Norra regionen 20090901

Norra regionen 20090901

INNEHÅLLSFÖRTECKNING VÅRDPROGRAM FÖR INTRODUKTION... 3 MÅLSÄTTNING... 4 ORGANISATION... 4 REMITTERING AV PATIENTER... 4 Remisserna sänds till:... 4 Vilka familjer bör remitteras... 4 Riskfamiljer, TUMREGEL... 5 UTREDNING... 5 MOTTAGNINGSBESÖK OCH ÅTGÄRDSPROGRAM... 6 MUTATIONSSCREENING OCH ANLAGSBÄRARDIAGNOSTIK... 6 KONTROLLER SAMT UPPFÖLJNING... 6 ÄRFTLIG BRÖST- OCH OVARIALCANCER... 8 Utredning, kontroller och profylaktisk mastektomi i familjer med ärftlig bröstcancer... 8 Utredning och behandling av bröstcancer i familjer med ärftlig bröstcancer... 9 Hormonell terapi (P-piller eller HRT) i familjer med ärftlig bröstcancer... 9 ÄRFTLIG OVARIALCANCER... 10 INFORMATIONSBREV ÄRFTLIG BRÖST- OVARIALCANCER... 10 ÄRFTLIG COLORECTAL CANCER... 11 Ärftlig colonpolypos...11 Utredning, kontroller och profylaktisk operation av ärftlig colonpolypos...11 Ärftlig colorectal cancer (HNPCC eller Lynch-syndrom)...11 Utredning och kontroller av HNPCC...12 Familjär colorectalcancer...12 Utredning och kontroller av familjär colorectalcancer...12 ÄRFTLIG ENDOMETRIECANCER... 13 INFORMATIONSBREV ÄRFTLIG COLORECTAL/ ENDOMETRIECANCER... 13 ÄRFTLIG OVARIAL- OCH ENDOMETRIECANCER... 14 2

INTRODUKTION Kunskapen om att vissa cancerformer ansamlas i familjer har funnits länge. Befolkningsstudier har visat att nära släktingar till bröst- och tjocktarmscancerpatienter har två till tre gånger ökad risk att insjukna. Vissa familjer har en autosomalt dominant nedärvning och under 90-talet identifierades ett antal gener framför allt för bröst- och tjocktarmscancer. Specifika cancersyndrom har även identifierats med kombinationer av speciella cancerformer, dock ofta ovanliga, exempelvis MEN 1, MEN 2 och Li-Fraumenis-syndrom. Sammanfattningsvis har det visat sig att inom de stora cancergrupperna bröst- och coloncancer är cirka 15-20% familjära, fördelade på 5-10% monogenetiskt nedärvda och 10-15% multifaktoriellt ärftliga (samverkan mellan flera gener och omgivningsfaktorer). Dessa siffror gäller även andra vanliga cancerformer. Med hjälp av molekylärgenetiska tekniker har flera gener som orsakar ärftlig cancer identifierats de senaste åren. Exempel på sådana gener är: Bröst/ovarialcancer BRCA 1 (17 q), BRCA 2 (13 q) Colonpolypos Ärftlig coloncancer (HNPCC) Retinoblastom MEN 1 (multipel endokrin neoplasi) MEN2A och MEN2B APC (5q21), MUTYH (1p34.3-1p32) MSH 2 (2p22-21), MLH 1 (3p21-23), MSH 6 (2p16) och PMS2 (7p22). RB (13q14) MEN1(11q13) RET(10q11.2) Cancergenetiska mottagningar finns vid alla universitetssjukhus i Sverige. En nationell planeringsgrupp med representanter från dessa mottagningar finns och de har utformat nationella riktlinjer för ärftlig cancer. Ett State of the Art -dokument som behandlar ärftlig cancer finns tillgängligt på Internet http://sfmg.se/arbetsgrupper/cancergenetik/. Vid cancergenetisk utredning utförs en mer exakt riskbedömning av familjen genom kartläggning av cancerförekomsten i detalj med molekylärgenetiska analyser eller utifrån epidemiologiska siffror. Utifrån denna bedömning ges rekommendationer på preventiva åtgärder (exempelvis coloskopier vid HNPCC eller mammografi och ultraljud vid ärftlig bröstcancer). Detta leder till en riktad prevention till högriskgrupper. Det har visats att cancerutveckling kan förebyggas genom borttagande av polyper vid coloskopi. Vid årlig mammografikontroll med tillägg av ultraljud eller MR hittas bröstcancer i tidiga stadier, framför allt fall av små körtelnegativa bröstcancrar. 3

