Datum: 2017-06-14 Händelseanalys Aortadissektion-fördröjd diagnos Februari 2017 1
Sammanfattning Syftet med utredningen är att kartlägga händelseförloppet då en ung patient drabbas av akut ryggsmärta med förlamningssymtom i nedre extremiteter och efter fördröjd undersökning på sjukhus visar sig inte vara orsakat av ortopedisk skada utan av allvarligt kärlrelaterat sjukdomstillstånd. Ytterligare syfte är att identifiera eventuella felhändelser, dess bakomliggande orsaker samt föreslå åtgärder så en liknade händelse inte upprepas. Patienten som är ung drabbas av förlamningssymtom i benen och förs med ambulans till akutmottagning för omhändertagande av trolig ryggortopedisk skada. Vitalparametrar är huvudsakligen normala och inga tankar finns i flera led av sjukvården att tillståndet skulle kunna ha sitt ursprung i något annat än det förmodade. Brådskegraden uppfattas inte så akut eftersom få ortopediska tillstånd är av livshotande karaktär. Bakomliggande orsaker till fördröjning av undersökning är framför allt att den så småningom uppdagade diagnosen (aortadissektion) är mycket ovanlig hos en ung och i övrigt uppfattat frisk patient. Ytterligare bakomliggande orsaker är att det brister i följsamhet till RETTS prioriteringssystem på ortopedisk akutmottagning och att patienter avlämnas av ambulans på den klinik på akutmottagningen där patientens tillstånd antas skall omhändertas. Det finns också brister i kommunikationen mellan sjuksköterska och läkare. Förslag till åtgärder för att snabbare komma ovanliga diagnoser på spåret kan handla om att grundligare undersökning bör göras av utifrån anamnes av angiven kroppsdel (i detta fall benen) och att fynden dokumenteras. Ytterligare åtgärdsförslag är att undersöka hur RETTS prioriteringssystem tillämpas i praktiken för att utifrån fakta kunna åtgärda de bakomliggande orsakerna till eventuella brister. Kommunikationsöverföring mellan sjuksköterska och läkare på akutmottagningen kan också behöva förtydligas så att information om förändrat status men även upplevd oro eller känsla av avvikelse i tillstånd hos patient delges varandra. SBAR kan tillämpas för detta ändamål. Förändring av process i mottagandet (klinikobunden triagering) av patient som inkommer med ambulans kan innebära att ytterligare en barriär upprättas mot att patienter riskerar hamna på fel klinik på akutmottagningen. 2
Innehållsförteckning 1 Uppdrag...4 1.1 Uppdragsgivare...4 1.2 Uppdrags- och startdatum...4 1.3 Återföringsdatum...4 2 Deltagare i analysteam...4 3 Metodik...4 4 Resultat...5 4.1 Händelseförlopp...5 4.2 Bakomliggande orsaker...7 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker...7 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader...7 4.5 Åtgärdsförslag...7 5 Tidsåtgång...8 6 Uppdragsgivarens kommentarer...9 6.1 Åtgärder...9 6.2 Återkoppling...9 6.3 Uppföljning...9 7 Ordförklaringar...10 8 Bilagor...10 3
1 Uppdrag Syftet med utredningen är att kartlägga händelseförloppet då en ung patient drabbas av akut ryggsmärta med förlamningssymtom i nedre extremiteter och efter fördröjd undersökning på sjukhus visar sig inte vara orsakat av ortopedisk skada utan av allvarligt kärlrelaterat sjukdomstillstånd. Ytterligare syfte är att identifiera eventuella felhändelser, dess bakomliggande orsaker samt föreslå åtgärder så en liknade händelse inte upprepas. 1.1 Uppdragsgivare Verksamhetschef Akutkliniken Västmanlands sjukhus Region Västmanland 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: 2017-03-15 Startdatum: 2017-03-20 1.3 Återföringsdatum Återföring av händelseanalysen sker den 2017-06-14 2 Deltagare i analysteam På grund av ärendets karaktär har utredningsarbete inte ägt rum med ett sammansatt team av flera specialiteter utan bygger på fakta beskrivet under punkt 3. Följande personer genomförde utredningsarbetet Roll / titel Analysledare Vice analysledare Enhet Region Västmanland Region Västmanland 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från - Avvikelserapport - Intervju med direkt/indirekt involverad personal, ambulanssjuksköterska, sjuksköterskor och läkare (ortoped och kirurg) som tjänstgjorde vid aktuellt tillfället på ortopediska akutmottagningen samt patientansvarig läkare - Intervju med expert/sakkunnig inom områdena: kärlkirurgi (överläkare), ryggortopedi (överläkare), Arbetsledare inom områdena Akutmottagning och Ambulanssjukvård - Intervju med patient - Journalhandlingar - Riktlinjer/rutiner - Skriftlig redogörelse från direkt/indirekt involverad personal 4
