Landstingsstyrelsens förslag till beslut

FÖRSLAG 2008:63 1 (8) Landstingsstyrelsens förslag till beslut Motion 2007:44 av Håkan Jörnehed m.fl. (v) om att förebygga, förhindra och upplysa om MRSA (resistenta stafylokocker) Föredragande landstingsråd: Birgitta Rydberg Ärendet Motionärerna föreslår ökade insatser för att förebygga spridning av multiresistenta bakterier. Förslag till beslut Landstingsstyrelsen föreslår landstingsfullmäktige besluta att anse motionen besvarad. Meticillinresistenta gula stafylokocker (MRSA) har utvecklat motståndskraft (resistens) mot antibiotika som vanligen används vid stafylokockinfektioner. Svåra sådana infektioner kan då enbart behandlas med mycket dyr intravenös antibiotika med besvärande biverkningar som följd. Gula stafylokocker är den vanligaste orsaken till variga sårinfektioner. På sjukhus kan sådana infektioner uppstå efter operationer eller infektioner av främmande material i kroppen t ex proteser. MRSA har blivit det i särklass största vårdhygieniska problemet på många håll i världen. MRSA ingår som en del av normalfloran på många sjukhus utom i de nordiska länderna och i Holland. Om MRSA finns hos en patient på en vårdavdelning kan det lätt ske en smittspridning till andra patienter. En god handhygien hos vårdpersonalen är då en viktig åtgärd för att förebygga smittspridning. Det finns två vårdprogram för hur MRSA ska hanteras i Stockholms läns landsting. Ett program gäller för sluten vård och ett program är för öppen vård. Programmen ska följas av samtliga vårdgivare såväl offentliga som privata verksamma i landstingsområdet. Sedan år 2003 tas regelbundna prover på patienter i sluten vård med riskfaktorer som sår, eksem, kateter Bilagor 1 Motion 2007:44 2 Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltnings tjänsteutlåtande 2008-02-13

FÖRSLAG 2008:63 2 och hjärtinfarkt eller som sökt vård utomlands det senaste halvåret. På i genomsnitt 70% av berörda patienter har prover tagits. Läkemedelskommittéerna har börjat genomföra utbildningar om hud- och mjukdelsinfektioner där information om MRSA och handhygien ingår. Under hösten 2008 kommer ett seminarium om ett nytt vårdprogram för hud- och mjukdelsinfektioner i öppen vård att genomföras. Även generella rekommendationer om antibiotikaanvändning ingår. Smittskyddsenheten (SmE) inom landstinget informerar kontinuerlig om MRSA-läget i landstinget. Samtliga vårdcentraler får regelbundna besök av SmE. Information finns även på enhetens hemsida. Vårdrelaterade infektioner på sjukhusen mäts genom punktprevalensstudier. De hygienrutiner och den klädpolicy som gäller i landstinget finns även med i avtal med privata vårdgivare. Inom tandvården har MRSA-problematiken uppmärksammats. I kommande avtal kommer krav att ställas på att handskar ska användas inom tandvården och handskar ska byts mellan varje patient. Socialstyrelsen har gett ut en skrift om handskar i tandvården. En informationskampanj Bye, bye bacteria har genomförts för vårdgivare och vid sjukhus. Syftet har varit att försöka stoppa spridningen av vårdrelaterade infektioner. Apoteket AB och STRAMA (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) genomför också ett flertal aktiviteter. Landstingsfullmäktige beslutade i juni 2008 att införa en ny läkemedelsstrategi för Stockholms läns landsting. En ansvarsfull förskrivning förutsätter att läkaren tar ett helhetsansvar för samtliga receptläkemedel som patienten behandlas med. Den traditionella restriktiva förskrivningen av antibiotika är av grundläggande betydelse i policyn. Uppföljningsprotokoll och IT-stöd kommer att underlätta uppföljningen av läkemedelsförskrivningen. Avvikelserapportering och analys av läkemedelsrelaterade händelser är en viktig del. Dessutom ska en nationell samverkan eftersträvas när det gäller läkemedelsarbetet. Det finns inget underlag som visar att MRSA är en riskfaktor vid elektiv utlandsvård. Det enda vi vet är att MRSA är mycket vanligare i många av de länder som säljer sjukvård till patienter från andra länder. Enligt SmE är det inte ett tillräckligt underlag för en generell varning.