MÅLSÄTTNING VÅRDPROGRAM FÖR Att ge information och rådgivning av hög kvalitet till familjer med ansamling av cancer i släkten samt att efter utredning erbjuda kontrollprogram för att förebygga eller tidigt diagnostisera tumörsjukdomar i dessa familjer. Att screena för mutation i cancergener i de familjer där det finns indikation och om mutation identifieras erbjuda genetisk vägledning och presymptomatisk testning till övriga släktmedlemmar. Att öka kunskapen om ärftlig och familjär cancer bland kollegor samt till allmänheten. Att utföra utvecklingsarbete och forskning i regionen inom fältet ärftlig och familjär cancer. Att både retrospektivt och prospektivt utvärdera nyttan av de kontroller som rekommenderas. ORGANISATION i norra regionen sker i ett samarbete mellan Onkologkliniken och avdelningen för Klinisk Genetik vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå. Organisatoriskt tillhör mottagningen Regionalt Cancercentrum norr. Medicinskt ledningsansvarig för verksamheten: Beatrice Melin, professor / överläkare. REMITTERING AV PATIENTER Personer som önskar cancergenetisk rådgivning skall remitteras till nedanstående adress. Remisserna sänds till: Vilka familjer bör remitteras De familjer där det finns en stor oro för en ärftlig form av cancer i familjen bör remitteras. Det är av största vikt att det är patienten som efterfrågar denna rådgivning och inte bara den remitterande läkaren. I remissen skall anges vilka i släkten som haft cancer och vad patienten tror att de haft för typ av cancer samt ungefärlig debutålder. Fråga även om det redan finns en 4

cancergenetisk utredning utförd i släkten och i sådana fall vid vilken cancergenetisk mottagning. Riskfamiljer, TUMREGEL Familjer med tre eller flera nära släktingar som drabbats av samma typ av cancer. Familjer med två nära släktingar som drabbats av samma typ av cancer men i ovanligt unga år, exempelvis två kvinnor med premenopausal bröstcancer. Familjer med flera nära släktingar med tumörformer som är sammankopplade i ärftliga syndrom, exempelvis bröst- och ovarialcancer samt colo/rektalcancer och endometriecancer. När det endast finns en nära släkting med cancer, exempelvis mor med bröstcancer, finns det epidemiologiskt en något ökad risk för bröstcancer hos kvinnliga släktingar. Dessa familjer har dock med största sannolikhet inte en ärftlig cancer och behöver inte remitteras. I undantagsfall kan det vara aktuellt att remittera patienten om någon i släkten insjuknat vid mycket ung ålder. Vid tveksamhet om familjen skall remitteras tag gärna kontakt med oss. UTREDNING När remissen anländer inhämtas information om familjehistoria rörande eventuella cancersjukdomar från patienten. Dessa uppgifter kommer sedan att verifieras så långt det är möjligt innan mottagningsbesöket. När ovanstående utredningsmaterial inkommit görs en riskbedömning inför patientens mottagningsbesök. Vi tar hjälp av informationen i släkten och gör både en bedömning utifrån släktträdet samt med hjälp av statistiska riskberäkningsprogram som BOADICEA. Familjerna kan grovt delas upp i tre grupper: Högriskfamilj med en klar dominant nedärvd sjukdom (ärftlig cancer 40% livstidsrisk). Mellanriskfamilj där en ökad förekomst av cancer ses i familjen men inget säkert belägg för ärftlighet kan hittas (familjär cancer 20-40% livstidsrisk). Lågriskfamilj där man kan säga att risken ej är högre än den förväntade i befolkningen (< 20% livstidsrisk). 5

