REDOVISNING REGIONALT PLANERINGSUNDERLAG 2014 1 (7)

REDOVISNING REGIONALT PLANERINGSUNDERLAG 2014 1 (7) Verksamhet Regional överenskommelse LUNGMEDICIN (subgrupp till chefssamrådet i Internmedicin) Huvudansvarig och sammankallande Stefan Barath, medicinsk chef, lungsektionen, Medicincentrum, NUS, Umeå Deltagare i medicinska chefssamrådet (1 representant för varje landsting undertecknar) Namn och landsting Datum Namnteckning Stefan Barath, Umeå Västerbottens läns landsting Per-Olof Rydström, Östersund Jämtlands läns landsting Dirk Albrecht, Sunderbyn Norrbottens läns landsting Jens Ingemann, Sundsvall Västernorrlands läns landsting Övriga medverkande Namn och landsting Sammanfattning med viktigaste slutsatser och förslag Lungmedicinska kliniker/sektioner finns vid Lung- och allergisektionen inom Medicincentrum, NUS, vilket också är regionklinik, länssjukhusen i Sunderbyn, Sundsvall och Östersund. Lung- och allergisektionen vid NUS var tidigare egen lungklinik, men är sedan 1 januari 2009 sammanslaget med f d Medicinkliniken till en ny centrumbildning. Lungmedicinsk specialist finns även vid länsdelssjukhusen i Skellefteå och Lycksele. Lungmedicinsk konsultmottagning har tidigare bedrivits vid länsdelssjukhuset i Örnsköldsvik genom en mottagningsstafett från Sundsvall, men det är nedlagt sen flera år tillbaka pga läkarbrist. I Sunderbyn finns det sedan 2008 en från Tyskland utbildad thoraxkirurg, som utför thorakotomier och VATS (se nedan) hos patienter där det inte är lungcancerfrågeställningar. Detta är sanktionerat med Thoraxkirurgen, NUS. Endoskopisk ultraljudsledd finnålsaspiration via bronkoskopi (EBUS-TBNA och EUS(b)), som innebär en minimal-invasiv diagnostisk undersökning med hög diagnosträffssäkerhet, har blivit en volymsundersökning på NUS vid misstänkt lungtumör. Det erbjuds även till regionpatienter där det är svårt att få diagnostisk träff vid utredningar av oklara lungtumörer. EBUS ersätter mediastinoskopi i de flesta fall, som således ej behöver göras. Mediastinoskopi är en invasiv metod som kräver fullnarkos med de risker som följer med det. EBUS och EUS(b) ingår i utredningen på patienter som utreds för lungcancer och har en möjligt kurabel sjukdom, detta i enlighet med de nationella riktlinjerna och det nationella vårdprogrammet som publiceras i en nära framtid. Ett ytterligare stort steg framåt i utredningen av lungtumörer är nu den ökade tillgängligheten av positronemissionstomografi med computerised tomography (PET-CT), i och med att en egen utrustning för detta invigts i Umeå. PET-CT och EBUS är centraliserade till NUS vilket innebär att alla patienter där dessa undersökningar är indicerade måste remitteras till Umeå. I RCC-Norrs handlingsplan för lungcancer, utarbetad av den regionala arbetsgruppen, bedöms det önskvärt att på sikt etablera tillgång till PET och EBUS på fler ställen i regionen, t ex Sundsvall och Sunderby sjukhus. Detta skulle på sikt kunna korta ledtider och förenkla utredningsgången för patienter med lungcancer. Frågan om PET-CT är diskuterad i RCC-norrs styrgrupp och i dagsläget driver man inte frågan om etablerande av PET-CT på fler ställen i regionen eftersom den befintliga utrustningen på NUS ännu inte utnyttjas fullt ut. Vad gäller etablerandet av EBUS på fler ställen är detta önskvärt framförallt när det gäller diagnostik av oklara mediastinala förändringar. När det gäller staging kräver detta både PET-CT och EBUS samt tillräcklig volym för att säkerställa kompetens varför dessa undersökningar än så länge endast kan utföras på NUS. Man har vid Lungsektionen, NUS etablerat ett snabbspår i utredningen av lungcancer. Detta gäller patienter där man misstänker lungtumör som