Medicinska fakulteten Institutionen för hälsa, vård och samhälle Sektionen för socialmedicin och global hälsa Perspektiv på lokalt alkoholförebyggande arbete en studie av fem lokala forskningsprojekt av: Kent Nilsson Martin Stafström
INNEHÅLL BAKGRUND...3 Nationella handlingsplaner för åren 2006-2010...3 Alkohol som folkhälsoproblem...4 Samhället som system...5 Vad är lokalt folkhälsoarbete?...5 Syfte...6 Studiens upplägg...7 Litteratur...7 ATT ANVÄNDA TEORIER I FOLKHÄLSOARBETE...9 Litteratur...10 EN BESKRIVNING AV FEM LOKALA FOLKHÄLSOPROJEKT...12 Litteratur...18 OLIKA PERSPEKTIV PÅ LOKALT FOLKHÄLSOARBETE...19 Bygga team...19 Tvärsektoriellt deltagande...20 Äga projekt...21 Förankring...22 Kriterier för långsiktighet...24 Etik...25 Holistiskt tänkande...26 Slutsatser...26 Litteratur...27 Bilaga 2
BAKGRUND De senaste tio åren har Sverige tillsammans med andra länder i Europa genomgått stora förändringar på många områden. Med anpassningen till EU och globaliseringen följde framförallt politiska och sociala utmaningar. I spåren kan vi se konsekvenser som är både positiva och negativa för individ och samhälle, men det medför framförallt att de politiska förutsättningarna är förändrade. En sådan viktig förutsättning är EU:s inre marknad med sin fria rörlighet av varor och tjänster. Här ingår även öl, vin och starksprit vars bakomliggande starka ekonomiska intressen försöker få oss att handla mer alkohol. Som ett resultat av detta är det i dag lättare än någonsin för oss svenskar att handla billig alkohol utomlands. Det är dessutom tillåtet att föra in dem i stora mängder. Detta har lett till en markant ökning av alkoholkonsumtionen samtidigt som de traditionella politiska verktygen tappat effektivitet. Ett politiskt medel har varit systembolaget och dess monopol på alkoholförsäljningen. Monopolet är fortfarande kvar men nu konkurrerar det med privatinförsel och smuggel- och svartsprit. Det här är ett problem för regering och myndigheter då den ökande alkoholkonsumtionen bidrar till fler alkoholrelaterade sjukdomar, skador och olyckor. Men när politikerna förlorar sina viktigaste politiska styrinstrument, blir frågan om alternativa alkoholförebyggande insatser allt mer intressant. Nationella handlingsplaner för åren 2006-2010 Konsumtionsutvecklingen i landet har bidragit till att regeringen 2006 lade fram en ny handlingsplan för att förebygga alkoholskador. Den ersatte den tidigare planen som riksdagen antog 2001. Förändringar i omvärlden såsom sänkta alkoholskatter i bl.a. Danmark och i princip slopade införselregler 1 januari 2004 har också haft betydelse. Syftet med handlingsplanen är att minska den totala alkoholkonsumtionen och förändra skadliga dryckesbeteenden, och därigenom minska de sociala och medicinska skadorna. Det ökande drickandet är ett 3
allvarligt folkhälsoproblem och det som är mest oroande är alkoholkonsumtionen bland ungdomar och kvinnor. Områden av intresse när det gäller alkoholförebyggande arbete är bl.a. graviditet, trafik, alkoholdebut, alkoholfria miljöer samt illegal alkoholhantering. Eftersom de traditionella metoderna för att begränsa tillgängligheten av alkohol inte längre fungerar såsom tidigare, är det enligt regeringen viktigt att utveckla andra sätt för att nå de alkoholpolitiska målen. Man menar att det för lokalsamhället finns effektiva förebyggande åtgärder. När dessa börjar användas är det viktigt att arbetet blir långsiktigt, strukturerat och samordnat. Eftersom detta kommer att ske på kommunal nivå är det också önskvärt att det blir en del av den ordinarie verksamheten. Alkohol som folkhälsoproblem Alkoholmissbruket bland svenskarna är ett allvarligt folkhälsoproblem, mycket pga. de negativa medicinska och sociala följdverkningarna. Det finns god kunskap om att alkohol kan orsaka kroniska sjukdomar som skrumplever, cancer, hjärtoch kärlsjukdomar, hjärnskador och demens. Andra problem relaterade till alkohol är olyckor, skador, rattfylleri och våld. De ekonomiska konsekvenserna av missbruket är lika allvarliga. Samhällsutvecklingen är inte bara beroende av att medborgarna mår bra och är vid god hälsa. Den är lika beroende av samhällsekonomin och det sätt som den belastas av ohälsan i befolkningen. Konsumtionen av alkohol ser olika ut och det är inte bara mängden som är avgörande utan också på vilket sätt man dricker. Om man dricker mycket vid samma tillfälle riskerar man dra på sig akuta problem. Ofta följer olyckor och våld i spåren av denna typ av konsumtion, inte minst inom familjen där partnern och barn ofta drabbas. Skillnaden mellan könen är stor och män dricker betydligt mer än kvinnor. Samtidigt ökar gruppen medelålders kvinnor sin alkoholkonsumtion mest. Det är inte bara den ökande konsumtionen bland dem som är ett problem, utan också det 4
sätt som deras drickande behandlas i samhället. Det är ett större socialt tryck på kvinnor som dricker. Samhället som system Alla samhällen kan beskrivas som system som är komplexa, dynamiska och självanpassande. Människorna i systemen agerar i olika grupper, nätverk och sammanslutningar och avgör, medvetet eller omedvetet, hur samhället ska fungera och uttrycka sig. Hur denna samverkan ser ut avgör i sin tur typen av eventuella problem och vilken omfattning de får men också hur man väljer att lösa dem. Vad är lokalt folkhälsoarbete? Innan vi går in på lokalt folkhälsoarbete ska vi diskutera begreppet samhälle. Ett samhälle har i denna betydelse först och främst en geografisk begränsning, t.ex. en kommun. Den är också en arena där innevånare var för sig eller tillsammans hanterar sina behov och problem. Samhället speglar också människors anknytning till det, hur delaktig man är och vilka relationer man har till vänner och nätverk. Men samhället har förändrats de senaste 50 åren, bl.a. har människors förmåga att förflytta sig ökat, främst tack vare bilismen. Det har gjort att vi i betydligt högre grad än tidigare arbetar på annan ort, åker till andra orter och handlar och gör ärenden. Det kan göra att samhällets styrka, i form av innevånarnas gemenskap, inte längre är som tidigare. Lokalt folkhälsoarbete började användas som en strategi i folkhälsoarbetet under tidigt 70-tal. Inom alkoholområdet var det ett resultat av den tidens växande förståelse för att alkohol spelar en betydande roll vid hälsoproblem och sociala problem. Samtidigt började samhället reagera på de miljömässiga orsakerna bakom alkoholkonsumtion och man insåg potentialen av den här typen av förebyggande arbete. För vid lokalt folkhälsoarbete ser man samhället som ett system och det främsta instrumentet är förändringen av dess attityder och normer. 5
