ÅRGÅNG 18, NR 2, MAJ 2015 Recept behandling PÅ på Information från läkemedelskommittén I DETTA NUMMER 1 Vårdprogram förmaksflimmer är nu här öka behandlingen med antikoagulantia! 4 Nya perorala antikoagulantia vid nedsatt njurfunktion 6 ULIC-frågan antikoagulantia vid fallrisk? 7 Läkemedel och miljö vårdcentralernas miljöpris 2014 8 Nya läkemedel mot hepatit C revolutionerar! www.lul.se/lakemedel Vårdprogram förmaksflimmer är nu här öka behandlingen med antikoagulantia! Nu är landstingets vårdprogram riskreduktion i strokeförekomst med förmaksflimmer klart och ligger i i genomsnitt 64 %. Den preventiva kvalitetshandboken. Du hittar det på effekten blir större med högre absolut www.lul.se, under Extranätet/Vårdgivare/Möta patienten/kvalitetshand- risk för stroke. Den absoluta riskreduktionen i strokeförekomst per år boken. Vårdprogrammet innefattar hos patienter med tidigare stroke eller klinisk handläggning av förmaksflimmer samt behandling med frekvens- TIA är i genomsnitt 7 %. Detta motsvarar ett Numbers Needed to Treat reglerare och antikoagulantia. (NNT) per år på 14 patienter. Ingen Förmaksflimmer Bakgrund i Sverige 2005-2010; annan förekomst preventiv behandling och användning har så av Förmaksflimmer koagulationshämmande (FF) är en mycket läkemedel goda effekter mätt i absoluta tal. Detta ska jämföras med en absolut vanlig åkomma med prevalenser upp årlig risk för allvarlig blödning med emot 15 % i åldern 80 85 år, se Figur 1. Förmaksflimmerpatienter Aktuella svenska data kring kända, har diagnostiserade antikoagulantia förmaksflimmer på ca 1 % (Numbers Needed to Harm, NNH = 100 per Under en hög tiden årlig 1 juli absolut 2005 till risk och för med stroke 31 december på 2010 fick sammanlagt 307 476 vuxna år) för patienter omkring 70 år och ( 20 mellan år) personer 1 % och i Sverige 15 %. diagnoskoden Denna risk förmaksflimmer på ca 4 %(I489) för enligt patienter det rikstäckande 85 år och kan skattas med hjälp av riskbedömningsskalan CHADS 2 Patientregistret för sluten- och öppenvård vid svenska äldre. sjukhus (NNH= sedan 251987 per (alltså år). inte -VASc. Det inkluderande primärvården). Av dessa avled 98 335 ASA under ger perioden. en betydligt Oräknat avlidna sämre fanns föreligger en underbehandling med trombemboliprofylax vid FF än vid antikoagulantia årsskiftet 2010/2011 till således dessa patienter. 209 141 personer i Sverige som vid minst ett tillfälle fått antikoagulantia, dessutom är risken diagnosen Cirka 60 förmaksflimmer. % av patienterna med för allvarlig blödning betydelsefull, förmaksflimmer i Uppsala län får särskilt hos äldre patienter. Därför antikoagulantiabehandling. Önskvärd Detta motsvarar en förekomst av 2,9 procent av den rekommenderas vuxna befolkningen inte ( 20 längre år) som ASA vid nivå är ca 80 %. se Figur 2. denna för trombemboliprofylax. Ändå har Hos tidpunkt förmaksflimmerpatienter utgjordes av 7 232 006 personer. har patienter med en högre risk för stroke antikoagulantiabehandling en relativ enligt CHADS 2 -VASc fått ASA i Forts. på nästa sida Andel av befolkningen som har flimmer 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Ålder, år Figur 1. Andel av befolkningen i olika åldersgrupper i Sverige som har förmaksflimmer. Figur Källa: 1 Andel Förmaksflimmer av befolkningen i olika förekomst åldersgrupper och risk i Sverige för stroke. som har SBU förmaksflimmer. 2013. Källa: Patientregistret 1 Förekomsten ökar med stigande ålder fram till 85-årsåldern varefter den avtar. Den minskande förekomsten i de allra högsta åldersgrupperna bör ses i relation till att dödligheten
