Patientsäkerhetsdagen 2010 Datum: Tisdagen den 16 november 2010 kl 08.00-17.00 Plats: FOLKETS HUS Kongresshallen, Barnhusgatan 12-14, Stockholm Målgrupp: Läkare, sjuksköterskor, politiker, tjänstemän och vårdpersonal verksamma inom hälso- och sjukvården inom Stockholms län och kommuner Avgift: 600 kr Konferensanmälan: www.delegia.se/patientsakerhetsdagen, senast den 5 november Bekräftelse: Direkt vid din anmälan. Bekräftelsen är din entrébiljett Information: Ingrid Jägre, projektledare Patientsäkerhetsdagen 2010, Medicinskt Kunskapscentrum, ingrid.jagre@sll.se Arrangör: Patientsäkerhetskommittén, Stockholms läns landsting Välkommen! Mona Boström Landstingsdirektör Stig Nyman Landstingsråd Patientsäkerhetskommittén Henry Nyhlin, ordförande i Patientsäkerhetskommittén, medicinskt sakkunnig, Produktionssamordning, Övergripande vårdfrågor, henry.nyhlin@sll.se Måns Belfrage, chefläkare, Capio S:t Görans Sjukhus AB, mans.belfrage@capio.se Adjungerad, Staffan Blom, förvaltningschef, Patientnämnden, staffan.blom@pan.sll.se Ann-Britt Bolin Wiechel, chefläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, ann-britt.bolin-wiechel@karolinska.se Carl-Göran Ericsson, chefläkare, Danderyds Sjukhus AB, carl-goran.ericsson@ds.se Ann Fjellner, medicinsk rådgivare, Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning, ann.fjellner@sll.se Adjungerad betr. Psykiatri; Håkan Götmark, chefläkare, Stockholms läns sjukvårdsområde, hakan.gotmark@sll.se Peter Lindton, chefläkare för ambulanssjukvård, Stockholms Prehospitala Centrum, Södersjukhuset AB, peter.lindton@ds.se Marion Lindh, medicinsk sakkunnig/kvalitet o Patientsäkerhet, Produktionssamordning, Övergripande vårdfrågor, marion.lindh@sll.se Eric Paulson, medicinskt rådgivare, Överläkare, Produktionsägare, SLL Utveckling och styrning, eric.paulson@sll.se Sven Preger, chefläkare, TioHundra AB, sven.preger@tiohundra.se Inger Rising, medicinsk sakkunnig/ Omvårdnad, Produktionssamordning, Övergripande vårdfrågor, inger.rising@sll.se Lennart Rosenborg, chefläkare, Södertälje sjukhus AB, lennart.rosenborg@sodertaljesjukhus.se Stina Sellgren, stf omvårdnadschef, Karolinska Universitetssjukhuset, stina.fransson-sellgren@karolinska.se Irene Smedberg, tandvårds- och utvecklingschef, Folktandvården i Sthlms län AB, Irene.smedberg@ftv.sll.se Leif Tallstedt, chefläkare, S:t Eriks Ögonsjukhus AB, leif.tallstedt@sankterik.se Anna Nergårdh, chefläkare, Södersjukhuset AB, anna.nergardh@sodersjukhuset.se Sonja Lingebäck, chefläkare, Närakuten Löwet, Löwenströmska sjukhuset, sonja.lingeback@ptj.se Stefan Kallström-Jansson, chefläkare, Verksamhetsstöd Vård och Patientsäkerhet, Stockholm läns sjukvårdsområde (SLSO), stefan.kallstrom-jansson@sll.se PROGRAM Patientsäkerhetsdagen 2010 Tisdagen den 16 november, kl. 08.00-17.00 FOLKETS HUS Kongresshallen, Barnhusgatan 12-14, Stockholm Arrangör: Patientsäkerhetskommittén, Stockholms läns landsting
Program - Patientsäkerhetsdagen 2010 Program - Patientsäkerhetsdagen 2010 11.00 Vad innebär den nya patientsäkerhetslagen som gäller from 1 januari 2011? Hur förbereder vi oss? 07.15-08.15 08.00-08.30 REGISTRERING POSTERSESSION 1 Kaffe och smörgås Moderator Staffan Ling Moderator - Henry Nyhlin, docent, överläkare, ordförande, Patientsäkerhetskommittén Per-Anders Sunesson, avdelningschef, Tillsynsavdelningen, Socialstyrelsen Lena Applegren, ordförande, Patientnämnden Måns Belfrage, chefläkare, Capio St Görans sjukhus AB Anneli Lennberg, verksamhetschef, Verksamhetsområde Vård, Södertälje sjukhus AB 08.15 REBAROQUE Dagen inleds av Rebaroque, en modern barockorkester som tänjer på de musikaliska gränserna. Maria Lindahl, violinist, är konsertmästare och konstnärlig ledare Henrik Almkvist, chefläkare, Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning 08.30 INTERAKTIVT SEMINARIUM Inledning Mona Boström, landstingsdirektör 08.45 Att lära av misstag Barbro Fridén, divisionschef, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset 09.10 Den mänskliga faktorn - kommunikation inom vården Jon Ahlberg, chefläkare, Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag, LÖF 09.35 Dagens patient och morgondagens krav Barbro Westerholm, hedersordförande, Sveriges Pensionärsförbund 09.50 POSTERSESSION 2 Frukt, förfriskningar, kaffe 10.35 Är ett dåligt bemötande en patientsäkerhetsfråga? Hur har vi ett etiskt förhållningssätt till patienter och allmänhet? Niels Lynöe, professor, Karolinska Institutet 12.05 Lunch POSTERSESSION 3 13.15 PARALLELLA SEMINARIER - Program för seminarier finns på nästkommande sidor 15.30 POSTERSESSION 4 Kaffe, te, frukt 16.00 Gästföreläsare Thomas Fogdö talar om kommunikation och bemötande Thomas Fogdö var tidigare utförsåkare i Sveriges alpina landslag och vann världscupen 1993. Två år senare bröt han ryggraden på ett träningspass och blev förlamad från midjan och ned. 16.45 Patientsäkerhetspriset 2010! Stig Nyman, Landstingsråd, (KD) Inger Ros, Landstingsråd, (S) 17.00 AVSLUTNING 18.00 Posternedtagningen - avslutad 2 3
Seminarier - Patientsäkerhetsdagen 2010 Seminarier - Patientsäkerhetsdagen 2010 Paralella seminarier under eftermiddagen Sal A Seminarierna i sal A dubbleras - session I och II är identiska. Sal A rymmer cirka 350 åhörare Sal B Seminarierna i sal B dubbleras - session I och II är identiska. Sal B rymmer cirka 350 åhörare Moderator: Måns Belfrage, chefläkare, Capio St Görans sjukhus AB Moderator: Ann Fjellner, överläkare, medicinsk stab, Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning 13.15 Capio St Görans modellen Individualiserad rond ger förbättrad patientsäkerhet/kvalitet och optimerar patientflödet - Nytt arbetssätt - utan traditionell rond - Visualisering och teamarbete nyckeldimensioner i arbetet - Tydlig prioritering av patienten styr när rond ska ske - Visualiserad individuell patientplan - Uppnått kortare vårdtider och förbättrade kvalitetsmått Lars Eurenius, överläkare, HIA, Medicinkliniken Capio St Görans sjukhus AB 13.35 Kan en förlossning vara både säker och naturlig? Förlossningsvården idag är allt mer teknikaliserad. Hur kan vi ge kvinnan och hennes partner en förlossning som är naturlig och säker? Karin Pettersson, områdeschef obstetrik, Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset 13.15 Läkemedelsavstämning ger säkrare läkemedelsordinationer Barnmedicin Q82 har arbetat systematiskt med säkrare läkemedelsordinationer och beskriver sina åtgärder och resultat. Pernilla Grillner, specialistläkare, Karolinska Universitetssjukhuset Lena Harrysson, sjuksköterska, Karolinska Universitetssjukhuset Jeanette Jansson, sjuksköterska, Karolinska Universitetssjukhuset Kristina Björkqvist, sjuksköterska, Karolinska Universitetssjukhuset 13.35 Förändrad, mer enhetlig och minskad antibiotikaanvändning i slutenvård Ett projekt startades 2007 på avd 27, Internmedicin. Syftet var att minska den totala antibiotikaförbrukningen med fokus på framförallt cefalosporiner och kinoloner. Ett ytterligare mål var att sträva efter större följsamhet till gällande riktlinjer för antibiotikaanvändning. Ett år efter projektets start hade användandet av cefalosporiner minskat med 60% och dito kinoloner med 42%. Patrik Andersson, biträdande överläkare, internmedicin, Södersjukhuset 13.55 Patientsäkerhetsdialoger En metod att öka patientsäkerheten. Patientsäkerhetsdialoger har under 2009-vt 2010 genomförts på samtliga kliniker på Karolinska. Seminariet beskriver metoden och visar också hur en dialog går till och hur den upplevs. Svante Baehrendtz, chefläkare, Karolinska