MOTTAGNINGSBESÖK OCH ÅTGÄRDSPROGRAM Patienten kommer till ett mottagningsbesök och träffar onkolog, klinisk genetiker eller genetisk vägledare. Under besöket tas följande punkter upp: Genomgång samt eventuell komplettering av familjeanamnesen. Riskbedömning för den sökande samt för familjen i sin helhet. Ett individuellt åtgärdsprogram presenteras för patienten med rekommendationer till hur personer med ökad risk i familjen ska kontrolleras. I vissa familjer gör vi bedömningen att risken ej är högre än för normalbefolkningen och ett lugnande besked kan ges. I andra familjer ses en hög risk för vissa cancertyper. För de vanligaste tumörformerna finns färdiga riktlinjer till kontrollprogrammens utformning. Efter besöket får patienten ett infomationsbrev med rekommenderade kontroller/åtgärder att sprida i familjen. Åtgärder som kan bli aktuella är exempelvis mammografi, coloskopi, gynekologiska kontroller eller profylaktiska operationer. För patienter som bor i norra regionen tillhandahåller remittering för dessa åtgärder samt inkludering i kvalitetsregister. För familjemedlemmar boende utanför norra regionen rekommenderas kontakt med vårdcentral, kirurgklinik eller kvinnoklinik. MUTATIONSSCREENING OCH ANLAGSBÄRARDIAGNOSTIK Efter den primära familjeutredningen finns det idag möjlighet att gå vidare med mutationsscreening i vissa familjer. Detta utförs enbart om det finns stor sannolikhet att finna en mutation i familjen. Denna bedömning görs utifrån släktträd samt beräkningsprogram såsom BOADICEA. Mutationsscreening utförs på blodprov eller i vissa fall på sparat tumörmaterial från insjuknad familjemedlem. Om en mutation identifieras så kan anlagsbärardiagnostik erbjudas till friska familjemedlemmar. KONTROLLER SAMT UPPFÖLJNING För att erhålla nedanstående kontroller anmodas familjemedlemmar att kontakta som remitterar till nedanstående instanser på hemorten (Gäller individer skrivna i norra regionen. Familjemedlemmar som bor utanför norra regionen ombedes ta kontakt med sin vårdcentral / kirurgklinik eller kvinnoklinik). Coloskopikontroller utförs vid respektive endoskopienhet vid hemsjukhuset. Mammografikontroller utförs vid respektive mammografienhet vid Sunderby sjukhus, Östersunds sjukhus, i Umeå samt Länssjukhuset i Sundsvall. 6

Gynekologiska kontroller utförs av gynekolog med särskild inriktning på riktade kontroller vid ärftlighet vid kvinnoklinikerna på hemortsjukhusen/länssjukhusen. En prospektiv uppföljningen av kontrollerna är givetvis viktig för att kunna värdera om dessa leder till en ökad detektion av olika tumörer, samt effektiviteten av vår rådgivning, därför påbörjar vi under 2009 ett kvalitetsregister för kontroller. Familjen informeras om att ta kontakt med om frågor eller funderingar skulle uppstå eller om behov av ytterligare genetisk vägledning finns. Anlagsbärare / kandidater för profylaktiska mastektomier erbjuds kontinuerlig uppföljning under ett år, som sköts av genetisk vägledare. 7

ÄRFTLIG BRÖST- OCH OVARIALCANCER Ärftlig bröst- och ovarialcancer utgör cirka 5-10% av alla fall av dessa cancerformer. Ärftlig bröstcancer kan förekomma i familjer med enbart bröstcancer men också kopplat till ovarialcancer i andra familjer. Idag finns det två kända gener som orsakar ärftlig bröst/ovarialcancer, BRCA1 samt BRCA2. Livstidsrisken för BRCA1-bärare att insjukna i bröstcancer är 70-80% och livstidsrisken att insjukna i ovarialcancer är 40-60%. Livstidsrisken för BRCA2-bärare att insjukna i bröstcancer är 60-70% och livstidsrisken att insjukna i ovarialcancer är 20-40%. Utredning, kontroller och profylaktisk mastektomi i familjer med ärftlig bröstcancer Kvinnor med familjehistoria av bröstcancer utreds vid Cancergenetisk mottagning; 1 släkting som fått bröstcancer under 30-års ålder eller 2 varav en under 40 år eller 3 varav en under 50-års ålder är indikation för utredning eller bröst- och ovarialcancer i släkten. Vid mottagningen görs en riskbedömning utifrån familjeträdet och eventuellt en molekylärgenetisk testning av BRCA1 och BRCA2. Utredningen kan få fyra utfall; 1. Riskgrupp 1. BRCA1 eller BRCA2 mutation identifierad, 40-80% livstidrisk för bröstcancer. Långtidsremiss för årlig mammografi och ultraljud (undersökning med MR + mammografi för mutationsbärare startar 2010). Kontroller från 25-80 års ålder. I vissa fall hos BRCA1 och BRCA2 mutationsbärare kan bilateral profylaktisk mastektomi vara ett alternativ. I dessa fall görs total mastektomi med primär rekonstruktion. Detta föregås av en ingående diskussion kring för- och nackdelar och i samråd med kvinnan. I samtliga fall är kvinnan samt behandlande kirurg välkomna att ta kontakt med Ett samarbete finns mellan, kirurgiska kliniken och plastikkirurgiska kliniken, i Umeå för att utföra profylaktiska mastektomier. Psyko/social uppföljning sker efter profylaktiska mastektomier av genetisk vägledare/sjuksköterska vid Cancergenetisk mottagning. 2. Riskgrupp 2. Ärftlig bröstcancer där molekylärgenetisk utredning ej påvisat någon mutation eller ej varit möjlig att utföra. Det finns fler än fyra insjuknade individer, och livstidrisken är 30-50%. Långtidsremiss för årlig mammografi 8