diagram 19a län: Andel patienter som sjukhusvårdats med förmaksflimmer och riskfaktor för stroke under 2011 2013, och som hämtat ut antikoagulantia från apotek 1/1 30/6 2014. Alla åldrar, åldersstandardiserade värden. Målnivå Gotland 71,1 Västmanland Halland 70,1 70,1 Kronoberg 67,6 Östergötland 66,8 Jämtland 65,1 Västerbotten 64,6 Gävleborg 64,4 Region Skåne 63,4 Kalmar 63,3 Stockholm 63,0 RIKET 63,0 Västra Götaland 62,7 Sörmland 62,3 Dalarna 61,6 Blekinge 61,4 Uppsala 61,2 Värmland 60,8 Norrbotten 59,5 Örebro 58,5 Västernorrland Jönköping 58,1 56,1 0 20 40 60 80 100 Procent diagram 19b män/kvinnor: Andel patienter som sjukhusvårdats med förmaksflimmer och riskfaktor för stroke under 2011 2013, och som hämtat ut antikoagulantia från apotek 1/1 30/6 2014. Alla åldrar, åldersstandardiserade värden. lågdos i större utsträckning än warfarin, se Figur 3. ASA bör Gotland snarast sättas ut hos dessa patienter och ställningstagande Västmanland bör göras rörande eventuell antikoagulantiabehandling. Halland Kronoberg Östergötland Waran (B01AA03) Dabigatran (B01AE07) Rivaroxaban (B01AF01) Apixapan (B01AF02) Källa: Läkemedelsregistret och Patientregistret, Socialstyrelsen. Figur 2. Andel patienter med förmaksflimmer som sjukhusvårdats och behandlas med olika typer av antikoagulantia. Källa: Öppna Jämförelser Läkemedelsbehandlingar 2014. Socialstyrelsen 2014. Vårdnivå Jämtland Västerbotten Distriktsläkare ansvarar för primär utredning innefattande Region Skåne vilo-ekg, anamnes med värdering av Gävleborg riskfaktorer Kalmar för stroke (CHADS 2 -VASc), laboratorieutredning Stockholm innefattande blodstatus, elektrolyter, RIKET leverstatus, thyreoideastatus, remiss till ekokardiografi, Sörmland ställningstagande till och inledning av behand- Västra Götaland ling med Dalarna antikoagulantia samt frekvensreglerande behandling Blekinge med betablockad. Uppsala Vid okomplicerat kroniskt/persisterande FF skall Värmland distriktsläkaren Norrbotten även bedöma behov av elkonvertering (vid Örebro behov efter kontakt med specialist) samt skicka Västernorrland remiss till hjärtmottagningen för elkonvertering. Jönköping Vid paroxysmalt FF skall distriktläkaren även ansvara för fortsatt uppföljning av okomplicerade Källa: Läkemedelsregistret och Patientregistret, Socialstyrelsen. patienter som genomgått flimmerablation. Specialistläkare ansvarar för ställningstagande till elkonvertering av persisterande FF, beslutsstöd i val av antikoagulantia, bedömning av patienter med paroxysmalt FF, ställningstagande till specifik antiarytmisk behandling eller ablation, omhändertagande av patienter med pågående behandling med specifika antiarytmika (Tambocor, Durbis, Sotalol, Cordarone, 2 Multaq), omhändertagande av patienter med paroxysmalt FF och samtidig pacemaker, omhändertagande av patienter med paroxysmalt FF och samtidig annan komplicerande hjärtsjukdom samt initial uppföljning av patienter efter ablationsbehandling Remiss till akutmottagningen Remiss till akutmottagningen skickas vid: Nyupptäckt symtomatiskt FF med duration mindre än 2 dygn för subakut konvertering Preexciterat FF (förmaksflimmer vid WPW-syndrom) FF med tecken på akut hjärtsvikt eller ischemi FF med hög kammarfrekvens (>120 slag/min) Behandling Inför behandling av FF ska alltid dessa tre frågor beaktas: Indikation för antikoagulantiabehandling? Indikation för frekvensreglering? Män Kvinnor Indikation för konvertering? 0 20 40 60 80 100 Procent Paroxysmalt FF duration mindre än 2 dygn Konvertering till sinusrytm ska alltid eftersträvas inom 2 dygn hos patienter som inte har antikoagulantiabehandling. Dessa skall remitteras till och handläggas på sjukhus. Eftersom förmaksflimmer ofta spontankonverterar inom 24 timmar instrueras patienten att avvakta Läkemedel inlaga.indd 50 2014-11-05 15.50