En ganska typisk och etablerad modell för lokalt folkhälsoarbete kan se ut som följer: - mobiliseringsfas: föregås av olika undersökning som t.ex. intervjuer med nyckelpersoner för att få en bild av alkohol- och drogsituationen. Under denna fas informeras nyckelgrupper och media om rådande situation. Sedan söker man stöd för projektet hos nyckelpersoner, samt sätter upp de mål man vill nå. - organisationsfasen: här är det en del strukturella frågor som behöver lösas. De viktigaste är att kommunfullmäktige antar en alkohol- och drogförebyggande policy. I undantagsfall kan detta beslut även fattas i kommunstyrelsen. Däremot är ett beslut i en politisk nämnd, t.ex. socialnämnden, inte tillräckligt då folkhälsoarbetet inbegriper så mycket mer än bara sociala frågor. Därutöver anställs en samordnare och att det bildas en styrgrupp med betydande beslutsfattare från lokalsamhället. All form av personalutbildning inför genomförandefasen sker i denna fas. - genomförandefasen: viktigast här är att besluta vilka områden eller arenor man ska arbeta förebyggande med, och sedan starta hela processen. Med den här modellen lämnar man i huvudsak principen om riskgruppsinriktat eller programbaserat folkhälsoarbete. Där man väljer ut vissa riskgrupper i samhället och arbetar med fokus på individer. Lokalt folkhälsoarbete är befolkningsinriktat eller policybaserat arbete, och fokus är på hela samhället. Syfte Syftet med studien är att beskriva hur framgångsrika lokala folkhälsoinsatser med inriktning på alkoholproblem (förutom en studie som handlar om skadeprevention) har bedrivits på befolkningsnivå. Vi har lyft fram olika perspektiv som forskning visat har stor betydelse för dessa insatsers framgång. Förhoppningen är att studien skall väcka tankar kring hur man kan bedriva alkoholförebyggande arbete i lokalsamhället, men också annat folkhälsoarbete. 6
Studiens upplägg Studien börjar med en bakgrund och sedan går vi igenom de teorier som stödjer lokalt folkhälsoarbete. Därefter beskriver vi fem olika vetenskapligt utvärderade projekt. I avsnittet som följer diskuteras dessa olika projekt ur ett antal perspektiv som har lyfts fram i dessa utvärderingar. Varje kapitel avslutas med en litteraturförteckning över de referenser som använts i respektive avsnitt. Litteratur Andréasson, S. (2005). A six community trial to reduce alcohol and drugs related problem in Sweden. Konferenspapper. Cochrun, S. E. (1994). Understanding and enhancing neighbourhood sense of community. Journal of Planning Literature, Aug., 01. Holder, H. D. (2002). Prevention of alcohol and drug abuse problems at the community level: What research tells us. Substance Use & Misuse, Vol. 37, Nos. 8-10, p. 901-921. Janlert, Urban (2000). Folkhälsovetenskapligt lexikon. Stockholm: Natur och Kultur. Larsson, S. och Hanson, B. S. (2000). To Prevent Alcohol Problems in Europe by Community Actions Various National and Regional Contexts. Substance Use & Misuse, 35, p. 11-30. Midford, R., m. fl. (2005). The legacy of a community mobilisation project to reduce alcohol related harm. Drug and Alcohol Review, 24, p. 3-11. Proposition 2005/06:30. Nationella alkohol- och narkotikahandlingsplaner. Rapport (2005). Den nationella narkotikapolitiska samordnarens slutrapport för verksamheten 2002 2005. 7
Seagrave, J. (1996). Defining community policing. American Journal of Police, Vol. XV, No. 2. Wallin, E. (2002). Lokalt folkhälsoarbete. I Andréasson, S. (red.) Den svenska supen i det nya Europa. Statens folkhälsoinstitut. 8
ATT ANVÄNDA TEORIER I FOLKHÄLSOARBETE Teorier kan vara ett bra komplement och stöd när lokalt folkhälsoarbete planeras och genomförs. Med hjälp av en teori kan man t.ex. förutsäga vissa företeelser och få hjälp med att förstå svårigheter i projekt. En teori kan också hjälpa till att fördjupa förståelsen för vissa beteenden hos individer och grupper. De kan även underlätta identifierandet av vad man bör koncentrera sig på i ett projekt. Det är emellertid viktigt att poängtera att ingen enskild teori dominerar i lokalt folkhälsoarbete. Det är naturligtvis omöjligt med tanke på vidden av hälsoproblem, befolkningsgrupper och miljöer. Vad är då en teori? Det finns tre viktiga komponenter som bör finnas i en fullt utvecklad teori, och dessa är: - De mest avgörande faktorerna som påverkar det fenomen eller företeelse teorin beskriver. T.ex. varför vissa människor lättare blir beroende av alkohol och droger än andra - Förhållandet mellan dessa faktorer, t.ex. förhållandet mellan genetisk predisposition och familjeförhållanden; - Betingelserna ur vilka dessa förhållanden kan uppstå, t.ex. social miljö, normer och attityder. Alla som arbetar med folkhälsoprojekt vet att det inte är lätt att uppnå avsedda syften och mål. Men enligt Nutbeam och Harris ökar möjligheten till framgång om kunskap finns om ett folkhälsoproblems bestämningsfaktorer. Annat som är avgörande är insikten i den aktuella befolkningens behov, samt att insatsen passar det sammanhang i vilket det ska användas. Här är ett par teorier som kan vara användbara i lokalt folkhälsoarbete. En samhällsmobiliserande teori (community mobilisation theory) används för att förstå hur ett samhälle kan mobiliseras för att få en bra hälsoutveckling i befolkningen. Centralt i denna teori är förståelsen för ett samhällets strukturer och 9
