Vård på vinst och förlust - behövs vinster i sjukvården?

Vård på vinst och förlust - behövs vinster i sjukvården? Jonas Berggren/Anders Morin Januari 2003 Konferensdokumentation från diskussioner om vinstdrivande verksamheter i sjukvården i december 2002 på S:t Görans Sjukhus i Stockholm

2 VÅRD PÅ VINST OCH FÖRLUST KONFERENSDOKUMENTATION Program Moderator: Ann Lindgren Vinst för vården Vinst och etik Pär-Axel Sahlberg, utredare Vårdens ägarformer Identifiering av problem och möjligheter med vinstdrivande företag i vården. Sten Philipson, docent Proetica AB Etisk dimension av vinstsyfte i vården Tema 1: Ökat inslag av vinstdrivande bolag hot eller möjlighet En huvudfråga i debatten har varit huruvida vinstintresse och konkurrens är förenliga med målsättningarna för svensk sjukvård. Hur påverkas de etiska utgångspunkter som ligger till grund för sjukvården av att vinstsyftande verksamheter får ökat utrymme? Hur påverkas kostnader och nytänkande? Personal och vårdkvalitet? Hur hanteras vinstintresset i praktiken? Deltagare: Stanley Brodén, vvd Capio AB Elisabeth Brolin, enhetschef, Kommunalarbetareförbundet Caterina Franceschi, nämndordförande (s) Göteborg Stefan Fölster, Svenskt Näringsliv Hans de Geer, professor Handelshögskolan i Stockholm Shori Zand, vd Storken AB Tema 2: Starkare nationell styrning av vården Med en ökad mångfald i sjukvården hävdas ofta behovet av ökad reglering och styrning för att säkerställa god vård. Vad bör statens roll vara? Var går gränsen för privat ägande? Hur säkras forskningen (universitetssjukhusen)? Kvalitetskontroll hur ska kvalitén mätas och säkras? Behövs ackrediterings/auktorisationssystem och hur bör de i såna fall se ut? Deltagare: Anna-Karin Eklund, vice ordförande Vårdförbundet Lars Isaksson, ordförande Landstingsförbundet Bo Lindblom, avdelningschef Socialstyrelsen Anders Lönnberg, f d vd SACO Anders Morin, Svenskt Näringsliv Tema 3: Behövs vinster i vården? Dagen seminarium har kretsat kring olika aspekter av vinstdrivande företag i vården. Vilka slutsatser kan dras av detta? Eller annorlunda uttryckt; vad måste göras för att säkra en framtida bra sjukvård? Är förbud mot vinstsyfte eller mot privat finansiering inom offentligfinansierade verksamheter rätt åtgärder? Deltagare: Stefan Fölster, Svenskt Näringsliv Lars Isaksson, ordförande Landstingsförbundet Gösta Jedberger, ordförande Vårdföretagen, vd Praktikertjänst Sören Olofsson, landstingsdirektör Stockholms läns landsting Pär-Axel Sahlberg, utredare Vårdens ägarformer Staffan Setterberg, vd Spenshult AB

VÅRD PÅ VINST OCH FÖRLUST KONFERENSDOKUMENTATION 3 Vård på vinst och förlust! Det har väl knappast förbigått någon att den offentliga sektorn i allmänhet och sjukvården i synnerhet står inför stora utmaningar framöver. Allt högre krav från en åldrande befolkning ska mötas med krympande skattebaser. Inte minst för näringslivet är det absolut nödvändigt att vården fungerar tillfredställande. Långa vårdköer och bristande vårdkvalitet skapar inga friska företag. En del av debatten har dock handlat mest om vem som ska producera framtidens sjukvård. Särskilt frågan om vinstdrivande verksamheters roll har kommit i fokus. Svenskt Näringsliv har i detta sammanhang pekat på att även resurser och kompetens från privatägda vårdföretag behövs för att möta framtidens utmaningar. En förutsättning är dock stabila spelregler för olika typer av ägaroch driftsformer. Helst med en livslängd längre än en mandatperiod. Vi tror