100 #!!" 90 +!" 80 *!" 70 )!" Andel,-./0"123/-4/5"678" patienter (%) 60 (!" 50 '!" 40 &!" 30 %!" 20 $!" Andel med warfarin,-./0"c/."d25e25f-" Andel med ASA,-./0"C/.",<," 10 #!"!" 0 0!" 1#" $" 2 %" 3 4&" '" 5 6(" 7)" 8*" +" 9 CHADS 9:,;<$=>,<?"1@A-B" 2 -VASc poäng Figur 3. Andel patienter med förmaksflimmer som sjukhusvårdats och som behandlats med warfarin eller lågdos acetylsalicylsyra. Källa: Förmaksflimmer förekomst och risk för stroke. SBU 2013. i hemmet och höra av sig igen efter ett dygn om symtomen kvarstår för ställningstagande till åtgärd. Uppföljning ska planeras i anslutning till första akutbesöket. Digitalis, betablockad eller verapamil har ingen dokumenterad konverterande effekt. Behandling med dessa läkemedel påverkar därför inte tiden till eventuellt omslag till sinusrytm. Däremot erhålls frekvensreglering varigenom patientens symtom lindras. Paroxysmalt eller persisterande FF duration mer än 2 dygn Symtomlindrande frekvensreglering och eventuell tromboemboliprofylax bör påbörjas av primärvården. Ställningstagande till elektiv elkonvertering och, om så bedöms indicerat, remiss till hjärtmottagning på sjukhus. Indikation för konvertering är symtomatiskt FF med duration <1 år. Asymtomatiskt FF hos fysiskt aktiva patienter ska remitteras liberalt Långvarigt persisterande FF permanent FF Lång duration av FF (>1 år) innebär begränsad möjlighet att bibehålla sinusrytm på sikt. Adekvat antikoagulantiabehandling i kombination med frekvensreglering rekommenderas i första hand. Frekvensreglering Någon generell målfrekvens finns inte, men en vilofrekvens under 90 slag/min kan eftersträvas. Vissa patienter är asymtomatiska trots en relativt hög vilofrekvens. Hjärtfrekvensen kan vara normal i vila men för hög under arbete varför frekvensen även ska bedömas efter någon form av fysisk ansträngning, exempelvis rask promenad i korridor eller gång i trappor. Vid hög hjärtfrekvens bör risken för utvecklande av takykardiinducerad kardiomyopati beaktas. Om tillfredsställande frekvensreglering inte uppnås med två bromsande preparat bör patienten remitteras till specialist. Preparatval för frekvensreglering (peroral) Förstahandsvalet är betablockerare. Om kontraindikation mot betablockerare eller biverkningar av betablockerare föreligger rekommenderas byte till verapamil. Vid otillräcklig effekt kombineras betablockare eller verapamil med digoxin. Hjärtsvikt/nedsatt systolisk funktion Betablockad kombineras vid behov med digoxin. Verapamil/diltiazem är kontraindicerat vid hjärtsvikt. Antikoagulantia tromboemboliprofylax Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård prioriterar warfarin och direktverkande orala antikoagulantia lika högt. Preparaten är således att betrakta som likvärdiga förstahandsalternativ. Direktverkande Orala AntiKoagulantia, DOAK DOAK-läkemedlen är registrerade som strokeprofylax vid icke-valvulärt förmaksflimmer. Dabigatran (Pradaxa) hämmar trombin (faktor IIa) medan apixaban (Eliquis) och rivaroxaban (Xarelto) hämmar faktor Xa. Observera att dabigatran inte kan dosdispenseras. DOAK har en snabbt insättande effekt (max effekt efter 3 4 timmar) och halveringstiden är kort (13 15 timmar). Dabigatran och rivaroxaban elimineras till största delen via njurarna medan apixaban elimineras både via feces och njurarna. 3
