Nickelallergi
Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är ett Underlag från experter. Det innebär att det bygger på vetenskap och/eller beprövad erfarenhet. Författarna svarar själva för innehåll och slutsatser. Socialstyrelsen drar inga egna slutsatser i dokumentet. Experternas sammanställning kan dock bli underlag för myndighetens ställningstaganden. Artikelnr 2006-123-3 Publicerad: www.socialstyrelsen.se, januari 2006 2
Innehåll Förekomst 5 Kliniska aspekter 5 Diagnostik 5 Prognos 5 Exponering för nickel från dentala material 6 Biverkningar av nickelinnehållande dentala material 6 Systemisk kontaktdermatit 6 Toleransutveckling 6 Regler för produkter som innehåller nickel 7 Kliniska odontologiska aspekter 7 Odontologisk behandling av patienter med anamnestisk nickelallergi 7 Konklusion 7 Referenser 8 Dokumentinformation 11 3
4
Förekomst Allergi mot nickel är vanligt och förekommer oftare hos kvinnor än hos män. För kvinnor är nickel den enskilt viktigaste orsaken till kontaktdermatit (1, 2). Prevalensen av nickeldermatit i den allmänna befolkningen har rapporterats vara ca 11-15 % hos kvinnor och ca 2-3 % hos män (3, 4). Personer som har låtit göra hål i öronen är oftare sensibiliserade mot nickel jämfört med dem som inte har hål i öronen. Detta visar att håltagning i öronen ('piercing') kan vara en betydande riskfaktor för sensibilisering. Kliniska aspekter Sensibilisering för nickel är ett resultat av hudkontakt med föremål som frisätter nickel genom korrosion. Studier har visat att upprepad kontakt med föremål som avger mer än 0,5 µg nickel/cm 2 /vecka innebär en betydande risk för sensibilisering. Kvinnor sensibiliseras ofta till exempel via nickelinnehållande smycken, jeansknappar och spännen, medan män oftare sensibiliseras via klockor, armband och glasögonbågar som innehåller nickel (1). Nickeldermatit uppträder i hudområden med kontakt med nickelföremål. I en del fall kan reaktioner även uppträda i områden utan direkt kontakt med nickelinnehållande föremål. Bland annat kan nickeldermatit också uppträda på halsen, i ansiktet, på ögonlocken och i armveck. Patienter med nickeldermatit rekommenderas undvika föremål som innehåller nickel. Mynt, nycklar, handtag, dragkedjor, metallknappar och smycken är exempel på föremål som innehåller nickel. I osäkra fall kan man med dimetylglyoximtest (DMG-test) undersöka om föremålet frisätter betydande mängder nickel (5). Detta test kan köpas på apotek. Diagnostik Kontaktallergi mot nickel påvisas med epikutantest (lapptest) av dermatolog. Nickel (5% nickelsulfat i vaselin) ingår i flera testserier och finns både i olika standardserier och i Dental Screening serien från Chemotechnique Diagnostics (Tygelsjö, Sverige; http://www.chemotechnique.se). Prognos Prognosen vid nickeldermatit är god under förutsättning att föremål som avger nickel kan undvikas. Handeksem som orsakas av nickel har dock väsentligt sämre prognos och försvåras ofta av sekundära bakteriella infektioner, atopi, samtidig kontaktallergi mot andra substanser och lokal eller systemisk exponering för nickel (2). Nickel förekommer i en del livsmedel (bland annat spenat, sallad och nötter) och i större mängder i bakpulver och kakao. Dagsintaget har angivits till mellan 100 och 300 µg (2, 6, 7). Emellertid kan korrosion av livsmedelsförpackningar och stort intag av nickelinnehållande livsmedel öka intaget till cirka 1 mg/dag. Vid nickeldermatit på händerna kan intag av nickel via födan kan ha större betydelse än kontakten med nickel via hud (8). Absorptionen efter per oralt intag varierar mellan 5