4 Resultat 4.1 Händelseförlopp 2017-02-16 ca kl. 19.00 Händelsen som beskrivs nedan handlar om en ung man, drygt 20 år, som plötsligt får rygg/sidosmärta i samband med träning på gym. Mannen vilar en stund men tvingas avbryta träningen efter att försökt på nytt efter vilopausen. Mannen lämnar gymsalen och går till omklädningsrummet för att göra ett toalettbesök. Efter miktion/defekation får mannen tilltagande domning- och rörelseinskränkning i sina ben. Han ringer själv larmcentralen och blir uppmanad att lägga sig på golvet i väntan på ambulans. Mannen har tidigare haft behandlingskrävande pneumothorax vid tre tillfällen men är annars frisk. 2017-02-16 kl. 19.48 Ambulanssjuksköterskor som anländer 8 min efter ankommet larm, undersöker mannen som ligger på golvet i omklädningsrummet. Han uppger att han inte kan röra sina ben, säger att det plötsligt gjorde ont i ryggen. Motorik dokumenteras i ambulansjournalen med siffran 6 vilket innebär att patienten lyder uppmaningar adekvat. Vitalparametrar är normala förutom blodtrycket som är förhöjt (170/76). Normal puls palperas vid radialis, venös återfyllnad i benen är normal då ambulanssjuksköterskorna kontrollerar detta. Patienten har känsel i benen som också har normal färg. Patienten uppger obehagskänsla VAS 8 men avböjer smärtlindring. Med facit i hand: Patientens beskrivna oförmåga att röra benen undersöks inte närmare vilket kan vara orsaken till att felaktiga slutsatser dras om orsaken till patientens tillstånd samt försvårar möjligheten att se eventuell förändring över tid. 2017-02-16 kl. 20.07 Patienten lyfts till båren in i ambulansen och körs till akutmottagningen och avlämnas vid ortopedakuten eftersom patienten bedömts behöva ortopediskt omhändertagande. Färden in mot sjukhuset är lugn. Enligt uppgift sker rapport mellan ambulanssjuksköterska och sjuksköterska 1 på Akutmottagningen enligt SBAR. Med facit i hand: Patienten avlämnas på ortopedakuten eftersom ambulanspersonalen bedömde att patienten var i behov av ortopediskt omhändertagande. 2017-02-16 ca kl. 20.20 Sjuksköterska 1 (som har tjänstgjort på akuten ca ett och ett halvt år med få arbetspass på ortopedakuten) triagerar patienten som har normala vitalparametrar förutom fortsatt högt blodtryck. Patienten säger att han tränat mycket ben på gymmet på senare tid. Han säger att det känns som sendrag och att han inte kan röra benen. Pga. beskriven neurologisk påverkan uppgraderar sjuksköterska 1 patienten i RETTS systemet till orange nivå vilket innebär att patienten skall undersökas av läkare inom 15 minuter. 5
Med facit i hand: 1. Patientens beskrivna oförmåga att röra benen undersöks inte närmare eftersom det är vanligt att ryggpatienter uppger att de inte kan röra sina ben. Den inslagna vägen att patienten drabbats av något ryggortopediskt tillstånd föranleder inte differentialdiagnostiskt resonemang. 2. Patienten undersöks inte av läkare inom 15 minuter trots orange prioritet i RETTS eftersom det inte uppfattades av ST- läkaren utifrån rapporten att det var en patient med behov av omedelbar bedömning. 2017-02-16 ca kl. 20.40 Patienten påkallar uppmärksamhet ofta då han upplever att det gör mer ont, känns som en brännande känsla i benen, och det gör även ont i skinkorna. CRP, urinsticka, kontroll av blåsfunktion/blåsfyllnad görs enligt rutin för ryggpatienter. Sjuksköterska 1 sätter en PVK samt tar en venös blodgas utifrån sin oro att saltbalansen kan vara påverkad. Känslan av oro att något inte står rätt till samt det avvikande provsvaret (s-laktat =5,5) delges ST- läkaren. Ordinerad smärtlindring administreras i tablettform av sjuksköterska 1 Med facit i hand: Sjuksköterska 1:s signaler om patientens tillstånd och det avvikande s-laktatet uppfattas inte av ST-läkaren troligen beroende på att denne inte själv ordinerat provet, ordinerade provsvar för ryggpatienter var utan anmärkning, samt att s-laktat inte är vanligt provsvar för ortopedläkare att ta ställning till. Det förefaller ha funnits brister i kommunikationen mellan sjuksköterskan och läkaren. 2017-02-06 ca kl. 21.45 Patienten flyttas in från den stora salen till ett undersökningsrum och ST-läkaren börjar att undersöka patienten. Patienten skall vändas på sida för undersökning av rygg och sensibilitet/motorik kontroll men kan inte medverka alls då benen inte fungerar. Mycket snart står det klart för ST-läkaren att symtombilden inte orsakats av ett ryggortopediskt tillstånd och omprioritering sker till nivå röd i RETTS (omedelbart omhändertagande). Kirurgjour tillkallas och kommer omgående, bakjour ortoped vidtalas. Kärlundersökning genomförs bl.a. med doppler. Kärlkirurgjour kontaktas. Inom loppet av två timmar är patienten röntgad (kl. 23:00), bedömd och diagnos klar (aortadissektion). Smärtlindring ges iv, ny blodgas tas som fortfarande visar högt s-laktat (indikator för att syrebrist föreligger i vävnad). Kontakt tas med högre vårdnivå och patienten transporteras i ambulans (kl. 24.00) för omedelbar kärlkirurgisk åtgärd där. 2017-02-fortfarande Patienten är fortfarande under vård och behandling. Den fördröjning (ca 1,5 h) av undersökning, diagnos och behandling som förelåg i det initiala omhändertagandet kan ha påverkat sjukdomsförloppet negativt men är svårbedömd enligt sakkunnig. Vid dylika kärlkirurgiska tillstånd är snabbt omhändertagande mycket viktigt för att begränsa konsekvenserna av sjukdomstillståndet. Om bakomliggande sjukdom hos patienten föreligger har ännu inte utretts. 6