kan gå vidare till behandling med kurativ intention. När man från egna landstinget får remiss/röntgensvar på något som misstänks vara lungtumör och patienten vid första påseende ter sig i tillräckligt gott skick för att kunna kureras, så remitteras patienten direkt till Lungsektionen, gärna telefonledes. Utredning börjar då med PET-CT, fast tid på tisdagar, bronkoskopi och stadieindelning med EBUS på onsdagen, också det fast tid. Funktionsutredning görs parallellt, med målet att ha patienten färdigutredd till LOT rond vecka två för behandlingsbeslut och diagnosinformation dagen efter. För patienter från övriga regionen utreds dessa på sedvanligt sätt på hemorten, och i de fall tumören bedöms vara lokaliserad eller lokalt avancerad (stadium I-III) remitteras dessa för PET-CT och EBUS, gärna efter telefonkontakt med tumöransvarig för att dessa båda undersökningar ska kunna samordnas. Kapaciteten i snabbspåret är ej tillräcklig för att samtliga patienter från hela

PLANERINGSUNDERLAG 2 (7) regionen ska kunna genomföra hela sin tumörutredning på NUS. I nuläget försöker vi hantera detta genom att upprätthålla ett gott samarbete mellan regionen och lungsektionen, för att säkerställa att patienterna utreds enligt nationella riktlinjer. Bristen på patologer i norra regionen innebär långa svarstider på både patologi och cytologi och är ett stort problem när det gäller ledtider. En förstärkning av patologin i hela regionen är essentiellt för att säkra utredningen av misstänkt cancer. Den varje vecka återkommande lung-onkolog-thorax-ronden (LOT-ronden) har under senare år utvecklats och deltagande sker via video. Specialistkompetensförsörjningen är ett stort problem idag samt inför framtiden. Denna fråga måste ha stor prioritet i planeringen för fortsatt framtida lungmedicinsk verksamhet i norra regionen, t ex genom aktiv ökning av antal nya ST-block närmaste åren. Ett utbildningssamarbete sker redan idag mellan länssjukhusen och regionkliniken på NUS, vilket är glädjande. Detta måste fortsätta och utvidgas. Vad gäller högspecialiserade vården är ingen förändring tänkt under avtalstiden. Arbets- och ansvarsfördelning mellan region- och länssjukvård, centralisering och decentralisering Högspecialiserad lungmedicinsk vård (intrabronkiell APC-behandling, stentning, endobronkiella ventiler, komplicerade allergiutredningar och födoämnesöverkänslighet) måste fortsättningsvis ske vid NUS. Förutsättningar för decentralisering av dessa typer av ingrepp/utredningar finns ej i dagsläget, men för t ex EBUS kan förutsättningar för decentralisering eventuellt ändras framöver beroende på utbildning och investeringsmöjligheter. Vissa komplicerade bronkoskopier görs också vid NUS, när hemortskliniken ej lyckas i primärutredningar. Beräknad ÅRSVOLYM resp län BD-län AC-län Z-län Y-län med behov av olika BEHANDLINGAR Norrbotten Västerbotten Jämtland Västernorrland samt behandlingsutförande klinik Lungtumörkirurgi 20 20 10 20 Alla på NUS EBUS 30 125 30 30 I nuläget alla på NUS Övrig öppen lungkirurgi 5-10 5-10 2-5 5-10 Alla på NUS förutom vissa i Sunderbyn Videoassisterad thoraxkirurgi 3-7 3-7 3-7 4-5 Alla på NUS förutom vissa i Sunderbyn Volymsreducerande kirurgi vid emfysem 0-1 0-1 0-1 0-1 Ca 0-4 vid NUS Endobronkiell lungvolymsreducerande behandling vid emfysem Alla vid NUS Endast i studie än så länge Beräknad ÅRSVOLYM resp län BD-län AC-län Z-län Y-län med behov av olika BEHANDLINGAR Norrbotten Västerbotten Jämtland Västernorrland samt behandlingsutförande klinik Endobronkiella ventiler vid persisterande luftläckage Alla vid NUS Enstaka patienter kommer oftast via thorax Lungtransplantation 2-3 0-1 0-1 0-1 Ca 2-4 Sahlgrenska sjukhuset Göteborg enligt regionavtal

