Remissvar på Missbruksutredningens förslag Bättre insatser vid missbruk och beroende (SOU 2011:35)

Stockholm 15 oktober 2011 Till Socialdepartementet 103 33 Stockholm Remissvar på Missbruksutredningens förslag Bättre insatser vid missbruk och beroende (SOU 2011:35) Bakgrunden till förslaget är regeringens målsättning att skapa en kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård som utgår från den enskildes behov. Riksförbundet Attention, Riksförbundet för hjälp åt narkotika- och läkemedelsberoende, RFHL Riksförbundet för Social och mental hälsa, RSMH samt Ångestsyndromsällskapet, ÅSS ingår i NSPH, Nationell samverkan för psykisk hälsa, ett nätverk av patient-, brukar- och anhörigorganisationer inom det psykiatriska området. Dessa organisationer har samarbetat kring remissbehandlingen av betänkandet men lämnar separata remissyttranden. Organisationerna har många gemensamma nämnare och är därför eniga i flertalet frågor som väckts i utredningen. Organisationernas företräder olika intressegrupper och arbetar med olika bevakningsområden men dessa grupper och områden överlappar varandra. Samma eller likartade formuleringar kan därför förekomma i organisationernas remissyttranden. Vi har tagit del av utredningen och vill framföra följande synpunkter på Bättre insatser vid missbruk och beroende. Sammanfattningen återfinns längst bak i dokumentet. 1 Generella synpunkter Riksförbundet Attention är en intresseorganisation för personer med neuropsykiatriska funktionshinder (NPF) och deras familjer. Vi företräder personer med egna funktionsnedsättningar, anhöriga och personal som möter våra grupper inom t.ex. skola, vård, socialtjänst, arbetsförmedling och försäkringskassa. Bland våra medlemmar finns personer med ADHD, Aspergers syndrom, Tourettes syndrom och Tvångssyndrom (OCD), Språkstörning samt personer med nedsatt förmåga att läsa, skriva och räkna. Ur Riksförbundet Attentions synvinkel har utredningen tagit sig an väldigt viktiga frågor. På senare år har samhället uppmärksammat att en stor andel intagna på kriminalvårdsanstalter visat sig ha neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, främst ADHD. Risken att hamna i missbruk och kriminalitet gäller främst de mest utagerande, aggressiva barnen, och pojkar oftare än flickor. Karakteristiskt för dem i riskzonen är att de tidigt straffar ut sig från kamraterna och får allt mindre kontakt med skolan. De börjar ofta redan före tonåren att testa alkohol och droger och riskerar därmed att fastna i missbruk som kan leda till kriminalitet. Överrisken för de mest utåtagerande ADHD-barnen återspeglas i att en stor andel av de vuxna bland missbrukarna och kriminalvårdens klienter har ADHD. Men, det är inte bara personer med allvarlig ADHD och trots som kan få problem med missbruk och beroende. Trots att NPF-diagnoserna varit kända de senaste decennierna har kunskap och kompetens Riksförbundet Attention Tel: 08 709 22 60 Förmansvägen 2 E post: kansliet@attention riks.se 117 43 Stockholm Hemsida: www.attention riks.se

inom vård och omsorg varit eftersatt. Det är inte ovanligt med årslånga köer för att få göra en utredning, och i vissa landsting har bara barn utretts. Fortfarande gäller de nationella riktlinjerna för ADHD-medicinering endast barn upp till 18 års ålder, inga riktlinjer finns för vuxna trots att medicinerna har använts under en lång tid med positiva resultat. Tyvärr innebär detta att en del personer med NPF använder annat än legalt förskrivna mediciner. Stor konsumtion av koffein och nikotin är vanligt bland våra målgrupper, men även alkohol och i vissa fall sömntabletter, ångestdämpande eller t.o.m. amfetamin används för att minska oro, koncentrationssvårigheter mm. Eftersom skolan traditionellt varit dålig på stöd och anpassningar till våra medlemsgrupper lämnar en stor andel av våra barn skolan utan betyg. Som bekant leder brist på betyg till ökad risk för arbetslöshet med därtill följande