Jämförande studier mellan olika DOAK finns inte. Samtliga preparat var minst lika effektiva som warfarin att förhindra uppkomst av stroke och systemisk emboli. Risken för hjärnblödning reducerades för samtliga preparat jämfört med warfarin. Dabigatran i dosering 150 mg x2 liksom rivaroxaban gav fler GI-blödningar jämfört med warfarin. Patienter med njursvikt, GFR < 30 ml/min, var exkluderade i studierna med dabigatran och rivaroxaban. I studien med apixaban exkluderades patienter med GFR < 25 ml/min. Kliniskt validerade metoder för att monitorera effekten av DOAK-preparat saknas i dagsläget. En antidot mot dabigatran är under utveckling och förväntas nå den europeiska marknaden det närmsta året. Val av antikoagulantiapreparat Vilket antikoagulantia (warfarin eller något DOAK-preparat) som väljs styrs av läkarens kunskap, patientens njurfunktion, tidigare genomgången GI-blödning, användande av dosdispensering, möjlighet att genomföra regelbundna PK-kontroller samt patientens önskemål. För patienter som är välfungerande på warfarin finns ingen anledning att byta preparat. Vid nyinsättning inför elkonvertering rekommenderas DOAK. Patienten måste vara välinformerad om behandlingen och bära antikoagulantia-halsband oavsett val av läkemedel. Uppföljning med riskskattningar och förnyat ställningstagande till behandling ska ske regelbundet, minst årligen. Praktiska riktlinjer för hantering av DOAK-preparat (kontraindiaktioner, interaktioner med mera) hittar du i Kvalitetshandboken under Vård/medicinska riktlinjer och Antikoagulation. Jonatan Dahlkvist och Henrik Toss För referenser eller frågor, var god kontakta lakemedel@lul.se Nya perorala antikoagulantia vid nedsatt njurfunktion Nya perorala antikoagulantia (NOAK) har numera samma prioritet som warfarin vid förmaksflimmer. Det är inte ovanligt att patienter med njursvikt behöver behandling med NOAK, då dessa patienter oftare drabbas av förmaksflimmer än njurfriska. Den vetenskapliga evidensen för NOAK till patienter med allvarlig njursvikt är dock begränsad. I de kliniska prövningar som står till grund för godkännandena, exkluderades patienter med egfr* under 30 ml/min (25 ml/min för apixaban). Uppsala läkemedelsinformationscentral har sammanställt den evidens som finns för behandling med NOAK vid nedsatt njurfunktion. Enligt två metaanalyser har warfarin och NOAK likartad effekt och säkerhet hos patienter med förmaksflimmer och njursvikt. I den ena analysen ingick åtta randomiserade kliniska prövningar med sammanlagt 10 616 patienter, där NOAK jämfördes med warfarin och patienter med egfr 30 50 ml/min hade inkluderats. Analysen visade ingen skillnad gällande * egfr har uppskattats med olika metoder i olika studier. Det är i nuläget inte helt klarlagt vilken metod som bör användas för bedömning av njurfunktionen vid dosering av NOAK. Både European Heart Rhythm Association och European Society of Cardiology rekommenderar att Cockroft-Gault-formeln bör användas för skattning av njurfunktion vid dosering av NOAK, då denna använts i de flesta studier. Cockroft-Gault håller dock på att utmönstras i Sverige till förmån för MDRD, CKD-EPI eller den reviderade Lund-Malmöformeln. effekt eller blödningsrisk hos patienter med egfr under 50 ml/min. Det fanns ingen subanalys av olika typer av