primärvård (P1 P8), prevention, hjärtinfarkt, instabil och stabil kärlkramp samt eftervård B) Tillstånds- och åtgärdslista för hjärtfel och klaffel C) Tillstånds- och åtgärdslista för arytmier D) Tillstånds- och åtgärdslista för hjärtsvikt E) Tillstånds- och åtgärdslista för medfödda hjärtfel Bilagor på Socialstyrelsens webbplats Samtliga tillstånds- och åtgärdslistor finns tryckta i ett separat dokument. Listorna finns också på Socialstyrelsens webbplats www.socialstyrelsen. se/riktlinjer med möjlighet till sortering av de olika raderna. På webbplatsen finns även det fullständiga hälsoekonomiska underlaget (bilaga 2), metodbeskrivningen (bilaga 3) och samtliga kvalitetsindikatorer i med nulägesbeskrivningen för utvalda indikatorer (bilaga 4). 14
1. Inledning Uppdraget till Socialstyrelsen Socialstyrelsen har i uppdrag att utarbeta nationella riktlinjer för god vård för patienter med allvarliga sjukdomar där vården kostar samhället mycket pengar. Som utgångspunkt för arbetet med riktlinjerna finns riksdagsbeslutet från våren 1997 om prioriteringar i hälso- och sjukvården. I riksdagsbeslutet framgår det att prioriteringar inom hälso- och sjukvården ska utgå från tre etiska grundprinciper: människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Vårt arbete med riktlinjerna utgår från dessa principer. Socialstyrelsen har också i uppdrag att utarbeta kvalitetsindikatorer som belyser god vård, bland annat inom ramen för det nationella riktlinjearbetet. Uppdraget innebär också att hålla innehållet i riktlinjerna aktuellt genom återkommande uppdateringar och kompletteringar. Socialstyrelsen ska också redovisa till regeringen hur riktlinjerna påverkar medicinsk praxis. Riktlinjerna ett stöd för prioriteringar Riktlinjerna är ett nationellt kunskapsstöd som hälso- och sjukvården kan använda för att fatta beslut om prioriteringar. Målet är att bidra till att hälso- och sjukvårdens resurser används effektivt, fördelas efter behov och styrs av systematiska och öppna prioriteringsbeslut. Riktlinjernas rekommendationer är ett stöd för prioriteringar på alla nivåer inom hälso- och sjukvården. Det kan vara prioriteringar mellan olika sjukdomsgrupper, verksamhetsområden eller kliniker, så kallade horisontella prioriteringar. Det kan också vara prioriteringar inom en sjukdomsgrupp eller verksamhetsområde, så kallade vertikala prioriteringar. De primära målgrupperna för riktlinjerna är således beslutsfattare inom hälso- och sjukvården (politiker, chefstjänstemän och verksamhetschefer) och hälso- och sjukvårdspersonal. Arbetet med riktlinjerna inriktas på de stora sjukdomsgrupperna, omfattar hela vårdkedjan och fokuserar på frågeställningar där behovet av vägledning för beslutsfattare och hälso- och sjukvårdspersonal är särskilt stort. 15
Socialstyrelsens riktlinjer jämfört med internationella riktlinjer I ett europeiskt perspektiv påminner Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hälso- och sjukvården om de riktlinjer som utarbetas av National Institute for Clinical Excellence (NICE) i Storbritannien. Bägge utarbetas av oberoende expertmyndigheter, men en viktig skillnad är att NICE saknar en prioriteringsprocess där rekommendationernas angelägenhetsgrad bedöms. En annan skillnad är att den brittiska hälso- och sjukvården är skyldig att implementera NICE:s rekommendationer. Socialstyrelsens riktlinjer ger väl underbyggda rekommendationer som stöd för huvudmännens beslut om resursfördelning och prioriteringar men anger ingen miniminivå som alla huvudmän måste uppnå. Jämfört med olika europeiska riktlinjer, som tas fram i samarbete mellan många olika länders specialistföreningar, finns vissa skillnader i