Händelseanalys Patient med AC-ledsluxation December 2018 Analysledare: Vårdgivare med avtal Externa Region Gävleborg 1
Sammanfattning Analysteamet har fått i uppdrag att utreda händelseförlopp för patient med AC-ledsluxation. Syftet med analysen är att kartlägga vårdförloppet för aktuell patient och se om något i förloppet har brustit. Verksamhetschefen som är uppdragsgivare önskade svar på ett antal frågor i samband med händelseförloppet. Patienten söker akut efter olycka i samband med enduro. Röntgenverifierad AC-ledsluxation, ultraljud utesluter rotatorcuff skada. Konservativ behandling planeras med axelförband, fysioterapi, smärtlindring och sjukskrivning. Patienten har frågeställning om eventuell operation, primärvårdsläkare remitterar patienten till ortopedspecialist som rekommenderar akut operation. Operationen kan inte utföras vid aktuell klinik då det inte går att samordna axelrepresentant, operatör och material inom akut tid. Ortopeden skriver akutremiss till länsdelssjukhus för ställningstagande till operation. Ortoped vid länsdelsjukhus bedömer att det inte är aktuellt med operation. Ingen felhändelse eller bakomliggande orsak identifierad under vårdförloppen, patienten är behandlad enligt nationella riktlinjer. Bifynd som identifierats är bristande information och kommunikation mellan patient och läkare under vårdförloppet samt bristande dokumentation under vårdförloppet. Inga åtgärder är föreslagna då ingen bakomliggande orsak till händelse har identifierats. Utifrån bifynd kommer vi att uppdatera medarbetarna i länets vårdprogram för akuta axelpatienter, gå igenom vikten av information/kommunikation i samband med patientkontakt med läkargruppen och vikten av dokumentation vid patientkontakt. 2
Innehållsförteckning 1 Uppdrag...4 1.1 Uppdragsgivare...4 1.2 Uppdrags- och startdatum...4 1.3 Återföringsdatum...4 2 Deltagare i analysteam...4 3 Metodik...4 4 Resultat...5 4.1 Händelseförlopp...5 4.2 Bakomliggande orsaker...6 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker...6 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader...6 4.5 Åtgärdsförslag...6 5 Tidsåtgång...7 6. Uppdragsgivarens kommentarer 7 6.1 Åtgärder 7 6.2 Återkoppling 7 6.3 Uppföljning.7 3
1 Uppdrag Syftet med analysen är att kartlägga vårdförloppet för aktuell patient och se om något i förloppet brustit. Specifika frågeställningar som önskas besvarade: - Röntgades patienten vid akutbesöket? - Finns rutin för att fånga att ärendet är akut? - Varför genomförs inte eventuell operation hos oss? - Varför är inte behandlingsbeslut dokumenterat? 1.1 Uppdragsgivare Verksamhetschef Vårdgivare med avtal Externa Region Gävleborg 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: 2018-12-13 Startdatum: 2018-12-13 1.3 Återföringsdatum 2019-02-28 2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll/titel Enhet Analysledare/Sjuksköterska Externa/Vårdgivare med avtal/aleris Analysteammedlem/Sjuksköterska Externa/Vårdgivare med avtal/aleris Analysteammedlem/Läkare Externa/Vårdgivare med avtal/aleris Vice analysledare/sjuksköterska Externa/Vårdgivare med avtal/aleris 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från - Avvikelserapport - Intervju med direkt/indirekt involverad personal - Intervju med expert/sakkunnig 4
- Intervju med patient/brukare - Klagomål - Journalhandlingar - Riktlinjer/rutiner 4 Resultat 4.1 Händelseförlopp 2018-09-29 MC-olycka 2018-09-29 Patienten besöker familjeläkarjouren akut på grund av olycka i samband med enduro. Läkaren undersöker patienten och konstaterar en axelskada och skriver remiss för slätröntgen. Röntgen visar att patienten har en AC-ledsluxation grad 3 som ska behandlas konservativt enligt nationella riktlinjer Kommer för bedömning höger axel. Man som åkt enduro. Åkt nu omkull men fortsatt åka. Inkommer nu med smärta höger axel, viss konfigurationsförändring. Gott, väsentligen opåverkad. Höger axel inspekteras, axeln förefaller i läge. Distalstatus utan anmärkning. Klavikeländen förefaller luxerad. Elektriker som idag skadat höger axel. Luxation av klavikeländen. Får collar'n'cuff. Får söka för sjukskrivning vid behov. Ingen nämnvärd smärta. T00-P Kontusion Höger axel T03-P Luxation Klavikeländen 2018-10-01 Patienten återkommer på besök till hälsocentralen och läkaren skriver i journalen Kommer nu med armen upphängd i slynga. Jobbar som elektriker. Har väldigt svårt med varje form av rörelse av armen, framförallt ut från kroppen och vad jag förstår helt omöjligt att göra något ovanför huvudet så här i akutskedet varför han behöver sjukintyg. Ingen möjlighet att få omfördelning av arbetsuppgifterna då man åker ut ensam på uppdragen. Smärta nattetid vid lägesändringar, kan ta Ipren vid behov, får telefonnummer så att han själv kan kontakta sjukgymnastiken för hjälp med mobiliseringen. Är själv rädd att det ska vara någon allvarligare skada på mjukdelarna. Skickar remiss för en UL-undersökning av rotatorcuffen. Vi får följa utvecklingen, skriver sjukintyg för närmaste två veckorna men kan behövas förlängning. 2018-10-05 Röntgenundersökning- ultraljud genomförs. Telefonkontakt med patienten, läkaren skriver i journalen Tar del av internmeddelande/sköterskeanteckning. Ber att hon informerar patienten om att det inte fanns några skador på mjukdelarna kring axeln som kräver ortopedisk åtgärd utan som jag sa vid besöket föreslår jag honom en sjukgymnastkontakt i första hand så vi får följa hur mobiliseringen fortlöper. 5
