Faktorer som påverkar följsamheten till hygienrutiner hos vårdpersonal respektive patienter och dess påverkan på vårdrelaterade infektioner

Examensarbete Filosofie kandidatexamen Faktorer som påverkar följsamheten till hygienrutiner hos vårdpersonal respektive patienter och dess påverkan på vårdrelaterade infektioner En litteraturöversikt Factors Affecting Compliance to Hygiene Guidelines of Healthcare workers and Patients and Its Impact on Healthcare Associated Infections A Literature Review Examensarbete nr: Författare: Marita Bergman och Linn Sabell Handledare: Annelie Bergström Examinator: Anncarin Svanberg Granskare: Doris Hägglund Ämne/huvudområde: Omvårdnad Poäng: 15 högskolepoäng Betygsdatum: 2015-01-14 Högskolan Dalarna 791 88 Falun Sweden Tel 023-77 80 00

SAMMANFATTNING Syfte: Att beskriva vilka faktorer som påverkar följsamheten till hygienrutiner hos vårdpersonal respektive patienter och dess påverkan på förekomst av vårdrelaterade infektioner. Metod: Examensarbetet utfördes som en systematisk litteraturöversikt med 24 vetenskapliga artiklar som grund till resultatet. Datainsamlingen gjordes i databaserna CINAHL with FULL TEXT och PubMed. Resultat: Huvudresultatet i litteraturöversikten har påvisat minskad frekvens av vårdrelaterade infektioner vid ökad följsamhet till hygienrutiner. Faktorer så som utbildning, påminnelser; visuella som hörbara, feedback; muntlig som skriftlig, motivation, olika typer av observationer och mätningar, ledarskap och ansvar, tillgänglighet av material samt implementering av förändringsstrategier, som implementerats enskilt eller i kombination, har sedan lett till ökad följsamhet till hygienrutiner hos vårdpersonal och patienter. Negativa faktorer för vårdpersonalens följsamhet rubriceras som hög arbetsbelastning, tidsbrist, personalbrist, okunskap, kontextuella normer samt glömska. Patientens empowerment, kunskap, samt följsamhet till handhygien visar att patienter kan stödja och stärka vårdpersonal i att utföra handhygien genom påminnelser. Slutsats: Faktorer som lett till ökad kunskap, ökad medvetenhet eller en kombination av dessa, har ökat följsamheten till hygienrutiner. Genom ökad följsamhet av hygienrutiner hos vårdpersonal och patienter har förekomsten av vårdrelaterade infektioner minskat. Nyckelord: följsamhet, hygien patienter, vårdpersonal, vårdrelaterade infektioner Keywords: compliance, healthcare-associated infections, healthcare workers, hygiene, patients

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 INTRODUKTION... 1 Historiskt perspektiv... 1 World Health Organization... 2 Samband mellan hygienrutiner och vårdrelaterade infektioner... 3 Sjuksköterskans ansvar och roll som arbetsledare och teamledare... 5 Vårdpersonalens följsamhet... 6 Patientens följsamhet... 7 Problemformulering... 8 Syfte... 8 METOD... 9 Design... 9 Urval av litteratur... 9 Värdering av artiklarnas kvalitet... 14 Tillvägagångssätt... 14 Analys... 14 Forskningsetiska aspekter... 15 RESULTAT... 16 Faktorer som påverkar vårdpersonals följsamhet till hygienrutiner och dess påverkan på förekomsten av vårdrelaterade infektioner... 16 Ökad kunskap... 16 Ökad medvetenhet... 17 Kombination: kunskap medvetenhet tillgänglighet av material... 17 Faktorer som påverkar patienters följsamhet till hygienrutiner och dess påverkan på förekomsten av vårdrelaterade infektioner... 19 Ökad kunskap... 19 Ökad medvetenhet... 19 Kombination: kunskap medvetenhet tillgänglighet av material... 20 DISKUSSION... 22 Sammanfattning av resultatet... 22 Resultatdiskussion... 23

Metoddiskussion... 26 Slutsats... 28 Klinisk tillämpbarhet... 28 Förslag till vidare forskning... 28 REFERENSLISTA... 30 BILAGOR... 41

INLEDNING Detta ser inte du. Så här ska man inte göra men Egentligen så ska man göra så här men Om man ska följa alla regler så ska man tydligen inte göra annat än sprita händerna idag. Under författarnas verksamhetsförlagda utbildning [VFU] har detta varit ett urval av ständigt återkommande kommentarer vid tillfällen då hygienrutiner borde utförts i den kliniska verksamheten. Detta gäller både den somatiska som psykiatriska vården, i sluten som öppen vård, och lika ofta i kommunal- som landstingets regi. Det har förekommit hos samtlig vårdpersonal. Författarnas upplevelse av bristande följsamhet till hygienrutiner under VFUtiden samt att hygienens betydelse har varit känd i över 100 år, har väckt intresset att beskriva kunskapsläget om hur vårdpersonalens och patienters följsamhet till hygienrutiner påverkar förekomst av vårdrelaterade infektioner. Författarna använder sig i detta arbete av termen vårdpersonal som innefattar sjuksköterskan och det teamarbete hen driver runt patienten. I teamet ingår exempelvis undersköterskor, läkare och annan personal som tillsammans med sjuksköterskan utgör en helhet ett team runt patienten. Författarna anser att sjuksköterskor således inte är en isolerad arbetsgrupp runt patienten. Med tanke på att författarna undersöker hygienens betydelse för att minska vårdrelaterade infektioner så är det av stor betydelse att alla yrkesgrupper i teamet runt patienten är betänkta i litteraturöversikten för att förtydliga vikten av hygien för att stärka patientsäkerheten. Utifrån detta anser författarna att det finns en relevans i att använda sig av begreppet vårdpersonal INTRODUKTION Historiskt perspektiv Redan under Antiken började tankar om hygienens betydelse inom vård och omsorg utvecklas. En person som varit betydande för vårdhygienen var Ignaz P. Semmelweis (1818-1865). Han kallades handhygienens fader, då han upptäckte sambandet mellan överförd smitta och handhygien. Semmelweis införde rutiner angående handhygien och handdesinfektion mellan arbetet på avdelningarna och mellan arbetet med patienterna. Detta resulterade i minskad dödlighet på förlossningsavdelningen (Stordalen, 1999). 1

Florence Nightingale (1820-1910) var sjuksköterskan som införde hygienrutiner vid de brittiska militärsjukhusen under Krimkriget under mitten av 1800-talet, vilket resulterade i minskad dödlighet bland de inlagda soldaterna (Stordalen, 1999). I boken Notes on Nursing: What it is, and What it is not, publicerad år 1859, beskriver Nightingale den tidens teorier om bland annat smittspridning (Andersson, 2002). Nightingale (1954) menade att det var lika viktigt att förnya luften runt patienten som det var att hålla patientens hud ren. Ändamålet med detta var att undanskaffa skadliga ämnen från patientens kropp. Vad beträffar sjuksköterskans handhygien ansåg hon att om sjuksköterskan endast tvättade händerna med vatten så blev de inte rena men att smuts kunde avlägsnas från sjuksköterskans händer med tvål och vatten. Denna procedur effektiviserades om man tillsatte sprit vid handtvätt (a.a.). I Sverige utgav Kungliga medicinalstyrelsen, numera Socialstyrelsen, år 1959 skriften Råd och anvisningar rörande förebyggande av nosokomiala infektioner. Denna skrift skildrade internationella iakttagelser gällande smitta, smittspridning samt förebyggande åtgärder. Det svenska arbetet med vårdhygien utvecklades vidare under 1960-talet, då bland annat idén med hygiensköterskor anammades och två sjuksköterskor tillsattes som hygiensköterskor, vid Akademiska sjukhuset i Uppsala samt vid Karolinska sjukhuset i Stockholm (Hambræus & Tammelin, 2006). World Health Organization Vårdrelaterade infektioner påverkar miljoner patienter över hela världen varje år. World Health Organization, [WHO], påbörjade år 2005 arbetet med riktlinjer för handhygien, Clean Care is Safer Care, som förväntas främja hand hygienen i vården samt stärka patientsäkerheten på olika vårdinrättningar världen över. Målet med Clean Care is Safer Care är ett globalt erkännande av infektionskontroll som en grundläggande basis i arbetet med patientsäkerhet samt medverkar att reducera vårdrelaterade infektioner och dess konsekvenser. (World Health Organization [WHO], u.å.). År 2009 lanserades en internationell kampanj, SAVE LIVES: Clean Your Hands, i syfte att förbättra handhygienen bland vårdpersonal. Kampanjen är en stor del i arbetet med den globala satsningen på att förhindra vårdrelaterade infektioner och är en grundläggande del av Clean Care is Safer Care. WHO har i denna kampanj tagit fram en strategi som de kallar My 5 Moments for Hand Hygiene. Denna strategi riktar sig till all vårdpersonal då den 2

belyser och definierar de viktigaste situationerna när handhygien ska utföras: vid de rätta tillfällena, de rätta tiderna och på rätt sätt för att förhindra spridningen av infektioner på olika vårdinrättningar. Strategin är användarcentrerad, evidensbaserad, logisk samt prövad i den kliniska verksamheten. Den är utformad för att vara lätt att lära och ska vara möjlig att tillämpa i ett brett urval av olika sjukvårdsinrättningar (WHO, u.å.). Enligt WHO (2009) är dessa fem steg följande: 1: Innan du vidrör patienten 2: Innan rent/ aseptiskt arbete 3: Vid risk för exponering av kroppsvätskor 4: Efter patientnära arbete 5: Efter att ha varit i kontakt med föremål i patientens omgivning Globala riktlinjer rekommenderar att vårdpersonalen tvättar sina händer med tvål och vatten när de är synbart smutsiga. Är händerna inte smutsiga så är rekommendationerna att vårdpersonalen gnider in händerna med en alkoholbaserad lösning i samband med den patientnära vården (WHO, 2009). Enligt Allegranzi, Memish, Donaldson & Pittet (2009) är den alkoholbaserade lösningen är att föredra då den är mer effektiv och skonsammare mot huden på händerna. Samband mellan hygienrutiner och vårdrelaterade infektioner Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 1982:763) 2a, ska vården bland annat vara av god hygienisk standard. Enligt 2 i SOSFS 2007:19, är följande åtgärder de som ingår i de basala hygienrutinerna: handhygien, regler angående arbetskläder samt regler angående skyddshandskar och skyddsförkläden för engångsbruk. Vårdpersonal brister i att använda adekvat skyddsutrustning, som förkläden, handskar, munskydd och skyddsglasögon vilket har påvisats genom studier. Felaktig användning av skyddshandskar, så som att inte avlägsna använda handskar innan rent arbete, kan orsaka mikrobiell överföring mellan handske och patient (Girou et al., 2004; Mitchell et al., 2013). Handhygien innebär handtvätt med tvål och vatten vid tydligt kontaminerade händer samt vid kontakt med patient med gastroenterit. Händerna, som ska vara torra, ska omedelbart desinfekteras med alkoholbaserat desinfektionsmedel före och efter direktkontakt med patient samt före och efter användande av skyddshandskar. Skyddshandskar för engångsbruk skall 3

användas vid kontakt eller vid risk för kontakt av kroppsvätskor och skall tas av och bytas mellan varje arbetsmoment. Skyddsförkläde för engångsbruk eller skyddsrock ska användas vid risk för att arbetskläder ska komma i kontakt med kroppsvätskor eller liknande. Inga smycken eller klockor får användas på händer och underarmar. De regler som skall följas angående arbetskläder är att de ska ha kort ärm. Arbetskläderna ska bytas dagligen, eller oftare vid behov (SOSFS 2007:19, 2 ). En studie av Wiener-Well, Galuty, Rudensky, Schlesinger, Attias & Yinnon (2011) påvisade att det finns upp till 60 procent möjligt patogena, inklusive läkemedelsresistenta, bakterier på sjuksköterskors och läkares arbetskläder. Vidare påvisade studien att 58 procent av den tillfrågade vårdpersonalen uppgav att de bytte arbetskläder varje dag. 77 procent bedömde att deras arbetsklädsel var god till utmärkt hygienmässigt. En vårdrelaterad infektion definieras som varje infektionstillstånd som drabbar patienter till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppen vård, oavsett om det sjukdomsframkallande ämnet tillförts i samband med vården eller härrör från patienten själv, samt oavsett om infektionstillståndet yppas under eller efter vården. Med sjukhusinfektion avses även infektionstillstånd som personal ådragit sig till följd av arbetet (Lundholm, 2006, s. 19). Denna definition tillskrevs begreppet sjukhusinfektion år 1979 av Socialstyrelsen men gäller idag för begreppet vårdrelaterad infektion (Lundholm, 2006). Urinvägsinfektioner, pneumonier, post-operativa sårinfektioner, gastroenterier och infartsrelaterade infektioner i blodbanan är de vanligaste vårdrelaterade infektionerna (Lindahl, Skyman & Fryklund, 2009). I en intervjustudie där sjuksköterskor, läkare, ST-läkare och läkarstuderande deltog, fastställdes att vikten av att skydda sig själv mot vårdrelaterade infektioner är den främsta anledningen till att utföra hygienrutiner (Erasmus et al., 2009). En ökad förekomst av antibiotikaresistenta bakterier utgör en allvarlig risk mot patientsäkerheten. Internationellt rapporteras en ökning av meticillinresistenta staphylococcus aureus (MRSA) samt vancomycinresistenta enterokocker (VRE). I Sverige har fallen med MRSA ökat sedan anmälningsplikten inträdde år 2000, men är fortfarande relativt låga jämfört med resten av världen (Lundholm, 2006). Spridningen av MRSA sker främst inom och mellan olika inrättningar där hälso- och sjukvård bedrivs. Hygienrutiner är en viktig del i det förebyggande arbetet mot MRSA, som sprids genom kontaktsmitta. I Sverige är infektion eller bärarskap av MRSA och VRE anmälningsskyldigt och ska rapporteras till 4

smittskyddsläkare i aktuellt landsting samt till Folkhälsomyndigheten (Folkhälsomyndigheten, 2014; Smittskyddslagen, SFS 2004:168). Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Personalen ska i detta syfte till vårdgivaren rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada (Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659, 6 kap., 4 ). I arbetet för att säkerställa en vård baserad på hög säkerhet och hög kvalitet, är förebyggandet av vårdrelaterade infektioner en viktig aspekt. Att reducera antalet vårdrelaterade infektioner skulle innebära en minskning av lidandet för den enskilde patienten och minskade kostnader för samhället enligt Socialstyrelsen (2006). Patientsäkerhet definieras som skydd mot vårdskada. Vårdskada definieras följaktligen som skada av fysisk som psykisk natur, lidande, sjukdom eller dödsfall som, vid vidtagande av lämpliga åtgärder, kunnat undvikas i patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen, 2013). Preventiva åtgärder tas oftast för att skydda patienten mot vårdrelaterade infektioner, men dessa åtgärder är också viktiga för vårdpersonalens hälsa. Att vårdpersonal aktivt vidtar preventiva åtgärder och skyddar sig själva från vårdrelaterade infektioner, kan på större sikt skydda patienter från vårdrelaterade infektioner och på så sätt främja patientsäkerheten (Grota, Meinzen & Burleson-Rine, 2009). Enligt Sveriges Kommuner och Landsting (2014) visar vårens mätningar att 8.9 procent av alla inneliggande patienter har en vårdrelaterad infektion. För att minska denna siffra är arbetet med vårdhygien en viktig faktor. Den vanligaste smittvägen är via personalens händer (Folkhälsomyndigheten, 2013). Sjuksköterskans ansvar och roll som arbetsledare och teamledare Enligt International Council of Nurses (ICN, 2014) etiska kod för sjuksköterskor så har sjuksköterskan i sin yrkesprofession ett grundläggande ansvar att, bland annat, förebygga sjukdom samt lindra lidande. Socialstyrelsen gör gällande i deras publikation Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor att legitimerade sjuksköterskor ska arbeta utifrån hygienska principer och rutiner (Socialstyrelsen, 2005, s.11). Vidare ska sjuksköterskan arbeta efter gällande riktlinjer och författningar samt arbeta för att förhindra komplikationer i samband med vården. Sjuksköterskan ska även arbeta preventivt med smitta och smittspridning, i syfte att främja hälsa och förebygga ohälsa (Socialstyrelsen, 2005). 5

Svensk sjuksköterskeförening (2011) beskriver sjuksköterskans personcenterade arbete som en del i det centrala för omvårdnadens grunder. Med det menas att patienten är delaktig i sin egen vård och behandling. Enligt ICN (2014) förväntas sjuksköterskan att utifrån att främja patientens hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande, samordna sitt arbete med andra yrkesgrupper så att dessa tillsammans kan erbjuda vård till individen (patienten), familjen och allmänheten. Alla sjuksköterskor och all vårdpersonal är ansvariga för patientsäkerheten. I ett syfte att förhindra brister i den patientcentrerade vården kan sjuksköterskan arbeta i team. Sjuksköterskan leder ofta arbetet inom teamet genom att inspirera och motivera till att nå specifika mål för omvårdnad (Fransson-Sellgren, 2009). Vid ett teamarbete kan sjuksköterskan utveckla strategier för att hantera en för tung arbetsbelastning samt finna en variation i personalgruppen där kompetenser tillvaratas på olika nivåer (Scherwood & Zomorodi, 2014). Sjuksköterskan har en uppgift att fylla genom att utveckla kunskap i förhållande till all personal som bedriver omvårdnad där målet är att förstå människors omvårdnadsbehov och hur vi kan tillmötesgå dessa på bästa sätt (Jacobsson & Lützén, 2011). Sjuksköterskans kunskapsområde innefattar både den medicinska kunskapen samt kunskapen om patientens omvårdnadsbehov. När man pratar om sjuksköterskans kompetenser så kan man beskriva det i ord som patientcentrerad vård, teamarbete och samverkan, evidensbaserad praktik, kvalitetssäkring och informatik (datavetenskap) (Sherwood & Zomorodi, 2014). Vårdpersonalens följsamhet Studier har visat att följsamhet till hygienrutiner är oacceptabelt låg, under 50 procent. Detta skiljer sig dock mellan olika vårdinrättningar, personalgrupper, arbetsuppgifter samt arbetsmiljö. Exempelvis så använde sjuksköterskor handdesinfektion efter kontakt med patientens omgivning oftare än annan vårdpersonal, medan läkare använde handdesinfektion mer frekvent vid kontakt med kroppsvätskor (Pittet, 2001; Wendt, Knautz & von Baum, 2004). Genom dolda observationer konstaterades följsamhet av handhygien till 31,9 procent och följsamhet till användning av skyddshandskar var 58,8 procent (Kuzu, Özer, Aydemir, Yalcin & Zencir, 2005). En observationsstudie av Randle, Arthur & Vaughan (2010) påvisade följsamhet av hygienrutiner till 47 procent för läkare, 75 procent för sjuksköterskor, 78 procent för röntgenpersonal, laboratoriepersonal samt arbetsterapeuter, och 59 procent för underordnad vårdpersonal. dos Santos et al. (2013) konstaterar genom en observationsstudie att sjuksköterskors grad av följsamhet till hygienrutiner var högst, 77,9 procent i jämförelse 6

med läkares grad av följsamhet, 44,6 procent. Sjuksköterskor är den profession som utmärker sig med relativt hög följsamhet till hygienrutiner medan läkare är den profession som brister och har lägst följsamhet till hygienrutiner i dessa studier. I studier där följsamhet till hygienrutiner ökat efter att olika åtgärder vidtagits och strategier implementerats, har också sjuksköterskor legat i framkant och ökat följsamheten mest i jämförelse med läkare (Fakhry, Hanna, Anderson, Holmes & Nathwani, 2012; Rosenthal et al., 2013). I en 13 år lång studie på 99 olika intensivvårdsavdelningar i 19 olika länder från Latinamerika till Europa har påvisats att följsamheten är sämre hos män (63 procent) än hos kvinnor (70 procent) och sämre på intensivvårdsavdelningar för vuxna (67 procent) jämfört med intensivvårdsavdelningar för barn (81 procent) (Rosenthal et al., 2013). Patientens följsamhet Att inkludera patientens engagemang i handhygien kan förebygga medicinska misstag och slarv. En viktig fråga att ha med sig är om det finns stöd för att patientens deltagande är väsentligt vad gäller handhygien. Studier har visat att framsteg har gjorts för hur man skall involvera patienten (McGuckin & Govednik, 2013). Att engagerat verka för förslag som är ämnade att informera patienten om vikten av handhygien kan handla om att sjukvården tillhandahåller rådgivning, handledning och utbildning för att uppmuntra patienten att aktivt delta i arbetet med hygienrutiner (McGuckin, Storr, Longtin, Allegranzi & Pittet, 2009). Idag är trenden uppåtgående vad gäller patientens delaktighet i sin egen vård och man vill ha patienten som en aktiv deltagare när det gäller handhygien då man anser att detta är starkt kopplat med en ökad patientsäkerhet (Landers, Abusalem, Coty & Bingham, 2012). I studier där bland annat patienter har involverats i arbetet med att förbättra följsamhet till handhygien, genom att uppmuntras att fråga vårdpersonalen om de utfört handhygien, så fanns det en acceptans bland vårdpersonalen att patienten frågade om detta. Majoriteten av patienterna uppgav dessutom att de aktivt borde hjälpa vårdpersonalen att förbättra handhygienen (Randle, Clarke & Storr, 2006). 7

Problemformulering Flertalet studier har påvisat att vårdpersonalens följsamhet till hygienrutiner är låg (Girou et al., 2004; Kuzu et al., 2005; Pittet, 2001). Studier har även visat att patientens delaktighet är viktig för att öka följsamhet till hygienrutiner (Landers et al., 2012; Randle et al., 2006). Mätningar visar att nästan 10 procent av inneliggande patienter i Sverige har en vårdrelaterad infektion, där den vanligaste smittvägen är via personalens händer. För att minska denna siffra är arbetet med vårdhygien en viktig faktor (Folkhälsomyndigheten, 2013; Sveriges Kommuner och Landsting, 2014). Förutom ett lidande för patienten leder vårdrelaterade infektioner till att vårdtiden förlängs och vårdkostnaden för samhället blir större än den behövt vara om adekvata åtgärder genomförts (Socialstyrelsen, 2006). Det får därför anses relevant att sammanställa aktuell forskning för att belysa olika faktorer till följsamhet gällande hygienrutiner hos vårdpersonal och patienter och dess påverkan av vårdrelaterade infektioner. Syfte Att beskriva vilka faktorer som påverkar följsamheten till hygienrutiner hos vårdpersonal respektive patienter och dess påverkan på förekomst av vårdrelaterade infektioner. Frågeställningar 1. Vilka faktorer påverkar vårdpersonals följsamhet till hygienrutiner och dess påverkan på förekomsten av vårdrelaterade infektioner? 2. Vilka faktorer påverkar patienters följsamhet till hygienrutiner och dess påverkan på förekomsten av vårdrelaterade infektioner? 8