individer (9) och då metabolismen är ofullständigt känd är betydelsen av nickelintag via födan för nickeldermatit på händerna oklar (10). Speciell diet med lågt nickelinnehåll har dock rapporterats ha positiv effekt vid kronisk nickeldermatit (11, 12). Det har också rapporterats att patienter med nickelallergi och handeksem har lägre koncentration av nickel i serum jämfört med kontrollpersoner. Detta förklarades av att patienterna med nickelallergi och handeksem hade ett lägre intag av nickel via födan (13). Exponering för nickel från dentala material Förutom i ortodontisk apparatur kan nickel ingå i olika dentala gjutlegeringar (14-17). Studier in vitro tyder på att dentala nickellegeringar kan frisätta betydande mängder nickel (18). Vid behandling med fast ortodontisk apparatur har frisättning av nickel till saliv direkt efter insättning av apparaturen påvisats (19). I prover som tagits senare (upp till en månad efter insättningen) har någon frisättning av nickel till saliv dock inte dokumenteras (19, 20). Någon ökning av nickelkoncentration i blod efter behandling med ortodontisk apparatur apparatur har heller inte dokumenterats (21). Data på koncentration av nickel i blod efter behandling med kronor och broar som framställts i nickelinnehållande legeringar saknas. Biverkningar av nickelinnehållande dentala material Det finns flera rapporter om dermatit och andra biverkningar efter exponering för dentala nickellegeringar (22-28). I en del fall saknas intraorala tecken på reaktion (22, 29, 30) och ibland saknas också positiv reaktion mot nickel i hudtest (22, 31). En komplicerande faktor är att patienter som har sensibiliserats mot palladium ofta också reagerar på nickel (30, 32). Djurförsök tyder dock på att djur som sensibiliserats med palladium relativt sällan reagerar mot nickel. De djur som sensibiliserats med nickel reagerar däremot oftare också mot palladium (33), vilket tyder på att en korsreaktivitet mellan nickelsulfat och palladiumklorid sannolikt föreligger (34). Systemisk kontaktdermatit Det finns också rapporter om systemisk kontaktdermatit till följd av exponering för nickelhaltiga dentala konstruktioner (22, 26, 27), men detta anses vara ovanligt. Exponering för nickel som frisatts från dentala material kan dock förvärra handeksem hos patienter som sensibiliserats för nickel (2). Toleransutveckling Flera studier har visat att incidensen av överkänslighet mot nickel efter håltagning i öronen minskar betydligt om den föregåtts av ortodontisk behandling med nickelinnehållande material (35-37). Detta fenomen skulle kunna tolkas som en tolerans som inducerats av den tidigare orala exponeringen för nickel. Man har inte kunnat visa att ortodontisk behandling med nickelinnehållande material ger en ökad förekomst av nickelallergi (38). 6
Regler för produkter som innehåller nickel Enligt gällande regler får produkter som efter håltagning placeras i öron eller andra kroppsdelar inte innehålla mer än 0.05 % nickel (39). Det är inte heller tillåtet att använda varor som kan komma i långvarig kontakt med huden om de avger mer än 0.5 µg nickel/cm 2 /vecka. Föremålen skall klara gränsvärdet under minst två års normal användning. Ytbeläggningar (t ex lackering) kan minska frisättningen av nickel men detta är en osäker metod, då ett ytlager kan nötas av. Förbudet mot nickel gäller bara produkter som kommer i kontakt med hud och således berörs till exempel inte dentala material som endast skall användas i munnen. Kliniska odontologiska aspekter I Sverige har man sedan länge rekommenderat att gjutlegeringar som innehåller nickel för framställning av fasta protetiska ersättningar inte skall användas. I många länder har emellertid olika nickelbaserade gjutlegeringar använts under lång tid utan att omfattande biverkningar rapporterats. Till exempel kunde Spiechowicz och medarbetare (40-42) inte finna tecken på reaktioner hos patienter med känd nickelallergi efter behandling med nickelinnehållande dentala gjutlegeringar. Det finns emellertid flera fallrapporter om allergiska reaktioner mot nickelinnehållande dentala material (17, 23, 27) och det har ifrågasatts om det kan motiveras att använda nickelinnehållande dentala gjutlegeringar (43). Vid misstanke om att en dental legering innehåller nickel och orsakar allergiska reaktioner kan metallinnehållet undersökas genom att slipa på metalldelen, samla upp slipspån och därefter analysera dessa med exempelvis röntgenfluorescens (44). Odontologisk behandling av patienter med anamnestisk nickelallergi Patienter med anamnestisk nickelallergi och som skall genomgå odontologisk behandling, bör behandlas med "nickelfria" dentala material. Vid ortodontisk behandling kan till exempel