Universitetssjukhuset Stina Fransson Sellgren, med dr, bitr omvårdnadschef, Karolinska Universitetssjukhuset Marianne van Rooijen, verksamhetschef, Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Åsa Wijkström, vårdchef, Karolinska Universitetssjukhuset 13.55 Hur kan vi förbättra säkerheten i patienters läkemedelsbehandling? Genom att använda en sjuksköterskeledd läkemedelsgenomgång kunde flera läkemedelsrelaterade problem identifieras som den vanliga vården inte upptäckt. Omständigheterna kring sjuksköterskors läkemedelsfel är komplexa där systemfaktorer och mänskliga faktorer påverkar varandra. Sjuksköterskors erfarenhet har betydelse för patientens säkerhet och sjuksköterskors insatser är en värdefull resurs för att förbättra kvalitet och säkerhet i patienters läkemedelsbehandling. Monica Bergqvist, med dr, sjuksköterska, internmedicin, Södersjukhuset 14.30 Capio St Görans modellen Individualiserad rond ger förbättrad patientsäkerhet/kvalitet och optimerar patientflödet - Nytt arbetssätt - utan traditionell rond - Visualisering och teamarbete nyckeldimensioner i arbetet - Tydlig prioritering av patienten styr när rond ska ske - Visualiserad individuell patientplan - Uppnått kortare vårdtider och förbättrade kvalitetsmått Lars Eurenius, överläkare, HIA, Medicinkliniken Capio St Görans sjukhus AB 14.50 Kan en förlossning vara både säker och naturlig? Förlossningsvården idag är allt mer teknikaliserad. Hur kan vi ge kvinnan och hennes partner en förlossning som är naturlig och säker? Karin Pettersson, områdeschef obstetrik, Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset 14.30 Läkemedelsavstämning ger säkrare läkemedelsordinationer Barnmedicin Q82 har arbetat systematiskt med säkrare läkemedelsordinationer och beskriver sina åtgärder och resultat. Pernilla Grillner, specialistläkare, Karolinska Universitetssjukhuset Lena Harrysson, sjuksköterska, Karolinska Universitetssjukhuset Jeanette Jansson, sjuksköterska, Karolinska Universitetssjukhuset Kristina Björkqvist, sjuksköterska, Karolinska Universitetssjukhuset 14.50 Förändrad, mer enhetlig och minskad antibiotikaanvändning i slutenvård Ett projekt startades 2007 på avd 27, Internmedicin. Syftet var att minska den totala antibiotikaförbrukningen med fokus på framförallt cefalosporiner och kinoloner. Ett ytterligare mål var att sträva efter större följsamhet till gällande riktlinjer för antibiotikaanvändning. Ett år efter projektets start hade användandet av cefalosporiner minskat med 60% och dito kinoloner med 42%. Patrik Andersson, biträdande överläkare, internmedicin, Södersjukhuset 15.10 Patientsäkerhetsdialoger En metod att öka patientsäkerheten. Patientsäkerhetsdialoger har under 2009-vt 2010 genomförts på samtliga kliniker på Karolinska. Seminariet beskriver metoden och visar också hur en dialog går till och hur den upplevs. Svante Baehrendtz, chefläkare, Karolinska Universitetssjukhuset Stina Fransson Sellgren, med dr, bitr omvårdnadschef, Karolinska Universitetssjukhuset Marianne van Rooijen, verksamhetschef, Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Åsa Wijkström, vårdchef, Karolinska Universitetssjukhuset 15.10 Hur kan vi förbättra säkerheten i patienters läkemedelsbehandling? Genom att använda en sjuksköterskeledd läkemedelsgenomgång kunde flera läkemedelsrelaterade problem identifieras som den vanliga vården inte upptäckt. Omständigheterna kring sjuksköterskors läkemedelsfel är komplexa där systemfaktorer och mänskliga faktorer påverkar varandra. Sjuksköterskors erfarenhet har betydelse för patientens säkerhet och sjuksköterskors insatser är en värdefull resurs för att förbättra kvalitet och säkerhet i patienters läkemedelsbehandling. Monica Bergqvist, med dr, sjuksköterska, internmedicin, Södersjukhuset 4 5