fysisk och psykisk ohälsa. Ovanstående nämnda omständigheter förstärker bilden att personer med NPF löper stor risk att få beroende- eller missbruksproblematik. Utredningen lyfter förekomsten av missbruk bland personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och Riksförbundet Attention bekräftar den beskrivning som ges av de grupper vi representerar, även om vi tycker att gruppen kunde beskrivits mer ingående. Vi saknar förslag i utredningen om eftervården för personer med beroendeproblematik. Detta gäller både de som lämnar Kriminalvården och de som lämnar missbruksvården. Det är inte ovanligt att f d interner börjar använda droger igen för att ingen "fångar upp dem" efter frisläppandet. Detta gäller även personer som avtjänar straff med fotboja. Riksförbundet anser att utredningen borde ha lagt förslag på hur eftervården ska organiseras för att förhindra återfall. Rimligtvis bör hemkommunen tillsammans med landstinget, och i förekommande fall Kriminalvården upprätta en individuell plan för vilket stöd som behövs i kommunen i form av boende, försörjning och psykosocialt stöd, dels landstingsstöd i form av psykiatrisk eller missbruksbehandling. 2 Utredningens förslag 2.1 Tidig upptäckt och kort intervention Riksförbundet Attention instämmer i utredarens beskrivning att tidig upptäckt och kort intervention behöver prioriteras för att förhindra att fler människor utvecklar missbruk. Därför instämmer vi i samtliga förslag som presenteras i utredningen, med följande reservationer. Myndigheternas respekt för integriteten hos den enskilde individen måste säkerställas. Det finns en risk att nitiska tjänstemän börjar ställa motkrav på individen för att denne ska kunna komma i åtnjutande av samhällets stöd och hjälp. Den enskilde individen riskerar att bli stämplad som missbrukare i de fall man av integritetsskäl inte vill delta i exempelvis topsning. Det bör därför vara tydligt reglerat att screening är till för att medvetandegöra individen själv om risken för riskbruk eller missbruk. Tidig upptäckt och kort intervention är inte till för myndigheterna, utan ska vara ett stöd till individen. Visserligen sparar myndigheterna mycket resurser på att hjälpa människor tidigt i deras missbrukskarriär, men detta är inte överordnat samhällsmedborgarens behov av integritet. Redan idag är alkohol, droger, läkemedel och dopningsmedel ofta inköpta illegalt, vilket gör frågan extra känslig. Menar vi allvar med att alla ska kunna få hjälp, måste även stödet och insatserna fokusera på individens vilja till förändring, inte myndigheternas behov av att stävja missbruk eller misstänkliggöra den enskilde. Vi ser annars en risk med att människor i behov av vård kommer att söka vård mycket sent, och i förlängningen riskera hamna djupare i missbruket eller t o m avlida. Vi tror, liksom utredaren, att upptäckt och kort intervention är extra viktig bland mödrar, barn och andra utpekade grupper. 2.2 Tydligare ansvar för effektivare vård Ett av de mer kontroversiella förslagen i utredningen är att fördela ansvaret för missbruks- och beroendevården annorlunda än idag. Riksförbundet Attention delar utredningens intention att ansvaret bör vara tydligt avgränsat mellan kommun, landsting och andra aktörer för att den enskilda individen

ska kunna få optimal hjälp. Vi instämmer också i utredarens beskrivning att missbruk efterhand kommit att klassas som en sjukdom och måste behandlas som en sådan. Vi tillstyrker i stort utredningen förslag att landstinget bör ansvara för vård, och kommunerna för stödjande insatser, boende, försörjning mm. Riksförbundet Attention menar att den nuvarande ansvarsfördelningen inte är tillräckligt framgångsrik då exempelvis endast 5 % (utredningens egen uppskattning) av samtliga personer med alkoholmissbruk får vård, och i ett väldigt sent skede i missbruket. Eftersom man ofta vänder sig till socialtjänsten först när man förlorat sin försörjning och kanske riskerar