BEMÖTANDE AV PATIENTER 4 kap 1 KRAV/ MÅL GÄLLANDE RUTINER/ PROCESSER UPPFÖLJNING/ METOD ANSVAR det finns rutiner så att - patientens värdighet och integritet respekteras, - patienten och närstående visas omtanke och respekt, oavsett t.ex. ålder, kön, funktionshinder, utbildning, social ställning, etnisk eller religiös tillhörighet eller sexuell läggning, - att patientens och närstående informeras och görs delaktiga, om det inte finns hinder för detta enligt sekretesslagen(1980:100) eller lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Riktlinjer för individuell vårdplanering. Riktlinjer för anhörigkontakt. Riktlinjer för skyddsåtgärder, t.ex. sänggrindar, individuella larm. Riktlinjer för hantering av avlidna. Rutiner för hantering av synpunkter, klagomål och förbättringsförslag. Riktlinjer för förtroenderåd. Broschyr om verksamheten och skriftlig uppgift om ansvarig chef, sjuksköterska, läkare och kontaktman. Revidering av riktlinjer och rutiner. Översyn/revidering av verksamhetens broschyr vid förändringar.
METODER FÖR DIAGNOSTIK, VÅRD OCH BEHANDLING 4 kap 2 KRAV/ MÅL GÄLLANDE RUTIN/PROCESSER UPPFÖLJNING/METOD ANSVAR det finns rutiner för - hur nya metoder för diagnostik, vård och behandling ska tas fram, provas ut och introduceras så patientsäkerheten säkerställs, - hur fastställda metoder ska tillämpas, kontinuerligt följas upp och vid behov revideras, - vilka åtgärder som skall vidtas när tillämpningen av metoderna behöver förändras och inaktuella metoder skall identifieras och avvecklas. Handbok för hälso- och sjukvård, se www.sjukvardsupplysningen.se Rutiner och checklistor för hur hälso- och sjukvårdspersonal ska introducera nya metoder som grundas på vetenskap och beprövad erfarenhet. Riktlinjer för användande av syrgas. Riktlinjer för läkemedelshantering. Riktlinjer för medicintekniska produkter (MPT). Riktlinjer för åtgärder, förvaring och transport vid dödsfall. Revidering av riktlinjer och rutiner. Kontinuerlig bevakning och kontakt med landsting, socialstyrelsen, forskningsinstitutioner, vårdhögskolor, smittskyddsenhet för att utbyta/inhämta information. Hygienronder på samtliga äldreboenden. Avtal och vårdprogram ses över kontinuerligt Apotek genomför inspektion av läkemedelshantering på samtliga enheter med heldygnsomsorg en gång per år., VC, EC Riktlinjer för kontakt med läkare, sjuksköterska eller annan hälso- och sjukvårdspersonal etc. Riktlinjer subcutana venportar.
forts. KRAV/ MÅL GÄLLANDE RUTIN/PROCESSER UPPFÖLJNING/METOD ANSVAR Riktlinjer vid förskrivning av kostnadsfria inkontinenshjälpmedel. Hygienavtal med Vårdhygien. Avtal med tandvårdsenhet om årlig munhälsobedömning. Vårdprogram (t.ex. för stroke, diabetes, MRSA, gastroenterit, TBC). Avfall från hälso- och sjukvård inom Brommas verksamheter, se Biet under Miljö.
KOMPETENS 4 kap 3 KRAV/ MÅL GÄLLANDE RUTIN/ PROCESSER UPPFÖLJNING/ METOD ANSVAR det finns - rutiner som tillgodoser att personalen har den kompetens som krävs för att utföra arbetsgifterna, - rutiner som anger personalens ansvar och befogenheter, - planer för personalens kompetensutveckling utifrån verksamhetens behov. Mål- och ansvarsbeskrivning för de olika yrkesrollerna. Befattningsbeskrivning. Riktlinjer Delegering. Schema över medicinska arbetsuppgifter. Checklista för introduktion av nyanställd personal. Individuella planer för kompetensutveckling upprättas en gång per år. Vårdpersonal har rätt utbildning för sina arbetsuppgifter. Detta finns dokumenterat i en individuell kompetensutvecklingsplan. Kunskapstest vid delegering och kontinuerlig uppföljning av utförda delegeringar. Medarbetarsamtal en gång per år då kunskap och kompetens följs upp. Utbildningsplan. SSK, SG, AT VOC Utbildningsinsatser för att upprätthålla personalens kompetens.