PLANERINGSUNDERLAG 3 (7) Beräknad ÅRSVOLYM resp län BD-län AC-län Z-län Y-län med behov av olika BEHANDLINGAR Norrbotten Västerbotten Jämtland Västernorrland samt behandlingsutförande klinik Mediastinoskopi 5-10 1-2 6-8 10-15 1-2 vid NUS, 6-8 i Östersund, 10-15 i Sundsvall Intrabronkiell stentning via bronkoskopi 1-2 3-4 1-2 1-2 vid NUS Intrabronkiell APC behandling 3-4 10 1-2 2-3 NUS Intrabronkiell brachyterapi (strålbehandling) hela regionen högst 0-1, i Örebro eller Lund Strålbehandling (i syfte att bota) 15 20 15 10 Strålbehandling (i syfte att lindra) 40-60 40-60 30-40 30-40 Utförs i Umeå (AC-, BD-län), Sundsvall (Z-, Y-län) Cytostatikabehandling av lungcancer: Ges vid samtliga lungkliniker, men på NUS görs det i samarbete med Onkologkliniken. Beräknad årsvolym 40-60 patienter/län. Alla potentiella cyt-patienter som diskuteras på den gemensamma Lung-Onk-Thorax-ronden blir föremål för ställningstagande till ev deltagande i läkemedelsstudie av nya cytostatika/-regimer. Centralt sömnapnésyndrom, komplicerat 5-8 3-5 0-1 0-1 NUS, förutom BD-länspatienter Hypoventilation (komplicerade fall) 0-3 2-8 1-2 0-3 NUS, förutom BD-länspatienter Diafragmapacemaker 0 0 0 0 NUS/Danderyds sjukhus. Ej varit aktuellt senaste åren Cystisk fibros 5-10 19 3 10? Huddinge sjukhus/cf-center Uppsala där stora årskontrollen sker Födoämnesallergier, komplicerade 2-4 2-4 1-3 2-4 NUS Allergiutredningar/provokationer, 2-5 2-5 1-3 2-5 Komplicerade, NUS Komplicerad diagnostik och behandling 2-4 2-4 1-3 2-4 av ovanliga tumörer eller andra sjukdomar i lungsäck, lunga eller mediastinum NUS Behandling med omalizumab (Xolair) 2-3 15 7?? vid komplicerad typ-1-allergi

PLANERINGSUNDERLAG 4 (7) ARBETSFÖRDELNING OCH REMITTERING Lungtumörkirurgi Indikationer: Påvisad eller misstänkt tumör i lunga, lungsäck eller mediastinum där kirurgisk behandling bedöms nödvändig. Rekommenderad vårdgivare: Thoraxkirurgiska sektionen, Hjärtcentrum, NUS Beskrivning av vårdkedja: Preoperativ utredning på lungklinik, patienten presenteras på thoraxkirurgrond där beslut tas. Patientansvarig läkare ska om möjligt delta, på plats eller via telefon/video. LOT rond checklista ska vara ifylld och överlämnas som remiss till ansvarig kirurg. Patienten kallas inom gemensamt beslutad tid, opereras dag två. Medelvårdtid thorax 7 dygn, utskrivning till hemmet och uppföljning via hemortens lungklinik. Kommentar: Operativ åtgärd är med få undantag den enda botande behandlingen vid lungcancer. Sundsvall har tidigare haft en thoraxkirurg som bedrivit lungkirurgi (dock ej de fall där tumörerna ligger hjärtnära eller ryggmärgsnära). Sedan 2009 då denne kirurg gick i pension, så har dessa patienter remitterats till NUS, för att samla all lungtumörkirurgisk kompetens där. Övrig öppen lungkirurgi Indikationer: Infektioner (t.ex. aspergillom, atypiska mycobakterier, pleuraempyem) bronkiectasier, pneumothorax och lungbiopsier som ej kan utföras med videoassisterad thoraxkirurgi (s k titthålskirurgi). Rekommenderad vårdgivare: NUS Beskrivning av vårdkedja och kommentar: Se ovan. Videoassisterad thoraxkirurgi (VATS) Indikationer: Lungbiopsier, pneumothorax, pleuranära godartade tumörer. Rekommenderad vårdgivare: NUS, men kan också utföras i Sunderbyn av lungkirurg (se ovan). Beskrivning av vårdkedja: Utredning på lungklinik, presentation på thoraxrond enligt ovan. I brådskande fall kan kontakt tas direkt med thoraxjour, alternativt med lungbakjour, NUS. Vårdtid 1-3 dygn, fortsatt handläggning på lungklinik. Kommentar: Diagnostisk lungbiopsi kräver oavsett operationsmetod ett nära samarbete mellan lungläkare, thoraxradiolog, operatör, patolog och cytolog för ett optimalt