att vräkas, är det väldigt svårt för personen att komma tillrätta med sitt missbruk. Enligt utredaren fungerar samverkan dåligt mellan vissa kommuner och landsting, vilket innebär att kommunal missbruksvård bygger på 12-stegsprogram eller annan behandling utan medicinskt stöd. Samtidigt bedriver landstinget ofta endast medicinsk behandling utan det psykosociala stödet. Vi menar att en kombination av såväl motivations- och jagstärkande behandling som medicinsk och psykiatrisk behandling ska erbjudas för att nå framgångsrika resultat. Vi tror att beroende- och missbruksvården ska låta individen själv avgöra vilken form som fungerar bäst, efter att den första svåra avgiftningsfasen är över. Genom att visa tillit till individen, och tillhandahålla en palett av olika sorters behandling, tror vi att motivationen kan bibehållas under hela behandlingstiden. För personer med NPF vill vi särskilt lyfta fram två grupper som idag inte får bästa tillgängliga missbruksvård. 1. Personer med NPF utan diagnos som tidigare beskrivits har kunskapen kring neuropsykiatriska funktionsnedsättningar varit eftersatt både i skola, vård, socialtjänst och arbetsliv. Detta innebär att väldigt många har någon form av funktionsnedsättning utan att veta om det, exempelvis har minst 2-3 % av hela Sveriges befolkning ADHD i vuxen ålder. Bland våra medlemmar hittar vi personer som varit omhändertagna enligt både LVU och LVM utan att professionen insett att problemen emanerar ur ett funktionshinder. Först i kontakter med psykiatrin har personen blivit utredd och fått stöd, hjälp och mediciner att hantera sin funktionsnedsättning. Det är inte ovanligt att personerna missbrukat för att hantera sitt funktionshinder innan rätt diagnos ställs. 2. Personer med NPF som medicinerar I utredningen framkommer att det händer att personer som medicinerar för ADHD tvingas sluta med mediciner för att annan missbruksvård ska inledas. Detta är en bild som Attention kan bekräfta. Vi menar att ADHD-medicinering i många fall är en förutsättning för att övrig behandlig ska fungera, men uppfattningen att personen ska vara helt drogfri, dvs. även utan läkemedelsbehandling för funktionsnedsättningen, är ändå förhärskande på vissa håll. Vi tror inte att alla problem med missbruks- och beroendevården kommer att lösas med de föreslagna ändringarna. Även om psykiatrin fungerar bra på många håll finns det fortfarande stora olikheter över landet, precis som det finns stora skillnader mellan kommuner. Och som tidigare nämnts fungerar samverkan dåligt idag. Attention menar dock att brister i dagens system inte får användas som motiv för att stoppa strukturella förändringar. Utredaren har också övertygande visat att de tidigare satsningar som gjorts för att förbättra och underlätta för samverkan mellan kommun och landsting inte har inneburit några stora förbättringar. Vi tillstyrker därför förslaget att det bör införas förstärkta krav på samverkan, men menar att detta ska vara tvingande, dvs. kommuner och landsting ska samverka. Vi ser en risk med att de organisatoriska förändringar som föreslås kommer att ta lång tid att genomföra och att ansvaret under denna tid är otydligt, vilket riskerar drabba missbrukarna. Vi ser också en risk med att kommunerna, i enlighet med förslaget, avvecklar verksamhet som framöver kommer att ingå i landstingets ansvar i förtid. I samband med Psykiatrireformen försvann många psykologer från kommunerna, men landstingen byggde inte upp motsvarande organisation och därmed förlorade många brukare nödvändiga psykologbehandlingar. Vi föreslår därför att ett eventuellt beslut om förändringar bör följas av tydliga övergångsbestämmelser som säkerställer att missbrukarna får