samt ultraljud om det behövs. Årliga kontroller från 5-10 år innan tidigaste insjuknandeålder i släkten till 74 års ålder. 3. Riskgrupp 3. Flera nära släktingar med bröstcancer ger en cirka 17-30% livstidsrisk för bröstcancer. Långtidsremiss för mammografi samt tillägg av ultraljud om svårundersökta bröst. Årliga kontroller från 5-10 år innan tidigaste insjuknandeålder i släkten till 74-års ålder. 4. Ingen förhöjd risk/eller lätt förhöjd risk som ej föranleder åtgärd. Utredning och behandling av bröstcancer i familjer med ärftlig bröstcancer Om kvinnan är i riskgrupp 1, det vill säga mutationsbärare, kan det finnas en stark indikation att överväga mastektomi av det drabbade bröstet i samråd med kvinnan. Om önskemål finns att utföra en samtidig profylaktisk mastektomi av andra bröstet, med direktkonstruktion, skall detta föregås av en ingående diskussion kring för- och nackdelar och i samråd med kvinnan. I samtliga fall är kvinnan samt behandlande kirurg välkomna att ta kontakt med. I första hand måste tumören behandlas enligt gängse vårdprogram för bröstcancer. I riskkategori 2 och 3, vid en liten tumör kan inte mastektomi eller profylaktisk mastektomi av andra bröstet rekommenderas, då risken är tämligen låg för en ny tumör och risk för biverkningar av operationen överväger. Om kvinnan har ett uttalat önskemål om detta får hon remitteras för kompletterande diskussion och mottagningsbesök till innan ett beslut tas kring detta. Hormonell terapi (P-piller eller HRT) i familjer med ärftlig bröstcancer Riskökning hos populationen har påvisats vid medicinering framför allt vid mer än 5- års användning. Upptill 5-års användning kan inte anses kontraindicerat hos kvinnor med hereditär bröstcancerrisk, men bör undvikas om det inte finns starka skäl. Hur detta ser ut i denna grupp med en familjärt ökad risk för bröstcancer är inte helt kartlagt. Det måste vara en sammanvägd helhetsbedömning för kvinnan vilket preventivmedel som fungerar bäst men man bör ha en viss restriktivitet vid förskrivning av P-piller eller HRT under lång tid. 9

ÄRFTLIG OVARIALCANCER Den ärftliga formen av ovarialcancer är oftast förknippad med BRCA1-och 2- syndromen. I vissa HNPCC-familjer, framför allt där mutation påvisats i MSH2 eller MSH6, kan kontroller och profylaktiska operationer rekommenderas till kvinnliga anlagsbärare. För kontroller av ovarium se kontrollprogram för ärftlig ovarialcancer sidan 14. INFORMATIONSBREV ÄRFTLIG BRÖST- OVARIALCANCER I de familjer där vi bedömer att det föreligger en ärftlig eller familjär bröstcancer skickar vi ut ett informationsbrev till den familjemedlem som kommit till vår mottagning som i sin tur får sprida ut brevet i familjen till de kvinnor som omfattas av kontroller. I informationsbrevet nämns nedanstående information. De kvinnor som bor i norra regionen får sina mammografikontroller genom en remiss till varje läns mammograficenter samt inkluderas i kvalitetsregister. De som bor utanför norra regionen hänvisas till sin vårdcentral eller kirurgklinik. De familjemedlemmar som bor i norra regionen och rekommenderas ovarialkontroller får sina kontroller genom vårt kvalitetsregister där vi skickar ut en långtidsremiss samt registrerar utfallet av gynekologiska kontroller (se sidan 14). De som bor utanför norra regionen hänvisas till sin kvinnoklinik. 10

