1(5) REDOVISIG AV UPPDRAG SOM GOD MA FÖR ESAMKOMMADE BAR OCH BEGÄRA OM ARVODE (ASYLPERIOD) Asylpriod priod då barnt int har prmannt upphållstillstånd God mannn har rätt till tt skäligt arvod för uppdragt och rsättning för d utgiftr som varit skälign påkallad för uppdragns fullgörand nligt bstämmlsrna i 12 kap. 16 Föräldrabalkn och 12 lag (2005:429) om god man för nsamkommand barn. Dt är övrförmyndarn som bslutar om arvodt och btalar ut till god mannn. Barnt Barnts förnamn, ftrnamn Födlsdatum/Prsonnummr Barnts vistlsadrss Migrationsvrkts btckningsnummr (id-nr) Barnt har int prmannt upphållstillstånd God mannn amn Prsonnummr Gatuadrss, postnummr, ort Tlfonnummr (dagtid) Mobil E-post Arvodsräkningn avsr tidn Från Till Bslut (ifylls av övrförmyndar) Fast månadsarvod (6% av prisbasbloppt i kronor för hl månad) Rsrsättning antal km á 1,85 kr (skattfritt) Kostnadsrsättning (nligt bifogad kvitton) Total summa:
2(5) Uppgiftr om barnt Barnt har undr priodn bott i/på HVB Familjhm Familjhm på anläggningsbond Bsök hos barnt i bondt Inga 1-2 gångr 1-2 gångr/månad Flra gångr i vckan Antal kontaktr Md undrårig Md anhöriga Har du ansökt om upphållstillstånd för barnt? Md vårdinstitutionr Annan kontakt Ja j Om nj, ang anldning Åtgärdat tidigar Har du mdvrkat vid Migrationsvrkts mottagnings- och asylsamtal? Ja j j Om nj, ang anldning j Har du haft kontakt md och/llr bvakat utrdningn hos offntliga biträdt? Har barnt varit på hälsoundrsökning? Ja j Om nj, ang anldning Åtgärdat tidigar Om ja, följd du md barnt till asylhälsan Har barnt fått tandvård? j Får barnt skolundrvisning? Har du dltagit vid inskrivningssamtalt i skolan? Ja j Om nj, ang anldning Åtgärdat tidigar Har du dltagit vid utvcklingssamtal om barnt i skolan? j Har du dltagit vid socialtjänstns utrdningar om barnts bhov och bond? Har du hjälpt till md att barnt fått ringa/kontakta sin familj? Har du mdvrkat till/vid åtrförning md barnts föräldrar (åtrvändarsamtal mm)? Har du ansökt om bistånd nligt Socialtjänstlagn (SoL)? Har du utkvittrat LMA-kortt? Ja j Om nj, ang anldning Åtgärdat tidigar j
3(5) Har barnt varit förmål för omhändrtagand nl. Lagn om vård av unga (LVU)? Ja j Har du vidtagit några andra åtgärdr? Ellr utfört andra uppdrag för barnts räkning? Ja j Om ja, vad? Har du mdvrkat till att barnt anmälts till fritidsaktivittr? _ Förnklad rdovisning rörand barnts konomi Har du ansökt om dagrsättning/klädbidrag/annat bidrag hos Migrationsvrkt? Gällr ndast vid bond på HVB-bond Ja j Om ja, vilkt bidrag Åtgärdat tidigar Om nj, ang anldningn Barnt har undr priodn fått rsättning/bidrag nligt ndan j Dagsrsättning Klädbidrag Annat Barnts rsättningar/bidrag har hantrats nligt ndan Barnt har själv disponrat sina pngar ftr samråd md mig Bondt har hantrat barnts rsättningar/bidrag och rdovisat dtta till mig Jag har förvaltat barnts gndom Ävn dagrsättning Ja j Ej aktullt, familjhmsplacring Bgäran om arvod Jag bgär arvod Jag bgär arvod Ja j Jag bgär kilomtrrsättning (nligt bifogad rsräkning) Jag bgär kilomtrrsättning Ja j Jag bgär kostnadsrsättning (kostnadr ska bifogas för att kostnadsrsättning ska utgå) Jag bgär kostnadsrsättning Ja j Uppgiftrna i dnna rdovisning intygas på hdr och samvt Datum amntckning amnförtydligand
4(5) Evntulla komplttrand uppgiftr som int har rymts ovan i blankttn Ang vntulla kostnadr du bgär kostnadsrsättning för (bifoga kopia av kvitton)
5(5) Rsräkning för uppdrag som god man för nsamkommand barn Datum Rsans ändamål/arbtad tid Från- Till Km *Tolk (X) *Om möjligt bifoga spcifikationr llr dyl. från tolkförmdlingn Summa km: