FÖRÅRDESLISTU MEDIKAMENTAR REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL 2016

FÖRÅRDESLISTU MEDIKAMENTAR REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL 2016

INNEHÅLLSFÖRTECKNING (följer ATC-koden) 2 Sid 4 5 5-6 6-7 7-10 10-12 13-15 ATC A B C D G Mage / Tarm Ulcus / reflux Motilitetsstörning Illamående Analbesvär Osteoporos Diabetes typ 2 Blod, bristtillstånd Järnbrist B12-brist Folatbrist D-vitaminbrist Hjärta-kärl Hypertoni Kärlkramp Hjärtsvikt Förmaksflimmer Blodfetter Perifer artärsjukdom Tromboembolisk sjukdom Stroke Hud Eksem Mjälleksem Torr hud Urtikaria Psoriasis Akne Rosacea Impetigo Svampinfektioner Gynekologi Antikonception Akut preventivmedel Dysmenorré/riklig menstruation Övergångsbesvär Slemhinnebesvär Gynekologiska infektioner Sid 15 16-17 18-19 20-21 22 23-24 25 26 ATC J M N R S Urologi Blåsrubbning Benign prostatahyperplasi Infektion Luftvägar Urinvägar Hud och mjukdelar Herpes Smärta Paracetamol COX-hämmare Opioider Neuropatisk smärta Trigeminneuralgi Inflammatorisk smärta Generaliserat smärttillstånd Psykiatri Sömnstörning Ångestsyndrom Depression Psykos Alkoholberoende Demens Neurologi Migrän Parkinsson Restless legs Andningsorganen Rinit Allergi Astma KOL Rökavvänjning Öron Extern otit Akut media otit Ögon Allergi Torra ögon Infektion

LÄKEMEDELSLISTA FÖR GOTLAND 2016 Läkemedelskommittén arbetar på uppdrag av Riksdagen för att gotlänningar ska få effektiva, säkra och beprövade läkemedel. Vi samarbetar med landets ledande experter och uppdaterar årligen denna lista. Våra råd är vetenskapligt grundade och fria från kommersiella intressen. Läkemedel är sjukvårdens vanligaste behandlingsmetod. Läkemedel botar, lindrar eller förebygger. Läkemedel kostar mycket och subventioneras förmånligt. Den bästa behandlingen är sällan den mest marknadsförda eller den dyraste. Genom att följa listan minskar kostnaden med miljoner vilket frigör pengar så att svårt sjuka kan få kostsamma behandlingar. Årets utmaning är ökad tydlighet. På alla recept, läkemedelslistor och i utskrivningsberättelser ska indikation/anledning för varje läkemedel framgå liksom hur länge ett läkemedel ska användas. Det ökar säkerheten att inte bara den sjuke utan även alla som medverkar kan se mot vilken åkomma medicinen ska hjälpa, att alla kan se dosering och se hur länge medicineringen ska pågå. God följsamhet grundläggs av förtroendet för att vi inom vården inte bara kan starta rätt utan även avsluta i tid. Inom det senare finns förbättringsutrymme. Franz Rücker ordförande Läkemedelskommittén på Gotland LÄKEMEDELSKOMMITTÉN 2016 Franz Rücker, överläkare Med klin Visby lasarett, ordförande Monika Westermark, chefsapotekare HSF, sekreterare Maria Amér, infektionsläkare Inf klin Visby lasarett Tobias Appelgren, ST-läkare Psyk klin Visby lasarett Einar Heinberg Blom, ST läkare VC Visborg Cecilia Endrell, klinisk farmaceut Mårten Fellenius, ST läkare Kir klin Visby lasarett Emma Hargeby, klinisk farmaceut Lena Jacobsson, sjuksköterska med klin Visby lasarett Per Jörneus, allmänläkare VC Hansahälsan Anette Möller, sjuksköterska VC Hansahälsan Christina Rittemar- Melin, geriatriker Minnesmottagningen Maria Sjödahl, allmänläkare VC Visby Norr. 3

Ulcus, reflux Omeprazol* omeprazol MAGE OCH TARM Ranitidin* ranitidin (ej inom förmånen) Vid dyspepsi utan känd orsak är PPI olämpliga. Dyspeptiska besvär är vanligen funktionella, endast ¼ orsakas av organisk sjukdom. För diagnos gör gastroskopi, undvik PPI innan. Vid reflux bör lägsta möjliga syrahämning eftersträvas. Pat bör informeras om att utsättning av PPI kan medföra förhöjd magsyra, rekommendera antacida vid behov. PPI ökar risken för lunginflammation, clostridiekolit och ev osteoporos. Överförskrivning föreligger, därför viktigt att ange behandlingstid vid insättning. Vid tidigare ulcus och intag av ASA eller Cox-hämmare kan PPI övervägas. Enbart steroider motiverar ej PPI-skydd. Helicobacter-eradikering endast vid konstaterad ulcussjukdom. Observera att esomeprazol motsvarar dubbel dos omeprazol men kostar 3 gånger mer. Motilitetsstörning Inolaxol* sterkulia Vi-Siblin isphagula Movicol* makrogol Laktulos* laktulos Loperamid* loperamid Cilaxoral* natriumpikosulfat Bulkmedlen är likvärdiga men sterkulia ger mindre allergi vid hantering. Motorikstimulerande laxantium kan användas för långtidsbehandling. Movicol är förstahandsval vid opiatbehandling. IBS är en uteslutningsdiagnos och kan indelas i IBS-Constipation, IBS-Diarre eller IBS-Mixed använd listade läkemedel, vid smärta paracetamol alternativt amitryptilin. Vid kronisk motilitetsstörning kan Constella vara ett alternativ. Illamående Primperan metoklopramid Analbesvär Xylocain* salva lidokain Analbesvär: Uteslut underliggande allvarlig sjukdom före behandling. Smärtlindra, motverka trög mage och använd ev mjukgörande salva. 4

