VO INFEKTIONSSJUKDOMAR Dokumenttyp: Medicinskt PM Titel: Antibiotikaallergi Dokumentansvarig: Simon Werner, Malmö Malin Inghammar, Lund Godkänt av: Peter Lanbeck Publicerat av: Irene Silfver Reviderad senast: 2013-12-08 Giltigt t.o.m. 2014-12-31 Handläggning av antibiotikaallergi Sammanfattning Antibiotika, särskilt penicillingruppen, tillhör de läkemedel som oftast orsakar allergiska reaktioner men överlag är allvarliga läkemedelsutlösta allergiska reaktioner ganska sällsynta. De allra flesta som uppger sig vara penicillinöverkänsliga, cirka nio av tio, skulle visa sig tolerera penicillin om de studerades närmare. Felaktigt varningsmärkta journaler är vanligt. Det är viktigt att rutiner etableras så att antibiotikaallergi inte misstänks på felaktiga grunder, samtidigt som patienter med risk för allvarlig allergisk reaktion så långt som möjligt måste identifieras och journalen varningsmärkas på ett adekvat sätt. Risken för korsallergi vid anamnes på penicillinallergi är mycket låg gentemot cefalosporiner och karbapenemer. Man behöver därför oftast inte undvika behandling med de sistnämnda vid misstanke om penicillinallergi. Varningsmärkning Socialstyrelsen föreskriver att varningsmärkning skall ske vid ökad risk för allvarlig reaktion. Patienter som endast har lätta symptom, exempelvis lindrigt exantem utan klåda skall inte varningsmärkas. Av varningstexten i Melior skall det framgå: 1. Vilket antibiotikum som misstänks ha orsakat den aktuella reaktionen 2. Vilka symtom 3. När i kuren reaktionen uppträdde Exempel varningstext: PcG. Mars 2013. Strax efter 2:a dosen generell urtikaria och svalgsvullnad. Varningskort: Pat skall få ett varningskort att förvara i plånboken, och uppmanas att visa detta vid samtliga läkar- och tandläkarkontakter. Kort att fylla i skall finnas på infektionsmottagningen och samtliga vårdavdelningar.
Biverkningsanmälan Allvarliga reaktioner (t.ex. anafylaxi, serumsjuka, och mukokutant syndrom) och oväntade biverkningar och biverkningar av nya antibiotika skall biverkningsanmälas till läkemedelsverket. Reaktioner i samband med antibiotikabehandling Hudreaktioner Antibiotikaassocierade hudutslag är vanliga och orsakas i flertalet fall inte av allergi. Det är viktigt att skilja på exantem, urtikaria och erythema multiforme. Exantem är i regel symmetriskt utbredda, rodnade utslag på extremiteter och bål, oftast ej (eller endast lätt) kliande. Exantem är normalt utlösta av infektion, eller av antibiotika och infektion i kombination, typexempel amoxicillinreaktion vid mononucleos. Varningsmärkning skall endast övervägas (efter allergiutredning) om exantemet varit kraftigt. Urtikaria Orsakas av frisättning i huden av bland annat histamin. Urtikaria kan vara orsakat av typ 1-allergi kan även vara infektionsutlöst, eller ha helt andra icke-allergiska orsaker (exempelvis köld- eller ansträngningsutlöst urtikaria). Överväg allergiutredning/varningsmärkning. Quincke/angioödem är ett allvarligt symtom vid typ 1-allergi. Histaminfrisättningen sker i subcutan vävnad (djupare än vid urtikaria), och kan leda till kraftig svullnad företrädesvis i ansiktet. Varningsmärk! Erytema multiforme orsakas inte av typ 1-allergi och uppträder oftast senare i antibiotikakuren. Utseendet varierar men utgörs ofta av måltavleliknande fläckar med varierande storlek. EM behöver inte vara läkemedelsorsakat utan kan vara orsakat av infektionen i sig. Vid närbesläktade Mukokutant syndrom (Steven Johnsons syndrom) finns förutom i huden även slemhinneförändringar med blåsbildning på läppar, i munhåla, ögon eller underliv. Toxisk epidermal nekrolys (TEN = Lyells syndrom) är en ännu svårare form av blåsdermatos som kan leda till multiorgansvikt och död. Biverkningsanmälan vid uttalade symtom. Varningsmärk! Övriga symtom Anafylaxi orsakas liksom urtikaria av typ 1-allergi men den IgE-medierade frisättningen av histamin sker i hela kroppen. Symtomen börjar ofta med oro, klåda, urtikaria och Quinckeödem, som sedan förvärras med bronkobstruktion, takycardi och blodtrycksfall. Vid svår reaktion blir följden respiratorisk och cirkulatorisk svikt. Varningsmärkning och biverkningsanmälan! För behandling av anafylaktisk reaktion, se separat PM. Cytolys kan orsakas av typ 2-allergi (IgG-antikroppar som binder till läkemedelsantigen på cellytor). Detta kan leda till såväl hemolys som trombocytopeni och leukopeni. Cytolys kan orsakas av -laktamantibiotika men även av andra antibiotika, ofta ett resultat av för hög dosering i förhållande till njurfunktionen. Symtomen brukar vara helt reversibla efter utsättning av antibiotika, och journalen behöver inte alltid varningsmärkas.
Serumsjuka orsakas av typ 3-allergi (medieras av immunkomplex och kan ge symtom som ledvärk, feber och hudutslag av urtikariell typ eller vaskulittyp). Symtomen uppträder efter 1-3 veckors behandling. Varningsmärkning och biverkningsanmälan vid tydligt samband, men symtomen kan vara svårvärderade. Överväg remiss för allergiutredning. Nitrofurantoinlunga är också ett exempel på typ 3-allergisk reaktion som ger upphov till alveolit. Den är vanligast hos äldre kvinnor och ger symtom som hosta, andningsbesvär, feber och bilaterala interstitiella infiltrat på lungröntgen. Uppträder sällan vid kort behandlingstid. Varningsmärk. Leverpåverkan kan orsakas av ett flertal antibiotika men orsakas normalt inte av allergisk mekanism. Samtidig eosinofili talar dock för allergi. Antibiotika kan orsaka såväl gallstas som hepatocellulär påverkan. Njurpåverkan ses ofta vid för hög dosering av antibiotika och skall då inte tolkas som överkänslighet mot preparatet. Njurpåverkan kan dock också orsakas av allergiutlöst interstitiell nefrit, ett tillstånd som är reversibelt vid snabb utsättning av preparatet. Gastrointestinala symtom Diarréer och kräkningar är mycket vanliga i samband med antibiotikabehandling och orsakas normalt inte av överkänslighet. Varningsmärk ej! Penicillinallergi Till penicillinerna räknas PcG, PcV, Ampicillin och Amoxicillin. Hög grad av korsallergi föreligger inom penicillingruppen. Praktisk handläggning 1. Utslag utan klåda. Magbesvär med illamående, diarré: Symtomen är mycket vanligt förekommande och nästan aldrig allergiorsakade. Behandlingen kan normalt fullföljas. Varningsmärk ej! Penicillin kan ges igen vid framtida infektioner, men för säkerhets skull kan man överväga att ge den första dosen (endos-provokation) på infektionsmottagningen eller på vårdcentralen varefter patienten får stanna kvar en timme 2. Utslag med klåda eller urtikaria*: Avbryt behandlingen. Ompröva indikationen för fortsatt antibiotikabehandling. Cefalosporiner och karbapenemer kan ges utan föregående allergiutredning. I dessa fall bör man inte varningsmärka utan ytterligare utredning. Kontrollera specifikt IgE-test helst 4 veckor till 6 månader efter reaktionen. Eftersom sensitiviteten är dålig utesluter negativt IgE-test inte allergi. Vid rimlig allergimisstanke bör man då överväga att skicka remiss för allergiutredning. 3. Quincke-/angioödem*, anafylaktisk reaktion*, serumsjuka, mukokutant syndrom (Steven Johnson), TEN, erythema multiforme: Avbryt behandlingen. Varningsmärkning och biverkningsanmälan! Patienten skall i fortsättningen inte ta penicillin. Vid konstaterad anafylaktisk reaktion skall normalt samtliga - laktamantibiotika undvikas. Risken för allergisk reaktion måste dock vägas mot nyttan