FÖRSLAG 2008:63 3 Ett särskilt samverkansprojekt med en benchmarking genomförs när det gäller läkemedelsanvändning i Stockholms län, Skåne, Västra Götaland och Östergötland. Eventuella skillnader kan analyseras och kunskapsunderlaget kan utgöra kunskapsunderlag för ett fortsatt lokalt arbete. Införande av arbetsplatskoder ger möjlighet att följa upp förskrivningar. Socialstyrelsens kommande läkemedelsregister möjliggör mer noggrann uppföljning på individnivå. Någon särskild uppföljning av antibiotikaanvändning har inte planerats i samband med införandet av Vårdval. Enligt Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltnings första kartläggning av Vårdval 2008 har förskrivningen av antibiotika rent allmänt vänt neråt. Någon ökad förskrivning av husläkare mot banala infektioner går inte att utläsa. Behandling i landstingsstyrelsen Landstingsrådsberedningen behandlade ärendet den 6 augusti 2008. Landstingsstyrelsen behandlade ärendet den 19 augusti 2008. Vid behandlingen i landstingsstyrelsen yrkades bifall dels till landstingsrådsberedningens förslag, dels till s- och v-ledamöternas förslag att bifalla motionen, dels till mp-ledamotens förslag. Landstingsstyrelsens beslut fattades utan omröstning. S- och v-ledamöterna reserverade sig till förmån för sitt förslag att bifalla motionen. Mp-ledamoten reserverade sig: Landstingsstyrelsen föreslår landstingsfullmäktige besluta att bifalla motionen. De åtgärder som landstinget redan idag genomför är bra och måste kontinuerligt fortgå. Det som saknas eller behöver utvecklas mer är informationen till medborgarna i samband med utlandsvistelse. Det kan finnas risker vid förskrivning av antibiotika vid utlandsvistelse som inte gagnar den enskilde.

FÖRSLAG 2008:63 4 När det gäller MRSA sägs ingenting om hur resistensen ser ut i andra länder. Det kan även här vara viktigt att informera medborgare som åker utomlands hur det ligger till i syfte att förebygga debut. Vi förutsätter att det inom hälso- och sjukvården förekommer kontinuerlig utbildning kring värdegrunden för att förebygga stigmatisering av patienter som bär på MRSA och/eller andra stigmatiserande sjukdomar. Ärendet och dess beredning Håkan Jörnehed m fl (v) har i en motion (bilaga), väckt den 9 oktober 2007, föreslagit landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige besluta att utveckla stödet till läkarna för att undvika överförskrivning av antibiotika i de fall då det inte är motiverat, att särskilt följa upp och kartlägga att antibiotikaförskrivningen inte ökar i samband med införandet av Vårdval Stockholm, att utveckla registreringen i syfte att kunna följa om en klinik/mottagning eller läkare skriver ut stora mängder antibiotika, att insatser sker för att informera invånarna om det skadliga tilltaget att köpa receptfri antibiotika utomlands och ta med hem för egenvård, att i diskussionerna om att svenska medborgare ska kunna söka vård i övriga EU-länder, även beakta MRSA-spridningen då den är mer förekommande utomlands än i Sverige, att hygienrutinerna inom hälso- och sjukvården förbättras och att efterlevnad av klädpolicyn följs upp bättre i avtalen både med den egna verksamheten och även med de privata aktörerna, att genomföra särskilda utbildningar inom primärvården och tandvården för att minska stigmatiseringen av MRSA-patienter. Yttrande har inhämtats från hälso- och sjukvårdsnämnden. Hälso- och sjukvårdsnämnden har den 4 mars 2008 avgett yttrande enligt förvaltningens förslag (bilaga). S- och v-ledamöterna reserverade sig till för mån för sitt förslag att bifalla motionen. Mp-ersättaren lät anteckna att om hon hade haft yrkanderätt skulle hon ha biträtt s- och v-ledamöternas förslag.