att det enda sättet att åstadkomma hållbara spelregler som långsiktigt gynnar patienter, mångfald och konkurrens är genom en dialog mellan och förankring hos vårdens olika intressenter. Som ett bidrag till denna process samlade Svenskt Näringsliv i december 2002 ledande företrädare för stat, landsting, personal och näringsliv för att diskutera olika aspekter av vinstdrivande verksamheter i vården. Detta häfte innehåller några artiklar som avser att belysa olika delar av diskussionen på konferensen. Vår förhoppning är att dessa kan bidra konstruktivt till den fortsatta vårddebatten. Jonas Berggren Anders Morin

4 VÅRD PÅ VINST OCH FÖRLUST KONFERENSDOKUMENTATION Vinst oproblematisk för vårdutredaren Pär Axel Sahlberg, s-riksdagsman och utredare av vårdens ägarformer, ser det som närmast oproblematiskt att företag verksamma inom vården har vinst som mål. Lägg märke till att jag nästan inte tagit ordet vinst i min mun här idag. Vinstfrågan i sjukvården löstes egentligen när man köpte in sin första potatis från ett företag, framhöll han i ett inlägg i den avlutande paneldebatten. Av Pär Axel Sahlbergs inledningsanförande på konferensen framgick att han i utredningens slutbetänkande, som väntas i februari, inte kommer att föreslå ett förbud för vinstinriktade företag att ta över akutsjukhus. Det finns ju inte heller förutsättning för att få majoritet i riksdagen för ett permanent förbud. Detta i och med att en riksdagsmajoritet av borgerliga och miljöpartiet är emot. Bättre management Pär Axel Sahlberg tror att privata vårdföretags närvaro i vården är betydelsefull särskilt för att utveckla sjukvårdens management: bättre ledarskap och ett effektivare användande av sjukvårdens mänskliga resurser. Privata vårdgivare är ofta bättre än offentliga när det gäller att samla på sig kunskaper och erfarenheter från andra håll om hur vården bäst kan organiseras, förklarade han i sitt anförande. Pär Axel Sahlberg var noga med att understryka att han inte ser en ökad förekomst av vinstdrivna företag i vården som en privatisering det ordet vill jag avföra. Istället handlar det, betonade han, om att gemensamma medel används för att betala en uppdragstagare som på det offentligas uppdrag utför en viss vårdverksamhet, alltså en kombination av offentlig finansiering och privat utförande. Föreslår ändrat regelverk Det regelverk som omger dagens sjukvård ser Pär Axel Sahlberg som otillräckligt för en situation med ökat antal privata vårdgivare. Hittills har vi kunnat lämna mycket av styrningen till de politiska församlingarna. Om vi nu i större utsträckning än idag går ifrån ett gemensamt drivet vårdsystem, då menar jag att det är angeläget att vi får mer välanpassade spelregler för bland annat ersättningssystem, avtalsutformning, kvalitetssäkring och kontroll, sade han i sitt anförande. Enligt Pär Axel Sahlberg, finns det i remissvaren på det idébetänkande han kom med förra året, ett starkt stöd för ett förändrat regelverk. Både stöd och mothugg Också konferensdeltagarna uttryckte sin förståelse för att regelverket behöver ändras. Dock framhölls från flera håll, att det bör handla om en omreglering, inte en utökad reglering som ökar politikerstyrningen av sjukvården. Bo Lindblom, chef för Socialstyrelsens hälso- och sjukvårdsavdelning, påpekade i sammanhanget: Vårt arbete de senaste decennierna har gått ur på att så mycket som möjligt avreglera inom vården. Den väg som vi huvudsakligen har valt är kvalitetsföreskrifter. Långsiktighet