av behandlingen, se nedan angående risken för korsallergi gentemot cefalosporiner och karbapenemer. Vid osäkerhet kring allergidiagnosen kontrollera IgE-test och överväg att remittera patienten för allergiutredning. * typ 1-allergisk (IgE-medierad) reaktion Korsallergi betalaktamantibiotika Senare års studier har visat att risken för korsallergi med största sannolikhet är betydligt mindre är vad många tidigare har trott. Hos patienter med anamnes på PC-allergi typ 1 är risken för korsallergi mycket låg för cefalosporiner, cirka 1%, och ännu lägre, cirka 0,1%, för karbapenemer. Risken är sannolikt betydligt större för piperacillin. Alternativen till cefalosporiner och karbapenemer är ibland betydligt sämre ur effektsynpunkt. Risken för allergisk reaktion måste därför i det enskilda fallet vägas mot risken för suboptimal behandling vid antibiotikaval utanför betalaktamgruppen. Det gäller framför allt vid allvarliga infektioner, inklusive sepsis och meningit men även exempelvis vid infektioner med ESBLproducerande bakterier där det saknas bra alternativ till karbapenemer. Risken för korsallergi inom -laktamgruppen vid andra reaktionstyper än typ 1-allergi, exempelvis mukokutant syndrom, är också mycket liten. Praktisk handläggning provdos/övervakning När man väljer att ge antibiotika trots att det kan finnas en liten risk för typ 1-allergisk reaktion bör man: *Alltid ha patienten under uppsikt en timme efter given antibiotikados *Alltid ha läkemedel för anafylaxibehandling i beredskap, se separat PM *För att ytterligare öka säkerheten kan man ge en liten provdos intravenöst - 1/100 av ordinarie dos och därefter observera patienten cirka 15-30 minuter innan terapeutisk dos ges. Reaktioner mot övriga antibiotika Typ 1-allergi är vanligast inom penicillingruppen men kan orsakas av samtliga antibiotika, även om det är mer ovanligt. Serumsjuka, cytolys, erythema multiforme, mukokutant syndrom, TEN och leverreaktioner kan orsakas, i varierande frekvens, av flertalet antibiotika. Handläggningen skiljer sig inte nämnvärt från den vid penicillinreaktioner, dock fungerar IgE-test och pricktest/intrakutantest endast för identifiering av penicillinorsakad typ 1-allergi. Utredningen får i andra fall baseras på anamnes, journaluppgifter och provokationstest.
Allergiutredning En noggrann anamnes och bedömning av kliniska symtom är i många fall tillräckligt för att värdera förekomst och typ av antibiotikaallergi. Specifikt IgE-test - serum eller EDTA-rör skickas med immunologiremissen (skriv fri text) eller allergiremissen till Klinisk Immunologi i Lund. Metoden finns för PcG, PcV, ampicillin och amoxicillin. Provet bör tas innan man tar ställning till ev. remiss till allergimottagningen. Vid positivt resultat kan man räkna med att typ 1-allergi föreligger, och remiss för allergiutredning behöver då vanligen inte skickas. Sensitiviteten är däremot låg, och det finns allergena metaboliter som inte ingår i testet. Pricktest/Intrakutantest På allergimottagning i Lund finns pricktest och intrakutantest för utredning av penicillinallergi (PcV, PcG, Amoxicillin, ampicillin). Provokation fungerar endast för att identifiera snabbt uppträdande allergisk reaktion, d.v.s. typ 1-reaktion. Vid provokation skall patienten alltid vara under uppsikt en timme efter given antibiotikados och anafylaxibehandling skall alltid finnas tillgänglig. På allergimottagningen finns möjlighet att göra dubbelblind provokation i flera steg, skicka remiss dit i de fall då det är angeläget att utreda misstänkt antibiotikaallergi. Kontraindikationer för provokation: Säker eller starkt misstänkt genomgången anafylaxi, serumsjuka, mukokutant syndrom, TEN av läkemedlet.