resultat. Volymsreducerande kirurgi vid emfysem Indikationer: Generellt emfysem där delar av lungorna har mer uttalade förändringar och kraftigt nedsatt lungfunktion. Rekommenderad vårdgivare: NUS Beskrivning av vårdkedja: Patienten utreds på lungklinik, om pat uppfyller givna kriterier presenteras fallet på thoraxrondenligt ovan. Före operation ska optimering av lungfunktion samt sjukgymnastiskt träningsprogram (6 veckor) genomföras på hemorten. Postoperativ vård en-flera veckor. Uppföljning via lungklinik på hemorten. Kommentar: Denna typ av lungkirurgi är mycket ovanlig och kommer på sikt sannolikt att ersättas av endobronkiella ventiler, som för närvarande är under utvärdering. Endobronkiell lungvolymsreducerande behandling Endast i studieform än. Umeå site i internationell multicenterstudie. Endobronkiella ventiler vid persisterande luftläckage Indikationer: persisterande luftläckage efter lungkirurgi, spontan pneumothorax som ej läker. Rekommenderad vårdgivare: Lungsektionen, NUS Beskrivning: Instrumentariet är det samma som används vid emfysembehandling. Denna metod har i ett flertal publikationer visat sig vara mycket effektiv och säker vid persisterande pneumothorax. Man kan använda systemet för att detektera kollateralventilation (Chartis) för att hitta vilket lungsegment som läcker och därigenom täta det med ventil. Denna kan då sitta i 1-2 månader och sedan tas ut, eller alternativt, om det rör sig om stor emfysemblåsa, vara kvar livslångt. Metoden är ett bra tillskott till de andra metoder som finns tillgängliga, pleurodes och lapisering. Dessa patienter handläggs vanligtvis i samarbete med thoraxkirurgen, NUS. Lungtransplantation Indikationer: Pulmonell hypertension med eller utan hjärtmissbildning, avancerade former av lungemfysem, cystisk fibros och lungfibros. Rekommenderad vårdgivare: Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg Beskrivning av vårdkedja: Preliminär utredning/bedömning på hemortens lungklinik, remiss till Sahlgrenska, där fortsatt utredning och definitivt ställningstagande till om transplantation utförs eller ej. Vårdtid vid transplantation flera veckor inkluderande postoperativ rehabilitering i Göteborg. Täta postoperativa kontroller i Göteborg initialt, som senare glesas ut. Både pre- och postoperativt i nära samarbete med hemorten.

PLANERINGSUNDERLAG 5 (7) Endobronkiell ultraljudsledd bronkoskopi (EBUS) och Eosofagalt ultraljudsundersökning med bronkoskop, EUS(b) Indikationer: Preoperativ staging. Utredning av mediastinala förändringar där man inte lyckats få diagnos via vanlig bronkoskopi, t ex metastaserande andra cancersjukdomar, lymfom, sarkoidos, TBC Rekommenderad vårdgivare: I nuläget NUS, men på kort sikt även på länssjukhusen vid diagnostisk användning. Kommentar: Lungcancer är idag en stigande entitet, utredning av dessa görs idag med röntgen och bronkoskopi. Den enda kurativa behandling som finns är kirurgi. Det är av stor vikt att kunna stadieindela korrekt för att man inte ska operera fel patient. Preoperativt görs idag PET-CT undersökning på i stort sett alla operationsfall men de positiva fynden måste verifieras med cellprov, idag görs det med mediastinoskopi. EBUS är en minimalinvasiv metod för att få fram detta cellprov med mycket mindre komplikationsrisk. Den andra gruppen av patienter som EBUS är indicerat för är patienter med mediastinala förändringar där man inte lyckats få diagnos via vanlig bronkoskopi. När förändringarna/körtlarna inte är tillgängliga från trakea kan eosofagus användas istället detta kallas då EUS(b). I de nationella riktlinjerna rekommenderar man en komplett ultraljudundersökning av mediastinum i stadieindelning, dvs både EBUS och EUS, studier