sociala system. Med andra ord, de olika miljöer människor verkar och lever i. Teorin om innovationsspridning (diffusion of innovation theory) handlar om hur nya idéer kommuniceras och blir en del av våra liv. Här är det intressant att förstå vilka kanaler som över tid sprider idéer, objekt eller praxis bland medlemmar i ett socialt system. Som exempel kan nämnas ungdomar som brukar vara snabbast att ta till sig nya idéer och trender. Även om teoretisk kunskap är viktig skall man vara medveten om att de inte per automatik utgör en genväg till lyckade folkhälsoprojekt. Blind tilltro till dem kan ha sina baksidor. De är kvalificerade gissningar eller spekulationer om hur verkligheten är, och de har sitt ursprung i ett kulturellt och historiskt sammanhang som ger dem mening och påverkar det sätt de förstås och används. Därför riskerar de att ge en onyanserad bild av en befolkning. Det är inte bra om folkhälsopraktikern, utifrån teorier, tar ett felaktigt beslut och utför ett ineffektivt arbete. Rätt förstådda och rätt tillämpade kan dock teorier vara till god hjälp i planering, genomförande och utvärdering. Dessutom blir man betydligt mer medveten om vad man gör om man förankrar sin praxis i teori. Uttrycket inget är så praktiskt som en god teori talar väl för sig själv. Litteratur Nutbeam, D & Harris, E. (2002). Theory in a nutshell A guide to health promotion theory. Australia: McGraw-Hill. Slife, B. D. & Williams, R. N. (1995). What s behind the research? Discovering hidden assumptions in the behavioural sciences. Thousand Oaks, CA: Sage Publications. 10
Tips på läsning om samhällsmobiliserande teori: Nutbeam, D & Harris, E. (2002). Theory in a nutshell A guide to health promotion theory. Australia: McGraw-Hill. Bracht, N. (ed.) (1990). Health promotion at the community level. Newbury Park, CA: Sage. Minkler, M. & Wallerstein, N. (1997). Improving health through community organisation and community building. In Glanz, K. et al. Health behaviour and health education: Theory, research and practice. San Francisco CA: Jossey-Bass. Tips på läsning om innovationsspridnings teorin: Nutbeam, D & Harris, E. (2002). Theory in a nutshell A guide to health promotion theory. Australia: McGraw-Hill. Rogers, E. M. (2003). Diffusion of innovations. 5 th edition. New York: Free Press. 11
EN BESKRIVNING AV FEM LOKALA FOLKHÄLSOPROJEKT I denna översikt har vi valt att utgå från fem vetenskapliga studier. För att få en snabb överblick över dessa har vi sammanställt en matris i slutet av avsnittet. Den första studien kommer från delstaten Western Australia i Australien och beskriver ett förebyggande projekt med namnet COMPARI (The Community Mobilisation for the Prevention of Alcohol Related Injury) som byggde på en modell för lokalt folkhälsoarbete för att förebygga alkoholrelaterade skador. Ett viktigt synsätt var att alkoholister och högkonsumenter inte skulle betraktas som huvudproblemet. Däremot skulle ett samhälles normer och attityder lyftas fram och betraktas som en del av problematiken. Samhället och vårt gemensamma sociala liv har fått allt större betydelse för folkhälsoarbetet. Förståelsen har ökat om att det inte bara handlar om att försöka förändra individers dryckesmönster, utan även att påverka de miljömässiga sociala faktorerna bakom beteendet. Initiativet till projektet togs 1992 av ett universitet. Den första fasen var en demonstrationsfas med syfte att visa att alkoholrelaterade skador kunde minskas genom att engagera olika aktörer i ett samhälle. Här ingick en lokal styrgrupp som tillsammans med universitetet fattade besluten. Dessutom ingick kommittéer och grupper med ansvar för t.ex. självmordprevention, ett ungdomsdiskotek, behandling för alkoholmissbrukare och våldsprevention. COMPARI projektet är nog det mest omfattande av de fem beskrivna, då 22 förebyggande aktiviteter startades redan under denna första fas. 1995 upphörde demonstrationsfasen och universitetet överlät beslutfattandet helt till den lokala styrgruppen. Gruppen utvecklades samtidigt till att omfatta representanter från polis, hälsosektorn och lokala regeringsföreträdare. Pga. strukturomvandlingar inom alkohol- och drogvården två år senare, initierat av regionstyret i Western Australia, förändrades COMPARIs styrgrupp till att bli styrgrupp för regionens nybildade Community Drug Service Team (CDST). Därmed fick gruppen ett större geografiskt verksamhetsområde och verksamheten utvidgades till att omfatta alla droger, inte bara alkohol. Detta medförde att den 12
ursprungliga tanken med COMPARI kom på skam. Dels för att det inte längre bara handlade om alkoholprevention. Dels för att konceptet COMPARI inte längre var aktuell då projektet antog en mer traditionell hälsovårdsmodell. COMPARI projektet uppfyllde dock sitt syfte och mål, att minska alkoholrelaterade skador. Dessutom hade det då projektet avrapporterades överlevt i mer än tio år, enligt artikelförfattarna mycket tack vare den politiska inblandningen. Även här i Sverige har intresse väckts för lokalt folkhälsoarbete och Statens Folkhälsoinstitut ville prova denna typ av förebyggande program. Därför startades Trelleborgsprojektet och en av anledningarna till att den sydskånska staden valdes var dess färjeförbindelser med Tyskland. EU-inträdet hade gett Trelleborgarna möjlighet att inhandla alkoholhaltiga drycker mycket billigare på kontinenten. Det innebar en ökning av tillgängligheten på alkohol och man befarade att den skadliga överkonsumtionen skulle öka och då främst bland ungdomar. För att förklara bakomliggande faktorer till alkoholkonsumtion användes teorier utvecklade av Wagenaar & Perry 1. Dessa anger sociala strukturer, socialt umgänge, sociala miljöer, risk- och skyddsfaktorer, ekonomi och ett samhälles policy som orsak till hur alkoholkonsumtionen ser ut i en befolkning. Därefter utvecklades projektmodellen där man: (a) lyfte fram ett antal problembeteenden, (b) studerade hela befolkningen, (c) föreslog åtgärder som skulle påverka den beteendemässiga miljön och främja beslutandeprocessen. En viktig aspekt var att lokalsamhället skulle ha huvudansvaret för projektets genomförande. Projektets organisation bestod av en styrgrupp, samordnare och fem aktionsgrupper som utvecklade och planlade aktiviteterna. Den viktigaste inledande aktiviteten var att kommunfullmäktige antog en alkohol- och 1 Teorierna används i ett preventionsprogram som kallas Communities Mobilizing for Change on Alcohol (CMCA), vilket beskrivs i Wagenaar & Perry (1994). Community strategies for the reduction of youth drinking: theory and application. Journal of Research on Adolescence, 4, 319-345. 13
