Tandhygienistens roll inom rökavvänjning på Irland och i Sverige

Tandhygienistens roll inom rökavvänjning på Irland och i Sverige Fanny Fridman Caroline Wannefors Examensarbete (7,5 hp) Handledare: Kerstin Stagnér Malmö Högskola Tandhygienistprogrammet Odontologiska fakulteten April 2012 20506 Malmö

Sammanfattning Det finns omkring 4000 skadliga ämnen i tobak. Nikotin är ett av dessa och har av WHO klassats som en vanebildande drog. Varje år dör 7500 personer på Irland och 6500 personer i Sverige till följd av rökningsrelaterade sjukdomar. Effektiva metoder finns för att hjälpa människor att sluta röka. Det är både ur ett ekonomiskt perspektiv och ur ett hälsoperspektiv effektivt att praktisera rökavvänjning. Tandvården som många besöker regelbundet anses vara en viktig arena för att nå ut till och stötta individer i deras försök att uppnå rökfrihet. Rökning påverkar hälsan negativt. De orala effekterna är bland annat ökad risk för cancer, parodontit och periimplantit. Preventivt arbete mot rökning saknas helt eller delvis i utbildningsplanerna för tandhygienistutbildningen på Irland och i Sverige. Litteraturstudien söker svar på frågorna vilka metoder använder tandhygienister inom tandvården för att stödja patienter att sluta röka? och finns det skillnader mellan hur tandhygienister arbetar med rökavvänjning inom tandvården på Irland och i Sverige?. Syftet är att göra en jämförelse mellan hur tandhygienister arbetar med rökavvänjning inom tandvården på Irland och Sverige. Materialet består av artiklar utvalda genom sökning i databasen PubMed och kompletterades därefter med en nyligen publicerad artikel. Resultatet visar de metoder för rökavvänjning som används i länderna som litteraturstudien avser. De två viktigaste metoderna är motiverande samtal och 5A. Resultatet visar även att metoderna som används på Irland och i Sverige är desamma. Den här litteraturstudien har inte kunnat påvisa några skillnader på tandhygienistens roll inom rökavvänjning på Irland och i Sverige. Nyckelord; dental, dental hygienist, smoking cessation, Sweden och Ireland.

Innehållsförteckning INTRODUKTION...4 Rökning på Irland och i Sverige...4 Tobakens skadeverkningar...4 Rökavvänjning inom Tandvården...5 Tandhygienistens roll inom rökavvänjning...6 Övriga rökavvänjningsmetoder...6 SYFTE...6 METOD OCH MATERIAL...7 RESULTAT...9 Motiverande samtal...10 5A och 5R...10 Nikotinersättningsmedel...11 Farmaceutiska läkemedel...11 DISKUSSION...12 KONKLUSION...13 REFERENSER...13