METOD Design Examensarbetet har utformats som en systematisk litteraturöversikt. En systematisk litteraturöversikt utgår från ett brett sökande efter vetenskaplig forskning inom ett visst ämne. Den forskning som framkommer analyseras och sammanställs sedan, för att åskådliggöra kunskapsläget inom ett valt område. Kunskap kan sedan spridas till den kliniska verksamheten samt belysa delar som inte blivit ändamål för forskning (Segesten, 2012). Urval av litteratur Författarna har utgått från en urvalsprocess beskriven av Forsberg & Wengström (2013) när de gjort urvalet av artiklar till litteraturöversikten. Författarna valde att fokusera sitt examensarbete till ämnet hygien och hygienrutiner. Sedan avgränsades ämnet till vårdpersonalens och patienters följsamhet till hygienrutiner och dess påverkan av vårdrelaterade infektioner. Utifrån syfte och frågeställningar har följande sökord bedömts vara aktuella för att inringa relevanta artiklar: Nurs*, Health Personnel, Compliance, Hygiene, Cross Infection, Infection Control, Patient*, Empowerment, Hand Hygiene, Participation. Sökorden har sedan jämförts med CINAHL Headings och MeSH- termer, för att möjliggöra en korrekt sökning för vardera databas. Sökorden har sedan kopplats ihop med den booleska operatoren AND. Trunkering (*) användes för att möjliggöra träffar på ordets alla böjningsformer. Sökorden har använts i olika kombinationer som redovisas i tabell 1. Sökningarna gjordes sedan i databaserna CINAHL with FULLTEXT och PubMed. Enligt Polit & Beck (2012) är dessa databaser särskilt lämpade att använda vid omvårdnadsforskning. Sekundära sökningar har gjorts då intressanta artiklar hittats i valda artiklars referenslista. Manuella sökningar har då gjorts via databasen Google Scholar (tabell 1: 2). Under examensarbetes inledande fas med databassökningar, togs kontakt med bibliotekarie på Högskolan Dalarna. Vid samtliga databassökningar gjordes ett första urval, där författarna först läste alla titlar, för att sedan göra urval två, där intressanta abstrakt lästes. De artiklar med abstrakt som ansågs relevanta, lästes sedan i sin helhet (urval tre). Efter genomläsning av hela artikeln gjordes en granskning av artikelns kvalitet. Vid granskningen användes modifierade granskningsmallar för kvalitativa och kvantitativa studier, som tillhandahölls av Högskolan Dalarna. Sammanlagt ligger 24 artiklar med medel- till hög kvalitet till grund för resultatet i denna litteraturöversikt. 9

Inklusionskriterier Artiklarna skulle belysa ämnet ur vårdpersonalens eller patientens perspektiv samt beskriva samband mellan följsamhet till hygienrutiner och dess påverkan av vårdrelaterade infektioner. Både kvalitativa och kvantitativa studier samt artiklar som kombinerar kvalitativ och kvantitativ ansats inkluderades. Artiklarna skulle ha abstract och vara vetenskapligt granskade, peer-reviewed. Artiklarna skulle vara skrivna på engelska och vara originalartiklar. Exklusionskriterier Artiklar publicerade innan år 2004. Artiklar som inte belyste ämnet ur vårdpersonals eller patienters perspektiv. Författarna exkluderade även artiklar som inte syftade till att påvisa något samband mellan följsamhet till hygienrutiner och vårdrelaterade infektioner. Artiklar som enbart påvisade förändring av följsamheten till hygienrutiner och artiklar som avhandlade faktorer som påverkade följsamheten till hygienrutiner exkluderades således. Artiklar som efter kvalitetsgranskning bedömdes vara av låg kvalitet exkluderades. Dessa artiklar uppfyllde mindre än 60 procent av kriterierna i de granskningsmallar för kvalitativa respektive kvantitativa artiklar (se tabell 2). 10

TABELL 1: ARTIKELSÖKNING (n= 21) Databas Sökord Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal valda artiklar till resultat CINAHL with FULL TEXT 2014-10-09 CINAHL with FULL TEXT 2014-10-09 CINAHL with FULL TEXT 2014-10-09 CINAHL with FULL TEXT 2014-10-09 CINAHL with FULL TEXT Patient empowerment AND Hand hygiene 23 13 5 2 Patient empowerment AND Hand hygiene AND Infection prevention 10 7 3 1 Patient participation AND Hand hygiene AND Infection prevention 14 5 3 1 Patient beliefs AND Compliance AND Hand hygiene 6 1 1 1 Patient compliance AND Preventing infection 44 9 2 1 (n= 21) 11