SAMVERKAN OCH SAMARBETE 4 kap 4 KRAV/ MÅL GÄLLANDE RUTIN/ PROCESSER UPPFÖLJNING/ METOD ANSVAR det finns rutiner - som klargör ansvaret för samarbetet kring och planeringen av vården av enskilda patienter vad avser t.ex. överföring av information om enskilda patienter, - för samverkan i vårdprocessen inom och mellan yrkesgrupper, olika funktioner, enheter, nivåer, verksamheter och ansvarsområden samt olika vårdgivare, om det inte finns hinder för detta enligt sekretesslagen eller lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Rutiner för informationsöverföring och vårdplanering. Rutiner för samverkan med läkare. Samverkan mellan sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut. Riktlinjer för individuell vårdplanering. Riktlinjer för kontakt med läkare, sjuksköterska eller annan hälso- och sjukvårdspersonal etc. Rutiner för hantering av remisser och provsvar. Rutiner för informationsöverföring inom enheten. Samverkansavtal/överenskommelse med apotek, vårdhygien, tandvårdsstab m.m. Vårdsamråd. Gällande riktlinjer, rutiner och överenskommelser följs upp på vårdsamråd på samtliga enheter. Rutinen för informationsöverföring inom enheten revideras. Uppföljning av vårdplaner. Samverkan mellan och verksamhetschef i stadsdelen. Samverkan inkl. uppföljning med beställarkontoret vård, apotek, vårdhygien, tandvårdsstab m.m. VC, SSK, SG, AT, VC
RISKHANTERING 4 KAP 5 KRAV/ MÅL GÄLLANDE RUTIN/ PROCESSER UPPFÖLJNING/ METOD ANSVAR det finns rutiner för att - identifiera, analysera och bedöma riskerna i verksamheten, - åtgärda orsakerna till riskerna, - göra en särskild riskbedömning vid väsentliga förändringar i verksamheten. Riktlinjer för individuell vårdplanering. Riktlinjer för att förebygga fallolyckor. Riktlinjer för att förhindra smittspridning av MRSA på särskilt boende för äldre. Riktlinjer vid användande av identitetsband. Uppföljning av vårdplaner. Lägesrapport/utvärderingar av åtgärdsplan vid väsentliga förändringar i verksamheten. SSK, SG, AT VC Riktlinjer för indragning av MTP. Riskhantering - Handbok för patientsäkerhetsarbete Händelseanalys och Riskanalys (finns hos ). Checklistor för riskbedömningar t.ex. Norton, BMI, fallrisk. Riskbedömning, konsekvensbeskrivningar och åtgärdsplan/handlingsplan vid väsentliga förändringar i verksamheten.
AVVIKELSEHANTERING 4 KAP 6 KRAV/ MÅL GÄLLANDE RUTIN/ PROCESSER UPPFÖLJNING/ METOD ANSVAR det finns rutiner för att - anmäla till myndigheter i enlighet med gällande författningar, - identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt fastställa och åtgärda orsakerna och följa upp vidtagna åtgärders effekt, - sammanställa och återföra negativa och positiva erfarenheter från avvikelsehanteringen till verksamhetens personal och andra berörda, - använda erfarenheterna från avvikelsehanteringen i det förebyggande riskhanteringsarbetet, - ta till vara förslag och klagomål från patienter, närstående och personal. Vårdgivaren utser en person med ansvar att utreda, analysera och bedöma om en händelse ska anmälas enligt Lex Maria (). Riktlinjer för avvikelsehantering. Avvikelseregistrering. Lokala rutiner för avvikelsehantering finns godkända på samtliga enheter. Rutiner för hantering av synpunkter, klagomål och förbättringsförslag. Vårdgivaren ska se till att tid och resurser avsätts för utredningsarbetet med anmälningar enligt Lex Maria. Intern utredning, analys och bedömning av avvikelser och eventuellt göra anmälan enligt Lex Maria. Återkoppling av avvikelser till enheterna och andra berörda. Återkoppling av avvikelserna till verksamheten görs på varje enhet. Återkoppling görs även på vårdsamråd. Sammanställning av klagomål och återrapportering till verksamheten. Vårdgivaren VC, VC