plastbrackets, gummiligaturer och nickelfri ortodontisk tråd av exempelvis beta-titan användas (45). Extra oral ortodontisk apparatur (t ex facialbågar) kan förses med ett plastlager för att minska risken för kontaktdermatit. Konklusion Mot bakgrund av att en stor del av befolkningen kan utveckla allergiska reaktioner mot nickel samt att kunskapen om frisättning, upptag och metabolism av frisatt nickel från dentala nickellegeringar är ofullständig, är det rimligt att tillämpa försiktighetsprincipen och begränsa exponeringen för nickel. Det är därför rimligt att avråda från att använda nickelbaserade dentala legeringar för fasta dentala restaurationer (t ex kronor och broar) då det finns andra legeringar som kan användas. Patienter med nickelallergi bör ej behandlas med nickelinnehållande dentala legeringar. 7
Kunskapslänkar Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer, Odontologiska fakulteten Bergen PubMed, National Library of Medicine Referenser 1. Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJG, Champion RH. Rook/Wilkinson/Ebling textbook of dermatology. 6th ed. Malden, MA: Blackwell Science; 1998. 2. Lidén C, Bruze M, Menné T. Metals. In: Rycroft R, Menné T, Frosch P, Lepoittevin J-P, editors. Textbook of Contact Dermatitis. 3 ed. Berlin: Springer; 2001. p. 933-977. 3. Nielsen NH, Menne T. Nickel sensitization and ear piercing in an unselected Danish population. Glostrup Allergy Study. Contact Dermatitis 1993;29(1):16-21. 4. Meding B, Liden C, Berglind N. Self-diagnosed dermatitis in adults. Results from a population survey in Stockholm. Contact Dermatitis 2001;45(6):341-5. 5. Menne T, Andersen KE, Kaaber K, Osmundsen PE, Andersen JR, Yding F, et al. Evaluation of the dimethylglyoxime stick test for the detection of nickel. Derm Beruf Umwelt 1987;35(4):128-30. 6. Grandjean P. Human exposure to nickel. IARC Sci Publ 1984;53:469-85. 7. Flyvholm MA, Nielsen GD, Andersen A. Nickel content of food and estimation of dietary intake. Z Lebensm Unters Forsch 1984;179(6):427-31. 8. Christensen OB, Moller H. External and internal exposure to the antigen in the hand eczema of nickel allergy. Contact Dermatitis 1975;1(3):136-41. 9. Hindsen M, Christensen OB, Moller H. Nickel levels in serum and urine in five different groups of eczema patients following oral ingestion of nickel. Acta Derm Venereol 1994;74(3):176-8. 10. Gawkrodger DJ, Cook SW, Fell GS, Hunter JA. Nickel dermatitis: the reaction to oral nickel challenge. Br J Dermatol 1986;115(1):33-8. 11. Kaaber K, Veien NK, Tjell JC. Low nickel diet in the treatment of patients with chronic nickel dermatitis. Br J Dermatol 1978;98(2):197-201. 12. Veien NK, Hattel T, Laurberg G. Low nickel diet: an open, prospective trial. J Am Acad Dermatol 1993;29(6):1002-7. 13. Christensen JM, Kristiansen J, Nielsen NH, Menne T, Byrialsen K. Nickel concentrations in serum and urine of patients with nickel eczema. Toxicol Lett 1999;108(2-3):185-9. 8
14. Hensten-Pettersen A. Casting alloys: side-effects. Adv Dent Res 1992;6:38-43. 15. ISO. ISO 6871-2: Dental base metal casting alloys -- Part 2: Nickelbased alloys: International Standards Organization; 1994. 16. Kunskapsdokument från KDM. Oädla legeringar för metallkeramik: Basmetallegeringar. Stockholm: Socialstyrelsen; 2004. 17. Hensten A, Jacobson N. Nickelallergi og tannbehandling. In: Odontologi 2005. København: Munksgaard; 2005. p. 71-81. 18. Brune D. Metal release from dental biomaterials. Biomaterials 1986;7(3):163-75. 19. Gjerdet NR, Erichsen ES, Remlo HE, Evjen G. Nickel and iron in saliva of patients with fixed orthodontic appliances. Acta Odontol Scand 1991;49(2):73-8. 20. Kerosuo H, Moe G, Hensten-Pettersen A. Salivary nickel and chromium in subjects with different types of fixed orthodontic appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997;111(6):595-8. 21. Bishara SE, Barrett RD, Selim MI. Biodegradation of orthodontic appliances. Part II. Changes in the blood level of nickel. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;103(2):115-9. 22. Veien NK, Borchorst E, Hattel T, Laurberg G. Stomatitis or systemically-induced contact dermatitis from metal wire in orthodontic materials. Contact Dermatitis 1994;30(4):210-3. 