2014-10-09 CINAHL with FULL TEXT 2014-10-10 CINAHL with FULL TEXT 2014-10-10 CINAHL with FULL TEXT 2014-10-10 Pub Med 2014-10-10 Pub Med 2014-10-12 Pub Med 2014-10-12 Nurs* AND Cross infection AND Hygiene 339 64 18 5 Health Personnel AND Compliance AND Cross infection AND Hygiene AND Infection control 174 20 7 2 Nurs* AND hygiene AND Cross infection AND Compliance 171 60 3 3 Nurs* AND Cross infection AND Hygiene AND Compliance 181 68 10 3 Hand hygiene AND Nosocomial infection AND Patient safety 147 7 1 1 Patients* AND Health care associated infections AND Hand hygiene 280 8 3 1 12

TABELL 1:2 MANUELL SÖKNINGAR (n= 3) Titel på vald artikel till Databas resultatet (n=3) Författare till vald artikel till resultatet Tagen från referenslistan i artikel Författare Google scholar Google Scholar Google scholar Patients Hand Hygiene at Home Predicts Their Hand Hygiene Practices in the hospital. Occurrence of potentially pathogenic bacteria on the hands of hospital patients before and after the introduction of patient hand disinfection. Evaluation of a patient education model for increasing hand hygiene compliance in an inpatient rehabilitation unit. Barker, A., Sethi, A., Shulkin, E., Caniza, R., Zerbel, S., Safdar, N. Hedin, G., Blomkvist, A., Janson, M., Lindblom, A. McGuckin, M., Taylor, A., Martin, V., Porten, L., Salcido, R. Patient empowerment in a hand hygiene program: Differing points of view between patients/family members and health care workers in Asian culture. Fått hemskickad via mail direkt från Göran Hedin, författare. Patient empowerment in a hand hygiene program: Differing points of view between patients/family members and health care workers in Asian culture. Pan, S-C., Tien, K-L., Hung, I-C., Lin, Y-J., Yang, Y-L., Yang, M- C., Wang, M-J., Chang, S-C., Chen, Y-C. Pan, S-C., Tien, K-L., Hung, I-C., Lin, Y-J., Yang, Y-L., Yang, M- C., Wang, M-J., Chang, S-C., Chen, Y-C. 13

Värdering av artiklarnas kvalitet Värdering av artiklarnas kvalitet gjordes med hjälp av modifierade granskningsmallar för kvalitativa och kvantitativa studier, som tillhandahållits av Högskolan Dalarna. Utifrån granskningsmallarna bedömdes artikelns kvalitet och trovärdighet. Granskningsmallarna bestod av flertalet ja- och nejfrågor om titel, abstrakt, introduktion, syfte, frågeställning, metod, resultat och diskussion. Varje ja-svar innebar en poäng och utifrån antalet poäng bedömdes artikeln. Om artikeln fick en låg poäng var artikelns trovärdighet lägre medan en hög poäng innebar högre trovärdighet (se tabell 2). För att inkluderas i litteraturöversikten behövde artikeln uppnå medelkvalitet. Kvalitativa artiklar bedömdes utifrån en poängskala med maxpoäng 25 poäng. För att inkluderas i litteraturöversikten behövde artikeln uppnå minst 15 poäng. Artikeln bedömdes vara av hög kvalitet när den uppnådde minst 20 poäng. Kvantitativa artiklar bedömdes utifrån en poängskala med maxpoäng 29 poäng. För att inkluderas i litteraturöversikten behövde artikeln uppnå minst 17 poäng. Artikeln bedömdes vara av hög kvalitet när den uppnådde minst 23 poäng. TABELL 2: KVALITETSBEDÖMNING KVALITET HÖG > 80 % MEDEL 60-80 % LÅG: < 60 % Kvantitativ > 23 poäng 17-22 poäng < 16 poäng Kvalitativ > 20 poäng 15-19 poäng < 14 poäng Tillvägagångssätt I ett inledande skede skapades ett gemensamt Google-dokument. Detta för att förenkla skrivarprocessen då båda författarna, på ett enkelt sätt, har kunnat bidra till och fått en överblick över arbetets utveckling. Gemensamma databassökningar för vardera frågeställning gjordes och därefter delades artiklarna upp utifrån frågeställning. Granskningen gjordes sedan individuellt, utifrån de valda granskningsmallarna. Författarna gjorde sedan en gemensam granskning av samtliga artiklar. I ett första utkast skrevs resultat och diskussion individuellt utifrån vald frågeställning samt granskade artiklar. Därefter har båda författarna läst varandras texter och utifrån en gemensam diskussion har en slutgiltig text vuxit fram. Kontinuerlig kontakt med handledare har tagits vid färdigställande av varje avsnitt i litteraturöversikten. Analys Bearbetning av artiklarna har skett utifrån studiens syfte och frågeställningar. Enligt Friberg (2012) kan en analys göras i tre steg. Först läses studierna upprepade gånger för att 14