Alendronat, veckotablett alendronsyra Kalcipos-D forte* kalciumkarbonat + kolekalciferol Calcichew D3 *, tuggtablett kalciumkarbonat + kolekalciferol OSTEOPOROS Zoledronsyra zoledronsyra Prolia denosumab Först och främst rökstopp. Kostråd mot undervikt. Ökad fysisk aktivitet. Försiktighet med alkohol. Åtgärder för fallprevention. Bisfosfonat i kombination med kalcium och D-vitamin ges vid konstaterad osteoporos och/eller kortisonbehandling. Lågenergifrakturer utreds med avseende på benskörhet. FRAX beräkning är en del av riskbedömningen, där 10-årsrisk för major osteoporotic fractures över 15 % motiverar bentäthetsmätning. Behandlingseffekt av bisfosfonater utvärderas med bentäthetsmätning efter 2 år. Behandling med bisfosfonat pågår i 3-5 år. Vid bristande kalciumintag, vid risk för D-vitaminbrist, vid kortison, vid osteoporosläkemedel ges kalcium+d-vitamin, annars ej. Bisfosfonat ges ej vid egfr<35ml/min, överväg Prolia. Åtgärda dåligt tandstatus som ökar risken för käknekros vid behandling med bisfosfonat. Kalciumtablett försämrar upptaget av bisfosfonat (och tetracyklin), tas vid olika tider. Osteoporosutredning: samordnare mottagningssjuksköterska Linda Ringbom, ortopedkliniken, tel 268198 (endast sjukvården). DIABETES TYP II Metformin metformin Insulatard insulin human Mindiab glipizid NovoMix 30 insulin aspart + insulin aspart protamin Repaglinid repaglinid Lantus insulin glargin NovoRapid insulin aspart Victoza liraglutid 5

DIABETES TYP II (fortsättning) Livsstilsåtgärder med råd om rätt kost, daglig motion, rökstopp och vid behov viktnedgång utgör grunden för diabetesbehandling. Målvärde för HbA1c vid typ 2 är 42-52 nmol/mol. Vid nydiagnosticerad diabetes typ 2 kan målvärde vara HbA1c 42 nmol/mol. Hos svårt sjuka och äldre kan ett högre målvärde för HbA1c accepteras, <70 mmol/mol. Detta ökar ofta livskvalité och minskar risken för hypoglykemier. Välj i första hand metformin som sakta dosökas till 2-2,5 g uppdelat på 2-3 doser. OBS kontraindikationer! Under vissa förutsättningar kan det vara möjligt att bibehålla metformin-behandling även vid egfr 30-59 ml/min: a) hos välinformerad patient som är medveten om riskerna; b) med regelbunden kontroll av egfr (dossänkning bör övervägas, och rekommenderas definitivt vid egfr <45 ml/min); c) avsaknad av andra allvarliga sjukdomar i lever, hjärta och lungor. Absolut kontraindikation gäller vid egfr <30 ml/min. OBS! Informera patienten om riskerna vid samtidig vätskeförlust. Metformin skall utsättas vid svår akut sjukdom och före röntgen med kontrastmedel. Långvarig metforminbehandling kan leda till B12-brist, nivåer kontrolleras var 3:e år. Tillägg av insulin NPH till natten, glipizid eller repaglinid kan behövas. Långverkande insulin glargin prövas vid upprepade nattliga hypoglykemier. Vid BMI >35 samt otillräcklig effekt av de i första hand rekommenderade läkemedlen kan i tredje hand liraglutid (Victoza) prövas. Utvärdera effekt efter senast 6 månader, målet är att HbA1c reduceras med >10 mmol/mol och vikten >3 %. Om otillräcklig effekt bytes preparat. Målblodtryck 130/85, försiktighet vid ortostatism, neuropati och hos äldre patienter. Behandla med statiner vid kardiovaskulära risker, använd NDR riskmonitor (www.ndr.nu/risk/) för riskberäkning. Simvastatin med måldos 20-40 mg. Vid gastrointestinala besvär orsakade av Duroferon kan Niferex prövas. Tillskott B12 och folsyra ges vid fastställd brist. B12 brist kan uppstå vid metforminbehandling. Folsyra ges profylaktiskt inför och under graviditet samt vid läkemedelsbehandling med bl.a. fenytoin eller metotrexat. 6 Järnbrist Duroferon järnsulfat BLOD, BRISTTILLSTÅND B12-brist Behepan cyanokobalamin Folatbrist Folacin folsyra

D-vitaminbrist Divisun kolekalciferol Calcichew D3 Forte tuggtabl. kalciumkarbonat + kolekalciferol Kalcipos-D forte tabl. kalciumkarbonat + kolekalciferol Se över kostvanor. Riskfaktorer för D-vitaminbrist (<25nmol/L) i Sverige är i första hand bristande solexponering, mörk hud, täckande kläder, hög ålder och otillräckligt intag eller malabsorption. Välj preparat med kalciumtillskott vid samtidigt lågt kalciumintag och/eller osteoporos. HJÄRTA-KÄRL Hypertoni Hygropax klortalidon Salures bendroflumetiazid Sparkal Mite hydroklortiazid + amilorid Enalapril enalapril Enalapril comp hydroklortiazid 12,5 mg + enalapril 20 mg Amlodipin Amlodipin Losartan losartan Metoprolol metoprololsuccinat Bisoprolol Bisoprolol Spironolakton spironolakton Basbehandling vid högt blodtryck är rökstopp, motion minst 30 min dagligen och balanserad kost för viktnedgång. Målblodtryck är <140/90. Vid stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, perifer artärsjukdom eller njursjukdom <130-135/80. Diabetes med njurpåverkan <130/85. Kom överens med patienten om lämpligt målblodtryck. Ofta krävs kombinationsbehandling. 1/3 har slutat ta mediciner efter 1,5 år! Förstahandsval är en tiazid och/eller ACE-hämmare. Tiazid-dosen bör hållas låg för att undvika metabola biverkningar - ex vis Hygropax 12,5 mg. Tiazider motverkar osteoporos. Diabetiker med högt blodtryck bör behandlas med ACE-hämmare. Betablockerare är indicerade vid samtidig stress, migrän, hjärtsvikt, arrytmi och ischemisk hjärtsjukdom. Bisoprolol, amlodipin och Hygropax har långa halveringstider för jämn effekt. Spironolakton 25-50 mg är ett effektivt tillägg. 24h-mätning förbättrar diagnostik och hemblodtrycksmätare gör fler delaktiga. 7

HJÄRTA-KÄRL (fortsättning) Kärlkramp Trombyl acetylsalicylsyra Bisoprolol bisoprolol Metoprolol metoprololsuccinat Nitroglycerin Recip resoriblett glyceryltrinitrat Glytrin spray glyceryltrinitrat Isosorbidmononitrat isosorbidmononitrat Isoptin Retard verapamil Amlodipin amlodipin Hjärtsvikt Enalapril enalapril Bisoprolol bisoprolol Furosemid furosemid Lasix Retard furosemid Salures bendroflumetiazid Spironolakton spironolakton Digoxin digoxin Blockad av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS) och hjärtats betareceptorer eftersträvas medan diuretika (som aktiverar RAAS) skall användas i minsta möjliga dos. Förstahandsval är ACE-hämmare som titreras upp till måldos (enalapril 20-40 mg). Diuretika (furosemid och ev. tiazid) vid vätskeretention, ev. uppehåll vid normalvikt. Betablockerare rek redan vid måttlig svikt (NYHA II) och bör smygas in mycket sakta (risk för övergående försämring) till måldos bisoprolol 10 mg och eftersträva vilopuls <70. Vid svårare svikt (EF <35) ges tillägg med spironolakton 25 mg, följ kalium och kreatinin. Vid gynekomasti av spironolakton byt till eplerenon (Inspra). Digoxin i låg dos (serumnivå 0,5-0,9 nmol/l) kan ha en symptomatisk positiv effekt vid svår hjärtsvikt. Vid intolerans mot ACEhämmare rek ARB med losartan (måldos 100-150 mg) alt. kandesartan. Vid svår svikt och vänstergrenblock överväg biventrikulär pacemaker (+ICD). 8

Förmaksflimmer Bisoprolol bisoprolol Digoxin digoxin Isoptin Retard verapamil Warfarin Orion warfarin Eliquis apixaban Trombyl acetylsalicylsyra Orsakas hos äldre av förmaksstas och väggdegeneration. Embolibildning vid förmaksflimmer orsakar 15 % av alla stroke. Använd skattningssystemet CHA2DS2-VASc för att se risk. Ju äldre pat desto mer angeläget med antikoagulantia men vid samsjuklighet större blödningsrisk. Eliquis förutsätter god följsamhet och pat skall följas vid AK-mottagningen. Antikoagulantia är vår mest riskfyllda behandling och ska omprövas fortlöpande! Snabba förmaksflimmer kan orsaka dilaterad kardiomyopati frekvensreglering viktig. Blodfetter Simvastatin simvastatin För sekundärprevention rekommenderas simvastatin eller atorvastatin. Riskfaktorer och inte kolesterolnivå ska styra behandlingen t.ex. bör fler diabetiker behandlas. Uppmärksamma pat att agera vid muskelsymtom. Pat behöver stöd, ger upp alltför ofta! Perifer artärsjukdom Simvastatin simvastatin Trombyl acetylsalicylsyra Rökstopp, gångträning och balanserad kost är basbehandling. Optimering av blodsockerläget. Blodtryckssänkande läkemedel med målvärde <130/80. Förebyggande ASA och simvastatin. Tromboembolisk sjukdom Trombyl acetylsalicylsyra Warfarin Orion warfarin Atorvastatin atorvastatin Eliquis apixaban Klopidogrel klopidogrel ASA doseras 75 mg. Välreglerat blodtryck minskar risk för hjärnblödning. DVT behandlas med Klexane+Waran alternativt Eliquis (<6 mån). 9

HJÄRTA-KÄRL (fortsättning) Stroke Klopidogrel klopidogrel Trombyl acetylsalicylsyra Persantin Depot dipyramidol Klopidogrel har som monoterapi efter stroke en effekt som motsvarar kombinationen ASA och dipyridamol. Optimal dos ASA är 75 mg, tillägg av dipyridamol ökar trombocythämningen. Kombinera ej klopidogrel med ASA. Följ blodtryck. HUD Eksem grupp I-milda Hydrokortison* hydrokortison grupp III-starka Betnovat* betametason Ovixan mometason I första hand grupp III-steroid tunt påstruket enligt nedtrappningsschema. Hos dem med besvärliga eksem kan underhållsbehandling 2 ggr/vecka minska den totala kortisonanvändningen. I ansikte och underliv, samt till små barn, används bara mild steroid. Mjälleksem Cortimyk* mikonazol+hydrokortison Betnovat lösning/emulsion betametason Ketokonazol schampo* ketokonazol Mjälleksem behandlas a) förebyggande med Propyless eller Propyderm som mjukgörare och eventuellt receptfria schampon 1-2 gånger per vecka eller b) aktivt, med tillägg av Betnovat lösning/emulsion i hårbotten och Cortimyk kräm i ansikte, båda enligt nedtrappningsschema. 10