drogpolitisk handlingsplan. Man etablerade ett samarbete mellan kommunen och polisen för att begränsa förekomsten av svartsprit i butiker. Föräldrar till sjundeklassarna fick information om vikten av att främja en alkohol- och drogfri uppväxt. Aktiviteter riktades även till barn och ungdomar. Den tredje studien beskriver ett projekt som genomfördes i tre amerikanska samhällen. Syftet var att förändra de sociala och strukturella mönstren som fanns i förbindelse med alkohol. Man ville därmed uppnå en minskning av trafikolyckor orsakade av berusade förare, samt att reducera det alkoholrelaterade våldet. För att uppnå detta valde man en rad åtgärder. Den viktigaste insatsen var att mobilisera samhället och få igång stödjande samarbeten mellan olika samhällsaktörer. Information om projektet behövde spridas och därför engagerades media. Projektet koncentrerade sig bl.a. på de verksamheter i samhället som förser människor med alkohol. Restaurangnäringen var en av dem och genom att få ägare och personal att förändra sin policy kunde alkoholserveringen ske på ett mer ansvarsfullt sätt. Det kunde t.ex. handla om att inte servera alltför berusade personer och att i möjligaste mån verka för att gäster inte skulle köra bil berusade. När det gällde ungdomar och alkohol så utbildade man affärsinnehavarna på att bli bättre på att inte sälja alkohol till minderåriga. Projektet ville reducera trafikolyckor med berusade förare och polisen hade därför en viktig roll i att undersöka nykterheten i trafiken. Genom att media dessutom rapporterade om polisens aktiviteter och om risken att bli stoppad, spreds budskapet att inte köra bil onykter. Studien visar enligt författarna att ett samhälle inte behöver stå maktlöst inför den här typen av problem. År 2000 kom den första svenska nationella handlingsplanen mot alkohol och 2001 kom motsvarande handlingsplan mot droger. Dessa handlingsplaner var startskottet för ett svenskt flerstadsprojekt som startades av Alkoholkommittén och Mobilisering mot narkotika. Ett projekt där sex kommuner skulle prova lokalt alkohol- och drogförebyggande arbete. Alkohol- och drogrelaterade problem ökade i Sverige vid den här tiden och statens traditionella instrument för att 14
bemöta problemen hade försvagats. Frågan var om lokalt förebyggande folkhälsoarbete kunde kompensera för detta? Alla sex samhällen hade en samordnare, en lokal styrgrupp med bl.a. folkvalda kommunpolitiker redan innan projektets början, och kommunfullmäktige i respektive kommun antog en policy för alkohol- och drogprevention. Ett par detaljer som skiljer detta projekt från de övriga var att de sex lokala samordnarna hade daglig kontakt med en nationell samordnare. Även de lokala styrgrupperna hade stöd i en nationell styrgrupp som också ordnade träffar två gånger per år. Syftet var att träffarna skulle stimulera och öka intresset för projektet. Projektet skulle genomföras med vissa givna kriterier som t.ex. att varje kommun utifrån en lista fick välja tre till fyra förebyggande åtgärder som skulle ge dem ett preventionsprogram. Det fanns också ett krav att interventionerna skulle baseras på vetenskaplig kunskap. De första två åren ägnades åt organisering, planering och att öva aktiviteter. Alla sex kommuner erbjöds teknisk hjälp med genomförandet av projektet. Nyckelpersoner tränades för de preventiva aktiviteterna för att de i sin tur skulle lära sina kolleger. I genomförandefasen valdes specifika områden eller arenor att arbeta med. Den vetenskapliga studien påpekar att de sex samhällena till stor del valde skolprogram innehållande social- och emotionellträning. Men gradvis har kommunerna vidgat sina synfält att omfatta flera grupper i befolkningen. En annan positiv reflektion är att ledande politiker i de sex samhällena på eget initiativ bildade ett nätverk för att kunna diskutera lokalt förebyggande arbete ur ett politiskt perspektiv. Den sista studien skiljer sig från de övriga genom att den handlar om skadeprevention bland äldre i Motala. Modellen som användes heter WHO Safe Community. Denna kom till på svenskt initiativ för att främja säkerhet och förebygga skador. Principerna bakom är att preventiva åtgärder ska utgå från lokalsamhällets behov, beslut och resurser. Dessutom framhålls tre strategier för denna typ av förebyggande arbete: bildandet av en lokal tvärsektoriell grupp för att ha möjlighet känna att man äger projektet; för planeringen ska redan 15
existerande lokala nätverk användas; och att ständigt försöka identifiera riskgrupper och riskfyllda sociala miljöer. Efter den inledande analysfasen och designfasen bildades de nödvändiga kommittéerna och grupperna. Landstinget, kommunfullmäktige, politiska nämnder och styrgrupper fick ta ansvaret för projektets genomförande. Ett lokalt säkerhetsråd för äldre bestående av ett antal olika samhällsaktörer fick en avgörande roll i utförandet av den praktiska delen av projektet. De använde t.ex. redan existerande nätverk för att eliminera de säkerhetsproblem som fanns för de äldre i samhället, som t.ex. att ordna sandning av isiga gator på vintern. Socialarbetare och distriktssköterskor var också involverad i skadeförebyggande aktiviteter tillsammans med de äldre i deras hem. 16