viktig Pär Axel Sahlberg betonade att det regelverk han eftersträvar ska vara tydligt och kunna accepteras av alla parter och därmed har förutsättningar att bli verkligt långsiktigt. För detta synsätt förelåg en bred uppslutning på konferensen. Det är viktigt med långsiktiga regler som håller över politiska val och regeringsskiften, sade exempelvis Anders Morin, projektledare för ett projekt om konkurrens inom bl a sjukvården som drivs av Svenskt Näringsliv. Vinst är inte egoism Vinst är inte ett oförsvarligt egenintresse, som en del tror. Vinst är ett incitament och inget annat. Om vården ska klara sina åtaganden framöver, måste staten se till att detta incitament är så starkt att ett ökat entreprenörskap i vården stimuleras. Det tjänar alla på och i synnerhet de som har det sämst ställt. Det framhöll Sten Philipson, docent i tros- och livsåskådningsvetenskap vid Uppsala universitet och ledamot av Socialstyrelsens etiska råd, i ett anförande vid konferensen. Utgångspunkten för anförandet var att det ibland anses misstänkt med vinst som drivkraft, i synnerhet då inom vård och omsorg. Vinst förknippas ju fortfarande på sina håll liksom i medeltidens Europa med girighet och egoism. Vinst och empati? Sten Philipson ställde därför frågan om en vårdverksamhet med ett inslag av vinstmotiv går att förena med empati och med en vård där de som behöver den mest går först, inte de som kan betala mest.

VÅRD PÅ VINST OCH FÖRLUST KONFERENSDOKUMENTATION 5 Det första man från etisk synpunkt då kan konstatera är att vinstintresse inte är detsamma som egoism, ett själviskt och därmed oförsvarligt egenintresse, framhöll Sten Philipson. Vinstintresse är en drivkraft, ett incitament och inget annat. Det kan förenas med såväl girighet som med en vilja att göra gott. På samma sätt som makt kan förenas såväl med förtryck som med en vilja att göra gott. Ömsesidig nytta Han pekade så på den ömsesidighet som ofta förekommer i framgångsrikt arbete med människor, såväl i hjälparbete som i arbete som utförs av många lärare, läkare med flera. Alla har de på något sätt ett personligt utbyte av vad de gör, de får något tillbaks. Människokärlek, omsorg, empati handlar inte enbart om vad jag kan göra för andra. Det handlar också om vad andra ger igen. Egenintresse och allmänintresse går hand i hand. Enligt Sten Philipson ligger det nära till hands att verklig empati, äkta omtanke om andra, förutsätter ett visst mått av sunt egenintresse, att man har något att vinna på att hjälpa andra. Och han anser rent av att man bör vara misstänksam mot människor och organisationer som påstår att de utan tanke på egen vinning gör gott för medmänniskor. Vad är legitimt? Sten Philipson pekade så på socialminister Lars Engqvists uttalande i en debattartikel i november, där han sträcker ut en hand till näringslivet och säger att det i framtiden ska finnas ett ökat utrymme för privata entreprenörer inom vården. Frågan är då vilket incitament regeringen kan tänka sig. Vilka drivkrafter ska anses legitima, om syftet ska vara att stimulera flera att starta företag inom vården? Problemet är ju att kurvorna över nystartade företag, innovationer och tillväxt går ner och få vågar byta jobb och starta nya företag. Starka incitament krävs Utan en tillräcklig belöning till dem som anstränger sig och satsar lite extra, skapas det knappast några nya, välbehövliga vårdföretag, framhöll Sten Philipson. Ska vården klara sitt åtagande framöver måste staten därför