blödningar. Den andra metaanalysen undersökte fem randomiserade kliniska prövningar med sammanlagt 72 845 förmaksflimmerpatienter som randomiserats till NOAK eller warfarin. Man kunde inte påvisa skillnad i säkerhet eller effekt för de olika substanserna vid olika njurfunktionsnivåer. Indirekta jämförelser mellan substanserna tydde på att apixaban och edoxaban (ännu ej godkänt i Europa) medförde färre blödningar hos patienter med måttligt sänkt njurfunktion (egfr 25 49 ml/min) jämfört med dabigatran och rivaroxaban. Dabigatran Dabigatran elimineras främst i oförändrad form i urin. Ökad ålder i kombination med njursvikt är riskfaktorer för blödning vid dabigatranbehandling. En genomgång av publicerade fallrapporter visar att de flesta fall av blödningar inträffade hos patienter över 60 år med måttligt till allvarligt nedsatt njurfunktion. RE-LY-studien hade som mål att visa att dabigatran inte var sämre än warfarin för förebyggande av stroke hos patienter med förmaksflimmer. Hos patienter med måttligt nedsatt njurfunktion (egfr 30 49 ml/ min) var risken att drabbas av stroke mindre med dabigatran i dosen 150 mg x 2, medan dabigatran i dosen 110 mg x 2 inte skiljde sig från warfarin. Stora 4
Dabigatran Pradaxa Grad av njurfunktionsnedsättning Mild Måttlig (egfr 50 80) (egfr 30 50) Ingen dosjustering Ingen dosjustering. Patienter med hög blödningsrisk: Överväg 110 mg x 2 Svår (egfr 15 30) Kontraindicerat. (I USA godkänt i dosen 75 mg x 2) Rivaroxaban Xarelto Apixaban Eliquis Ingen dosjustering 15 mg en gång dagligen 15 mg en gång dagligen Ingen dosjustering** Ingen dosjustering** FF: 2,5 mg två gånger dagligen. DVT: Ska användas med försiktighet. Sammanställning över rekommenderad dosjustering vid olika grad av njurfunktionsnedsättning. FF=förmaksflimmer, DVT=djup ventrombos. **För Eliquis rekommenderas att patienter med serumkreatinin 133 µmol/l och en ålder 80 år eller kroppsvikt 60 kg, också bör få den lägre doseringen på 2,5 mg två gånger dagligen. blödningar var ungefär lika vanliga i alla tre studiearmar. Hos patienter över 75 år innebar dabigatran lägre risk för intrakraniell blödning men ökad eller lika stor risk för extrakraniell blödning jämfört med warfarin. I en subgruppsanalys hos patienter med egfr under 80 ml/min sågs ingen skillnad i blödningsrisk mellan dabigatran och warfarin. Sammanfattning I Europa är rivaroxaban och apixaban godkända för patienter med egfr 15-30 ml/min, medan dabigatran är kontraindicerat. Hos patienter med egfr under 15 ml/min rekommenderas inte rivaroxaban eller apixaban. Eftersom det saknas direkta jämförelser mellan olika NOAK vid behandling av patienter med förmaksflimmer går det inte att säkert uttala sig om eventuella skillnader i effekt och säkerhet mellan olika preparat hos patienter med nedsatt njurfunktion. Indirekta jämförelser antyder att apixaban möjligen kan vara förenad med en lägre blödningsrisk än dabigatran/rivaroxaban. Rivaroxaban Rivaroxaban metaboliseras till ca två tredjedelar, varav hälften elimineras renalt och hälften via faeces. Den sista tredjedelen utsöndras direkt via njurarna. Hos patienter med svår njurfunktionsnedsättning (egfr under 30 ml/min) har man sett ökade rivaroxabannivåer samt förlängd protrombintid. Detta kan leda till en ökad blödningsrisk. Det finns inga tillgängliga data från patienter med egfr under 15 ml/min. Målet med ROCKET AF-studien var att visa att rivaroxaban inte var sämre än warfarin när det gäller att förebygga stroke eller embolism hos