Introduktion Höstterminen 2011 erbjöds författarna möjligheten att under två veckor vistas på Dublin Dental School and Hospital på Irland. Besöket på Irland väckte ett intresse att ta reda på mer om hur tandhygienister arbetar med rökavvänjning på Irland och Sverige. I detta examensarbete ges en inblick i hur irländska och svenska tandhygienister kan stödja patienter och vara aktiva inom rökavvänjning. Rökning på Irland och i Sverige Irlands befolkning uppmättes år 2006 till 4,2 miljoner [1]. Enligt en enkätstudie SLAN 2007 framkom att totalt 29 % av befolkningen rökte dagligen [2]. Undersökningen utfördes på personer i åldrarna 18 och uppåt. Män rökte i något större utsträckning än kvinnor, 31 % respektive 27 % [2]. Barn i åldrarna 15-17 år jämfördes i en liknande undersökning där det framkom en signifikant skillnad mellan pojkar och flickor. Personerna i åldern 15-17 definierades som rökare ifall de rökte månatligt eller oftare [2]. Sveriges befolkningsmängd uppnådde år 2011 9,5 miljoner [3]. En undersökning som gjordes av Folkhälsoinstitutets nationella enkätundersökning Hälsa visar att år 2011 rökte 10 % av männen och 12 % av kvinnorna i Sverige varje dag [4]. Fler kvinnor än män röker, men det har skett en minskning de senaste åren. Statistiken visar att för varje år sjunker antalet rökare [4]. Rökningen bland 15-åringar har minskat under 2000-talet [5]. Dock ses en ökning de senaste åren, främst hos pojkar. Antalet flickor som röker håller samma nivå som tidigare. År 2011 rökte 19 % av pojkarna och 26 % av flickorna [5]. Tobakens skadeverkningar Det finns omkring 4000 olika ämnen i tobak varav minst 50 av dessa är cancerframkallande [6]. Nikotin är ett av många ämnen som återfinns i tobak. Det är enligt World Health Organisation, WHO, klassats som en beroendeframkallande drog eftersom det uppfyller kriterierna om psykoaktiva effekter samt att det leder till tvångsmässigt användande [8]. När röken från en cigarett inhaleras i lungorna leds nikotinet till hjärnan via blodet [7]. Ämnet interfererar med det sympatiska nervsystemet vilket ger upphov till ökad puls och höjt blodtryck. Nikotinet påverkar även centralt genom att dopaminerga och noradrenerga system stimuleras. Det förstnämnda ger en känsla av välbehag, medan det senare kan leda till en känsla av ökad vakenhet [8]. Nikotinet är ett gift som i mycket höga doser kan leda till andningsuppehåll. Då nikotinet bryts ner i kroppen bildas kotinin [9]. Bekämpningsmedel för insekter, radioaktiva ämnen från gödningsmedel samt tungmetaller är andra ämnen som finns i tobak. Olika gaser bildas när man röker, kväve, koldioxid, syre, kolmonoxid, ammoniak och formaldehyd är bara ett urval av dessa [9]. Rökning påverkar kroppens alla organ och sambandet mellan rökning och sjukdom har varit känt sedan 1960-talet [6]. När det talas om sambandet mellan rökning och cancer tänker de flesta på lungcancer, vilket inte är fel då de flesta fall av sådan cancer kan relateras till tobaksbruk. Dock är det inte enbart lungorna som kan drabbas utan även andra organ exempelvis njurar, bukspottkörtel och mage. Cancer i munhålan och svalget kan i stor utsträckning relateras till tobaksbruk [7]. Rökare drabbas även av kronisk bronkit [8], kronisk obstruktiv lungsjukdom, allvarligare fall av förkylningar, emfysem och lunginflammation [7]. Rökning under graviditet kan få allvarliga följder såsom för tidig födsel och plötslig spädbarnsdöd [7]. Varje år dör omkring 5 miljoner människor världen över till följd av rökningsrelaterade sjukdomar. I Sverige uppgår den siffran till 6400 personer per år. Dessutom dör ytterligare 500 personer i Sverige varje år på grund av passiv rökning [6]. Omkring 7500 dör på Irland varje år av rökningsrelaterade sjukdomar [2]. 4