den hjälp de behöver fram tills organisationsförändringarna genomförts. Ansvarsförskjutningen ska också regleras med en skatteväxling mellan kommun och landsting, ett utökat ansvar måste medföra utökad finansiering, dvs omfördelning. Tydligare definition av ordet behandling Vi tillstyrker utredarens förslag om ett fortsatt delat ansvar för missbruks- och beroendevården, men med vissa invändningar som redovisas nedan. Riksförbundet anser att ordet behandling i utredningen olyckligtvis skapar en gräns mellan kommun och landsting. Eftersom vissa yrkesgrupper, som idag är verksamma inom kommunen, kallar sin verksamhet för behandling innebär detta att dessa inte längre får praktisera i kommunens regi. Men, de kommer inte heller automatiskt att flyttas till landstingens verksamhet. Vi menar därför att gränsdragningen att all behandling ska ske inom landstingets regi är olycklig. Exempelvis tror vi att visst psykosocialt stöd kan utföras även av behandlande yrkesgrupper, exempelvis psykologer. På samma sätt kan behov av psykologer finnas inom landstingets regi, varför vi tror att gränsdragningen snarare bör ligga mellan vilken typ av stöd som ges, inte i ordet behandling. Inom landstinget ska behandlingen vara främst vårdstödjande, inom kommunen främst med fokus på boende, omgivande familj och försörjning. Vi efterlyser ett förtydligande i detta avseende. Vi instämmer i att vård, medicinsk behandling, tillnyktringsverksamhet, abstinensvård och annan liknande behandling ska ligga på landstinget. Likaså tillstyrker vi utredarens förslag att kommunen ska ansvara för psykosocialt stöd samt stöd till boende, sysselsättning och försörjning. Eftersom kommunen, enligt Socialtjänstlagen, har ett absolut ansvar för alla kommunens invånare är denna uppdelning rimlig. Genom denna ansvarsförskjutning hoppas vi att många fler människor kan få adekvat missbruksvård, men vi ser också en risk för vissa individer. Attention anser att det finns en grupp idag som varken får missbruksvård eller annan vård. Trots fysisk och psykisk ohälsa vägras de vård i landstinget och Hälso- och sjukvårdslagen medger ingen rätt till överklagande eller second opinion. Denna grupp har det inte lätt med dagens ansvarsfördelning heller, men genom kommunernas absoluta skyldighet att tillhandahålla exv. boende och försörjning så kan man åtminstone ges tak över huvudet. Eftersom kommunerna med den föreslagna ansvarsförskjutningen inte längre kan finansiera behandling riskerar kommunen sakna verktyg för de grupper som är mest illa däran. Fullföljs utredarens förslag att förskjuta vårdansvaret till landstingen, menar vi att individens rättigheter att erhålla vård måste förstärkas så att ingen kan straffa ut sig och varken få vård inom landsting eller kommun. Den vårdgaranti som utredaren föreslår är ett steg på vägen, men Attention menar att det måste finnas även andra möjligheter för den enskilde att få vård. Förslaget att sjukvården ska ansvara för all behandling riskerar också leda till att vården medikaliseras även när den enskilde vill ha annan behandling. Läkemedelsfria behandlingsformer är ovanliga inom vården. Orsakerna till att vi förespråkar en valmöjlighet för den enskilde som väljer en läkemedelsfri behandling är många, men vi vill särskilt uppmärksamma följande: Beroende ersätts med ett annat beroende - För den som tidigare varit i beroende eller missbruk finns en överhängande risk för att man fastnar i ett nytt missbruk. Skepsis mot läkemedel i allmänhet - Även om det finns god evidens för att människor lättare kan sluta missbruka med läkemedelsassisterad behandling, så kan den enskilda individen vilja utesluta läkemedel. Vi menar att det måste vara individen själv som avgör hur vården ska se ut. Bristande tillit till vården - Gruppen med läkemedelsmissbruk är särskilt utsatt när behandlingen medikaliseras. De personer som blivit beroende av läkemedel har oftast blivit det inom ordinarie behandling inom sjukvården. Deras tillit till vården är ofta rubbad, och kan vara svår att återfå. Att ersätta ett läkemedel med ett annat är en stor utmaning för sjukvården. Den som vill undvika läkemedel måste ges möjligheten att göra detta.