Seminarier - Patientsäkerhetsdagen 2010 Sal C Seminarierna i sal C dubbleras - session I och II är identiska. Sal C rymmer cirka 350 åhörare Sal D Sal D har plats för cirka 100 åhörare Moderator: Ann-Britt Bolin Wiechel, chefläkare, Karolinska Universitetssjukhuset Moderator: Lennart Rosenborg, chefläkare, Södertälje sjukhus AB 13.15 Patientens medverkan efter allvarliga händelser När patienten deltar i händelseanalysen efter en svår händelse ges verksamheten en sammanhängande bild av skeendet och möjlighet att få många områden belysta. För patienten ges en möjlighet att framföra alla synpunkter och få verksamhetens ursäkt och bekräftelse på att hennes utsatthet varit extraordinär. Margareta Hammarström, verksamhetschef, professor, Kvinnosjukvård/förlossning, Södersjukhuset 13.35 Modellprojekt för bra omhändertagande av självmordsnära personer Stockholms läns landsting har antagit en nollvision när det gäller självmord och en strategi för att nå visionen. I södra Stockholm pågår ett modellprojekt i syfte att öka kompetensen hos dem som kommer i kontakt med självmordsnära personer. Projektet är ett samarbete mellan landstinget och Stockholms kommun. Inga-Lill Ramberg, med dr, NASP (Nationell prevention av suicid och psykisk ohälsa), Karolinska Institutet 13.55 Tillgänglighet en nödvändig grund för säker primärvård Kerstin Ejeby, verksamhetschef, Gustavsbergs vårdcentral 13.15 På Capio St Görans sjukhus går städhygien och vårdhygien hand i hand - Städning i egen regi - Nära samarbete med hygiensjuksköterska - Utvecklat datorprogram för uppföljning - VRI-resultat kopplat till städning? Jimmy Björkman, enhetschef, ServiceGruppen, Capio St Görans sjukhus AB Elin Fahlström, vårdutvecklare, chefläkargruppen, Capio St Görans sjukhus AB 13.35 Crew Resource Management (CRM) på Astrid Lindgrens Barnsjukhus Beskriver arbetet med att utveckla tvärprofessionella team Gunilla Henricsson, anestesisjuksköterska, Astrid Lindgrens Barnsjukhus Yvonne Nyman, bitr. överläkare, barnoperation, Astrid Lindgrens Barnsjukhus 13.55 Vad tycker patienten? Transplantationskirurgiska kliniken har sedan några år ett patientråd som fungerar som en referensgrupp till kliniken. Annika Tibell, verksamhetschef, Transplantationskirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset 14.30 Patientens medverkan efter allvarliga händelser När patienten deltar i händelseanalysen efter en svår händelse ges verksamheten en sammanhängande bild av skeendet och möjlighet att få många områden belysta. För patienten ges en möjlighet att framföra alla synpunkter och få verksamhetens ursäkt och bekräftelse på att hennes utsatthet varit extraordinär. Margareta Hammarström, verksamhetschef, professor, Kvinnosjukvård/förlossning, Södersjukhuset 14.50 Modellprojekt för bra omhändertagande av självmordsnära personer Stockholms läns landsting har antagit en nollvision när det gäller självmord och en strategi för att nå visionen. I södra Stockholm pågår ett modellprojekt i syfte att öka kompetensen hos dem som kommer i kontakt med självmordsnära personer. Projektet är ett samarbete mellan landstinget och Stockholms kommun. Inga-Lill Ramberg, med dr, NASP (Nationell prevention av suicid och psykisk ohälsa), Karolinska Institutet 15.10 Tillgänglighet en nödvändig grund för säker primärvård Kerstin Ejeby, verksamhetschef, Gustavsbergs vårdcentral 14.30 Omvårdnadshandledning för operationssjuksköterskor vid Centraloperation, ANOPIVA-kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset En metod att öka säkerheten bland sjuksköterskor Birgitta Bjurman, Kvalitet och Patientsäkerhet, Karolinska Universitetssjukhuset Per Wahlenius,vårdchef, Centraloperation, Karolinska universitetssjukhuset 14.50 Flödesarbete Gastrocentrum kirurgi har