Torr hud Canoderm* karbamid Miniderm* glycerol Mjukgörare skall förskrivas rabatterat endast till dem med långvariga eksem, psoriasis eller iktyos. Då är frekvent användning av mjukgörare viktig förebyggande behandling. Använd refill! Karbamid har bäst vattenbindande förmåga. Glycerol ger ingen sveda och fungerar bra på små barn. Urtikaria Desloratadin desloratadin Tavegyl klemastin Tavegyl till natten vid önskemål om samtidig sederande effekt. Psoriasis Grupp III-stereoid se under Eksem sid. 10 Daivobet kalcipotriol+betametason Daivobet salva på fria hudytor, gel i hårbotten. Daivobet smörjes initialt 1 gång per dag i upp till 4 veckor, därefter utglesning i 2-veckors etapper. Gles underhållsbehandling kan komma ifråga. I ansikte och hudveck används svagare steroid, Cortimyk. För avfjällning salicylsyra 5% i Decubal. Akne Basiron* (ingår ej i förmån) bensoylperoxid Differin* adapalen Epiduo adapalen+bensoylperoxid Skinoren azelainsyra Duac (ingår ej i förmån) bensoylperoxid+klindamycin Tetralysal lymecyklin Regelbunden behandling med förstahandsmedlen i flera månader behövs för effekt. Välj gel till fet hy och kräm till torr. Vid komedoakne väljs Differin eller Skinoren. Vid mild-medelsvår papulopustulös akne är Basiron eller Epiduo första val. Vid otillräcklig effekt av enbart lokalbehandling används tetracylin som alltid kombineras med Differin alt. Basiron. På grund av resistensproblem ska användningen av tetracyklin begränsas till 3 månader. Antibiotika upprepas högst en gång. Lokalbehandling ges även mellan kurerna. Därefter remiss till specialist. Nodulocystisk akne remitteras direkt till specialist. 11

HUD (fortsättning) Rosacea Finacea* azelainsyra Rozex metronidazol Tetralysal lymecyklin Rozex kräm kan prövas vid dålig effekt eller torrhet av Finacea. Vid papler och/ eller pustler kan behandling ges med kapslar Tetralysal 300 mg x 2 i minst 3 månader, i kombination med Finacea. Impetigo Altargo retapamulin Heracillin flukloxacillin Tvål och vatten är den viktigaste åtgärden, så att krustor och exsudat avlägsnas. Vid behov av antibiotika används i första hand lokal behandling med retapamulin (Altargo) två gånger dagligen i 5 dagar (ges från 9 mån ålder). Vid utbredda förändringar ges peroral behandling med Heracillin. Svampinfektioner Canesten* klotrimazol Terbinafin* kräm/tabletter terbinafin Vid hudsvamp används kräm Canesten mot jästsvamp (candida) vid intertrigo och kräm Terbnafin mot trådsvamp (dermatofyt) vid ringorm, ljumsk- och fotsvamp. Vid utbredd hud- eller nagelsvamp där peroral behandling övervägs krävs positiv odling. Nagelsvamp är oftast främst ett kosmetiskt bekymmer. Nyttan av peroral behandling bör därför vägas mot risken för allvarliga biverkningar. Lokalbehandling av nagelsvamp med Amorolfin nagellack kan prövas. 12

GYNEKOLOGI Antikonception Var god se dokument i docpoint preventivmedel, Gynekologi- och obstetrik. kombinerade p-piller Prionelle etinylestradiol+levonorgestrel Estrelen etinylestradiol+drospirenon Zoely (ingår ej i förmån) estradiol+nomegestrol Qlaira (ingår i förmån om rikliga blödningar) dienogest+estradiol lågdosgestagen Jaydess, hormonspiral levonorgestrel Mirena, hormonspiral levonorgestrel mellandosgestagen Desogestrel desogestrel Nexplanon, implantat etonogestrel Kombinerade p-piller har många fördelar, men innebär ökad risk för tromboembolism och skall ej förskrivas vid ärftlighet för blodpropp eller andra kontraindikationer (t.ex. inflammatoriska tarmsjukdomar, SLE). För följsamhet i användningen är det viktigt att överväga preparatbyte vid misstänkta biverkningar. Akut preventivmedel ellaone (receptfritt) (ingår ej i förmån) ulipristal NorLevo (receptfritt) (ingår ej i förmån) levonorgestrel Akut preventivmedel skall tas så snart som möjligt efter oskyddat samlag för bästa effekt. Norlevo upp till 3 dygn efter, ellaone upp till 5 dygn. Båda preparaten motverkar graviditet genom att förskjuta ägglossning. Man har visat en möjlig lätt nedsatt effekt vid hög kroppsvikt, men det är ej anledning att avstå från behandling. Kopparspiral är mycket effektivt vid insättning <5 dygn. 13

GYNEKOLOGI (fortsättning) Dysmenorré Naproxen naproxen Riklig menstruation Tranexamsyra tranexamsyra Mirena, hormonspiral levonorgestrel Även kontinuerligt kombinerat hormonellt preventivmedel kan ha god effekt vid dysmenorré och / eller riklig menstruation. Övergångsbesvär sekventiell behandling cyklisk kombinationsbeh. Novofem estradiol + noretisteron Femasekvens estradiol + noretisteron östrogen Femanest estradiol Estradot plåster estradiol gestagen Provera medroxiprogesteron Mirena levonorgestrel kontinuerlig kombinerad behandling Activelle estradiol + noretisteron Indivina estradiol + medroxiprogesteron Femanor estradiol+noretisteron Välj låga doser och kortast möjliga behandlingstid. Behandlingen har gynnsammast effekt i åldersgruppen 50-59 år. Prova att sätta ut behandlingen eller trappa ned dosen efter 2-3 år. Sekventiell behandling, rekommenderas före och under 1-2 år efter menopaus. Det innebär kontinuerligt östrogen i kombination med 12-14 dagars perioder gestagen. Om patienten ej önskar blödning efter menopaus kan kontinuerlig kombinerad behandling prövas. Efter hysterektomi eller som tillägg till hormonspiral Mirena ges enbart östrogenpreparat. 14