I all vård och behandling måste anhöriga, föräldrar, partners och barn ges stor uppmärksamhet och psykologiskt stöd. Genom undersökningar från bl a Maria Ungdom kan man se att ärftligheten för missbruk är mycket stor. Oavsett om detta beror på biologiska eller psykologiska orsaker, eller en blandning av dessa, måste samhället ge dessa anhöriga stöd och hjälp för att minimera framtida trauman samt psykisk och fysisk ohälsa. Vi tillstyrker också att det bör vara kommunens skyldighet att ha det övergripande ansvaret för att upprätta individuella planer, precis som utredaren föreslår. Attention tillstyrker även förslaget att kommuner och landsting kan besluta om en annan fördelning än den här föreslagna. Rörande förslaget om sekretessbrytande bestämmelse så ser Attention en risk med att öppna upp alltför mycket mellan landsting och kommuner. Personer med ett pågående missbruk kan vara obenägna att söka vård om kommunal verksamhet och socialtjänst med automatik kopplas in. Framgång i missbruks- och beroendevård är i hög grad beroende av den enskildes motivation och därför är individens integritet viktig att behålla intakt. Samtidigt är det mer regel än undantag att partner och barn till en person med beroendeproblematik också behöver stöd och hjälp, och att skammen är för stor för att söka sådan. Frågeställningen visar på den fina balansgång som kommuner och landsting måste gå för att lyckas. Sekretessbrytande bestämmelser måste därför följa vårdens strikta krav på att endast behandlande läkare, sjuksköterska m fl har tillgång till journalerna och att obehörig slagning på personer kan bestraffas. Den enskilde får inte nekas vård eller behandling för att man inte samtycker till sekretessbrytande avtal Rörande utredningens förslag att även läkemedel och dopningsmedel ska omfattas av lagstiftningen så kan Attention bara instämma. Vi ser dock att många substansmissbruk börjar med exempelvis spelmissbruk, varför vi menar att utredaren skulle beaktat även detta. Eftersom detta inte gjorts bör detta studeras vidare av en annan utredare. 2.3 Stärkt ställning för individen Många som utvecklat missbruk har en långvarig historia av dåligt bemötande i samhället, både av enskilda individer och av myndighetspersoner, därför är tilliten låg. Det är inte heller ovanligt att uppväxten varit kantad av missbrukande föräldrar och kränkande behandling av partners eller släktingar. Behovet av ett gott bemötande och stor respekt för individens integritet och medbestämmande är därför extra stort. Vi välkomnar utredningens förslag till förstärkt vårdgaranti. Dock menar vi att 30 dagar är en alltför lång tid för den som söker vård eller stöd. Attention föreslår att den som är redo för vård och stöd genast ska få erbjudandet att påbörja abstinensbehandling eller få annat relevant stöd. Under tiden abstinensbehandling eller provisorisk psykosocialt stöd pågår kan kommun och landsting gemensamt planera för den fortsatta behandlingen som kan påbörjas inom 30 dagar. För den individ som inte är i behov av avancerad abstinensvård bör andra åtgärder erbjudas. Motivation är en färskvara och vi anser det angeläget att den individ som vill ha hjälp ska få det genast. Eftersom personer med beroendeproblematik ofta är väldigt kostsamma för samhället, i form av stölder, prostitution och annan sjuklighet har vi allt att vinna på att dessa får vård direkt. Abstinensvård behövs oftast innan man kan tillgodogöra sig annan beroende- och missbruksvård och därför är denna planeringstid inte bortkastad. Som vi nämnt tidigare är HSL ingen rättighetslagstiftning, därför finns det en risk att landstinget inte medger personen vård överhuvudtaget. Det händer dessutom alltför ofta att det är samma vårdgivare som nekat vård i hemlandstinget som också ska bevilja kostnader för vård i ett annat landsting. Vi menar därför att den enskildes rättigheter måste stärkas på andra sätt, t ex genom att möjlighet ges till second opinion eller liknande. Precis som utredaren påpekar är det viktigt att den enskilde får ett bra bemötande av socialtjänst och hälso- och sjukvården. Attention ställer sig positivt till att detta föreslås regleras i lag, men menar ändå att ett bra bemötande är svårt att uppnå endast via lagstiftning. Kunskap och kompetens hos de anställda är ett bra sätt att öka förståelsen för den enskilda individen, vilket bidrar till ett bättre