Figur 1. Översiktlig beskrivning av de fem projekten i lokalt folkhälsoarbete COMPARI (1) Projekt tid Startades 1992. 1995 permanentades det om än i annan form Trelleborgsprojektet (2) Tre lokalsamhällen i Kalifornien/ Sydkarolina (3) 1999 till 2002 April 1992 till december 1996 Sex svenska lokalsamhällen (4) Skadeprevention bland äldre i Motala (5) 2003 och pågående 1985 till 1995 Initierad av Universitet Myndighet Forskare Myndigheter Landsting Syfte Att påverka dryckesbeteenden genom att förändrade de mönster som bidrar till dem. Att minska alkoholkonsumtionen genom att förändra sociala och strukturella mönster relaterade till alkohol och begränsa alkoholtillgången. Att minska alkoholkonsumtionen genom att förändra sociala och strukturella mönster relaterade till alkohol. Att minska alkoholoch droganvändningen genom att förändra sociala och strukturella mönster relaterade till dem. Att förebygga skador hos äldre genom att engagerade aktörer i lokalsamhället, förändra sociala och strukturella mönster (WHO Safe Community model). Mål Att minska alkoholrelaterade skador. Att minska alkoholoch drogrelaterade problem/skador. Att förebygga alkoholrelaterade skador och dödsfall. Att minska alkoholoch drogrelaterade problem/skador. Att minska skadorna bland äldre med 25 % till år 2000. ca 42 000 Population ca 25 000 ca 39 000 ca 100 000 vardera Från ca 30.000 till drygt 100.000 Målgrupp Lokalbefolkningen Lokalbefolkningen Lokalbefolkningen Lokalbefolkningen Lokalbefolkningen Aktörer Lokal styrgrupp Lokal styrgrupp Samarbete mellan Nationell Kommunstyrelsen/ Kommitteer för: En projektsamordnare olika samhällsaktörer samordnare fullmäktige självmordsprevention; Stadsfullmäktige lokal samordnare Politiska nämnder Fem aktionsgrupper Lokal personal Nationell styrgrupp Lokalt ungdomsdiskotek; betående av personal Polis Lokal styrgrupp säkerhetsråd: alkoholmissbrukar från kommunen, Media Kommun- kommunen, länstyrelsen, behandling; polis, kyrkan, sportklubbar fullmäktige pensionärs policyförändringar; etc. Nykelpersoner som org., idrottsklubbar, våldsprevention Media utbildade personal Röda Korset Media Socialarbetare Distriktsköterskor Aktiviteter Resultat Arbetade med policy förändringar Förebygga självmord bland ungdomar Drogfria diskon Alkoholbehandlings mottagning Kampanjer i media tex festa säkert tips Kurser i ansvarsfull alkoholservering Heldagsseminarium om alkohol och droger för personal Övergång till öl med lägre alkoholhalt. Alkoholskador, sjukhusbesök helger och nätter minskade. Lokala styrgruppen hade stort inflytande och gav projektet stabilitet. Hög grad av institutionalisering, fokus på prevention för individer. Kommunfullmäktige antog en policy- och handlings plan mot alkohol och droger, både för sammhälle och skola Kommunen och polisen kontrollerade marknaden för svart sprit Skolprogram Föräldraprogram Massmedia publicerade undersökning Direktutskick till föräldrar Skadligt (högt) intag av alkohol och självrapporterade erfarenheter av alkoholrelaterade problem minskade. En attitydförändring avseende högt alkoholintag kan ha skett i årskurs 9. Osäkert om resultatet helt kan tillskrivas projektet. Skapade samarbete tvärsektoriellt Ansvarsfull alkoholservering, alkoholförsäljning Tillsyn och kontroll av rattonykterhet och åldersgräns vid alkoholförsäljning Begränsade alkolholtillgången i vissa bostadsområden. Massmedia engagerades Alkoholkonsumtionen minskade något. Självrapporterade mängden alkohol per tillfälle och rattonyckterheten minskade rejält. Bilolyckor på natten minskade något, likaså med berusade förare inblandad. Skador vållade av våld/misshandel minskade kraftigt. Samhällsmobilisering mot droger och hög alkoholkonsumtion. Utvecklade förebyggande samhällsstrukturer Skolprogram Fritidsaktiviteter Föräldraprogram Minskade tillgängligheten till alkohol och droger Fokuserade på alkohol och graviditet samt alkohol och bilkörning Sommaren 2004 fann man som förväntat inga avgörande förändringar avseende policy och normer jämfört med 2003. Politikerna har dock ökat sitt medvetande, ett nätverk har startats bland dem i de sex lokalsamhällena. Frivillig org. Trottoarer och gator ska vara jämna, främst sådana som leder till offentliga institutitioner etc På vintern ska trottoarer och gator vara framkomliga och halksäkra Förbättrade gatubelysningen på gator och allmänna platser Främjade och stödde fysisk aktivitet, tex daglig promenader Lärde ut säkerhetstänkande bland äldre i deras hemmiljö Utbildade personal i skadeprevention. Den totala skadefrekvensen minskade med 12 %, fallskador minskade med 26 % bland 65-79 åringar, var oförändrad hos 80+. Artikelförfattarna konstaterar att skadereduktionen är tillräckligt stor för att den ska bero på interventionen. 17
Litteratur (4) Andréasson, S. (2005). A six community trial to reduce alcohol and drugs related problem in Sweden. Konferenspaper. (3) Holder, H. D., m. fl. (2000). Effects of Community-Based Interventions on High-Risk Drinking and Alcohol-Related Injuries. JAMA, 284, p. 2341-2347. (5) Lindqvist, K. m. fl. (2001). Evaluation of an inter-organizational prevention program against injuries among the elderly in a WHO Safe Communitty. Public Health, 115, p. 308-316. (1) Midford, R., m. fl. (2005). The legacy of a community mobilisation project to reduce alcohol related harm. Drug and Alcohol Review, 24, p. 3-11. (2) Stafström, M., m. fl. (2006). A community action programme for reducing harmful drinking behaviour among adolescents: the Trelleborg Project. Addiction, Vol. 101, No. 6, p. 813-823. 18
OLIKA PERSPEKTIV PÅ LOKALT FOLKHÄLSOARBETE I detta avsnitt beskriver vi ett antal perspektiv som vi anser vara väsentliga för det lokala folkhälsoarbetet. Bygga team En av förutsättningarna för arbetet med lokalt folkhälsoarbete är att det finns ett samarbete mellan människor. Ett sådant sätt att strukturera arbetet går ibland under benämningen teamorganisation. Dessa team består av individer med olika sociala och professionella bakgrunder. Detta betyder att de bör bestå av representanter från så många samhällssektorer som möjligt och varje grupp kan ha fokus på en viss arena eller problemområde. En styrgrupp ska ha det övergripande ansvaret för projektet. Grupperna som bildas genomgår samma stadier och procedurer som vilken annan organisation. Det finns fem element som är viktiga när man bygger team: Samarbete, samordning, kommunikation, samhörighet och ledarskap. Om elementen finns med och används kan de skapa gemensamma visioner för projektet och bidra till en tydlig plan. Projektledaren eller samordnaren har ansvaret för att teamen får de förutsättningar som behövs för att fungera på ett bra sätt. Att skapa gott samarbete och en god intern kultur är ett bra utgångsläge. Avgörande är också sådant som motiverar projektdeltagarna mest, såsom en känsla av att man tillhör gruppen och har inflytande i projektet. Det finns även ett behov av att skapa nätverk med dem som arbetar med lokalt folkhälsoarbete på andra platser. Eftersom det i mångt och mycket handlar om att bygga upp egen erfarenhet för att kunna utföra ett så gott jobb som möjligt blir andras lärdomar oerhört nyttiga. Ett exempel på detta är hur de lokala politikerna i de sex försökskommunerna (nr 4 i Figur 1) har byggt upp ett nätverk för att därigenom kunna dra nytta av medlemmarnas gemensamma erfarenhet. 19