FÖRSLAG 2008:63 5 Bilagor Motionen En fruktad bakterie som ställt till med stora problem inom sjukvården - inte minst för patienterna - är MRSA (multiresistenta bakterier). Inom sjukvården kallas problemet för sjukhussjukan. Att bekämpa MRSA är en stor utmaning för hälso- och sjukvården. Redan idag görs omfattande insatser för att minska spridningen av MRSA på Stockholms läns sjukhus. Men trots det kvarstår problemet och därför måste arbetet intensifieras. Det kommer allt fler rapporter om att MRSA- patienter upptäcks utanför den sjukhusanslutna hälso- och sjukvården. MRSA sprids även ute i samhället bland unga och friska människor. Den nya bilden om hur spridningen sker, ställer nya och förändrade krav på hälso- och sjukvårdens arbete med att förebygga MRSA. En teori är att det är lättare att bli smittad om en person tagit flera antibiotikakurer under det senaste året. Därför är det viktigt att läkarna ges bra stöd så att de kan stå emot överförskrivning av antibiotika när patienter kräver det för besvär som det inte är adekvat att ge antibiotika emot. Det skulle underlätta om det fanns möjlighet att registrera förskrivningen av antibiotika för att se på vilka klinik eller läkare som skriver ut stora mängder. Stockholms läns landsting genomför nu en omfattande förändring inom primärvården med införandet av Vårdval Stockholm. I detta skede är det angeläget att vara uppmärksam på förskrivningen av antibiotika. Det har nämligen visat sig i Halland - som var föregångare när det gäller införandet av vårdvalsmodell i primärvården - att förskrivningen av antibiotika ökade med hela 25 procent det senaste året. En av anledningarna till detta kan enligt smittskyddsläkaren i Halland vara införandet av Vårdval Halland. Det diskuteras att det ska bli lättare för svenska medborgare att söka vård i annat EU-land. Då måste vi också beakta vad det kan innebära för spridningen av MRSA, särskilt som smittspridningen är större i övriga Norden och Europa. Det krävs även att landstinget upplyser sina invånare om det tanklösa att köpa antibiotika receptfritt utomlands och ta med hem för egenvård. Hygienen inom sjukvården är viktig för att förhindra spridning av MRSA inom hälso- och sjukvården. Insatser görs redan i Stockholms läns landsting för att förbättra hygienrutinerna. Det finns redan en klädpolicy som anger att endast speciella arbetskläder får användas i direkt kontakt med patienterna. Men klädpolicyn efterlevs inte av alla som jobbar inom sjukvården, särskilt

FÖRSLAG 2008:63 6 gäller det vissa läkargrupper. Uppföljningen av hygienrutiner och klädpolicyn måste fungera bättre. För att motverka stigmatisering av MRSA-patienter inom vården bör kunskap om MRSA öka inom all sjukvård, framförallt i primärvården och tandvården. Bemötande måste förbättras för dessa patienter då de söker annan vård än infektionsvård. Förslag till beslut att utveckla stödet till läkarna för att undvika överförskrivning av antibiotika i de fall då det inte är motiverat att särskilt följa upp och kartlägga att antibiotikaförskrivningen inte ökar i samband med införandet av Vårdval Stockholm att utveckla registreringen i syfte att kunna följa om en klinik/mottagning eller läkare skriver ut stora mängder antibiotika att insatser sker för att informera invånarna om det skadliga tilltaget att köpa receptfri antibiotika utomlands och ta med hem för egenvård att i diskussionerna om att svenska medborgare ska kunna söka vård i övriga EU-länder, även beakta MRSA-spridningen då den är mer förekommande utomlands än i Sverige att hygienrutinerna inom hälso- och sjukvården förbättras och att efterlevnad av klädpolicyn följs upp bättre i avtalen både med den egna verksamheten och även med de privata aktörerna. att genomföra särskilda utbildningar inom primärvården och tandvården för att minska stigmatiseringen av MRSA-patienter Håkan Jörnehed Birgitta Sevefjord Thomas Magnusson Sverre Launy Pia Ortiz-Venegas Maj- Len Eklund Necla Bora Mats Skoglund Kerstin Pettersson