Det finns en mängd olika anledningar till varför människor röker. Det kan vara sociala, psykologiska eller farmakologiska orsaker. Det har visats att för att uppnå ett framgångsrikt resultat med långsiktig abstinensfrihet bör åtgärder riktas mot fler än en orsaksfaktor. The US Preventive Services Task Force har konstaterat att mindre än 3 minuters konsultation kring tobaksvanor ger resultat. Redan år 1988 publicerades en artikel som konstaterade att tobak är en beroendeframkallande drog som leder till att missbruket fortsätter. Tobaksmissbruket påminner om annat drogmissbruk såsom missbruk av heroin och kokain [10]. Rökavvänjning inom Tandvården Rökavvänjning är associerat med hälsovinster för personer i alla åldrar, vilket reducerar risken för lungcancer. Ett rökstopp minskar även risken för hjärt- och kärl sjukdomar. Rökning bör betraktas som en kronisk sjukdom med hög risk för återfall och det behövs en längre behandling jämfört med en snabbare lösning. Det är viktigt att vårdgivaren förstår det psykologiska och fysiologiska beroendet som patienten kan ha utvecklat under en längre tid. Av de som röker på Irland har 80 % försökt sluta röka och av dessa har 35 % försökt sluta det senaste året. Dessa siffror belyser vikten av upprepad behandling och stöd för att nå ett gott resultat med rökavvänjningen [10]. Att bedriva rökavvänjning räddar liv och är kostnadseffektivt ur samhällsekonomisk synpunkt. Det är fler patienter som besöker tandvården än sjukvården. Statistik visar att i Sverige besöker 88% tandvården per två år [11], jämfört med 40 % som träffar sin läkare varje år [12]. Detta innebär att både sjukvården och tandvården har stora möjligheter att påverka patienter genom att fråga om rökning och råda patienterna att sluta. Studier visar att enbart hälften av rökarna har blivit tillfrågade eller uppmanade att sluta vid besök hos tandvården respektive sjukvården. Preliminära resultat från aktuella studier visar att nära dubbelt så många har tillfrågats hos sin läkare än hos sin tandläkare vid det senaste vårdtillfället. Det är påvisat att kartläggning och strukturerad rådgivning är framgångsrikt vid rökavvänjning. Därför är det viktigt att utbilda vårdgivare i rökavvänjning [12]. Rökavvänjning är viktigt inom tandvården då det i munnen syns tydliga effekter av tobaksbruket. Användandet av tobak ger en ökad risk för cancer, leukoplakier och parodontit. Det finns ett tydligt samband mellan cancer och rökning. De som röker löper en större risk att drabbas av parodontit då rökare har sämre genomblödning i slemhinnan, vilket innebär att rökningen döljer sjukdomen. Studier visar även att de som får behandling vid parodontit svarar sämre på den än de som inte röker. Det finns ett visst vetenskapligt underlag, som tyder på att implantat förankras sämre i käken hos rökare, vilket kan ge ökad risk för periimplantit [12]. Tydliga tecken kan synas i munhålan vid tobaksbruk i form av missfärgade tänder, vitaktiga förändringar och melaninpigmentering i slemhinnan. Dessa förändringar kan vara en anledning att diskutera tobaksbruket och dess risker med patienten i tandvårdssituationen. När patienten slutar röka medför det snabba och kraftiga hälsovinster. Så tidigt som några år efter ett rökstopp har risken för att få en stroke eller hjärtattack reducerats. Även risken att drabbas av cancer minskar, om än något långsammare. De flesta rökare vill sluta använda tobak. För att uppnå goda resultat behöver patienterna hjälp i form av stöd och rådgivning. I tandvården finns det möjligheter att förse patienterna med denna hjälp, då en stor del av befolkningen besöker tandvården regelbundet. Forskning visar att enkel rådgivning hos tandhygienist eller tandläkare kan leda till en högre lyckandefrekvens hos de som försöker sluta röka [12]. Tobacco prevention in Swedish dental care visar att tandvården i Sverige är väl organiserad, vilket innebär att ungefär hälften av vårdgivarna dokumenterar de patienter som röker. Ett sätt att förbättra rökavvänjningen i tandvården är att utbilda personal och göra hjälpen mer tillgänglig genom att hänvisa patienterna till sluta röka linjen [11]. 5