Tvärsektoriellt deltagande Andersson m.fl. anser att bredden av deltagande aktörer och intressegrupper är grunden i ett lokalt folkhälsoarbete. Strategin är att uppnå ett brett samarbete mellan lokalsamhällets alla grupper och sektorer, och lära dem att organisera arbetet. Tillsammans ska de kunna planera, besluta och genomföra projektet med hjälp av lokalsamhällets sociala strukturer och resurser. Denna process ska kunna öka effektiviteten i arbetet. Man når också lättare målgrupper och uppnår acceptans för projektet i samhället. Dessutom ökas kompetensen och engagemanget. En risk med att många olika aktörer deltar är att deras särintressen kan ta överhand och konflikter blossa upp. Har man tydliga gemensamma mål borde detta kunna undvikas. I Motalaprojektet (se Figur 1) hade man ett lokalt råd för äldres säkerhet, med en rad representanter från olika sektorer. Här fanns folk från offentliga myndigheter som kommun och länsstyrelsen, från frivilligorganisationer som pensionärsföreningar och Röda Korset och även representanter från idrottsföreningar. För det här projektet verkar sammansättningen av olika representanter vara relevant för projektuppgiften. Man kan alltid ställa sig frågan om alla aktörer som borde vara med är det. Å andra sidan är det viktigt att hitta en samarbetsform som fungerar, utan att projektet upplevs som tungrott. Lokalt folkhälsoarbete är ett ganska nytt sätt att arbeta förebyggande. Mer erfarenhet behövs av att arbeta på det här viset i offentlig såväl som i privat verksamhet. Tvärsektoriellt arbete innebär många hinder och för att kunna undvika dessa behöver man lära sig att identifiera dem och förstå deras betydelse. Som nämnts ovan är bredden av deltagande intressegrupper avgörande i ett tvärsektoriellt folkhälsoarbete, men det finns också en outnyttjad potential. Vi anser att bl.a. folkbildningens organisationer skulle kunna ha en roll här. Syftet med folkbildningen är att människor ska få kunskap som bidrar till att de ska kunna påverka och förändra samhället, och därigenom förbättra sin egen livssituation. Utbudet av kurser vid folkhögskolor och studieförbund är stort. 20
Folkbildningen kan bidra till att människors egenmakt, delaktighet och inflytande ökar, vilket i sin tur betyder ökat välbefinnande. Studiecirklar, folkhögskolekurser och kulturarrangemang ger t.ex. många äldre en känsla av delaktighet och ökar därmed livskvaliteten. Fackförbunden skulle också kunna spela en viktig roll. Deras kompetensutveckling och arbetsmiljöarbete är två viktiga områden som bidrar till ökad kunskap och bättre arbetsförhållanden. De arrangerar också föreläsningar och sprider kunskap om aktuella ämnen som t.ex. våld i familjen och psykisk ohälsa. Nya förutsättningar och nya behov gör att dessa organisationer anpassar sig. Att utveckla samarbetet med omgivande samhället och bli en part i det lokala folkhälsoarbetet kan vara en möjlighet för dem. Äga projekt Ledare för lokala folkhälsoprojekt behöver finna en gemensam grund för alla deltagare inom alla områden. Lyckas man med det så kan deltagarna känna sig stimulerade och då vill de vara involverad och lättare känna sig äga projektets beslut och processer. Det är osäkert om det i de tre amerikanska samhällena (nr 3 i Figur 1) kunde bli någon känsla av att äga. Insatsen initierades av externa forskare som t.ex. bestämde att krögarna skulle förändra sin policy, polisen blev instruerad att göra alkoholtester på bilister etc. Enligt artikeln så verkar det ett år efter interventionens slut fortfarande vara aktivitet på alla projektområden. Men det säger inget om ägandet i samhällena. Går det att få lokalsamhället att känna sig som ägare av ett projekt även om det är externa krafter som startar det? De borde inte vara omöjligt men idealet är nog då lokalsamhället själv tar initiativet. Men externa deltagare kan som i projektet sex svenska samhällen bidra med extra stöd i form av nationell samordnare och nationell styrgrupp, eller om detta finns på regionalt plan. 21
Vi ser att i en del av projekten används resultaten från inledande studier av samhället för att öka intresset för insatsen. Syftet är att få dess aktörer att reagera och ta initiativ i projektet. Media kan alltså informeras om resultaten för att den vägen sprida dem till befolkningen. Dessa faktorer anses kunna bidra till att känslan av att äga infinner sig bland projektets deltagare. Förankring Det är ofta kluvenheten inför att engagera sig i ett lokalt folkhälsoprojekt. Andréasson beskriver det i projektet med sex svenska kommuner (nr 4 i Figur 1) där han såg två motstridiga krafter. Samhällena ville å ena sidan engagera sig i de problem som fanns, men å andra sidan var motståndet till förändring ganska stark. Den första uppgiften blev att försöka ta reda på vilken förändringsbenägenhet som fanns i var och en av kommunerna. Här identifierade Andréasson tre ganska logiska stadier: inte beredd att förändra sig, osäker på vad man ville och man var klar att förändra. Synen på alkohol- och drogprevention är generellt sett positiv. Men man bör vara medveten om att området konkurerar om ekonomiska anslag och uppmärksamhet med andra områden i samhället. Dessutom är det oftast inte tillräckligt att visa att förebyggande arbete är viktigt och fungerar. Man måste också visa att det är mer lönsamt för samhället att satsa på ett visst projekt än nått annat. Man kan tycka att samhällsproblem som våld, bilolyckor och skador med alkohol eller droger inblandad, lätt skulle få ett samhälle att reagera och göra något. Förankring sker på tre nivåer i det lokala folkhälsoarbetet; bland politiker, bland tjänstemän och i lokalbefolkningen (gräsrötterna). Ett framgångsrikt lokalt folkhälsoarbete behöver stöd från samtliga tre nivåer för att bli det, men det ställer höga krav på genomförandet. Det är inte alltid de tre nivåernas dagordningar överensstämmer och samtidigt är de olika nivåernas drivkrafter olika. Politikerna går till val vart fjärde år, tjänstemännen baserar sina beslut på rationalitet medan gräsrotsrörelserna bygger sin verksamhet på engagemang i olika sakfrågor. Att 22