resultat men framför allt i framtagandeprocessen. Det svenska riktlinjearbetet finansieras av staten och är inte bundet till kommersiella intressen. Riktlinjerna tar sig an hela vårdkedjan och har en multiprofessionell medverkan. Nationella riktlinjer är problembaserade snarare än läroboksorienterade och har ett starkare hälso- och samhällsekonomiskt perspektiv. Hälsoekonomiska bedömningar är en viktig del i riktlinjerna. Arbetet med systematiska och öppna prioriteringar är unikt för de svenska riktlinjerna. Den öppna processen och breda förankringen hos beslutsfattare i sjukvårdssystemet är också en styrka. Viktiga likheter med de europeiska riktlinjerna är basen i den evidensbaserade medicinen och önskan att utmönstra åtgärder med otillräcklig effekt och användbarhet. Sammanfattningsvis kan sägas att Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hälso- och sjukvården har medverkat till att omvandla tidigare nationella vårdprograms önskelistor till genomförbara rekommendationer utifrån det svenska sjukvårdssystemets förutsättningar. Rekommendationerna är inte specificerade utifrån ålder och kön I metodbilagan, som finns på www.socialstyrelsen.se/riktlinjer, finns en mer ingående beskrivning av de principiella utgångspunkterna för arbetet med Nationella riktlinjer. Här tar vi upp de mest centrala aspekterna när det gäller ålder och kön med exempel från hjärtsjukvården eftersom rekommendationerna oftast inte specifikt behandlar dessa aspekter. Det beror på att det i stor utsträckning saknas vetenskapliga studier med adekvat utvärdering av behandlingsskillnader i relation till kön och ålder. 16
När man läser och tillämpar rekommendationerna bör man ha detta resonemang i åtanke. Den totala bedömningen av patienten avgör insatsen Ålder i sig ska inte ha någon betydelse ur prioriteringssynpunkt. Däremot har förväntad effekt av behandling, som till exempel förväntad ökad överlevnad och förväntad förbättring av livskvalitet, stor betydelse för prioriteringen. Även riskerna för komplikationer, vilka för många behandlingar ökar med åldern liksom förekomsten av samtidig annan sjukdom, är faktorer som måste vägas in i beslutsprocessen. Det är alltså den totala bedömningen av patientens behov och hur patienten kan tillgodogöra sig vården som ska avgöra insatsen. Därför är det viktigt att skilja mellan biologisk och kronologisk ålder. En persons kronologiska ålder är den tid som förflutit sedan personen föddes, medan den biologiska åldern är den ålder som motsvarar personens biologiska status. Det skulle strida mot de etiska principerna att särbehandla någon enbart på grund av dennes kronologiska ålder. Däremot ingår det att bedöma patientens biologiska status eftersom det påverkar patientens möjlighet att tillgodogöra sig vissa medicinska åtgärder [1]. En äldre person kan ha sämre förutsättningar att klara en viss behandling. Riskerna vid vissa operationer ökar när kroppens kondition avtar och då kan riskerna med behandling bli större än vinsterna. För att undvika både under- och överbehandling, bör man följaktligen göra skillnad beroende på om patienten har en lång eller kort förväntad överlevnad och också bedöma behandlingens möjligheter att förbättra livskvaliteten för patienten. I den kliniska situationen måste man alltid göra en individuell bedömning av patientens förväntade livslängd och livskvalitet. Det innebär alltså att en 80-åring kan vara i ett sådant biologiskt skick att hon har avsevärd vinst både i livskvalitet och livslängd av hjärtkirurgi. På samma sätt kan hjärtkirurgi hos en 60-åring med många komplicerande faktorer och annan samtidig sjukdom ha för liten nytta i förhållande till den alltför stora risken. Exempel från hjärtsjukvården Det skulle alltså innebära avsteg från människovärdesprincipen att särbehandla någon enbart på grund av kronologisk ålder. Den enskilde patientens förmåga att tillgodogöra sig en behandling måste vara det viktigaste i bedömningen. Det finns vanliga exempel där det är motiverat att genomföra omfattande behandlingar av en patient med hög biologisk ålder. Hos en gammal patient med isolerad aortastenos finns inga andra alternativ än operation. 17
