1(5) Fortsatt ökad användning av protonpumpshämmare i SLL Försäljningen av protonpumpshämmare (PPI) fortsätter att öka. Under 5 sålde apoteken i länet 18,5 miljoner dygnsdoser, en så stor mängd att det skulle räcka till mer än tio dagars behandling av varje stockholmare. Protonpumpshämmarnas försäljningsutveckling är dramatisk. Efter det att läkemedlen introducerades i slutet av 8-talet har användningen ökat stadigt utan motsvarande minskningar för antacida eller H2-blockarere (Figur 1). 3 Fig 1: Total försäljning av medel mot ulcus och dyspepsi i Stockholms län 25 DDD/ invånare & dagx 15 PPI (A2BC) H2-blockare (A2BA) Antacida (A2A) Övriga 5 85 86 87 88 89 9 91 92 93 94 95 96 97 98 99 1 2 3 4 5 Behandlingen av magsår och refluxesofagit har förändrats radikalt under de senaste tre decennierna. Tidigare hörde magsårsoperationer till de vanligaste kirurgiska ingreppen i sjukvården. De läkemedel som fanns till buds var antacida, vismuth och antikolinergika. Dessa läkemedel hade alla en måttlig effekt på såväl subjektiva symptom som sårläkning. Antikolinerga biverkningar som obstipation, miktionsproblem och muntorrhet var besvärande för många patienter. Histamin-2-blockerarna erbjöd en mer effektiv syrahämning utan besvärande biverkningar, en utveckling som fortsatt med protonpumpshämmarna. Tillsammans med erakidering av Helicobacter Pylorii har det medfört att magsårsoperationerna nästan har försvunnit. PPI bör inte förskrivas vid dyspepsi Det är dock bara en mindre del av PPI_användningen som används för behandling av verifierat magsår eller refluxesofagit. Sannolikt används mer än hälften för behandling av ospecifik dyspepsi, en av de vanligaste diagnoserna i primärvården. SBU-utredningen Ont i magen, har visat att det inte finns några bevisat bra behandlingar vid dessa besvär. Expertgruppen rekommenderar därför att PPI endast bör användas vid påtagliga symtom av gastroesofageal reflux, vid magsårssjukdom samt för förebyggande av magsår vid behandling med NSAID. Ett av Läksaks Kloka Råd har därför sedan flera år varit att minska PPIförskrivningen.
2(5) Målet om minskat bruk av PPI har inte uppfyllts. Med undantag för 1997 och 3 har användningen ökat varje år sedan läkemedlen introducerades på marknaden (Figur 1). Den totala volymsökningen 5 var 3 procent. Merparten (c:a 9 procent) förskrevs på recept (Figur 2). Sedan finns PPI tillgängliga receptfritt i småförpackningar. Den receptfria användningen är liten jämfört med den som förskrivs på recept, men den ökar snabbt och volymen har nära dubblerats på två år (Figur 2). Den receptfria försäljningen av H2- blockerarna har också ökat de senaste åren, medan antacidaförsäljningen minskat något. 18 16 Figur 2: Recept- och receptfri försäljning av PPI i SLL Miljoner DDD 14 12 8 Egenvård Rekvisition Recept & apodos 6 4 2 3 4 5 Statistik från Socialstyrelsens nya läkemedelsregister visar att totalt drygt 75 Stockholmare hämtade ut minst ett recept på PPI under andra halvåret 5. Tabellen nedan visar att 4,7% av kvinnorna och 3,4 procent av männen i länet hämtat ut PPI (47,4 resp. 33,6 PAT/TID, Tabell 1). Högst var andelen bland äldre kvinnor 75% - 15%. Tabell 1: Utköp av PPI, juli-dec 6, befolkningen i SLL Ålder Kön - 4 5-14 15-44 45-64 65-74 75 + Total Patienter PAT/TIN DDD/TIN Man 119 1,98 154 Kvinna 93 1,63 13 Man 213 1,83 186 Kvinna 25 2,26 171 Man 6 18 15,8 1 26 Kvinna 8 45 21,36 1 536 Man 12 483 53,16 6 329 Kvinna 16 33 69,25 7 425 Man 5 717 95,47 12 14 Kvinna 7 568 1,57 13 199 Man 6 335 129,21 16 997 Kvinna 12 545 145,42 18 561 Man 3 885 33,6 3 894 Kvinna 45 9 47,41 5 125