ÄRFTLIG COLORECTAL CANCER Se avsnitten gällande ärftlig colonpolypos samt ärftlig colorectalcancer där respektive syndrom beskrivs. Ärftlig colonpolypos Karaktäriseras av hundratals polyper i colon med nästan 100% risk för anlagsbärare att i mycket unga år drabbas av coloncancer. Vårdprogram utarbetat från det Svenska polyposregistret erhålls från Gastrocentrum Medicin, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm som också handhar det nationella colonpolyposregistret. Utredning för ärftlig colonpolypos är indicerad: För personer med ökad förekomst av polyper; fler än 10 stycken. För personer som har en familjeanamnes på colonpolypos/colorectalcancer. Utredning, kontroller och profylaktisk operation av ärftlig colonpolypos Mutationsscreening utförs i första hand på APC-genen där mutation idag identifieras med hög sensivitet och specificitet. Mutationsscreening av MYH-genen kan i vissa fall även bli aktuell i familjer med lägre förekomst av polyper 10>100. Denna form av MYH-associerad colonpolypos har en recessiv nedärvning. Coloskopier vartannat år från 12-års ålder. Om genetisk test är utförd och patienten är anlagsbärare coloskopi varje år. Behandling av konstaterad colonpolypos är profylaktisk colektomi. I enstaka familjer med senare insjuknandeålder av cancer (>50 år) rekommenderas coloskopi årligen hos anlagsbärare och sedan när polyper uppträder colektomi. Gastro/duodenoscopi rekommenderas från cirka 25-30-års ålder. Ärftlig colorectal cancer (HNPCC eller Lynch-syndrom) HNPCC= Hereditary non-polyposis coloncancer Detta är mycket vanligare än den klassiska colonpolyposen. 2% av all colorectalcancer beräknas vara HNPCC. Vid HNPCC är livstidsrisken att insjukna i coloncancer 60-80%, livstidsrisken att insjukna i endometriecancer är 40-60% samt livstidsrisken att insjukna i ovarialcancer är 7-12%. Dessa familjer karaktäriseras av: Tre eller flera personer insjuknade med colorectalcancer i två generationer. Debutåldern är mycket tidig, i genomsnitt cirka 20 år tidigare än sporadisk colorectalcancer. 11

Överrepresentation av andra tumörformer såsom endometriecancer, ventrikelcancer samt blåscancer och ovarialcancer. Överrepresentation av metakron och synkron cancer (patienten har två eller flera coloncancertumörer vid samma eller olika tillfällen). Tumörerna är relativt ofta högersidiga. Utredning och kontroller av HNPCC Första steget i utredningen av om mutation föreligger i MMR-generna är att utföra en immunohistokemi på tumör och undersöka proteinuttrycket av MLH1, MSH2, MSH6 och PMS2. Om förlust av proteinuttryck föreligger kan det finnas en underliggande mutation i någon av ovanstående gener som orsakar ansamlingen av colorectalcancer i familjen. Vid proteinförlust finns möjlighet att gå vidare med mutationsscreening på blodprov från insjuknad individ och eventuellt identifiera en genförändring som orsakar HNPCC. Om en mutation identifieras som orsak till HNPCC så finns möjlighet till anlagsbärartest för friska individer i familjen. Anlagsbärare rekommenderas kontroller med coloskopi vartannat år från 25-års ålder till 70-75-års ålder. Studier har tydligt visat att coloskopier påtagligt minskar morbiditet och mortalitet i coloncancer i denna högriskgrupp. Familjär colorectalcancer Gäller familjer där sannolikheten för HNPCC uteslutits. Risken för insjuknande i colorectalcancer bedöms utifrån epidemiologiska siffror. Utredning och kontroller av familjär colorectalcancer Utredning enligt HNPCC. Om två eller flera nära släktingar har coloncancer där båda är under 70 år så ger det en epidemiologiskt ökad risk för coloncancer. Bedömningen blir familjär coloncancer med något ökad risk för insjuknande hos förstagradssläktingar och coloskopikontroller rekommenderas vart femte år med start 5-10 år före första insjuknandeålder i familjen till 70-75-års ålder. 12