patienter med förmaksflimmer och ökad strokerisk. De patienter som hade egfr 30 49 ml/min fick reducerad dos rivaroxaban. I denna grupp skilde sig inte frekvenserna av stroke och embolism mellan patienter som fick warfarin och rivaroxaban. Även risken för blödningar var lika mellan behandlingsgrupperna. Apixaban Den renala utsöndringen av apixaban står för ungefär 27% av totalt clearance. Nedsatt njurfunktion hade ingen tydlig effekt på sambandet mellan plasmakoncentrationen av apixaban och anti-fxa-aktiviteten. Enligt en nyligen publicerad metaanalys innebär apixaban något mindre blödningsrisk hos patienter med mild njurfunktionsnedsättning jämfört med konventionella läkemedel eller placebo. Analysen, som omfattar sex studier och drygt 40 145 patienter, visar lägre risk för blödning med apixaban än vitamin K-antagonister, lågmolekylärt heparin, ASA eller placebo hos patienter med egfr 50 80 ml/min (riskkvot 0,8; 95% konfidensintervall 0,66 0,96). Hos patienter med egfr under 50 ml/min var blödningsfrekvenserna däremot lika stora. Studien innehåller ingen subanalys av olika typer av blödningar. I ARISTOTLE-studien hade patienter med egfr under 50 ml/min lika god strokeförebyggande effekt av apixaban som warfarin, men hälften så många blödningar (3,2% per år med apixaban jämfört med 6,4% per år med warfarin). I studien ingick patienter med förmaksflimmer och ytterligare en riskfaktor för stroke. Reducerad apixabandos gavs till patienter som uppfyllde minst två av följande kriterier: ålder 80 år, kroppsvikt 60 kg eller serumkreatinin 133 µmol/l. I AVERROES-studien jämfördes apixaban med acetylsalicylsyra hos patienter där warfarinbehandling bedömts olämpligt. Hos patienter med egfr under 60 ml/min innebar apixaban minskad strokerisk jämfört med ASA. Däremot sågs ingen skillnad i blödningsrisk. Reduktion av apixabandos gjordes enligt samma kriterier som i ARISTOTLE. Jessica Schubert, Klinisk farmakologi Anna Karin Lidehäll, apotekare på ULIC 5
? ULIC-frågan Antikoagulantia vid fallrisk? Fråga Äldre patient med nyupptäckt förmaksflimmer. Waran känns uteslutet på grund av hög fallrisk. Finns något NOAK som kan vara bättre? Eliquis? Sammanfattning Risken för större blödningar är likartad vid behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban och warfarin. När det gäller intrakraniella blödningar förefaller risken vara något lägre med NOAK. Ökad fallrisk utgör inte kontraindikation för antikoagulantia vid förmaksflimmer. Svar Det finns inga rekommendationer för att välja något speciellt preparat vid ökad risk för fall. Enligt kliniska studier och metaanalyser förefaller frekvensen av större blödningar vara likartad hos patienter behandlade med apixaban, dabigatran respektive rivaroxaban jämfört med warfarin. Förekomsten av intrakraniell blödning verkar dock vara något lägre vid behandling med NOAK. En ny svensk studie har via data från Auricula-registret följt upp alla patienter behandlade med NOAK i Skåne under åren 2009 2013. Incidensen av större blödningar var 2 per 100 patientår. I en kohort med warfarinbehandlade patienter var incidensen 2,5 per 100 patientår. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna. Ökad fallrisk utgör inte kontraindikation för behandling med warfarin eller NOAK. Rekommendationen är att förmaksflimmer bör behandlas med antikoagulantia även högt upp i åldern. Behandlingen bör inte avslutas förrän blödningsrisken är större än den tromboemboliska skyddsseffekten. En svensk studie publicerad i Läkartidningen visade att fallrisk var den vanligaste angivna orsaken till att man valt att inte förskriva antikoagulantia. Detta trots att en patient med förmaksflimmer och årlig strokerisk på 6 procent, utan andra kontraindikationer för warfarin än fallrisk, ska falla nästan 300 gånger per år för att den skyddande effekten av warfarin ska uppvägas av ökad risk för fallrelaterat subduralhematom. Apixaban (Eliquis) Data från kliniska studier antyder att apixaban innebär en något minskad risk för hjärnblödning än warfarin. Enligt en metaanalys publicerad 2014 medför apixaban 27 % lägre risk för intrakraniell blödning än vitamin K-antagonister. I den slutliga analysen ingick fem randomiserade studier där apixaban jämförts med warfarin, acenokumarol eller fenprokumon. Indikationen för antikoagulantia var förmaksflimmer (två studier), knäledskirurgi (en studie) och venös tromboembolism (två studier). När det gäller förekomsten av extracerebrala blödningar sågs inga skillnader mellan läkemedlen. En alldeles ny metaanalys fokuserar på blödningsrisken hos patienter med nedsatt njurfunktion. Enligt denna analys, som omfattar sex studier och drygt 40 000 patienter, är blödningsrisken ca 20 % lägre med apixaban än med vitamin K-antagonister hos patienter med GFR 50 80 ml/min. Hos patienter med GFR under 50 ml/min var blödningsfrekvensen lika stor med apixaban som med warfarin. I denna studie fanns ingen subanalys av olika typer av blödningar. Patienter med svårare njurfunktionsnedsättning (GFR <25 30 ml/min) har exkluderats i de kliniska studierna. Dabigatran (Pradaxa) och rivaroxaban (Xarelto) I RELY-studien randomiserades 18 000 patienter med förmaksflimmer till warfarin eller dabigatran. Vid centra med välinställd warfarinbehandling (motsvarande svenska förhållanden) var frekvensen större blödningar likartad hos patienter med warfarin och dabigatran. Intrakraniell blödning var dock vanligare för warfarin medan större gastrointestinal blödning var vanligare för dabigatran. Liknande resultat sågs i ROCKET-studien, som jämförde warfarin- med rivaroxabanbehandling hos patienter med förmaksflimmer. Risken för större blödning var densamma i de olika grupperna. Däremot var risken för intrakraniell blödning lägre för rivaroxaban än för warfarin (0,5% per år vs 0,7% per år) medan risken för större gastrointestinal blödning var högre för rivaroxaban. Anna Karin Lidehäll, apotekare på ULIC Vill du ha referenslistan till detta svar, eller kanske ställa en egen fråga till Uppsala läkemedelsinformationscentral? Kontakta ULIC på telefon 018-611 2010 eller via e-post ulic@lul.se. 6
Läkemedel och miljö vårdcentralernas miljöpris 2014 Landstinget har satt upp mål för att minska förskrivningen av miljöproblematiska läkemedel som diklofenak, kinoloner och sertralin. Föreslagna alternativ för respektive läkemedel är naproxen (om NSAID krävs), annat antibiotika (beroende på indikation) och citalopram eller fluoxetin. Under 2014 har vårdcentralerna tillsammans minskat antal dygnsdoser av diklofenak med 21 % och kinoloner med 8 %. För sertralin har antalet dygnsdoser ökat med 6 %, men med samma andel av SSRI som 2013. Sertralin kommer inte att kvarstå som miljömål 2015 på grund av oklarheter i läkemedlets miljöpåverkan jämfört med övriga SSRI-preparat. Kunskapsutvecklingen kring detta kommer dock bevakas och sertralin finns fortfarande med på landstingets lista över potentiellt miljöstörande ämnen. Vårdcentralerna Svartbäcken, Öregrund och Tierp hade lägst andel eller störst minskning av dessa läkemedel och erhöll 2014 års miljöpris. Stort grattis! Minskningen av diklofenak är mycket stor framförallt på recept, men ses även för receptfri försäljning på apotek och rekvisition till mottagning, se Figur 1. Vinnare av första pris Svartbäckens vårdcentral, representerat av distriktsläkare Eva Gál Garadnai Försäljningen av diklofenak i tablettform inkl kombinationspreparat via recept/dos, rekvisition och receptfri försäljning på apotek. 