3(5) Generiskt omeprazol dominerar Samtliga PPI är mycket lika avseende effekt och säkerhet. Eftersom generiskt omeprazol har avsevärda prismässiga fördelar rekommenderas detta som förstahandsval. Det är också den volymsmässigt största PPI i länet. Under 5 utgjorde omeprazol 56 procent av den receptförskrivna PPI-volymen. Av denna volym var en knapp femtedel Losec Mups, resterande generiskt omeprazol. Därmed hade Läksaks Kloka Råd följts och målet uppnåtts med råge. Figur 3 nedan visar den totala utvecklingen över tiden inklusive slutenvård. Omställningen från Losec till Lanzo, och sedan efter generikareformen åter till generiskt omeprazol har skett väsentligt snabbare än motsvarande substansbyten inom andra terapiområden. 18 Figur 3: Volymsutveckling olika protonpumpshämmare i SLL Miljoner DDD 16 14 12 8 6 4 2 Pantoprazol Esomeprazol Lansoprazol Omeprazol 88 89 9 91 92 93 94 95 96 97 98 99 1 2 3 4 5 Flera faktorer bakom PPIs fortsatta ökningar Trots en förmodat stor överförskrivning fortsätter PPI att öka i länet och i riket totalt. Stockholm hör dock till de län som har en låg förskrivning (Figur 4), något som dock delvis kan förklaras av en yngre befolkning. Kanske har prisfallet för omeprazol bidragit till den ökade förskrivningen? Generikareformen och patentutgången har halverat prisnivån. Trots stora volymsökningar var kostnaden för receptförskrivna PPI i SLL väsentligt lägre 5 än 2 (134 Mkr vs. 3 Mkr). En annan bidragande förklaring till ökningen kan vara coxibernas tillbakadragande och att man i högre grad förskriver PPI för förebyggande av magsår vid behandling med NSAID. Det är också känt att det är svårt att påverka den totala nivån på förskrivningen av läkemedel, medan enklare budskap kring valet av enskilt läkemedel är förhandlingsbart. I fallet PPI försvåras detta ytterligare av utsättningsproblematiken och att läkemedlen kan skapa kroniskt behov.
4(5) Figur 4: Förbrukning av PPI 4, DDD/TID, öppenvård Källa: Sjukvårdsdata i fokus, SKL En viss del av ökningen förklaras av den ökade förskrivningen av Nexium 4mg eftersom läkemedlets DDD är satt till 3mg, genererar övergång från 3mg Lanzo till 4mg Nexium en skenbar volymsökning. PPI förskrivs idag av en mängd olika vårdgivare i länet. Volymerna har ökat från alla vårdgivare (Figur 5). Minst är ökningen bland gruppen övriga och på Karolinska Universitetssjukhuset. Gruppen består av en mängd olika vårdgivare, bland annat företagshälsovård, privata specialister, psykiatri och geriatrik. Tabell 2: Förskrivning av PPI, vårdgivare i SLL, uthämtade DDD 4 5 Förändring (%) Danderyds sjukhus 277 634 316 343 38 79 14% Karolinska Univ. Sjukhuset 1 528 1 1 554 737 26 636 2% Norrtälje sjukhus 9 74 66 9 327 % S:t Görans sjukhus 157 454 179 18 21 564 14% Södersjukhuset 247 131 28 838 33 76 14% Södertälje sjukhus 95 326 9 614 14 289 15% Vårdcentraler Nordvästra LK 1 25 551 1 375 519 124 968 % Vårdcentraler Nordöstra LK 1 337 174 1 525 57 188 333 14% Vårdcentraler Norra LK 1 316 62 1 465 532 148 93 11% Vårdcentraler Sydvästra LK 1 578 562 1 754 46 175 484 11% Vårdcentraler Södra LK 1 854 712 2 86 958 232 246 13% Övriga vårdgivare 5 284 658 5 47 195 122 537 2%
5(5) LFN-beslut kan ändra på marknaden Nyligen kom LFNs beslut om att ställa lansoprazol, Losec Mups, H2-blockerare och antacida utanför förmånssystemet. Nexium får behålla subventionen med vissa restriktioner. Det råder inget tvivel om att beslutet kommer att spara pengar för sjukvården. Hur volymerna kommer att påverkas är mer oklart och det blir mycket intressant att se om beslutet kommer att vända trenden. Björn Wettermark Apotekare, Med.Dr LEpC Läkemedelscentrum Referenser Ont i magen- metoder för diagnos och behandling, SBU,. Kloka Listan dokumentation från Läksaks expertgrupp mage-tarm Per Norlén, Ellen Vinge. Protonpumpshämmare kan skapa kroniskt behov Läkartidningen nr 11, vol., 3 sid 94-1