Trots att det är ett ganska riskfyllt ingrepp finns det förutsättningar till en mycket förbättrad livskvalitet och ökad överlevnad när patienten återfår ett normalt flöde över klaffen. Exempel på andra behandlingar som är motiverade oavsett ålder är pacemaker vid långsam hjärtrytm. Både livskvalitet, vårdbehov och överlevnad förbättras avsevärt hos dessa patienter. Även läkemedelsbehandling vid hjärtsvikt, där det idag finns en betydande underbehandling, är motiverat eftersom behandlingen snabbt minskar lidandet, vårdbehovet och förbättrar livskvaliteten. Det är oftast inte motiverat att avstå att behandla äldre personer med till exempel effektiva ACE-hämmare. I det fallet är njurfunktionen en mycket bättre riskindikator än åldern. Vid tillräcklig njurfunktion har behandlingen en låg risk och god nytta även hos gamla patienter. Vid akut hjärtinfarkt (STEMI) är det motiverat att oavsett ålder göra primär PCI eftersom det är ett mycket effektivt ingrepp med snabb lindring av plågsamma besvär. Behandlingen minskar risken för återinsjuknande och ökar överlevnaden. Ålder som riskmarkör Ju mer komplicerad och riskfylld en behandling är desto viktigare är det att känna till patientens riskfaktorer som till exempel annan samtidig sjukdom. Enbart ålder är en dålig indikator på om patienten löper stor risk för skada av ingrepp. Det förekommer dock situationer då det inte finns tid till ordentlig utredning. Vid ett akut insjuknande i exempelvis aortadissektion, kan ålder vara en markör för att det finns stor risk för komplikationer vilket måste vägas in inför beslut om akuta ingrepp. Att överbehandla gamla patienter kan också göra mer skada än nytta på grund av biverkningar. Behandlingar vars syfte är att förebygga komplikationer på lång sikt men som inte lindrar symtom, till exempel blodtryckssänkande läkemedel, kan vara exempel på sådan felbehandling. Vård på lika villkor Målet för sjukvården är förstås att den ska anpassas till varje individ oavsett kön, ålder och sjukdomsbild så att varje patient vid varje enskilt tillfälle får den bästa behandlingen utifrån sina förutsättningar. Detta innebär inte att män och kvinnor nödvändigtvis alltid gagnas av samma behandling. Jämlikhet är inte alltid synonymt med likhet, åtminstone inte när det gäller diagnostik och behandling. Idag saknas till stora delar kunskaper om hur de biologiska skillnaderna borde påverka behandlingen. Fortfarande är de flesta studier inte tillräckligt stora för att man ska kunna dra statistiskt säkerställda slutsatser om skill- 18
nader i behandlingens effektivitet mellan män och kvinnor. Som exempel kan nämnas att det saknas tillräckligt stora studier för att besvara frågan om blodfettsänkande läkemedel är effektivt som primärprevention hos kvinnor. Som exempel på områden med stora praxisskillnader vid behandling av män och kvinnor i Sverige kan framhållas användningen av sviktpacemaker (CRT) och implanterbar defibrillator (ICD). Andelen kvinnor som får CRT för allvarlig hjärtsvikt är mycket lägre än för män och ännu lägre för kvinnor när det gäller CRT kombinerat med ICD. Detta kan delvis bero på könsskillnader när det gäller förekomst av sjukdomen men också