stimulera entreprenörskap genom att se till att det finns starka incitament. Det tjänar alla på. I synnerhet de som har det sämst ställt. För vinst ger skatteintäkter och tillväxt och därmed mer för alla att dela på. Försämrade eller otillräckliga incitament gör alla fattigare och det drabbar de sämst ställa hårdast. Den relevanta frågan Mot den här bakgrunden blir, enligt Sten Philipson, den relevanta etiska frågeställningen vad gäller vinst och etik en annan än den inledningsvis nämnda. Den handlar inte om det är rätt eller fel att vinstdrivna företag ägnar sig åt sjukvård, utan om hur man begränsar möjligheterna till oskälig vinst: var gränsen ska dras mot oansvarig girighet. Det svar Sten Philipson anvisar på den så omformulerade etiska frågeställningen, handlar om att det behövs tydliga etiska och moraliska riktlinjer för vårdverksamheten. Vårdetisk värdegrund Sten Philipson har själv varit med om att arbeta fram sådana riktlinjer för hälso- och sjukvården inom Stockholms läns landsting - i form av en så kallad vårdetisk värdegrund. I denna finns tydligt angivet vilka etiska kvaliteter man förväntar sig av vården och det både vad gäller den vård landstinget bedriver och den skattefinansierade vård som utförs av privata vårdgivare. Hörnstenar är här vård på lika villkor och att ingen vårdsökande ska favoriseras. På sikt är det meningen att den här vårdetiska värdegrunden ska formaliseras i konkreta kriterier som ska användas vid upphandling av vård. De som deltar i anbudsförfaranden kommer att krävas på besked om hur de ser på de etiska kraven och hur de tänker säkerställa att de efterlevs. Ökad pluralism i vården stärker professionalismen De allt fler privata sjukvårdsentreprenörerna ökar trycket på den landstingsdrivna vården att bli bättre. Det framhöll Elisabeth Brolin, ombudsman på Kommunalarbetareförbundet, som organiserar många vårdanställda, när konferensdeltagarna diskuterade vad som kan göras för att förbättra sjukvårdens kvalitet. En liknande inställning som Elisabeth Brolin gav även Lars Isaksson, ordförande i Landstingsförbundet, uttryck för: De privata vårdgivarna gör att de offentliga vårdgivarna får något att mäta sig emot och det är bra. Samtidigt varnade han dock för en övertro på att vården lyfter bara det blir fler privata entreprenörer. Bland de entreprenörer vi engagerat i mitt hemlän, Jönköping, finns lysande exempel på hur man utvecklat verksamheten, men också på motsatsen. På liknande sätt, finns det både bra och mindre bra exempel inom offentlig verksamhet. Därför går det inte att säga att

6 VÅRD PÅ VINST OCH FÖRLUST KONFERENSDOKUMENTATION den ena verksamhetsformen generellt sett är bättre än den andra. Det som ger resultat, enligt Lars Isaksson, är ett välutvecklat ledarskap som släpper fram de professionella krafterna. Då får man en bra sjukvård oavsett om den bedrivs i offentlig eller privat regi. Helt annan närhet Elisabeth Brolin gav exempel på vad en mer professionell ledarkultur kan betyda: Många medlemmar i Kommunal på Huddinge universitetssjukhus var kritiska till bolagiseringen av sjukhuset, men när man sedan upptäckte vad det förändrade styrningssättet innebar blev man positiva. Det har nu blivit en helt annan närhet till de som leder verksamheten och de anställda får ta ett större ansvar. Enligt Elisabeth Brolin finns det mycket att vinna i framtiden på en sådan professionalisering av ledarskapet i vården. Kraftigt förkortade köer Ett konkret exempel på vad