Slemhinnebesvär lokalbehandling Ovesterin* estriol Gynekologiska infektioner bakteriell vaginos Dalacin vagitorum/vaginalkräm klindamycin Flagyl vagitorium metronidazol Oestring* vaginalinlägg estradiol Vagifem* (ingår ej i förmån) estradiol Sveda, trängningar, läckage, samlagssmärtor och återkommande urinvägsinfektioner efter menopaus förebyggs och behandlas i första hand lokalt med Ovesterin, som även finns receptfritt. candidavaginit Canesten clotrimazol Flukonazol flukonazol Pevaryl ekonazol Diflucan peroralt i engångsdos är effektiv behandling mot candidavaginit och bör övervägas vid recidiverande besvär. Risken för resistensutveckling är låg. Vid graviditet ges Canesten. UROLOGI Blåsrubbning Tolterodin tolterodin För bästa effekt av läkemedelsbehandling vid trängningsproblematik rekommenderas i första hand kort behandling på en månad och samtidig blåsträning. Uroterapeuter och specialutbildade distriktssköterskor kan bistå. Antikolinerga medel har en blygsam effekt med risk för för kognitiva biverkningar och urinstämma hos äldre. Benign prostatahyperplasi Alfuzosin alfuzosin Finasterid finasterid Observera att finasterid, vars eftersträvade effekt beror på att den krymper prostata, kan sänka PSA värden vilket kan försvåra en prostatacancer diagnos. 15

INFEKTION Högkostnadsskyddet/läkemedelsförmånen gäller inte alla förpackningsstorlekar för ett läkemdel. FASS anger pris om förmånen gäller. I luftvägar Fenoximetylpenicillin* F fenoximetylpenicillin Amoxicillin amoxicillin Doxycyklin doxycyklin Ery-Max M erytromycin Akut bronkit hos en i övrigt lungfrisk patient ska inte behandlas med antibiotika oavsett etiologi (virus, mykoplasma, andra bakterier). Långdragen hosta kan kräva utredning för ev. annan underliggande sjukdom. Pneumoni behandlas med PcV 1 g 1x3 i 7 dygn. Vid misstanke om mykoplasma eller vid Pc-allergi typ 1 ges doxycyklin 100 mg 2x1 i 3 dygn och 1x1 i 4 dygn alt Ery-Max. Vid exacerbation av KOL ges amoxicillin 500 mg 1x3 i 7 dygn eller doxycyklin. Streptokocktonsillit behandlas med PcV1g 1 x 3 i 10 dygn. I urinvägar Asymptomatisk bakterieuri (ABU) hos äldre kvinnor och män är vanligt och ska inte behandlas. Skilj på symptomgivande UVI och ABU hos äldre. Nedre UVI hos kvinnor Furadantin M nitrofurantoin Selexid pivmecillinam Trimetoprim trimetoprim Rekommenderade preparat vid nedre uvi hos kvinnor anrikas i urinen och fungerar därför bra även vid indeterminant känslighet (I) hos bakterierna. Selexid doseras 200 mg 1 x 3 i 5 dygn till kvinnor >50 års ålder, <50, 400 mg 1 x 3 i 3 dygn. Furadantin doseras 50 mg 1 x 3 i 5 dygn, används ej då GFR <40 ml/min eftersom preparatet då ej anrikas i urinen. Trimetoprim är ett andrahandsval vid odlingsverifierad känslig stam pga. högre resistens och doseras då 160 mg x2 i 3 dygn. Kinoloner skall ej användas vid okomplicerad urinvägsinfektion. 16

Nedre UVI hos män Furadantin M nitrofurantoin Selexid pivmecillinam Trimetoprim Trimetoprim Alltid urinodling med resistensbestämning! Ge 7 dygns behandling med Selexid 200 mg 1 x 3 alternativt Furandantin 50 mg 1 x 3. Trimetoprim 160 mg 1 x 2 endast vid odlingsverifierad känslig stam. Övre UVI hos kvinnor och män Ciprofloxacin F ciprofloxacin Bactrim/Eusaprim sulfametoxazol+trimetoprim Ciprofloxacin 500 mg 1 x 2, behandlingstid för kvinnor 7 dygn och för män 14 dygn pga. eventuellt samtidigt engagemang av prostata. Om odlingsverifierad känslig stam kan Bactrim/Eusaprim väljas, behandla i så fall kvinnor i 10 dygn och män 14 dygn. Dosjustera efter njurfunktion. I hud och mjukdelar Bakteriella infektioner Fenoximetylpenicillin F fenoximetylpenicillin Heracillin flukloxacillin Dalacin klindamycin Erysipelas orsakas avbetahemolytiska streptokocker och behandlas med PcV 1 g 1 x 3 i 10-14 dygn. Om vikt >90 kg ge 1 g 2x3. Vid Pc-allergi typ 1 ge Dalacin 300 mg 1 x 3 i 10-14 dygn. Vid sår, odla först. Vid arteriella bensår ingår utredning och optimering av cirkulationen. Venösa bensår är sällan infekterade och behandlas med kompression. Behandla inte G-neg tarmbakterier. Antibiotika påskyndar sårläkning endast om kliniska tecken på infektion med feber, purulent sekretion, värmeökning och ny smärta föreligger. Diabetiker med fotsår ska remitteras till Fotteamet för multiprofessionell bedömning, gärna efter kontakt på tel. 0498-268109. Herpes Valaciclovir valaciclovir Vid Herpes zoster behandlas alla över 50 år samt de med komplicerad sjukdom, t.ex. zoster oticus eller ophtalmicus. Behandlingsstart inom 72 timmar efter debut av utslag. 17