arbetat hårt med att förenkla och förkorta sina processer i syfte att ge mer kvalitet till patienten. Johan Permert, verksamhetschef, professor, Gastrocentrum kirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset 15.10 Säkrare Triage. TEWS på akutmottagningen på Capio St Görans sjukhus AB - Införande av ett vitalparameterbaserat stöd för triagering enligt TEWS (Triage Early Warning Score). - Vitala parametrar värderas tillsammans för att tidigare identifiera hotande akut sjukdom, istället för att beräkna parametrar enskilt Thomas Leijon, ledningssjuksköterska, Akutkliniken, Capio St Görans sjukhus AB 6 7
Seminarier - Patientsäkerhetsdagen 2010 Sal E Sal E har plats för cirka 100 åhörare Sal F Sal F har plats för cirka 100 åhörare Moderator: Eva Tillman, chefläkare, Södersjukhuset Moderator: Håkan Götmark, chefläkare, Stockholms läns sjukvårdsområde 13.15 KBT - Acceptans ett nytt perspektiv i bemötande av kroniska smärtpatienter Att ändra perspektiv från symtomreduktion till livskvalitetshöjning är för många patienter svårt men nödvändigt för en framgångsrik rehabilitering. Att kommunicera detta budskap till patienten är dock ofta problematiskt Rikard Wicksell, med dr, psykolog, Karolinska Universitetssjukhuset 13.35 Långsiktigt arbete lönar sig det går att minska vårdrelaterade infektioner! IVA har arbetat på bred front med många olika angreppssätt. Idag har de: - Hög följsamhet till klädregler och hygienrutiner - Minskat andelen patienter som drabbas av ventilatorassocierad pneumoni från 39% 2004 till 3% 2009 - Minskat antibiotikaförbrukningen - Hög följsamhet till SKLs åtgärdsprogram för att minska CVK-relaterade infektioner - Stor delaktighet från personal från alla yrkesgrupper i hygienarbetet Katarina Meijers, bitr chefssk, Anestesi/IVA, Södersjukhuset 13.55 För patienten med patienten. Implementering av en gemensam värdegrund inom Södersjukhuset Under 2009 implementerades Södersjukhusets värdegrund med hjälp av ett dialogverktyg på alla verksamhetsområden. Alla medarbetare fick möjlighet att delta i diskussioner kring värdegrundens grundstenar Patienten först, Respekt för individen, Undvik slöseri och Samhällsansvar. Parallellt genomfördes utbildning av chefer i SÖS Leanprinciper. Hur arbetet gick till, och vilka resultat som uppnåddes i medarbetarenkäten redovisas Anna Nergårdh, chefläkare, sjukhusledning, Södersjukhuset 14.30 Våga tänka nytt och undvik slöseri genom smartare arbetssätt Översyn och förändring av arbetssätt mot mer standardisering och minskat dubbelarbete har inneburit ett effektivare patientflöde. Det har möjliggjort att mottagningen hittills i år kunnat ta emot ett mycket större antal patienter än tidigare år med endast minimal personalförstärkning. Mottagningen klarar dessutom 4-timmarsmålet Sophia Grigoriou, leg barnmorska, Kvinnosjukvård/förlossning Södersjukhuset 13.15 Riskfritt barnarbete Säkerhet genom verksamhetsövergripande riskanalys omfattande såväl patienter som personal och miljö. Ett samarbete mellan verksamheten Barn, Ungdom och familj och Barn och ungdomspsykiatri inför samlokalisering och samarbete i Familjens Hus i Norrtälje - Hur gjorde vi? - Vad blev resultatet/vinster? - Hur gick vi vidare? - Vad har vi lärt oss? Ann Garpefält, verksamhetschef, barn, ungdom och familj, TioHundra AB Lena Kallin-Persson, kvalitetsutvecklare kvalitetsenheten, TioHundra AB 13.35 Nutrition resultat av en måltidsstudie Ann Ödlund Olin, med dr, sjuksköterska, vårdutvecklingsledare, Karolinska Universitetssjukhuset 13.55 Oprofessionellt beteende - är det säkert? Ledningssystem och värdegrund ska leda till säker vård, men vad händer när jag själv saknar kontroll över det jag säger eller gör? Kraven i den nya lagen Patientsäkerhet och tillsyn ställer nya krav