FÖRSLAG 2008:63 7 Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltnings tjänsteutlåtande Förvaltningens synpunkter I Stockholms läns landsting finns två vårdprogram för handläggning av MRSA. Ett gäller sluten vård och ett gäller öppen hälso- och sjukvård samt omsorg. Programmens alla delar ska följas av alla medarbetare i SLL och av alla vårdgivare som arbetar under avtal med SLL. Sedan 2003 tas regelbundet prover på patienter som läggs in på sjukhus med riskfaktorer såsom sår, eksem, katetrar eller infarkter eller om personen senaste halvåret sökt vård utomlands. Mätningar görs på akutsjukhus, geriatrik/rehabilitering, ASIH, SAH samt hospice. De senaste åren har i genomsnitt 70% av aktuella patienter blivit föremål för provtagning. Antalet deltagande vårdgivare har ökat. Läkemedelskommittéerna kommer under våren 2008 att genomföra utbildningar kring hud- och mjukdelsinfektioner där även MRSA ingår, om handhygien och MRSA, samt generella rekommendationer kring antibiotikaanvändning som även påverkar MRSA förekonst. LÄKSAK s expertgrupper i samverkan med läkemedelskommittéerna genomför under hösten 2008 ett seminarium om ett Nytt vårdprogram för hud- och mjukdelsinfektioner i öppen vård. Ett flertal aktiviteter sker också i Apoteket AB:s och STRAMA:s (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) regi. Smittskyddsenheten (SmE) ger kontinuerligt information om MRSA-läget i landstinget till lokalt smittskyddsansvariga distriktsläkare, vid årliga träffar. Samtliga vårdcentraler får regelbundna besök. Vidare informeras om de vårdprogram för MRSA, både för slutenvård och öppenvård, som skrivits och regelbundet revideras av Smittskyddsenheten. Informationen finns även lätt tillgänglig på enhetens hemsida. Inom akutsjukhusen mäts vårdrelaterade infektioner regelbundet genom punktprevalensstudier. Inom tandvården har MRSA-problematiken uppmärksammats avseende den uppsökande verksamheten i "Det reformerade tandvårdsstödet". I kommande avtal kommer därför att ingå krav på handskanvändning samt krav på att handskarna byts mellan varje patient. Handskar används även idag - men det är inte reglerat i avtalet. Folktandvården Stockholms län AB har en smittskyddsansvarig tandläkare samt remissmöjlighet för smittbärande patienter från såväl Folktandvården Stockholms län AB som privat tandvård. Information till medborgarna sker ofta via pressen som vanligen får information från SmE. På enhetens hemsida finns också års- och halvårsstatistik

FÖRSLAG 2008:63 8 avseende MRSA förekomst i landstinget. På Vårdguiden finns generell information kring MRSA. Speciella aktiviteter för att följa eventuella förändringar i antibiotikaanvändningen på grund av vårdval har inte planerats. I uppföljningskraven finns två frågor för patienter i basal hemsjukvård; dels andel som är smittade med MRSA och dels andel med riskfaktorer och där prover tagits. Införandet av arbetsplatskoder ger möjligheter att följa upp förskrivningar och rekvisitioner av läkemedel på klinik/mottagningsnivå. Sådan statistik publiceras kontinuerligt på Janus hemsida. Enskilda läkare kan via Apoteket AB få sin egen personliga statistik över läkemedelsförskrivningen. Socialstyrelsens kommande läkemedelsregister kommer att ge möjligheter till läkemedels-uppföljning på individnivå. I ett samverkansprojekt med deltagande av Stockholms läns landsting, Region Skåne, Västra Götalandsregionen samt Landstinget i Östergötland genomförs ett benchmarkingarbete gällande läkemdelsanvändning. Syftet är att analysera eventuella skillnader och låta framtaget material utgöra kunskapsunderlag för fortsatt lokalt arbete. Riskerna ur ett smittoperspektiv vid vård utomlands bedöms som en komplicerad fråga. De patienter som drabbats av MRSA efter utlandsvård har huvudsakligen varit patienter av utländsk härkomst som sökt sjukvård i det land de härstammar ifrån eller personer som fått söka sjukvård utomlands pga. akut sjukdom. MRSA smitta har hittills inte förekommit hos "sjukvårdsturister". Det finns således inget bra underlag för att säga att elektiv utlandsvård är en riskfaktor för MRSA. Den kan endast baseras på att MRSA är mycket vanligare i många av de länder som säljer sjukvård till patienter från andra länder. Enligt SmE är detta inte tillräckligt som underlag för en generell varning. I varje avtal med privata vårdgivare/vårdcentraler finns en övergripande skrivning om att alla generella direktiv i SLL, t ex hygienrutiner och klädpolicy som gäller för landstinget också gäller för denna grupp. I september lanserade Stockholm läns landsting och länets sjukhus en informationskampanj Bye, bye bacteria, för att stoppa spridningen av vårdrelaterade infektioner. Kampanjen riktar sig till vårdgivare och uppmärksammar kunskapen om riktlinjerna för handhygien och klädregler. Socialstyrelsen publicerade i december 2007 skriften "Handskar i tandvården". I denna skrift uppmärksammas bl a MRSA.