2018-10-08 Läkaren skriver i journalen Diskuteras med DSK som varit i kontakt med patienten. Den ursprungliga tanken har varit att behandla patientens AC-ledsluxation konservativt men tydligen har röntgenologen varit av annan uppfattning. Tittar också på bilderna tillsammans med kollega och clavikeländen står relativt högt, kanske inte kan uteslutas att en operation kan bli aktuell varför jag skickar en remiss till ortopeden för bedömning. 2018-10-11 Läkaren skriver i journalen Talar med patient telefonledes, sedan han fick telefon tiden till mig har han nu fått en tid till ortopeden klockan 14 i eftermiddag. Blir bra om han åtminstone får diskutera saken med en axelspecialist då han från olika håll hört olika åsikter om operation eller inte. Sjukgymnasten trodde att han skulle behöva åtminstone 1 mån sjukskrivning till och detta oavsett om det blir någon operation eller ej. Skall han opereras är det förstås bäst om ortopeden själv håller i sjukskrivningen men han kan ringa tillbaka till vår mottagning i eftermiddag annars och rapportera så får jag i så fall förlänga intyget. Sjukgymnasten har nu tejpat leden men sjukgymnasten trodde att leden skulle kunna bli instabil och överrörlig och utgöra ett fortsatt långvarigt hinder i hans arbete. 2018-10-11 Patienten besöker ortopedmottagningen. Ortopedläkaren undersöker patienten och granskar röntgenbilder som utesluter rotator senskada. Ortopedläkaren rekommenderar operation och diskuterar med operationskoordinator och axelrepresentant om det går att planera in operationen inom kort, men det går inte att lösa med deltagande av representant och operationsmaterial för akut operation. Läkaren skriver akutremiss till ortopeden vid länssjukhuset. Ortopedläkaren 2018-11-01 Patienten besöker ortopedmottagningen vid länsdelssjukhuset för diskussion om eventuell kirurgisk åtgärd. Läkaren skriver i journalen AC-luxation höger, ultraljud visar ingen cuffskada. I dag har det gått en månad sedan skadetillfället. Om man vill operera borde man kanske ha gjort det tidigare. Rutinen är att vi avvakta och börja med konservativ behandling i minst några månader för att se vad träning ger. Han jobbar som elektriker och åker gärna enduro. Behöver då ett axelskydd som passar. Förklarar för honom att hur man än gör kanske axeln inte blir 100 % bra ändå. Vid tidig operation finns det i alla fall risker med detta och oklara resultat. Nu är det nog för sent för en tidig operation och vi kommer överens om att avvakta och att han hör av sig efter några månader om förbättring uteblir. Han kommer att ta upp träning med fysioterapeut nu och vi får se vart det landar. 4.2 Bakomliggande orsaker Samtliga orsaksområden har beaktats i analysen och analysteamet har kommit fram till att inga bakomliggande orsaker föreligger. Patienten är behandlad enligt nationella riktlinjer vad gäller patient med AC-leds luxation och bedömning om eventuell operation är individuellt. Olyckligt att förloppet från besöket vid ortopedklinik till besöket vid länsdelsjukhuset tog 17 dagar. 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker De bifynd som identifierats är bristande information och kommunikation mellan läkare och patient. 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Kostnad för flera besök. 4.5 Åtgärdsförslag Inget åtgärdsförslag. 6
4.5 Åtgärdsförslag Följande åtgärder har vidtagits omedelbart: Patienten är handlagd korrekt. 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar Analysledare 6 Analysteam 3 Involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 2 Summa 11 6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Inga åtgärder är föreslagna då ingen bakomliggande orsak till händelse har identifierats. Utifrån bifynd kommer vi att uppdatera medarbetarna i länets vårdprogram för akuta axelpatienter, gå igenom vikten av information/kommunikation i samband med patientkontakt med läkargruppen och vikten av dokumentation vid patientkontakt. 6.2 Återkoppling Händelseanalysen återkopplas till berörda medarbetare och till patienten av verksamhetschefen. 6.3 Uppföljning Åtgärderna följs upp vid medarbetarsamtal och genom journalgranskning via Rutinkollen. 7