en privat vårdentreprenör kan betyda för att öka vårdkvaliteten för patienterna, gavs av Shori Zand, som driver Storken, Östergötlands första privata barmorskemottagning. Hon berättade om hur hennes verksamhet ökat kvinnornas valfrihet och framförallt kortat väntetiderna. För att komma till hennes mottagning är väntetiden tre dagar, medan det kan handla om upp till tre månaders väntetid för att få komma till motsvarande landstingsdrivna mottagning. Kvalitet kontra pris Stanley Brodén, vice VD för Capio som driver S:t Görans sjukhus i Stockholm, underströk vikten av kvalitetsmedvetenhet när landstingen upphandlar sjukvård. Det oroar mig att man ofta är så fixerad vid priset. Det handlar ju inte bara om pengar utan också om vilken kvalitet på vården man får för pengarna. Enligt Stanley Brodén är man särskilt inom äldrevården ute på en farlig väg. Han befarar att man där alltför mycket låter kvaliteten stå tillbaks för ett lågpristänkande. Även Elisabeth Brolin betonade vikten av att man inte bara ser till priset, utan också till kvaliteten, när landstingen genomför upphandlingar. Svårt mäta kvalitet Flera av deltagarna i panelsamtalen efterlyste förbättrade möjligheter att mäta kvaliteten på den vård olika vårdgivare ger. Bo Lindblom, chef för Socialstyrelsens hälso- och sjukvårdsavdelning, menade dock att det var stora svårigheter förknippade med att mäta vårdkvalitet: Kvalitetsfrågan i sjukvården är i mycket en black box. Erfarenheterna från vår tillsynsverksamhet visar att det inte skiljer något i säkerhet mellan privat och offentlig vård, men det är svårare att uttala sig om kvalitetsskillnader. Enligt Bo Lindbloms uppfattning är det svårt att säga vad de undersökningar som gjorts av kvaliteten i vården egentligen innebär. Det pågår en världsomspännande diskussion om kvalitetsmätningar, där länder som Storbritannien, USA och Australien ligger i täten. Utvecklingsarbete pågår Socialstyrelsen arbetar idag tillsammans med landsting och privata vårdföretag med att utveckla bättre instrument för kvalitetsmätning. I en rapport föreslås ett 60-tal kvalitetsindikatorer inom ett stort antal olika områden. Dessa indikatorer används redan idag i viss utsträckning i Socialstyrelsens kontrollverksamhet. Efter att ha utvecklats ytterligare, kan de, menar Bo Lindblom, även komma till användning vid upphandlingar. Enligt Anders Lönnberg, som tidigare arbetat inom regeringskansliet med sjukvårdsfrågor, borde antalet indikatorer i de flesta fall kunna begränsas kraftigt. Han menar att det stora antalet behandlingar kan ringas in redan med hjälp av ett mindra antal indikatorer. Tveksamma läkare Anders Lönnberg pekade också på den tveksamhet som finns på sina håll inom läkarkåren vad gäller kvalitetsmätningar. Läkarna fruktar att mätningarna ska användas på ett olämpligt sätt och vill att resultaten ska kunna användas i den dagliga verksamheten i sjukvården. Så det krävs ytterligare utvecklingsarbete. Vårdbarometer Lars Isaksson pekade i sammanhanget på den av Landstingsförbundet initierade Vårdbarometern, som ska ge en uppfattning om medborgarnas erfarenheter av och attityder till sjukvården inom olika landsting. Vårdbarometern baseras på telefonintervjuer genomförda fyra gånger per år. Anders Morin på Svenskt Näringsliv beklagade att vårdbarometern inte fått den spridning som är önskvärd: Tyvärr publicerar inte alla landsting Vårdbarometern på sina hemsidor. Ska den bidra till att utveckla vården måste man våga det.