på medarbetare och chefer. Vad vet vi om problemet och vad kan vi göra? Marion Lindh, överläkare, Landstingsstyrelsens förvaltning 14.30 Integrerad vård och samarbetet med polisen, åklagarmyndigheten och rättsmedicin för hälsan och rättssäkerheten vid AVK (Akutmottagningen för våldtagna kvinnor) Monica Harting, leg psykolog, vo Kvinnosjukvård/Förlossning, Södersjukhuset 14.50 Äldre och läkemedel Presenation av arbete med slutenvårdsdos. Vi kan redovisa resultat av baslinjemätning och erfarenheter från införandet på en allmängeriatrisk slutenvårdsavdelning. Håkan Uvhagen, folkhälsovetare, FOU äldre norr Åsa-Maria Birgersson, sjuksköterska, projektledare, Jakobsbergsgeriatriken 14.50 Capio St Görans struktur för förbättringsarbete - Ledning och styrning - Kvalitetscontrollers - Förbättringsarbete genom processgrupper i definierade flöden Anna-Karin Alvén, kvalitetskoordinator, chefläkargruppen, Capio St Görans Sjukhus AB Ewa Börjesson, Lean-koordinator, sjukhusstab, Capio St Görans Sjukhus AB 15.10 Nytt datorstöd för att hitta vårdskador - rapport från utveckling av Global Trigger Tool (GTT) En metod att identifiera vårdskador. Arbetet med GTT beskrivs av en av pilotklinikerna. Urban Nylén, överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset Carina Berglund, kvalitetssamordnare, Karolinska Universitetssjukhuset 15.10 Öppna sinnen i en riskfylld verksamhet - Organisation och kommunikation för en bättre patientsäkerhetskultur - Riskanalys ett medel att engagera läkargruppen i patientsäkerhetsarbetet Lennart Wennerström, verksamhetschef, medicinklinken, Capio St Görans Sjukhus AB Anna Lundin, Kvalitetscontroller, medicinkliniken, Capio St Görans Sjukhus AB 8 9
Program - Patientsäkerhetsdagen 2010 Posterpresentationer Patientsäkerhetskommittén Genom närmare 60 posterpresentationer får ni ytterligare möjlighet att ta del av det arbete som genomförs för att förbättra patientsäkerheten. Klockan 16.45 presenteras två pristagare av 2010 års Patientsäkerhetspris för årets patientsäkerhetsarbete. Nominerade postrar till årets Patientsäkerhetspris har rubrikerna: Säker vård vid perifer venkateter (PVK), Läkemedelsavvikelser och överrapportering, Säkrare elinstallationer hos hemodialyspatienter, Allvarliga avvikelser och Lex Maria anmälningar - undersökning av praxis på Karolinska, Kommunicera bättre, Mångbesökare på akutmottagningen psykosocialt behandlingsarbete. Vad tycker patienten?, Etikverksamheten på Karolinska Universitetssjukhuset, Patientinformation i realtid, Identifikation av patienter med risk för trycksår och fall med hjälp av GTT, Hygien vid skötsel av cvk och pvk inom barnsjukvården, SBAR Hur säkerställer vi kommunikationen om patienten?, Säkerheten i läkemedelsförskrivningen, En säkrare hemsjukvård för patienter i Jordbro, Kvalitetscontroller katalysator i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet, Kommunikation i kortformat förebygger vårdskador, Säker cytostatikahantering en rättighet för patient och personal, Flödesschema för trycksår med patienten i fokus, Check in och check out på vårdavdelning, A3 Ett enkelt och kraftfullt leanverktyg, Kontaktsjuksköterska Övre GI, Safety Briefings daglig riskinventering, Riskrond, Bärbara datorer i hemsjukvården, Jag vill hem nu, Patientsäkra suicidbedömningar på sjukhuset och BUP-mottagningen, Pekskärmslösning med Digital skyltning, Hur kan alla medarbetares delaktighet och engagemang säkerställas för att få ett uthålligt förbättringsarbete?, Avdelning 1 TUFFast i TioHundra!, Implementering av läkemedelsavstämning på Hjärtkliniken DSAB, Teamarbete och bemötande ger trygghet, TUFFingar teamarbete som minskar risken för vårdskador, Resultat av en händelseanalys kan bidra till att trycksår undviks vid