vara medveten om dessa behov är en sak, men att få alla tre nivåer att känna sig delaktiga i en process är desto svårare. I projektet sex svenska kommuner satsade man hårt redan från början på att söka stöd för projektet från starka ledare, framför allt kommunens toppolitiker. I vissa kommuner lyckades man med det, i andra inte. En intressant aspekt på förankring var att några av de ledande politikerna på eget initiativ startade ett nätverk mellan politiker i alla deltagande kommuner. Det fanns ett behov av att de folkvalda utan andra inblandade kunde diskutera förebyggande frågor ur ett politiskt perspektiv. Detta projekt hade ett lite annorlunda upplägg i projektledningen jämfört med de andra fyra. Den lokala samordnaren och lokala styrgruppen hade sina nationella motsvarigheter som stöd och för stimulans och inspiration. Men det är osäkert om det stimulerade och ökade intresset för projektet så att det ledde till förankring. En annan detalj som troligtvis bidrog till någon grad av förankring noteras från Trelleborgsprojektet (nr 2 i Figur 1). Genom de undersökningar, register- och dataanalyser som forskarna bidrog med fick man i Trelleborg en god inblick i de alkohol- och drogproblem som fanns i samhället. Media brukar annars användas för att sprida den här typen av information om projekt som vi sett tidigare i detta avsnitt. Det är möjligt att media på detta sätt kan bidra till att projektet lättare förankras bland olika aktörer och sektorer. Att förankring av ett projekt sker bland politiker är beroende av många faktorer. En viktig sådan är att berörda politiker kan komma överrens och att personkemin är så pass bra att de kan samarbeta friktionsfritt. I ett av de fem projekten var inte fallet så utan konflikter uppstod mellan ett par politiska ledare. En av dem kände sig inte delaktig i projektet och då är graden av förankring inte god. Däremot var det troligen politisk förankring som ledde till att COMPARI projektet förvandlades från lokalt alkoholförebyggande projekt till en regional vårdorganisation för alkohol och droger. 23
Kriterier för långsiktighet I det här avseendet innebär långsiktighet ett socialt mönster eller system som kan reproducera sig själv. Det är livskraftig över tid och oberoende av människorna som ingår i det. Detta synsätt brukar ofta gå under namnet institutionalisering. Långsiktighet i det förebyggande arbetet uppnås om ett antal kriterier uppfylls: - att åtgärden erkänns av samhällsmedborgarna, framförallt av ledande sådana inom olika sektorer; - att aktiviteterna fortsätter att öka över tid och att de bibehålls på hög nivå efter att programfasen är avslutad; - att stöd finns från nyckelroller inom olika sektorer i samhället. Detta anses vara det viktigaste kriteriet för att programmet ska leva vidare; - en policy ökar sannolikheten att åtgärderna integreras i redan existerande regler och rutiner. Därmed kan det bli strukturförändringar i samhället som i sin tur ökar folkhälsoprogrammets reproducerbarhet; - att man ser till att viktiga moment i programmet verkligen genomförs i praktiken. När ett projekt institutionaliseras så är det inte bara att det ska hållas vid liv. Lika viktigt är att det får lov och utrymme att utvecklas. En god idé är att ha institutionalisering som mål tidigt i processen. COMPARI är den enda av de fem projekten som då artiklarna skrevs med viss säkerhet hade institutionaliserats. Det kan vara många faktorer som bidragit till det men en är troligen att politiska intresset fanns i och med att projektets styrkommitté blev engagerad av regionstyret. Projektet fick även tidigt repons i samhället och innevånarna kände sig anknutna till det. 24
Etik Etik är något man talar om i samband med individer och den respekt och frihet som dessa har rätt till enligt humanistiska tankegångar. Folkhälsoarbete innehåller frågor om etik som bygger på samma principer. För individen betyder det att denne har rätten avstå att vara med i folkhälsoprojekt. Etik i lokalt folkhälsoarbete utgör inget undantag, men det finns en avgörande skillnad i hur och vem det är som ger sitt godkännande till att delta. Frågan är om den skillnaden är helt problemfri? Vid diskussioner om etik i folkhälsoarbete är autonomi och även paternalism viktiga begrepp. För de som inte känner till begreppen innebär autonomi självständighet eller rätten att själv bestämma om egna angelägenheter. Paternalism är förhållandet då någon bestämmer över en annan med motiveringen att man gör det i dennes intresse. Individer som erbjuds någon typ av folkhälsoåtgärd har rätt att själv bestämma om de vill vara med, de ger sitt samtycke att delta. Det kallas aktivt samtycke, men när ett lokalsamhälle är målet och arenan för en insats frågar man av naturliga skäl inte varje individ. Här anses det vara tillräckligt att få ett godkännande av lokalpolitikerna, ett s.k. passivt samtycke. På sätt och vis är det väl en god tanke då politikerna är folkvalda och ska kunna representera medborgarna i olika typer av frågor. Här kan man ju ifrågasätta rätten för lokalpolitiker att bestämma över individers rätt att bestämma själv. Ett sådant tillvägagångssätt kan röra sig i en etisk gråzon, men det kan komma positiva saker ur ett sådant paternalistiskt förfarande. Själva intentionen med lokalt folkhälsoarbete är att alla grupper och nätverk i ett samhälle ska engageras och stimuleras att aktivt delta och ta beslut i frågor rörande insatsen. Fungerar det, leder ett paternalistiskt beslut om åtgärder till att människorna i ett samhälle så småningom tar över processen. De blir mer delaktiga och beslutar i frågor som de annars aldrig skulle ha gjort. Det betyder att deras autonomi ökar och paternalismen avtar. Ur etisk synvinkel verkar detta bra men framtiden får visa om det verkligen är så. 25