4,5 4,0 3,5 DDD/invånare 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,1 2010 2011 2012 2013 2014 Riket egenvård Uppsala län egenvård Riket förskrivning Uppsala län förskrivning Riket slutenvård Uppsala län slutenvård Figur 1. Antal sålda definierade dygnsdoser (DDD) per invånare i Uppsala län respektive riket via olika försäljningssätt. Källa: e-hälsomyndigheten. 7
Nya läkemedel mot hepatit C revolutionerar! De nya läkemedlen mot hepatit C har revolutionerat behandlingen av sjukdomen. Läkemedlen har en utläkningsfrekvens på 90 100 % och har hittills uppvisat lindriga biverkningar. I Uppsala län beräknas cirka 1000 personer har hepatit C i olika svårighetsgrader. Valet av läkemedelsbehandling styrs bland annat av virusets genotyp och sjukdomens svårighetsgrad. Kostnaden för en 12 veckors behandling, som vanligtvis är tillräcklig, är idag mellan 400.000 till 600.000 kr per individ. För att undvika att behandlingen inte undantränger annan viktig behandling samarbetar landstingen nationellt med Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). I samförstånd beslutas vilka patientgrupper som ska prioriteras initialt, hur svårighetgraden mäts, vilka läkarspecialiteter som ska behandla, vilka läkemedel som ska användas, hur behandlingen följs upp och hur resultat dokumenteras. Allt detta finns i nationella Införande- och uppföljningsprotokoll, som tas fram i en rikstäckande process för Ordnat införande. Se www.janusinfo.se/nationellt-inforande-av-nya-lakemedel för mer information. Nu prioriteras framför allt de personer som har störst leverpåverkan (fibrosstadium F3 eller F4) eller de som har genomgått organtransplantation. De strukturerade kraven på uppföljning ger värdefull kunskap om behandlingens effekt, både för berörd individ och för hela gruppen. TLV genomför för närvarande en översyn av läkemedelsförmånspriset för samtliga nya läkemedel mot Hepatit C. Landstingen tecknar dessutom gemensamma sidoöverenskommelser med berörda företag. Dessa överenskommelser reglerar kostnadsdelning vad gäller otillfredsställande behandlingseffekt, längre behandlingstid och fler genomförda behandlingar än förväntat. Behandlingen med dessa medel påbörjades under hösten 2014, sedan dess har flera nya hepatit C läkemedel tillkommit. Landstinget i Uppsala Län har för närvarande fler genomförda och pågående behandlingar än snittet i riket, se Figur 1. Thomas Lindqvist Försäljning av nya läkemedel vid hepatit C 30 Kostnad per invånare, kr 25 20 15 10 5 0 2015-03 2015-02 2015-01 2014-12 2014-11 2014-10 2014-09 2014-08 2014-07 2014-06 2014-05 2014-04 Riket Uppsala län Figur 1. Användningen av de nya läkemedlen mot hepatit c i Uppsala län respektive riket, mätt som kostnad per invånare. Källa: e-hälsomyndigheten. Ansvarig utgivare: Henrik Toss, 018-611 61 79. Redaktör Jonatan Dahlkvist 018-611 60 43. Läkemedelskommittén, Landstinget i Uppsala län, Box 602, 751 25 Uppsala. www.lul.se/lakemedel e-post: lakemedel@lul.se Layout: Byrå4 Tryck: Strands Grafiska, maj 2015. 8