VÅRD PÅ VINST OCH FÖRLUST KONFERENSDOKUMENTATION 7 Privata sjukförsäkringar hot eller möjlighet Ökar risken för gräddfiler när det blir vanligare med privata entreprenörer i vården? Eller är gräddfiler snarare ett resultat av dagens långa vårdköer? Och kan vården bli mer tillgänglig för alla om offentligfinansierade vårdentreprenörer tillåts behålla möjligheten att också ta emot patienter vars vård bekostas av privata försäkringar? Det här diskuterades livligt på konferensen. Socialminister Lars Engqvist har uttryckt farhågor för uppkomsten av gräddfiler i vården, till följd av att privata företag som bedriver sjukvård på uppdrag av landsting, också åtar sig vårduppdrag finansierade genom privata sjukförsäkringar. Landstingsförbundets ordförande Lars Isaksson (s) uttryckte på konferensen liknande farhågor. Han förklarade sig vara tveksam till en sådan sammanblandning av offentligt finansierad vård utförd av privata vårdgivare och vård bekostad genom privata sjukförsäkringar. Det kunde leda till ett tudelat vårdsystem där flera köper sig till bättre tillgänglighet, trodde han. Därmed förefaller det som om Lars Isaksson är inne på att förbjuda att privata vårdgivare som är offentligt finansierade samtidigt tar emot patienter med egen privat finansiering. Detta är just huvudtanken i en av de alternativa modeller som diskuteras i vårdutredaren Pär Axel Sahlberg våren 2002 framlagda idébetänkande en modell som flera remissinstanser kritiserat. En annan syn Flera av paneldeltagarna hade också en annan syn på den här problematiken. Stefan Fölster, chefekonom på Svenskt Näringsliv, menade att gräddfiler alltid uppstår när det förekommer långa köer, som i den svenska sjukvården idag. Grupper med bra kontakter ser till att tjata sig före i kön. I inget av de europeiska länder där jag bott, är tillgången till sjukvård som ojämlik som i Sverige, sade Stefan Fölster, som bland annat bott länge i Tyskland, där vårdköerna, när sådana över huvud taget förekommer, är mycket kortare än i Sverige. Han pekade samtidigt på statistik som visar att 80-talets gap mellan arbetare och tjänstemän vad gäller sjukvård inte ökat under 90- talet när privata sjukförsäkringar blivit ett inslag i vården. Se det som en möjlighet Istället för att förbjuda privata vårdgivare att också ta emot försäkringsfinansierade patienter bör vi se det här som en möjlighet som kan användas för att göra vården bättre och snabbare tillgänglig för alla, menade både Stefan Fölster och Anders Morin. Enligt Anders Morin innebär det betydande samordningsvinster för privata vårdgivare att kunna ta emot både landstings- och försäkringspatienter. Kommer de i framtiden inte att ha denna möjlighet, är det risk att deras möjligheter att nyinvestera begränsas och deras personalresurser inskränks. Alla patienter förlorare Dessutom är det då risk att vissa av de privata vårdgivarna helt inriktar sig på försäkringspatienterna och att deras resurser därigenom inte längre kommer att stå till alla patienters förfogande. Anders Morin trodde exempelvis att det är möjligt att Sophiahemmet, i ett läge där man tvingas välja att antingen koncentrera sig på offentligfinansierade eller på privatfinansierade patienter, kommer att välja de senare. Därmed skulle inte sjukhusets resurser längre, som idag, komma också offentligfinansierade patienter till nytta. Det vore alltså dumt och ineffektivt om de privata vårdgivarna tvingades organisera sin vård på ett sätt så att de inte kan utnyttja sina resurser optimalt, framhöll Anders Morin. Anders Lönnberg invände att, eftersom varje privat vårdutförare måste ha avtal med landstingen avseende exempelvis akutvård, kommer knappast helt privatfinansierade sjukhus att finnas i framtiden. Tillväxt i vården möjlig? Stefan Fölster framhöll att den effektivisering som en ökad konkurrens mellan vårdgivare främjar, i kombination med ett ökad antal försäkringspatienter som betalar sin vård dubbelt upp, både via skattsedel och försäkring och fler utländska patienter, bäddar för en resurstillväxt inom sjukvården som reducerar köer och kommer alla patienter till del. Den synen delades inte av Lars Isaksson, som hävdade att varje försäkringspatient eller utländsk patient riskerar att tränga ut en offentligfinansierad, och att det inte går att se på sjukvården som vilken marknad som helst.