från 2011-12 har dock visat att EUS(b) är lika diagnostiskt träffsäker som EUS. Mediastinoskopi Indikationer: Preoperativ utredning av lungcancer, lymfomdiagnostik, sarcoidosdiagnostik. Rekommenderad vårdgivare: Thoraxkirurgen, NUS. Beskrivning av vårdkedja: Remiss till Thoraxkirurgen, vårdtid 2-3 dygn, fortsatt handläggning på hemortens lungklinik. Kommentar: När mediastinoskopi görs som led i lungcancerutredning bör lymfkörtlar samlas från minst fem stationer. Intrabronkiell stentning via bronkoskop Indikationer: Tumörer som hotar att komprimera centrala luftvägar och där stentning bedöms kunna ge meningsfull palliation (lindring). Möjligen underutnyttjad metod. Rekommenderad vårdgivare: NUS (Lung- & allergisektionen, MedicinC) Intrabronkiell APC behandling Indikationer: Endobronkiellt växande malign tumör i luftvägarna som hotar täppa till trackea eller huvudbronker och där snabb åtgärd krävs för att undvika kvävning (endast i lindrande, ej botande syfte). Benigna endobronkiella tumörer som utgör luftvägshinder (i botande syfte). Vårdgivare: NUS Beskrivning av vårdkedja: Halvakut tillstånd. Kontakt tas med lungbakjour, NUS, för snabb åtgärd. Vårdtid 3-5 dygn. Behandlingen kan kompletteras med strålning eller stent. Uppföljning via hemortskliniken. I vissa fall kontrollbronkoskopi i efterförloppet via NUS. Kommentar: För närvarande endast en specialist som kan tekniken, men ytterligare en specialist och en ST-läkare är under utbildning för att minska på sårbarheten framöver. Termisk behandling för att kunna debulkera görs idag med Argon Plasma Coagulation (APC), en variant av diatermi som är lite säkrare än YAG-laser. Patienten är sövd och ingreppet sker via rigid bronkoskopi och ventilation med TwinStream, en ny (2013) jet-ventilator. Intrabronkiell kryobehandling Indikationer: Endobronkiellt växande malign tumör i luftvägarna som hotar täppa till trackea eller huvudbronker och där snabb åtgärd krävs för att undvika kvävning (endast i lindrande, ej botande syfte). Benigna endobronkiella tumörer som utgör luftvägshinder (i botande syfte). Vårdgivare: NUS Beskrivning av vårdkedja: Halvakut tillstånd. Kontakt tas med lungbakjour, NUS, för snabb åtgärd. Vårdtid 3-5 dygn. Behandlingen kan kompletteras med strålning eller stent. Uppföljning via hemortskliniken. I vissa fall kontrollbronkoskopi i efterförloppet via NUS. Kommentar: Ny metod som planeras för både rekanalisering av intrabronkiella tumörer men och för provtagning ff a av lungbiopsier, metoden kommer sannolikt minska behovet av VATS biopsier. Intrabronkiell brachyterapi (strålbehandling inifrån via inlägg i luftrören) Indikationer: Tumör som växer inne i bronk och komprimerar luftrör. Rekommenderad vårdgivare: Örebro eller Lund. Kommentar: Utrustning finns i Umeå men är ännu inte utvecklad, diskussioner pågår. Metoden ej tekniskt svår men kräver specialutrustning. Kan kombineras med laserbehandling. Strålbehandling Indikation: Strålbehandling ges vid lungcancer dels i botande syfte, dels som lindring vid spridd sjukdom, samt som postoperativ adjuvant behandling vid icke småcellig lungcancer (NSCLC). Strålning i botande syfte ges till patienter med