bemötande. Här kan även brukarorganisationer med sin erfarenhet och kunskap om hur en person med beroendeproblematik har det, spelar en ovärderlig roll. Utredarens förslag om att organisationerna aktivt ska kunna medverka till innehållet i samarbetsavtalen mm är inte ett tillräckligt långtgående förslag. Vi hade önskat att utredningen i detta hänseende tagit intryck av Miltonutredningen där brukarorganisationers roll verkligen lyftes fram. Vi tillstyrker utredningens övriga förslag om att personliga ombud görs tillgängliga även för denna grupp och om Socialstyrelsens möjlighet till föreläggande. 2.4 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning Riksförbundet Attention instämmer i att innehållet i den svenska missbruks- och beroendevården bör anpassas för olika målgrupper och inom olika insatsområden. Särskilt vill vi betona behovet av ökad kunskap för personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Som vi beskrev tidigare i inledningen finns det en stor risk för personer med NPF att utveckla olika typer av missbruk. Det är naturligtvis svårt att veta om det är den psykiska ohälsan som innebär en ökad benägenhet för missbruk, eller om missbruket utlöser psykisk ohälsa, troligen är det en blandning av båda. Men, faktum kvarstår mer kunskap och tidigare hjälp kan förhindra många människor att hamna i missbruk eller psykisk ohälsa. 2.5 Bättre kvalitet, kunskap och kompetens Riksförbundet Attention tillstyrker dessa förslag. 2.6 Vård utan samtycke Utredningen föreslår att tvångsvård ska ske endast i undantagsfall och endast då insatsen ingår som en länk i en sammanhängande vårdkedja. Riksförbundet Attention instämmer i utredningens intention. Den enskildes motivation för att sluta missbruka är en grundförsättning för att insatserna ska fungera i långa loppet. Insatserna måste också ses i sitt sammanhang, om inte bostadssituationen och möjlighet till försörjning är lösta kommer personen troligen inte att lyckas bli av med sitt beroende. Vi menar, precis som utredaren, att förekomsten av andra psykiska sjukdomar förstärker behovet av vård. Idag nekas personer psykiatrisk vård med hänvisning till att de missbrukar, precis som personer med psykiatrisk sjukdom nekas behandling för att man inte är nykter. Individen måste ses som en helhet, och kommer troligen inte att lyckas bli fri från sitt beroende om inte hela livssituationen åtgärdas samtidigt. Däremot delar vi inte utredarens syn att tvångsvård kan ändras till vård utan samtycke. Termen tvångsvård är en inarbetad term, som dessutom tydliggör att individen utsätts för samhällets tvångsåtgärder. Vad gäller den nuvarande tvångslagen LVM så instämmer vi i utredarens förslag om att se vården som ett led i en vård- och stödprocess. Vi delar också utredarens syn på att många med beroendeprolematik har en pågående psykisk sjukdom som måste behandlas parallellt med missbruksvården. Däremot ser vi problem med att låta LVM gå in under LPT utan att denna lag skrivs om helt. Vi ser allvarliga problem med att kombinera LVM:s tidsgränser med LPT:s vittgående tvångsåtgärder. Resultatet riskerar att bli långa behandlingar med omfattande tvång i de fall där kompetens saknas hos vårdgivarna. Attention menar att lagarna istället bör skrivas om så att behandling av personer inom missbruks- och beroendevården sker i landstingets regi och att psykiatrisk behandling kan ske parallellt. Likaså menar vi att LPT bör öppnas upp för att behandling av exempelvis psykos kan ske samtidigt som abstinensbehandling sätts in. Det kräver en ordentlig kompetensförstärkning inom både psykiatrin och missbruks- och beroendevården. Vi stödjer alltså inte förslaget om förändringar av LPT som det beskrivs i utredningen.