SMÄRTA Paracetamol Alvedon* paracetamol COX-hämmare kortverkande, snabbt insättande effekt Brufen ibuprofen medellångverkande, relativt snabbt insättande effekt Naproxen naproxen Vid nociceptiv smärta, vävnadsskadesmärta med eller utan inflammation i rörelseapparaten, kan fysisk träning och sjukgymnastik lindra avsevärt. Multimodala behandlingsstrategier har påvisad god effekt. Observera att paracetamol kan påverka pk-inr. Undvik diklofenak som är svårnedbrytbar i miljön. Kortverkande COX-hämmare bör användas i lägsta effektiva dos och om möjligt under en kort tid. Ges med försiktighet vid nedsatt njurfunktion, hjärtsvikt, hypertoni och till äldre. Biverkningarna är dosberoende. Vid gikt- och stensmärta kan i vissa fall ibuprofen ges enstaka dagar. Annars kan prednisolon 20 mg x 1 i 3-5 dagar prövas. För gikt finns inga säkra effektskillnader mellan olika NSAID. (50 mg diklofenak motsvarar 400 mg ibuprofen). Ibuprofen hämmar ASA s antitrombotiska effekt. Överväg ulcusprofylax med PPI till patienter med tidigare ulcussjukdom vid samtidig kontinuerlig behandling med COX-hämmare. Opioider kortverkande Morfin morfin OxyNorm oxikodon långverkande Dolcontin, depottablett morfin OxyContin, depottablett oxikodon Norspan Depotplåster buprenorfin Nya forskningsrön visar ökad dödlighet vid långvarig morfinbehandling pga. andningshämning. Undvik därför opioid vid långvarig behandling av ickemalign 18

smärta. De läkare som inleder en opioidbehandling har det fortsatta ansvaret tills behandlingen avslutas eller ansvaret överlämnas till en kollega. All smärta är ej opioidkänslig, utvärdera effekt på funktion och livskvalitet. Långtidsbehandling med opioider har ej visat bättre effekt än placebo på smärta. Börja med långverkande per oral opioid såvida inte akut lindring krävs. Motverka förstoppning med Movicol och ev illamående med Postafen. Vid kroniska opioidkrävande smärttillstånd kan Norspan Depotplåster övervägas. Neuropatisk smärta Amitriptylin amitriptylin Gabapentin Teva gabapentin Förstahands läkemedel för både central och perifer nervsmärta är amitriptylin. Amitriptylin doseras med 10 mg till natten (tn) och kan därefter försiktigt ökas vid behov. Beakta risk för antikolinerga biverkningar hos äldre patienter. Mer än 50-75 mg tn behövs sällan. Utvärdera effekten efter sex veckor. Gabapentin byts ej ut på apoteket. Vid svårare fall av diabetesneuropati kan Venlafaxin prövas. Tänk på att rotsmärtor vid t ex diskbråck är neurogena tillstånd. Trigeminusneuralgi Karbamazepin karbamazepin Inflammatorisk smärta Prednisolon prednisolon Steroid för Steroid för intraoch extraartikulär injektion Depo-Medrol metylprednisolon Steroid för intraartikulär injektion större leder Lederspan triamcinolon Vid inflammatoriska system- och ledsjukdomar kan per oral steroid eller lokal behandling ges. Vid giktsmärta kan korttidsbehandling med ibuprofen eller per orala steroider ges. Generaliserat smärttillstånd Multimodala behandlingsinsatser är alltid grunden i behandlingen. Läkemedelsbehandling kan prövas som komplement. Amitiptylin är då förstahandsläkemedel att utvärdera med låg startdos 10 mg och långsam upptitrering. 19

Sömnstörning Propavan propiomazin Theralen alimemazin PSYKIATRI Zopiklon zopiklon Kan vara ett tecken på depression. Pröva i första hand sömnförbättrande åtgärder och avspänning, KBT (internetbaserat). Som läkemedel till yngre använd i första hand Propavan, undvikes till äldre. Theralen är starkt antikolinergt med risk för konfusion. Bensodiazepin bör ej förskrivas längre än 14 dagar. Ångestsyndrom Sertralin sertralin Klomipramin klomipramin Börja behandlingen med låg dos, antidepressiva läkemedel kan initialt förstärka ångest och paniksyndrom. Klomipramin kan ofta användas i dosen 25-75 mg till natten med god effekt och tolerabla biverkningar. Vid behandling av tillfällig ångest bör Theralen eller Lergigan provas i första hand, försiktighet till äldre på grund av risk för konfusion. Om behandling med bensodiazepiner behövs ger oxazepam mindre risk för missbruk och ackumulation. Behandling med bensodiazepiner bör begränsas till 14 dagar. Till äldre kan vid tillfällig ångest prövas oxazepam 5-10 mg 2 gånger dagligen. Depression Escitalopram escitalopram Sertralin sertralin Fluoxetin fluoxetin Venlafaxin venlafaxin Efter KBT och motion är SSRI-preparaten förstahandspreparat vid mild måttlig depression. Lägsta effektiva dos eftersträvas med SSRI, tänk på uttrappning. Kombination av SSRI-preparat och antikoagulantia/ trombocythämmare ger ökad blödningsrisk. Låg dos mirtazapin till natten kan kombineras med SSRI. Mirtazapin kan ges i låg dos till oroliga äldre men bör undvikas vid demens. 20