möjliggöra känsla för innehållet av studien. Därefter görs en jämförelse mellan likheter och olikheter av innehållet. Slutligen skall en sammanställning göras av dessa jämförelser. Samtliga steg har författarna gjort individuellt och gemensamt. För vardera frågeställning har sedan en sammanställning av likheter och olikheter gjorts. Analysen har bestått av att artiklarna kopplade till respektive författares valda frågeställning lästs individuellt flertalet gånger. Därefter har jämförelser av likheter och olikheter i innehållet av de studier som tillhör frågeställningarna inkluderats i litteraturöversikten. Genom att jämföra innehåll i artiklarnas resultat och därefter märka varje artikel med färgpenna där orange färg symboliserat ökad kunskap, grön färg markerat ökad medvetenhet och rosa färg markerat en kombination av orange och grön markering har en urskiljning av likheter och olikheter gjorts. På så sätt har huvudfynden analyserats fram. Litteraturöversiktens huvudfynd har sedan delats in i olika teman, Ökad kunskap, Ökad medvetenhet och Kombination: kunskap medvetenhet tillgänglighet av material. Dessa teman har gemensamt arbetats fram. Frågeställningarna har sedan utgjort en grund för huvudrubriker och valda teman som underrubriker, i den löpande texten. Sammanställningen har presenterats i både tabeller och i löpande text, för att underlätta förståelsen för läsaren. Forskningsetiska aspekter Majoriteten av de artiklar som inkluderats har varit godkända av etisk kommitté. Artiklarna har lästs och översatts efter författarnas bästa förmåga. Författarna har därefter strävat efter största möjliga objektivitet vid granskning och tolkning av artiklarna och dess resultat. Enligt Polit & Beck (2012) ska citat återges ordagrant samt inte tas ur sin kontext. Dessa anvisningar har författarna valt att följa. 15

RESULTAT Resultatet i denna litteraturöversikt kommer att presenteras i två huvudrubriker med tillhörande underrubriker. Resultatet grundas på 24 vetenskapliga artiklar från Brasilien, Colombia, England, Kina, Kuwait, Nederländerna, Saudiarabien, Schweiz, Sverige, Taiwan, Thailand, Turkiet och USA (Bilaga III). De olika faktorer som påverkat vårdpersonalens och patienters följsamhet till hygienrutiner och dess förekomst av vårdrelaterade infektioner har författarna valt att dela in i tre olika teman, utifrån det resultat som åstadkommits genom faktorerna. Utbildning har givit ökad kunskap om hygienrutiner och dess verkan. Påminnelser; visuella som hörbara, feedback; muntlig som skriftlig, motivation, olika typer av observationer och mätningar, ledarskap och ansvar, tillgänglighet av material samt implementering av förändringsstrategier, har givit ökad medvetenhet om hygienrutiner. Det tredje temat var en kombination av olika faktorer som ingår i de två olika teman, som ovan beskrivits. Faktorer som påverkar vårdpersonals följsamhet till hygienrutiner och dess påverkan på förekomsten av vårdrelaterade infektioner Ökad kunskap Enligt två studier så föranledde utbildning om handhygien till vårdpersonal, att följsamhet till handhygien ökade och frekvensen av vårdrelaterade infektioner minskade (Helder, Brug, Looman, van Goudoever, & Kornelisse, 2010; Sopirala et al., 2014). Studien av Helder et al. (2010) påvisade en signifikant reducering av vårdrelaterad sepsis hos patienterna, från 44,5 procent till 36,1 procent efter utbildningen. Resultatet av utbildningen visade en signifikant ökning av följsamhet till handhygienrutinerna, både före patientkontakt från 68,8 procent till 86,9 procent och efter patientkontakt från 68,9 procent till 84 procent. Antalet patienter med två eller fler infektioner minskade även efter utbildningen. Mängden alkoholbaserat handdesinfektion ökade efter utbildningen. Tiden vårdpersonalen lät det torka ökade också men det förblev fortfarande under de rekommenderade 30 sekunder (Helder et al., 2010). I studien av Sopirala et al. (2014) utbildades sjuksköterskor i infektionsprevention, i syfte att sedan sprida kunskap till annan vårdpersonal. Studien konstaterade en signifikant minskning av vårdrelaterade infektioner med MRSA och en ökning av följsamhet till hygienrutiner innefattande både handhygien och skyddskläder. Ökad användning av alkoholbaserad handdesinfektion påvisades. Studien påvisade också en minskning av vårdkostnader genom att de vårdrelaterade infektionerna minskade (Sopirala et al., 2014). 16