PLANERINGSUNDERLAG 6 (7) begränsad sjukdom där operation ej är möjlig. Vid småcellig lungcancer ges strålbehandling efter 1-2 cytostatikabehandlingar om sjukdomen är begränsad. Dessutom rekommenderas (ny indikation) förebyggande strålbehandling mot hjärnan tre månader efter avslutad cytostatikabehandling. Strålbehandling i lindrande syfte ges mot inoperabla lungtumörer som ger symtom samt dottersvulster i t.ex. hjärna och skelett som ger smärta eller andra symtom. Rekommenderad vårdgivare: Onkologkliniken, NUS (AC-, BD och Z-län) samt i en del fall Onkologen, Sundsvall (för Y-län) Beskrivning av vårdkedja: Remiss till onkologen, patienter inom VLL kan med fördel presenteras på lung-onkolog-thorax-rond (LOT-rond). Vårdtid varierande mellan ett dygn till flera veckor. Patienterna kan ofta bo på patienthotellet/ hemma/hos bekanta under behandlingstiden. Uppföljning via hemortens lungklinik. Cytostatikabehandling av lungcancer Indikation: Etablerad behandling vid småcellig lungcancer, alltmer vanlig och rekommenderad behandling även vid inoperabel icke småcellig lungcancer (NSCLC). Även som adjuvant behandling efter operation samt cytostatika som del i kurativ radiokemoterapi. Rekommenderad vårdgivare: Ges vid alla lungkliniker, men på NUS i samarbete med Cancercentrum. Bör alltid genomföras i samråd med onkolog. Här har LOT-ronden en central roll som forum för diskussioner och planering av utredning/behandling av lungcancerpatienter. Vid test av nya cytostatika/kombinationer sker detta inom ramen för kliniska forskningsprotokoll och utvärderas. I dessa fall ges ofta behandlingen initialt av Cancercentrum, NUS. Obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS) Indikation: Komplicerad utredning eller behandling av SAS eller annan andningsstörning. Behov av polysomnografisk utredning. Rutinutredningar görs på samtliga sjukhus. Rekommenderad vårdgivare: NUS, Sunderby Sjukhus. Beskrivning av vårdkedja: Remiss till Lung- & allergisektionen, Medicincentrum, NUS. Norrbottens patienter handläggs på Sunderby Sjukhus. Vårdtid varierande beroende på resultat. Fortsatta kontroller/vårdbehov bedöms i samråd med hemortsklinik. I samarbete med tandläkarhögskolan kan tandställning i vissa fall utprovas för sömnapnébehandling. Hypoventilation Indikation: Utredning och behandling av komplicerade fall. Utredning av hypoventilation och underventilering görs på samtliga länssjukhus, men i Sundsvall i nära samarbete med Klinisk fysiologi. I Umeå görs även individgjutna näsmasker för ventilatorpatienter i samarbete med tandtekniker. Rekommenderad vårdgivare: NUS, Sunderby Sjukhus Beskrivning av vårdkedja: Kontakt tas med NUS via remiss eller i brådskande fall med läkare enligt ovan. Vårdtid tre dygn till flera veckor. (Norrbottens patienter handläggs på Sunderby Sjukhus). Fortsatt behandling, uppföljning i samråd med hemortsklinik. Diafragmapacemaker Indikationer: Hög halsryggskada med utslagen andning där fungerande nerv- och diafragmamuskel finns kvar. Rekommenderad vårdgivare: Danderyds sjukhus?? Beskrivning av vårdkedja: Operationen utförs av neurokirurg i samarbete med Dobelle Institute, New York. Remiss till neurokirurg som i samråd med inremitterande gör utredning. Kommentar: Sedan början av 90-talet har ingen ny diafragmapacemaker inopererats på någon patient i regionen. Var kompetensen i Sverige kring detta finns är osäkert. Cystisk Fibros Indikationer: Komplicerade infektioner eller andra komplikationer till grundsjukdomen, samt årliga mer omfattande kontroller. Rekommenderad vårdgivare: Huddinge sjukhus alternativt CF-center i Uppsala. Beskrivning av vårdkedja: Vid svårare former av sjukdomen enligt ovan regelbundna kontroller vanligtvis årsvis vid något av ovan angivna centra. Övriga kontroller regelbundet via hemortsklinikerna. OBS att kontakt vanligtvis redan etablerats via respektive sjukhus barnklinik. Födoämnesallergier Indikation: Utredning av komplicerade fall av födoämnesallergier. Rekommenderad vårdgivare: Lung- & allergisektionen, Medicincentrum, NUS Beskrivning av vårdkedja: Remiss till NUS. Utredning polikliniskt eller inneliggande (ev patienthotellet) beroende på avstånd. Fortsatt behandling i samråd med hemorten.