Psykos Aripiprazol aripiprazol Risperidon risperidon Olanzapin olanzapin Observera strokerisk och metabola biverkningar på alla neuroleptika, framför allt olanzapin. Aripiprazol har lindrigast biverkningsprofil men något sämre antipsykotisk effekt och används främst vid nydebuterad psykossjukdom. Neuroleptika undviks vid demens men vid stark indikation kan man pröva låg dos risperidon, 0,25 1,5 mg/dag. Alkoholberoende Naltrexon naltrexon Antabus disulfiram Campral akamprosat Grund för behandling är beteendeinriktad och erbjuds på Socialtjänstens Alkohol och drogrådgivning, telefon 0498-26 89 58. Denna behandling kan med fördel kombineras med Campral och/eller Naltrexon som är likvärdiga läkemedel. Campral minskar suget och Naltrexon minskar belöningseffekten av alkohol. Antabus kombineras ej med Campral eller Naltrexon. Demens Demensläkemedlens dokumenterade effekter vid Alzheimers sjukdom är små men ca 10 % av patienterna har stor nytta av dem. Behandling kan initieras av allmänläkare efter utredning. Utvärdering efter 12 månader är nödvändig. Zopiklon 3,75 5 mg fungerar ofta bra vid sömnstörning och demens. Vid beteendemässiga och psykiska symptom vid demens (BPSD) kommer farmakologisk behandling först på fjärde plats efter 1/ kartläggning av symptom, tänkbara orsaker såsom somatisk sjukdom 2/ översyn av aktuell farmakologisk behandling 3/ optimering av vårdmiljö och bemötande. Vid irritabilitet, agitation och oro trots åtgärder enligt 1 3 kan SSRI-preparat såsom citalopram prövas i låg dos. Oxazepam 5 10 mg är ett alternativ vid konfusion. Memantin (Ebixa) kan ha effekt främst vid agitation och aggressivitet. Neuroleptika bör undvikas (kontraindicerat vid Lewy Body demens) men vid stark indikation kan risperidon prövas i låg dos, 0,25 1,5 mg/dag. 21

NEUROLOGI Migrän Alvedon* paracetamol Bamyl* brustablett acetylsalicylsyra Naproxen naproxen Brufen* ibuprofen Metoprolol metoprolol Primperan metoklopramid Sumatriptan sumatriptan Flertalet migränpatienter har mycket god effekt av ASA eller cox-hämmare. Till barn används i första hand Brufen, finns i oral susp.vid illamående kan Primperan användas som tillägg till både ASA och cox-hämmare. 40 % av migränpatienterna med två eller fler anfall per månad har god effekt av förebyggande metoprolol men ett fåtal behandlas. Parkinson Madopark levodopa+benserazid Sinemet karbidopa + levodopa L-dopa är förstahandsmedel för patienter äldre än 65 år. De yngre än 65 år och de med otillräcklig effekt av måttlig dos L-dopa remitteras till neurolog. Kombinationsbehandling bör påbörjas tidigt. Restless legs Madopark levodopa+benserazid Sinemet levodopa+karbidopa Pramipexol pramipexol Uteslut underliggande brist på järn, B12 och folat. Endast intermittent bruk av läkemedlen på grund av risk för augmentation. 22

Rinit Mometason mometason ANDNINGSORGANEN Daglig sköljning med koksalt kan vara effektivt vid långvariga besvär. Vid samtidig astma ger behandling av rinit längre risk för astmaförsämring. Eftersträva lägsta möjliga underhållsdos. Allergi Desloratadin desloratadin Små barn från ett års ålder kan få Aerius mixtur (desloratadin). Astma Bricanyl Turbuhaler terbutalin Buventol Easyhaler salbutamol Giona Easyhaler budesonid Oxis Turbuhaler formoterol Astma är en heterogen sjukdom. För god sjukdomskontroll krävs eliminering av trigger- och riskfaktorer. Sjukdomens svårighetsgrad varierar över tid. Vid behov av kortverkande beta-2-stimulerare >2 gånger per vecka behövs underhållsbehandling med inhalationssteroid. Börja med en låg dos som titreras upp. Eftersträva lägsta möjliga effektiva dos. Effekten av inhalationssteroid ska utvärderas innan långverkande beta-2-stimulerare läggs till. Långverkande beta- 2- stimulerare ska alltid kombineras med inhalationssteroid. God behandlingseffekt kräver god inhalationsteknik som måste läras ut och fortlöpande kontrolleras. För patienter som har svårigheter att hantera pulverinhalatorer finns alternativ behandling med spray och spacer, Optichamber. Utvärdera behandlingseffekt och sjukdomsaktivitet med frågeformuläret ACT (Astmakontroll test). Alla patienter med astma bör ha en individuell behandlingsplan i händelse av akut astmaanfall. 23

ANDNINGS-ORGANEN (fortsättning) KOL LAMA (långtidsverkande antikolinergika) Spiriva Respimat tiotropium Seebri Breezhaler glykopyrron LABA (långtidsverkande β2-stimulerare) Onbrez Breezhaler indakaterol SABA (korttidsverkande β2-stimulerare) Buventol Easyhaler salbutamol LAMA+LABA Ultibro Breezhaler Indakaterol + glykopyrron ICS (inhalationssteroid) + LABA Bufomix Easyhaler Budesonid + formoterol De nyligen uppdaterade behandlingsrekommendationerna för KOL baseras på en sammanvägning av symptom, grad av lungfunktionsnedsättning samt förekomst av exacerbationer. Symptomen skattas med frågeformuläret CAT. Gradering av lungfunktionsnedsättning kräver spirometri med reversibilitet. Sjukdomens svårighetsgrad kan då sammanfattas i stadieindelning enligt GOLD A, B, C eller D. Vid behov av underhållsbehandling rekommenderas i första hand långverkande bronkdilaterare. Vid förekomst av exacerbationer väljs LAMA. Vid symptomlindring utan exacerbationer väljs LABA. Om symptomlindringen är otillräcklig kan kombinationen LAMA + LABA prövas. För de med svårare sjukdom och mer symptom (GOLD D) och exacerbationer prövas kombinationsbehandling med ICS + LABA. Tillägg med LAMA kan förbättra symptomkontroll och förebygga exacerbationer. Många KOL-patienter har behov av kortverkande beta-2-stimulerare (SABA) att ta till vid behov. Trots att den reversibla komponenten i luftvägsobstruktionen kan vara liten fås symptomlindring genom sänkning av andningsmedelläget. Rökavvänjning Nikotinläkemedel* Bupropion bupropion Champix vareniklin Råd och stöd till rökavvänjning är en viktig hälsobefrämjande behandling som vården kan ge. Rökstopp vid KOL, bromsar sjukdomens progress och är den enskilt viktigaste åtgärden. Den mest effektiva insatsen för att uppnå rökfrihet 24