ÄRFTLIG ENDOMETRIECANCER Den ärftliga formen för endometriecancer ses oftast i HNPCC-familjerna och är i de flesta fall relaterat till HNPCC-syndromet. Kvinnliga anlagsbärare rekommenderas kontroller och åtgärder. För kontroller av endometrium se kontrollprogram för ärftlig endometriecancer sidan 14. INFORMATIONSBREV ÄRFTLIG COLORECTAL/ ENDOMETRIECANCER I de familjer där vi bedömer att det föreligger familjär eller ärftlig colorectalcancer skickar vi ut ett informationsbrev till den familjemedlem som kommit till vår mottagning som i sin tur får sprida ut brevet i familjen till de individer som omfattas av kontroller. I informationsbrevet nämns nedanstående information. De familjemedlemmar som bor i norra regionen får sina kontroller genom vårt kvalitetsregister där vi när det gäller coloskopier skickar ut remiss regelbundet samt registrerar utfallet av coloskopier och när det gäller gynekologiska kontroller så skickar vi ut en långtidsremiss och registrerar utfallet av gynekologiska kontroller (för kvinnliga anlagsbärare se sidan 14). De familjemedlemmar som bor utanför norra regionen hänvisas till sin vårdcentral eller kirurgklinik / kvinnoklinik. 13

Riktlinjer i Norra Regionen Giltiga från 2009-05-01 ÄRFTLIG OVARIAL- OCH ENDOMETRIECANCER Allmänt gäller att: Profylaktisk operation med borttagande av äggstockar/äggledare respektive livmoder ger ett mycket högt skydd mot cancer. Kontroller medger begränsade möjligheter till tidig upptäckt av ovarialcancer. Regelbunden kontakt med en specialintresserad gynekolog rekommenderas. Syftet med gynekologiska kontroller är att ge möjlighet till mental förberedelse för profylaktisk operation ställningstagande till ev. andra profylaktiska åtgärder kontrollundersökning/screening anpassat psykosocialt omhändertagande. Familjär ovarial/tubarcancer I. Patientkategorier som omfattas Familjer/individer som efter utredning vid befunnits vara: BRCA1- och BRCA2-anlagsbärare som inte är profylaktiskt opererade. Familjer med två eller flera nära släktingar med ovarial/tubarcancer varav minst en insjuknat före 50 års ålder, och med BOADICEA*-risk för ovarialcancer > 8-10 % (ej BRCA1/BRCA2). Familjer med tre eller flera nära släktingar med bröstcancer/äggstocks/äggledarcancer varav minst två med ovarial/tubarcancer, och med BOADICEA*-risk för ovarialcancer > 8-10 % (ej BRCA1/BRCA2). HNPCC-anlagsbärare som inte är profylaktiskt opererade, och som är bärare av MSH2 eller MSH6 mutationer, eller som har ovarialcancerfall i släkten varav minst en insjuknat före 50 års ålder. * Matematisk modell för beräkning av risk baserat på släkthistorien. 14

II. Kontroller En första kontakt med gynekolog rekommenderas vid ca 30 års ålder. En plan för fortsatta åtgärder upprättas. Individuellt ställningstagande till start och intervall av regelbundna kontakter. Riktlinjer: - BRCA1/BRCA2 - Från 35 års ålder. Från 30 års ålder om ovarial/tubarcancer- fall uppträtt i familjen före 40 års ålder. - Ej BRCA1/BRCA2 - Från ca 10 år före det yngsta fallet i familjen - Ej före 30-års ålder. - Avslutas efter profylaktisk operation. - I övriga fall kan de avslutas vid 70-75-års ålder, dock skall en individuell bedömning göras. Kontrollernas omfattning: Vaginalt ultraljud, om möjligt med färgdoppler, och CA 125. 15