Holistiskt tänkande Holism är en vetenskapsteoretisk riktning som säger att samhällsfenomen som t.ex. en kommun inte enbart kan förklaras utifrån dess kända beståndsdelar. Kärnan i holism är att själva helheten är något utöver dessa delar. Det här brukar populärt uttryckas som att helheten är mer än summan av delarna. Begreppet holism kan användas på många olika områden. När man talar om holistisk hälsa menas den sammantagna effekten av individens fysiska, psykosociala och andliga dimensioner, och den samverkan som sker mellan dem och de sociala och fysiska miljöerna. För mer idéer om holism se bilaga. Slutsatser I den vetenskapliga litteraturen om lokalt folkhälsoarbete anges ofta tre goda skäl för att använda denna modell. Jämfört med t.ex. informationskampanjer är den billigare och när den väl är genomförd lever den längre. Dessutom finns det vetenskapligt stöd för dess effektivitet. Skolbaserade utbildningsprogram och massmediala kampanjer anses vara minst effektiva, i alla fall om de används ensamma. Klarar man dessutom av att bedriva en verksamhet som bidrar till att människors egenmakt, delaktighet och inflytande ökar, påverkar man också individernas välbefinnande. Till nackdelarna hör det förarbete som krävs för att kunna genomföra denna modell. Betydelsefulla frågor är om lokalsamhället är berett och klart till att förändras? Här kan det finnas mycket motstånd på olika nivåer. Hur förankrar man projektet bland samhällets aktörer? Man får vara beredd på att mycket arbete krävs i början för att få alla betydelsefulla aktörer till att dra åt samma håll. En utmaning i detta arbete är att den politiska förankringen försvåras av mandatperiodernas längd. I många svenska kommuner råder det en instabilitet vad gäller den politiska majoriteten och samtidigt finns det kommuner där den knappt ifrågasätts. 26
Litteratur Andersson, C. M., Bjärås, G., Tillgren, P. & Östenson C-G. (2005). A longitudinal assessment of inter-sectoral participation in a community-based diabetes prevention programme. Social Science & Medicine, 61, p. 2407 2422. Andréasson, S. (2005). A six community trial to reduce alcohol and drugs related problem in Sweden. Konferenspapper. Eilbert, K: W. & Lafronza, V. (2005). Working together for community health a model and case studies. Evaluation and Program Planning, 28, 185 199. Holder, H. D. & Reynolds, R. I. (1997). Application of local policy to prevent alcohol problems: experiences from a community trial. Addiction, 92, p. 285-292. Lindqvist, K. m. fl. (2001). Evaluation of an inter-organizational prevention program against injuries among the elderly in a WHO Safe Communitty. Public Health, 115, p. 308-316. Long, A. & Baxter R. (2001). Functionalism and holism: community nurses' perceptions of health. Journal of Clinical Nursing, 10, p. 320-329. Midford, R., m. fl. (2005). The legacy of a community mobilisation project to reduce alcohol related harm. Drug and Alcohol Review, 24, s. 3-11. Mikkelsen, H. & Riis, J. O. (2003). Grundbog i projektledelse. Rungsted, DK: Prodevo Aps. Norris, T. (1995). Creating the building blocks for health. Trustee, 48, 4, p. 16. Proposition 2005/06:192. Lära, växa, förändra. Regeringens folkbildningsproposition. 27
Stafström, M. & Lundborg, P. En utvärdering av implementeringen av Trelleborgs alkohol- och drogpolitiska handlingsprogram. Rapport. Wallin, E., Lindewald, B. & Andréasson, S. (2004). Institutionalization of a community action program targeting licensed premises in Stockholm, Sweden. Evaluation Review, Vol. 28, No. 5, p. 396-419. 28
Bilaga. Holistiskt tänkande Varför används begreppet holism i folkhälsoarbete? Det kan ju vid en första anblick verka utopiskt att diskutera holism och att det skulle kunna vara ett delmål i folkhälsoarbete. Först och främst antar vi att begreppet används för att man ska kunna sätta ord på strävan att få med så många relevanta faktorer som möjligt när man planerar en folkhälsoinsats. En logisk bedömning är att ju fler relevanta faktorer för insatsen man har, desto bättre blir resultatet av den. Innebörden av detta blir t.ex. att ett lokalt folkhälsoarbete för att minska alkoholkonsumtionen kan innehålla fler relevanta faktorer än en motsvarande insats mot fetma. Men att insatserna är lika holistiska i någon mening. När man talar om holism tycker vi att man kan tala om olika grader eller nivåer. Det är viktigt att kunna göra det, trots att det utifrån dagens kunskap egentligen aldrig går att veta när maximal holism uppnåtts. Men det kan ändå finnas behov av att bedöma hur holistisk ett projekt är. Har man med alla faktorer som anses relevanta vid en folkhälsoinsats så kan graden av holism bedömas vara ganska hög. Slutsatsen blir dock att folkhälsoarbetet inte kan bli mer holistiskt än vad den kunskap och erfarenhet som finns vid en viss tidpunkt tillåter. Se också figur 2 på nästa sida som är ett försök att åskådliggöra vårt resonemang. 29
Figur 2. Holistiskt folkhälsoarbete Maximal holism VERTIKALA FAKTORER POLITISKA FAKTORER HORISONTELLA FAKTORER VERTIKALA FAKTORER: Vertikala i betydelsen att vissa faktorer kan vara viktigare än andra. T.ex att lägre samhällsklasser prioriteras i folkhälsoarbetet, då de oftare är utsatta för hälsorisker jämfört med högre klasser. HORISONTELLA FAKTORER: Horisontella i betydelsen att de har samma värde. De är sådana faktorer som beskriver alla tänkbara områden och arenor som bör ingå då man arbetar holistiskt med folkhälsa, t ex miljö, social miljö, arbetsmiljö, infrastruktur, medicin, filosofi och sociologi. POLITISKA FAKTORER: I betydelsen samhällets politiska styrning. Är överordnad de vertikala och horisontella faktorerna. Politiska faktorer i samhället såsom stat (inkl. lagar, ekonomi etc.), länstyrelse och kommun. 30