är råd och motiverande samtal. Det är viktigt att nikotinersättingsmedel ges i tillräckligt höga doser initialt för att minimera nikotinabstinens. För mer effektiv behandling kan långverkande (t.ex. plåster) och kortverkande (t.ex. tuggummi) prövas i kombination. Bupropion ska undvikas vid risk för epilepsi eller delirium tremens. Vid behandling med Champix finns risk för att utveckla psykiatriska symptom. ÖRON Extern otit Terracortril med polymyxin B* oxitetracyklin + hydrokortison + polymyxin B Locoid lösning* hydrokortisonbutyrat Rensugning av hörselgången är A och O vid behandling av extern otit. Patienten ska informeras att inte peta i öronen och skydda öronen från vatten vid dusch och bad. Systemiska antibiotika bör endast användas vid kraftig infektion och feber, som ex rosfeber. Akut media otit Fenoxymetylpenicillin F fenoximetylpeicillin Amoxicillin amoxicillin För barn i åldern 1-12 år kan man vid ensidig akut media otit använda aktiv exspektans med antibiotikabehandling samt uppföljande kontakt inom 1-3 dygn, om ej komplicerande faktorer finns. Vuxna och ungdomar över 12 år och barn under 1 år skall alltid ha antibiotikabehandling. Vid bilateral akut media otit hos barn under 2 år skall antibiotika ges, likaså till alla med perforerad akut media otit oavsett ålder. Förstahandsvalet är PcV 1g x 3 i 5 dygn. Vid terapisvikt rekommenderas amoxicillin i 10 dygn. Gör en kontroll av barn yngre än 4 år efter 3 månader för att diagnostisera fra eventuell otosalpingit med hörselpåverkan. 25

Allergi Lomudal* natriumkromoglikat Emadine* emedastin ÖGON Torra ögon Artelac* hypromellos Viscotears* carbomer Flertalet patienter med torra ögon kan hänvisas till egenvård. Samtliga tillgängliga preparat finns att tillgå receptfritt. Recept på tårsubstitut bör förbehållas patienter med definierad ögonsjukdom såsom keratokonjunktivitis sicca. Riktlinjer för behandling av torra ögon (innehåller även patientinformation för utskrift); www.janusinfo.se under Behandling / Expertrådsutlåtanden / Ögonsjukdomar / Riktlinjer för behandling av torra ögon. Infektion, ögon Fucithalmic* fusidinsyra Kloramfenikol * kloramfenikol Använd Kloramfenikol engångspipetter där så är möjligt då dessa saknar konserveringsmedel. Chloromycetin (kloramfenikol) salva används vid hornhinneskada. Fucithalmic är ett verksamt stafylokockmedel. Tag odling vid konjunktivit hos kontaktlinsbärare samt komplettera med pseudomonasskydd i form av Oftaquix vid minsta misstanke om keratit (akutremissfall!). 1:a handsval 2:a handsval 3:e handsval Försiktighet vid behandling av äldre individer. M F Intas tillsammans med mat Intas skiljt från föda 26 * Får förskrivas av sjuksköterska med förskrivningsrätt på särskild indikation

LÄKEMEDELSBESPARINGAR 2016 Läkemedel Byts till Kommentar Betmiga Cellcept Crestor Epo tolterodin Mycophenolate mofetil Sandoz simvastatin / atorvastatin Retacrit Låg följsamhet. Utvärdera effekt. Tolterodin 8 % av pris. Samma aktiva substans, samma effekt. MMF 65 % av priset. Bättre evidens, simvastatin 10 % av priset. Samma effekt. Retacrit 40 % av priset. PPI främst esomeprazol Genotropin Keppra Lamictal Lyrica / Neurontin Procren Depot / Zoladex Prograf Remicade Seroquel Depot Symbicort Turbuhaler Utsättning / uttrappning ev. byte till omeprazol Omnitrope Levetiracetam Orion Lamotrigin Aurobindo Gabapentin Teva Leuprorelin Sandoz Adport Remsima om nyinsättning Quetiapin tabl. (2-dos) Bufomix Easyhaler Ofta saknas indikation, ompröva. Omeprazol 30 % av priset. Antacida vid behov. Samma effekt. Omnitrope 90 % av priset. Samma effekt. Levetiracetam 40 % av pris. Byts ej på apotek. Samma effekt. Lamotrigin 50 % av priset. Byts ej på apotek. Lägre missbruksrisk. Samma smärteffekt. Gabapentin 50 % av priset. Samma aktiva substans, samma effekt. Leuprorelin 75 % av priset. Samma aktiva substans, och effekt. Adport 60 % av priset. Samma effekt. Ingen risk har setts vid byte. Följ prisutveckling. Samma effekt, större variationsmöjligheter. Bättre inhalationsflöde och effekt. Bufomix 75 % av priset. 27

LÄKEMEDELSLISTAN I MOBILEN Öppna din webbläsare och skriv lakemedelslista.se/gotland i adressfältet. Eller scanna in QR-koden nedan. Välj Lägg till på hemskärmen eller Lägg till genväg i Hem för att snabbt komma åt Läkemedelslistan på din mobil.