4.2 Bakomliggande orsaker Alla orsaksområden är beaktade i analysen och risker har identifierats enligt avsnittet nedan. I följande orsaksområde har inte någon bakomliggande orsak kunnat identifieras: Teknik, utrustning & apparatur. Kommunikation & information Brister i informationsöverföring mellan ST- läkaren och Sjuksköterska 1. Omgivning & organisation Vården är organiserad så att patienter som inkommer med ambulans avlämnas på den klinik på akutmottagningen där ambulanspersonalen bedömer patienten höra hemma Procedurer/rutiner & riktlinjer Bristande följsamhet till RETTS prioriteringssystem R/T resurser och praxis Utbildning & kompetens Differentialdiagnostiskt resonemang förs inte. Det är mycket ovanligt att en patient som är ung och uppger sig vara frisk skulle kunna ha drabbats av allvarlig kärlsjukdom. 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker Utredningen har identifierat att det finns behov av förbättringar när det gäller hur personal delges avvikelser och omhändertas efter allvarlig händelse. Analysledare föreslår att akutkliniken ser över hur detta skall gå till. 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Vårdskadekostnader har inte beräknats. Det är svårbedömt enligt sakkunnig vilken betydelse fördröjningen i det initiala omhändertagandet haft för patientens fortsatta vårdbehov och därför har eventuell vårdskadekostnad inte beräknats. 4.5 Åtgärdsförslag Diskutera på ortopedakuten hur ovanliga diagnoser skall upptäckas tidigt. Överväg om patienter som inkommer med ambulans till Akutmottagningen kan tas emot för triagering av en klinikobunden akutsjuksköterska så att ytterligare barriär mot att patienter sorteras fel upprättas. Då neurologisk påverkan/smärta eller annan skada föreligger enligt anamnes bör kontroll/undersökning av den angivet skadade kroppsdelen genomföras i samband med övrig status. T.ex. kontroll av rörelseförmåga och kraft. Dokumentera i journalen vilka fynd som gjorts så att jämförelse kan göras av status över tid. Följ upp med journalgranskning 7
Om resursbrist är ett faktum skall resurser tillföras enligt de direktiv som finns i organisationen t.ex. att bakjour tillkallas. Tydliggör hur kommunikationsöverföring mellan sjuksköterska och läkare på ortopediska akutmottagningen skall gå till så att information om förändrat status eller annan information, både objektiv och subjektiv delges varandra t.ex. genom SBAR Undersök hur efterlevnaden till RETTS prioriteringssystem ser ut på ortopedakuten genom t.ex. pinnstatistik. Analysera/utvärdera därefter resultatet för att kunna föreslå relevanta åtgärder. Följande åtgärder har vidtagits omedelbart: Vad Detaljer Ansvarig Klart Upprättande av 2017-02 Synergi rapport Skriftlig redogörelse Akutkliniken 2017-02 från involverade Beslut om Händelseanalys VC Akutkliniken 2017-03-22 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 75 För analysteam 0 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 11 SUMMA 0 8
6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Akutkliniken Se även bifogad tidsplan; Kompetenskort skapas med RETTS för bedömning/omprioritering av inkomna patienter, re - evaluering av kontroll/undersökning när patienten anländer till Akutmottagningen. Utbildning i crew resource manegement CRM som innebär fördjupad metod för kommunikationsöverföring mellan personal Ortopedkliniken Om resursbrist är ett faktum skall resurser tillföras enligt de direktiv som finns i organisationen t.ex. att bakjour tillkallas. Något som redan idag är inarbetat arbetsrutin 6.2 Återkoppling Akutkliniken Ärendet tas upp på APT Ortopedkliniken Ärendet har diskuterats på 2 olika APT för läkargruppen, ett tillfälle i våras och ett tillfälle nu på hösten 2017 6.3 Uppföljning Akutkliniken Uppföljning via slumpmässig journalgranskning Uppföljning sker även med tillsammans analysteamet i sin helhet 9
7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader RETTS Triage S-laktat Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis till följd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Rapid Emergency Triage and Treatment System. Prioriteringsinstrument för akutmottagning En process för att sortera och prioritera patienter med utgångspunkt från anamnes, symtom och ibland vitalparametrar Blodprovssvar. Oftast ses laktatstegring då vävnad tvingas till anaerob metabolism dvs syrebrist till vävnad 8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf Bilaga 2: Handlingsplan 10