23. Bruce GJ, Hall WB. Nickel hypersensitivity-related periodontitis. Compend Contin Educ Dent 1995;16(2):178, 180-4; quiz 186. 24. Al-Waheidi EM. Allergic reaction to nickel orthodontic wires: a case report. Quintessence Int 1995;26(6):385-7. 25. Alanko K, Kanerva L, Jolanki R, Kannas L, Estlander T. Oral mucosal diseases investigated by patch testing with a dental screening series. Contact Dermatitis 1996;34(4):263-267. 26. Kerosuo H, Kanerva L. Systemic contact dermatitis caused by nickel in a stainless steel orthodontic appliance. Contact Dermatitis 1997;36(2):112-3. 27. Eide R, Morken T, Gjerdet NR. Bivirkningsproblematikk etter tannbehandling i Tyrkia. Nor Tannlegeforen Tid 1998;108:712-714. 28. de Silva BD, Doherty VR. Nickel allergy from orthodontic appliances. Contact Dermatitis 2000;42(2):102-3. 29. Espana A, Alonso ML, Soria C, Guimaraens D, Ledo A. Chronic urticaria after implantation of 2 nickel-containing dental prostheses in a nickel-allergic patient. Contact Dermatitis 1989;21(3):204-5. 30. van Joost T, Roesyanto-Mahadi ID. Combined sensitization to palladium and nickel. Contact Dermatitis 1990;22(4):227-8. 31. Lyzak WA, Flaitz CM, McGuckin RS, Eichmiller F, Brown RS. Diagnosis and treatment of an oral base-metal contact lesion following negative dermatologic patch tests. Ann Allergy 1994;73(2):161-5. 32. Fernandez-Redondo V, Gomez-Centeno P, Toribio J. Chronic urticaria from a dental bridge. Contact Dermatitis 1998;38(3):178-9. 9
33. Wahlberg JE, Liden C. Cross-reactivity patterns of palladium and nickel studied by repeated open applications (ROATs) to the skin of guinea pigs. Contact Dermatitis 1999;41(3):145-9. 34. Kanerva L, Kerosuo H, Kullaa A, Kerosuo E. Allergic patch test reactions to palladium chloride in schoolchildren. Contact Dermatitis 1996;34(1):39-42. 35. van der Burg CK, Bruynzeel DP, Vreeburg KJ, von Blomberg BM, Scheper RJ. Hand eczema in hairdressers and nurses: a prospective study. I. Evaluation of atopy and nickel hypersensitivity at the start of apprenticeship. Contact Dermatitis 1986;14(5):275-9. 36. Todd DJ, Burrows D. Nickel allergy in relationship to previous oral and cutaneous nickel contact. Ulster Med J 1989;58(2):168-71. 37. Kerosuo H, Kullaa A, Kerosuo E, Kanerva L, Hensten-Pettersen A. Nickel allergy in adolescents in relation to orthodontic treatment and piercing of ears. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;109(2):148-54. 38. Janson GR, Dainesi EA, Consolaro A, Woodside DG, de Freitas MR. Nickel hypersensitivity reaction before, during, and after orthodontic therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998;113(6):655-60. 39. Kemikalieinspektionen. Kemikalieinspektionens föreskrifter om kemiska produkter och biotekniska organismer. In: KIFS 1998:8 (10 kap.). 40. Spiechowicz E, Glantz PO, Axell T, Chmielewski W. Oral exposure to a nickel-containing dental alloy of persons with hypersensitive skin reactions to nickel. Contact Dermatitis 1984;10(4):206-11. 41. Spiechowicz E, Grochowski P, Glantz PO, Axell T. [Remote results of prosthetic treatment of patients with nickel hypersensitivity]. Protet Stomatol 1990;40(1):1-6. 42. Spiechowicz E, Glantz PO, Axell T, Grochowski P. A long-term follow-up of allergy to nickel among fixed prostheses wearers. Eur J Prosthodont Restor Dent 1999;7(2):41-4. 43. Wataha JC. Biocompatibility of dental casting alloys: a review. J Prosthet Dent 2000;83(2):223-34. 44. Forsell M, Marcusson JA, Carlmark B, Johansson O. Analysis of the metal content of in vivo-fixed dental alloys by means of a simple office procedure. Swed Dent J 1997;21(4):161-8. 45. Hensten-Pettersen A, Gjerdet NR, Kvam E, Lyberg T. Nikkelallergi og kjeveortopedisk behandling. Nor Tannlegeforen Tid 1984;94:567-572. 10
Dokumentinformation Institution: Titel: Socialstyrelsen, Kunskapscenter för Dentala Material Nickelallergi Dokumentdatum: 2006-01-24 Version: 2.0 Personlig huvudman/huvudexpert: Dokumenttyp: Professor Lars Björkman Biverkningsgruppen UNIFOB Universitetet i Bergen Åstadveien 17 N-5009 Bergen Norge Underlag från experter 11