FÖRSÖRJNING AV TJÄNSTER, PRODUKTER OCH TEKNIK 4 KAP 7 KRAV/ MÅL GÄLLANDE RUTIN/ PROCESSER UPPFÖLJNING/ METOD ANSVAR Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner för - inköp av tjänster, produkter, försörjningssystem (t.ex. el, vatten och gasanläggningar) och informationssystem (t.ex. tele och data) från leverantörer som är bedömda och godkända, - säker användning och hantering av produkter, försörjningssystem och informationssystem, - i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2001:12) om användning och egentillverkning av medicintekniska produkter i hälsooch sjukvården finns bestämmelser om användning och hantering av dessa produkter. Avtal för service- och underhåll av MTP med godkända leverantörer. Förvaltningen följer Stockholms stads inköps- och upphandlingspolicy. Riktlinjer för MTP. Bruksanvisning. Utbildning på produkterna. Lokal instruktion (SOSFS 2001:12). Uppföljning av riktlinjer och avtal som berör det medicintekniska området. Förskrivnings/ordinationsrätt av tekniska hjälpmedel. It-teknik och programvara säkrad mot gällande sekretessbestämmelser och patientjournallag. Avvikelsehantering för att anmäla fel och skador. VC, SSK, SG, AT IT, VC,
SPÅRBARHET 4 KAP 8 KRAV/ MÅL GÄLLANDE RUTIN/ PROCESSER UPPFÖLJNING/ METOD ANSVAR det finns rutiner för hur alla åtgärder som rör en viss patient ska kunna identifieras och spåras i dokumentationen. Omvårdnadsjournal ska föras för varje boende vid all Riktlinjer Dokumentation Stockholm stad ver 2. Riktlinjer för individuell vårdplanering. Granskningsmall för uppföljning av dokumentation. Legitimerad personal dokumenterar i It-baserat program, VODOK. (Exempel på redovisande dokument är journaler inkl. checklistor, bedömningsinstrument, vårdplaner, omvårdnadsprocessen). SSK, SG, AT
EGENKONTROLL, UPPFÖLJNING OCH ERFARENHETSÅTERFÖRING 5 KAP 1 KRAV/ MÅL GÄLLANDE RUTIN/ PROCESSER UPPFÖLJNING/ METOD ANSVAR det finns rutiner för - regelbunden uppföljning och redovisning av verksamhetens resultat, - regelbunden granskning av metodernas, rutinernas och vårdprocessernas ändamålsenlighet och effektivitet för att uppnå målen, - hur resultatet av granskningar ska dokumenteras och återföras till berörda, - att dokumentera genomförda förbättringsåtgärder. Mål för verksamheten, verksamhetsplan, tertialrapporter och verksamhetsberättelse. Internkontrollplan. ILS-besök. Tillämpningsanvisningar för uppföljning av ramavtal om enstaka platser och stadens vård- och omsorgsboende för äldre. och Verksamhetschef följer upp verksamheterna och bedömer vad som behöver åtgärdas utvecklas och säkras. Rapport till verksamheten och SDN. Åtgärdsplanen följs upp. Minnesanteckningar/protokoll från möten där beslut fattas. Egenkontroll kvaliteten i hälso- och sjukvården genom ledningssystemet (SOSFS 2005:12) en gång per år. Uppföljning/revidering av ledningssystemet en gång per år. Utifrån fastställda mål och åtaganden analysera vad man uppnått och om risker eller avvikelser identifierats ska åtgärder vidtas. Tertialrapport (två gånger per år) och verksamhetsberättelse lämnas av samtliga enheter. Uppföljning enligt särskild mall och fastställd tidplan från nämnden. Akuta uppföljningar utförs efter behov. Dokumentation för egenkontroll av kvalitet i hälso- och sjukvård (SOSFS 2005:12). Uppföljning av ledningssystemet. VC VC VC, VC,
Dokumentation för egenkontroll kvalitet i hälso- och sjukvård genom ledningssystemet (SOSFS 2005:12). Områden som omfattas Bemötande av patienter Egenkontroll utförd datum Eventuella brister Åtgärder Ansvar Uppföljning datum Metoder för diagnos, vård och behandling
forts. Områden som omfattas Kompetens Egenkontroll utförd datum Eventuella brister Åtgärder Ansvar Uppföljning datum Samverkan och samarbete.
forts. Områden som omfattas Riskhantering Egenkontroll utförd datum Eventuella brister Åtgärder Ansvar Uppföljning datum Avvikelsehantering
forts. Områden som omfattas Försörjning av tjänster, produkter och teknik. Egenkontroll utförd datum Eventuella brister Åtgärder Ansvar Uppföljning datum Spårbarhet.