Förslag påp handläggning vid kontroller av kvinnor med familjär r ovarialcancer Vaginalt u-ljud + CA125 Onormalt/tvetydigt u-ljud eller förhöjt CA 125 Normalt u-ljud och normalt CA 125 Upprepa u-ljud* + CA 125 inom 6-10 veckor** Onormalt/tvetydigt u-ljud och förhöjt Ca 125 Normalt u-ljud och förhöjt Ca 125 Tvetydigt u-ljud och normalt Ca 125 Normalt u-ljud och normalt Ca 125 Upprepa u-ljud* + CA 125 inom 6-10 veckor** Normalt u-ljud och förhöjt CA 125 Uteslut andra orsaker till förhöjt CA 125 Ställningstagande till operation Beslut om ny kontroll * I follikelfas **Tidigare intervention om den kliniska misstanken så erfordrar III. Profylaktiska åtgärder 1. Bilateral salpingo-oophorektomi Den effektivaste åtgärden för att minska risken för ovarialcancer (minskar risken för ovarialcancer med 96 % och för bröstcancer med 50 %). Bör rekommenderas efter 35 års ålder vid BRCA1. Åtgärden kan rekommenderas några år senare vid BRCA2, och för övriga ca 10 år före det yngsta fallet i familjen. Efter bilateral salpingo-oophorektomi behövs inga rutinkontroller, dock bör uppföljning av hormonterapi ske. Hysterektomi? Vid bilateral salpingo-oophorektomi bör hysterektomi diskuteras med patienterna eftersom det finns fördelar med samtidig hysterektomi: - Förenklar hormonterapin. 16

- Minskar risken för tubarcancer. - För kvinnor med samtidig bröstcancer minskar risken för endometriecancer vid Tamoxifenbehandling. 2. Kombinerade p-piller Kan övervägas när bilateral salpingo-oophorektomi inte är aktuellt. Data finns som visar att ovarialcancerrisken minskar med 30-50 % vid 3-5 års användning. Man bör dock beakta att risken för bröstcancer ökar vid långtidsanvändning (> 5 år). 3. Sterilisering Kan vara ett alternativ när bilateral salpingo-oophorektomi inte är aktuellt. Det bör dock betraktas som ett andrahandsval. Riskreduktion uppemot 50 %. IV. Hormonterapi efter BSOE 1. Vilka kan erhålla hormonterapi? Alla som genomgår bilateral salpingo-oophorektomi pre-menopausalt, och ej har påvisad bröstcancer, skall erbjudas hormonterapi. 2. Hormonterapins påbörjande/avslutande: Efter operation till 45-50 års ålder. 3. Vilken typ av hormonterapi? Enbart östrogen när bilateral salpingo-oophorektomi och hysterektomi utförts. Kombinationspreparat vid enbart bilateral salpingo-oophorektomi. Testosteron kan övervägas vid minskad sexuell lust efter att hormonterapi provats i minst sex till tolv månader. 17

Familjär endometriecancer I. Patientkategorier som omfattas VÅRDPROGRAM FÖR HNPCC-anlagsbärare som inte är profylaktiskt opererade. II. Kontroller Individuellt ställningstagande till start och intervall av kontroller. Riktlinjer: - Från 35 års ålder vid hög risk för insjuknande. - Från 30 års ålder om endometricancerfall uppträtt före 40 års ålder i släkten. - Ej före 30 års ålder. - Kan avslutas vid 70-75 års ålder, dock skall en individuell bedömning göras. - En gång per år. Kontrollernas omfattning: - Premenopausalt: endometriebiopsi. - Postmenopausalt: vaginalt ultraljud och endometriebiopsi om endometrium > 4 mm. III. Profylaktiska åtgärder 1. Total hysterektomi och bilateral salpingo-oophorektomi Förstahandsåtgärd. Minskar risken för endometriecancer med 100%. Bör utföras från 40 års ålder. 2. Kontroller se ovan. IV. Hormonterapi efter hysterektomi och BSOE Alla som genomgår hysterektomi och bilateral salpingo-oophorektomi premenopausalt skall erbjudas hormonterapi. Start efter operation och avslutas kring 50 års ålder. Enbart östrogen när bilateral salpingo-oophorektomi och hysterektomi utförts. Testosteron kan diskuteras vid minskad sexuell lust efter att hormonterapi provats i minst sex till tolv månader. 18

RUTINER I NORRA REGIONEN VÅRDPROGRAM FÖR Ansvariga gynekologer Verksamheten centraliseras inom varje landsting. En gynekolog per landsting är ansvarig. Kontrollerna genomförs av en till två gynekologer per centra. Remittering för gynekologiska kontroller/operationer sköter fortlöpande handläggningen av remisser till gynekologer på respektive centra för nya patienter. Patienter i familjer där familjeutredning utförts och som redan går på gynekologiska kontroller före 2009-01-01 Brev / remiss till registrering i regionalt kvalitetsregister och för ny individuell bedömning. Diagnos Z804. Rapportering till regionalt kvalitetsregister Rapportblankett fylls i vid varje mottagningsbesök och skickas till för registrering. 19