på bakomliggande orsaker till hjärtsvikt. Det har till exempel framhållits att kvinnor oftare har hypertoni och dilaterad kardiomyopati och män oftare har ischemisk hjärtsjukdom som orsak till svår hjärtsvikt och att CRT och ICD oftare är indicerat vid ischemisk hjärtsjukdom. För att klarlägga om könsskillnaderna kan förklaras av dessa eller andra faktorer krävs dock ytterligare studier av dessa behandlingar i relation till kön, ålder och annan sjuklighet. Också när det gäller ICD-behandling är andelen kvinnor som får behandlingen är mycket liten både i och utanför Sverige. En förklaring till en del av denna skillnad kan vara att hjärtstopp är ovanligare hos kvinnor än hos män men det kan inte uteslutas att det finns skillnader i användningen som inte är sakligt eller vetenskapligt underbyggda. I de vetenskapliga underlagen finns alltså fortfarande stora brister. Skillnader och likheter i behandlingseffekter för män och kvinnor är ofullständigt beskrivna eller ens analyserade. Detta försämrar möjligheten att tolka hur resultaten ska tillämpas på män respektive kvinnor. Dessa bristande kunskaper är ett stort problem vid framtagande av riktlinjer som ska garantera den bästa behandlingen för varje enskild individ oavsett kön och ålder. Nedan tas upp några exempel på områden där det skulle kunna finnas anledning att göra åtskillnader i behandling. Biologiska skillnader mellan kvinnor och män Död i hjärt-/kärlsjukdom är fortfarande den vanligaste dödsorsaken bland både män och kvinnor. Kvinnor är sju till åtta år äldre när de insjuknar i hjärt- och kärlsjukdom och därför finns det en risk att kvinnor underbehandlas. Till följd av kvinnors högre ålder vid insjuknande ökar också risken för annan samtidig sjukdom med fler riskfaktorer vilket komplicerar valet av behandling och kan leda till risk för överbehandling. Det finns också andra biologiska skillnader mellan könen. 70 80 procent av kvinnor med hjärtinfarkt har klassiska sjukdomssymtom. Av personer med icke typiska hjärtinfarktssymtom har man i metaanalyser visat att kvinnor är överrepresenterade. 19
En annan skillnad är att kvinnor och män verkar uppleva smärta olika vilket kan förklaras av olikheter i de biologiska smärtmekanismerna. Kvinnor söker även vård senare och relaterar symtomen mindre ofta till hjärtsjukdom. Att kvinnor inte tar sina symtom lika allvarligt kan också bero på att de inte är medvetna om att det inte bara är män utan också kvinnor som kan få hjärtinfarkt. Ytterligare ett exempel på åtgärder där det kan finnas biologiska skillnader är behandling mot blodproppar. Blödningskomplikationer vid blodproppshämmande behandling är vanligare hos kvinnor än hos män även efter att man tagit hänsyn till ålder. Vad detta beror på är dock osäkert. De biologiska skillnaderna i behandlingseffekt mellan könen har föranlett diskussioner om olika indikationer för invasiva ingrepp och olika indikationer och dosering av läkemedel hos män och kvinnor. Kvalitetsindikatorer som speglar jämlik vård I kapitlet som beskriver kvalitetsindikatorer är utgångspunkten att för alla indikatorer, där detta är möjligt, presentera data uppdelat på män och kvinnor. Däremot finns ingen särskild indikator som är tänkt att spegla jämlik vård. Istället återfinns denna ambition i samtliga indikatorer. Hjärtsjukdomar tas upp i vägledningen om sjukskrivning I det Försäkringsmedicinska beslutsstöd som Socialstyrelsen tagit fram finns specifika rekommendationer om sjukskrivning vid hypertoni, ischemisk kranskärlssjukdom, hjärtrytmrubbningar/förmaksflimmer och hjärtsvikt. Du hittar alla rekommendationer om sjukskrivning på Socialstyrelsens webbplats: www.socialstyrelsen.se. 20