Förslaget om ett särskilt register för vård enligt LPT bör ändå skapas, men utan att personerna kan identifieras. Vi tillstyrker utredningens förslag att forskning bör bedrivas och att vårdens kvalitet bör utvecklas. 2.7 Polisens och kriminalvårdens roll Riksförbundet Attention tillstyrker förslaget att Kriminalvården får fortsatt ansvar för det återfallspreventiva arbetet. Vi ser mycket positivt på att Kriminalvården nu sprider ADHD-projektets kunskap till ytterligare 10 anstalter. Genom att göra personer med NPF medvetna om sitt funktionshinder ökar chanserna till ett icke-kriminellt liv. Redan nu har vi kommit i kontakt med människor som tack vare medicinering och terapi kan lämna den kriminella banan och återetablera sig i samhället. Vi tillstyrker även förslaget att hem för vård eller boende (HVB) ska auktoriseras för att säkerställa kvaliteten på behandlingar. Vi menar också att personer med missbruksproblem som begått brott ska kunna få vård istället för straff, allt för att hindra en fortsatt kriminell bana. 2.8 Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken, Socialförsäkringen Attention tillstyrker utredarens förslag om att arbetsgivaren ska få hjälp i sitt förebyggande arbete. Som vi tidigare nämnt är det dock ytterligt viktigt att förebyggande arbete inte får ses som obligatoriska topsningar eller urinprov utan som ett frivilligt arbete. I övrigt delar vi utredningens förslag i denna del. Attention ser mycket positivt på att sjukförsäkringen ska säkerställa försörjningen för personer med missbruk. Vi tror att detta minskar risken att arbetsgivaren försöker göra sig av med den anställda p.g.a. höga kostnader, samtidigt som det blir mer accepterat att missbruk är en sjukdom. Vi instämmer också i att personer med beroendediagnos ska kunna ha rätt till särskild rehabiliteringspenning när de deltar i behandling mot sitt beroende. Ann-Kristin Sandberg Förbundsordförande Riksförbundet Attention för barn, ungdomar och vuxna med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar

3 Sammanfattning På senare år har samhället uppmärksammat att en stor andel intagna på kriminalvårdsanstalter visat sig ha neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, främst ADHD. Eftersom området fortfarande är eftersatt saknar många både diagnos och medicinering. Stor konsumtion av koffein och nikotin är vanligt bland våra målgrupper, men även alkohol och i vissa fall sömntabletter, ångestdämpande eller t.o.m. amfetamin för att minska oro, koncentrationssvårigheter mm. Bland våra grupper löper många också en stor risk för att hamna i arbetslöshet och sjukdom, något som ökar risken för andra typer av missbruk. Våra barn lämnar ofta skolan utan betyg. Som bekant leder brist på betyg till ökad risk för arbetslöshet med därtill följande fysisk och psykisk ohälsa. Ovanstående nämnda omständigheter förstärker bilden att personer med NPF löper stor risk att få beroende- eller missbruksproblematik. Vi saknar förslag i utredningen om eftervården för personer med beroendeproblematik. Detta gäller både de som lämnar Kriminalvården och de som lämnar missbruksvården. Tidig upptäckt och kort intervention Riksförbundet Attention instämmer i utredarens beskrivning att tidig upptäckt och kort intervention behöver prioriteras för att förhindra att fler människor utvecklar missbruk. Därför instämmer vi i samtliga förslag som presenteras i utredningen, men med reservationen att individens integritet måste bibehållas. Det finns en risk att nitiska tjänstemän börjar ställa motkrav på individen för att denne ska kunna komma i åtnjutande av samhällets stöd och hjälp. Tidig upptäckt och kort intervention är inte till för myndigheterna, utan ska vara ett stöd till individen. Tydligare ansvar för effektivare vård Riksförbundet Attention delar utredningens intention att ansvaret bör vara tydligt avgränsat mellan kommun, landsting och andra aktörer för att den enskilda individen ska kunna få optimal hjälp. Vi instämmer också i utredarens beskrivning att missbruk efterhand kommit att klassas som en sjukdom och måste behandlas som en sådan. Vi menar att en kombination av såväl motivations- och jagstärkande behandling som medicinsk och psykiatrisk behandling måste kunna erbjudas för att nå framgångsrika resultat. Vi tror att beroendeoch missbruksvården ska låta den enskilde själv avgöra vilken form som fungerar bäst, efter att den första svåra avgiftningsfasen är över. Vi tror inte att alla problem med missbruks- och beroendevården kommer att lösas med utredningens förslag på ändringar. Även om psykiatrin fungerar bra