sträckbehandling, Ventrikeldränagerelaterade infektioner inom neurokirurgisk vård - en journalstudie före och efter införandet av ett åtgärdspaket, Orsaker till återinskrivning av patienter på neurointensiven, NIVA, Bröstskydd vid pediatrisk datortomografi, Gemensam övervakningsdokumentation en väg till ökad patientsäkerhet, Från ordination av provtagning till svar ut från lab- lärdomar från ett förbättringsarbete, Utvärdering 1-2 år postoperativt av en ny standardiserad smärtregim vid rekonstruktiv bröstkirurgi, Utveckling av avvikelsesystemet Händelsevis för en förbättrad strålsäkerhet, Patienternas upplevelse av erhållen vård - en enkätundersökning inom öppenvården, Effekten av noggrann infektionsregistrering på en neonatalavdelnings antibiotikaförbrukning, Säkerställning av kvaliteten i Medicinskt Kunskapscentrums elektroniska läkemedelstjänster, Vem är ansvarig för patientens samlade läkemedelslista?, Dosförpackade läkemedel En tillgång för säkrare medicinering hos äldre, Beskrivning av avvikelser i e-receptsystemet 2004-2009, Patienten i centrum, medbestämmande och kontaktsjuksköterska = nöjd och trygg patient, Klinisk genetik tar vara på felen, Kommunikation på IVA en utmaning vi jobbar med i Södertälje, Preoperativ enhet en lugn och säker start på en stor dag, Ökad patientsäkerhet med säker inloggning i vårdens IT-system, Riskinventering med nyslipade glasögon. Utställare Våra egna verksamheter, bland annat Patientnämnden ställer ut. Andra utställare är Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting, Svensk sjuksköterskeförening, Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag med flera. Patientsäkerhetskommittén ska inom ramen för Stockholms läns landstings handlingsplan för patientsäkerhet samordna, stödja och bidra till utveckling av det patientsäkerhetsarbete som bedrivs i verksamheterna. Riktlinjer och rekommendationer ska utarbetas och vara i linje med pågående och planerade nationella satsningar. I uppdraget ingår att medverka till utbildningar, och att skapa mötesplatser för lärande. Handikapp- och pensionärsorganisationerna skall medverka i patientsäkerhetsarbetet. Patientsäkerhetskommitténs mål är att ha strategier för samtliga satsningsområden som stöd i verksamheterna. Kommitténs medlemmar ska fortlöpande tillföra relevant kunskap/data till kommittén och likaledes föra ut kunskap/data till sina berörda verksamheter. Medlemskap i kommittén är ett åtagande som ställer krav på tid och mandat från arbetsgivaren och ett aktivt deltagande i arbetet. Patientsäkerhetskommittén består, utöver ordförande, av en representant per följande verksamhet/område: Stockholms läns landstings akutsjukhus inkl. Capio St Göran, Stockholms läns sjukvårdsområde, Patientnämnden, tandvården, privata vårdgivare, ambulanssjukvården, St Eriks ögon sjh, omvårdnadsexpertis inom Stockholms läns landsting, Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning, kvalitetsexpertis inom Stockholms läns landsting. Vid behov adjungeras medicinteknisk expertis. Vision Bästa och säkraste vården för alla Strategier -Samordna, föreslå -Tillföra och sprida kunskap regionalt, nationellt och internationellt -Stödja SLLs organisationer att sprida patientsäkerhetsarbetet -Samverka med vårdverksamheter, ägare/ls-f, HSN/HSN-f, patientorganisationer och kommun Fortlöpande uppdrag Rekommendera, följa upp, in- och utmönstra indikatorer inom patientsäkerhet. Ta fram indikatorer på systemnivå och specialitet per Patientsäkerhetskommitténs fokusområde. Patientsäkerhetskommittén ska samla data och agera på data på aggregerad nivå tex LÖFärenden. Patientsäkerhetskommittén ska vara en referensgrupp för övergripande patientsäkerhetsfrågor. Samverkan ska ske med handikapp- och pensionärsorganisationerna. Henry Nyhlin 10 11