PLANERINGSUNDERLAG 7 (7) Komplicerade allergiutredningar/provokationer Indikation: Komplicerade allergiska tillstånd där speciell allergologisk kompetens behövs, exempelvis kroniska angioödemtillstånd (tidigare Hereditärt Angioneurotiskt Ödem, HANÖ). Rutinutredningar utförs vid alla länssjukhus. Rekommenderad vårdgivare: Lung- & allergisektionen, Medicincentrum, NUS Beskrivning av vårdkedja: Se ovan. Immunbristsjukdomar Sköts via Infektionsklinikerna förutom i Jämtland (Z) där dessa går på lungmottagningen, men har årliga specialistkontroller på KS/Huddinge. Denna ordning bedöms fungera bra för patientgruppen i Jämtland. Effektiva vårdprocesser Fortlöpande diskussioner mellan enheterna kring patientgrupper som ska/bör handläggas på hemsjukhuset respektive NUS. Finns behov av att ordentligt genomlysa vårdprocesserna både lokalt och regionalt, detta sker nu med lungcancer via RCC. Jämlik/jämställd vård i regionen Finns idag inga tecken på uppenbara skillnader. Uppföljning av behandlingar kan ses i kvalitetsregistren. Mätningar via journalsystem planeras för att kartlägga väntetider behandlingar mm. Användning av kvalitetsregistren för att utveckla jämlik vård och systematiska förbättringar Kvalitetsuppföljning sker bl a genom nationella kvalitetsregister som Swedevox (andningssviktregister för behandling med syrgas, respirator eller CPAP-behandling i hemmet), alfa-1-antitrypsinregistret, Luftvägsregistret (KOL och astma), lungcancerregister regionalt. Vad gäller Luftvägsregistret är Östersund och Umeå med i slutenvårdsdelen Resultaten följs upp på bland annat regiondagar. Läkemedelssamordning Nya läkemedel utvecklas ständigt och ff a nya biologiska läkemedel har de senaste åren visat mycket goda resultat inom lungcancervården och vid behandlingen av svår typ-1-allergi. Ett problem är dock den skenande läkemedelskostnaden, vilket kräver att det finns ett strikt regelverk för att dessa läkemedel hanteras korrekt utifrån de godkända indikationerna samt att det finns ett ordnat införandesystem i respektive landsting. Dessa frågor är viktiga att bevaka inom chefssamrådet Internmedicin samt ta fram regiongemensam syn på dessa. Även läkemedelsupphandlingar samt upphandlingar inom hjälpmedel blir mer och mer regiongemensamma. Nyligen har en stor regiongemensam upphandling av andningshjälpmedel avslutats. Kompetensförsörjning Specialister i lungmedicin är en bristvara i hela regionen, även i Sverige som helhet. Antal nu pågående ST-block inom regionen är tyvärr inte tillräcklig för att säkerställa framtida lungmedicinbehov. Det pågår aktiva försök att rekrytera nya ST-läkare. I Umeå är det klart med 1 ny ST från maj 2015. Förhandling med 1 dubbelspecialist pågår. En specialist är 66 år, ytterligare en är 62 år. Tre ST-läkare finns i olika steg i sin utbildning. Forskning Lungcancerpatienter som planeras för cytostatikabehandling är ALLA potentiella kandidater för att delta i kliniska läkemedelsstudier, om den ansvarige läkaren också bedömer att patientens performancestatus är tillräckligt bra. Patientfall som diskuteras på Lung-Onk-Thorax (LOT)-ronden ger möjlighet att identifiera lämpliga patienter till aktuella pågående studier. NUS kontaktar då alltid berörd hemmaklinik för överenskommelse om ekonomisk reglering. Framöver kan en uppdaterad websida med aktuella inklusions-/exklusionskriterier av pågående studier också vara en lättillgänglig informationskanal för regionens lungläkare. Klinisk forskning i övrigt finns väletablerat på NUS (experimentell luftföroreningsforskning, sömnapnérelaterad forskning, astmaepidemiologi), i Sunderbyn (astma-kol-epidemiologi), och i Östersund (KOL bl a). Möjligheten för forskningsintresserad personal att göra en forskarutbildning är således god inom regionen. Nu startas en studie på PD L1 positiva lungcancerpatienter upp i samarbete med Cancercentrum. Övriga frågor