på många håll finns det fortfarande stora olikheter över landet, precis som det finns stora skillnader mellan kommuner. Attention menar dock att brister i dagens system inte får användas som motiv för att stoppa strukturella förändringar. Utredaren har också övertygande visat att de tidigare satsningar som gjorts för att förbättra och underlätta för samverkan mellan kommun och landsting inte har inneburit några stora förbättringar. Vi tillstyrker därför förslaget att det bör införas förstärkta krav på samverkan, men menar att detta ska vara tvingande, dvs. kommuner och landsting ska samverka. Beslut om förändringar bör också följas av tydliga övergångsbestämmelser och skatteväxling mellan partnerna. Vi instämmer i att vård, medicinsk behandling, tillnyktringsverksamhet, abstinensvård och annan liknande behandling ska ligga på landstinget. Likaså tillstyrker vi utredarens förslag att kommunen ska ansvara för psykosocialt stöd samt stöd till boende, sysselsättning och försörjning. Däremot behövs en förtydligande rörande vem som har ansvar för behandling. Vi menar att gränsdragningen att all behandling ska ske inom landstingets regi är olycklig. Psykosocialt stöd kan utföras även av behandlande yrkesgrupper, exempelvis psykologer. Likväl kan behovet av psykologer finnas inom landstingets regi, varför vi tror att gränsdragningen snarare bör ligga mellan vilken typ av stöd som ges, inte vilket ord som används. Fullföljs utredarens förslag att förskjuta vårdansvaret till landstingen, menar vi att individens rättigheter att erhålla vård måste förstärkas så att ingen kan straffa ut sig och varken få vård inom

landsting eller kommun. Den vårdgaranti som utredaren föreslår är ett steg på vägen, men Attention menar att det måste finnas även andra möjligheter för den enskilde att få vård. Förslaget att sjukvården ska ansvara för all behandling riskerar också leda till att vården medikaliseras även när missbrukaren vill ha annan behandling. Vi förespråkar en valmöjlighet för den person som hellre vill ha en läkemedelsfri behandling. I all vård och behandling måste anhöriga, föräldrar, partners och barn ges stor uppmärksamhet och psykologiskt stöd. Vi tillstyrker att det bör vara kommunens skyldighet att ha det övergripande ansvaret för att upprätta individuella planer, även om kommuner och landsting också ska kunna bestämma om en annan ansvarsfördelning. Rörande förslaget om sekretessbrytande bestämmelse så ser Attention en risk med att öppna upp alltför mycket mellan landsting och kommuner. Framgång i missbruks- och beroendevård är i hög grad beroende av den enskildes motivation och därför är individens integritet viktig att behålla intakt. Rörande utredningens förslag att även läkemedel och dopningsmedel ska omfattas av lagstiftningen så kan Attention bara instämma. Vi ser dock att många substansmissbruk börjar med exempelvis spelmissbruk, varför vi menar att utredaren skulle beaktat även detta. Eftersom detta inte gjorts bör detta studeras vidare av en annan utredare. Stärkt ställning för individen Vi välkomnar utredningens förslag till förstärkt vårdgaranti. Dock menar vi att 30 dagar är en alltför lång tid för den missbrukare som söker vård eller stöd. Attention föreslår att den som är redo för vård och stöd genast ska få erbjudandet att påbörja abstinensbehandling eller få annat stöd. Den enskildes rättigheter måste också stärkas på andra sätt, t ex genom att möjlighet ges till second opinion. Ett bra bemötande är svårt att uppnå endast via lagstiftning, men är en bra utgångspunkt. Här kan även brukarorganisationer med sin erfarenhet och kunskap om hur individen har det, spelar en ovärderlig roll. Vi hade önskat att utredningen i detta hänseende tagit intryck av Miltonutredningen där brukarorganisationers roll verkligen lyftes fram. Vård utan samtycke Idag nekas personer psykiatrisk vård med hänvisning till att de missbrukar, precis som personer med psykiatrisk sjukdom nekas behandling för att man inte är nykter. Individen måste ses som en helhet. Vi delar inte utredarens syn att tvångsvård kan ändras till vård utan samtycke. Termen tvångsvård är en inarbetad term, som dessutom tydliggör att individen utsätts för samhällets tvångsåtgärder. Vi ser allvarliga problem med att kombinera LVM:s tidsgränser med LPT:s vittgående tvångsåtgärder. Attention menar att lagarna istället bör skrivas om så att LVM sker i landstingets regi och att psykiatrisk behandling kan ske parallellt. Likaså menar vi att LPT bör öppnas upp för att behandling av exempelvis psykos kan ske samtidigt som abstinensbehandling sätts in.