Tandhygienistens roll inom rökavvänjning På Irland finns det två tandvårdshögskolor. Det finns ännu inget nationellt program kring tobaksavvänjning för varken tandläkarprogrammet, tandhygienistprogrammet eller tandsköterskeprogrammet. Det enda formaliserade programmet finns på tandhygienistutbildningen vid Trinity College Dublin [13]. I Sverige finns tobaksavvänjning specificerat i utbildningsplanen för Tandhygienistprogrammet på enstaka lärosäten. Ett av de lärosäten som har med tobaksprevention i sin utbildningsplan är Karlstads Universitet. Där är Tobaksprevention i teori och praktik 7,5 högskolepoäng i programmet [14]. I utbildningsplanen för tandhygienistprogrammet vid Umeå universitet ingår kunskaper om tobak, dess skadeverkningar allmänmedicinskt/odontologiskt, samt tobaksprevention och avvänjning i de lokala målen för kandidatexamen [15]. För de övriga lärosätena, det vill säga Karolinska Institutet [16], Sahlgrenska Akademien [17], Högskolan i Kristianstad [18], Högskolan i Jönköping [19] samt Malmö Tandvårdshögskola [20] skulle tobaksprevention kunna tolkas in i övriga utbildningsmål så som oral hälsa och prevention. Dock står det inte specificerat utskrivet i utbildningsplanen Tobaksavvänjning är en viktig del i tandhygienisters arbete då många patienter känner sig trygga att tala om sina munhygienproblem med sin tandhygienist. Patienterna anser att tandhygienisten både har tid avsatt för detta syfte samt att det inbjuds till diskussioner kring ämnet [21]. Inom tandvården möter vårdgivarna sina patienter regelbundet [21], även patienter som inte besöker sin läkare på en regelbunden basis [7]. Dessutom behandlar tandhygienisten regelbundet patienter med parodontit och implantat [22]. En av fördelarna med att praktisera rökavvänjning inom tandvården är att de skadliga effekterna av rökning inte sällan blir synliga tidigt i munhålan. När vårdgivaren kan visa dessa synliga tecken kan det resultera i en mer effektiv rådgivning. Utöver arbetet med de individer som redan använder tobak har tandhygienisten även möjlighet att påverka barn och tonåringar genom att informera dem om tobakens risker [23]. I en nyligen publicerad artikel beskrivs tandhygienisters arbete med patienter som röker eller snusar. Studien utfördes i Sverige och är baserad på intervjuer med 12 tandhygienister som regelbundet arbetar aktivt med tobaksavvänjning. Tandhygienisterna ansåg att de hade ett ansvar att arbeta med tobaksavvänjning i den kliniska verksamheten. Ett problem som framkom var att det inte fanns någon åtgärdskod för att debitera tobaksavvänjning i det statliga tandvårdsstödet. Detta var en av anledningarna till att de fick integrera tobaksavvänjningen i andra behandlingar. De ekonomiska möjligheterna för tobaksavvänjning behöver utvecklas och prioriteras mer inom tandvården. Praktisk träning under tandhygienisternas utbildning är viktig annars kommer det även i framtiden fortsätta vara ett osynligt arbete [24]. Övriga rökavvänjningsmetoder Det är inte vetenskapligt bevisat att hypnos är en behandlingsform för rökavvänjning då det saknas tillräckligt med vetenskapligt underlag. Studier visar att akupunktur inte hjälper rökaren att bli rökfri [12]. Syfte Syftet med den här litteraturstudien är att jämföra hur tandhygienisten arbetar med rökavvänjning inom tandvården på Irland och i Sverige. De frågeställningar som ska besvaras är följande; Vilka metoder använder tandhygienister inom tandvården för att stödja patienter att sluta röka? Finns det skillnader mellan hur tandhygienister arbetar med rökavvänjning inom tandvården på Irland och i Sverige? 6

Metod och material Litteratursökningen utfördes i databasen PubMed under november 2011 samt januari 2012. De sökord som användes var Dental, Dental hygienist, Smoking cessation, Ireland och Sweden i 9 olika kombinationer, som redovisas i tabell 1. De begränsningar som användes var artiklar publicerade inom perioden 2001-2011 som enbart behandlade människor och var publicerade på Engelska. Sökorden smoking cessation och dental hygienist fick 12084 träffar respektive 1074 när de söktes enskilt. Då antalet träffar var 13158 valdes det att inte läsa några abstracts. En kombination av resterande sökorden enligt tabell 1 innebar att antalet träffar reducerades och möjligheten att få träffar som behandlade litteraturstudiens frågeställningar ökade. Slutligen när sökorden kombinerades enligt tabell 1 gav orden färre träffar. En genomläsning av titel och abstract låg till grund för det första urvalet. Efter en ytlig genomgång av titel eller abstracts valdes de artiklar ut som ansågs kunna vara av intresse. 13 artiklar lästes i fulltext och totalt 8 artiklar valdes ut, vilka behandlade tandhygienistens roll, rökavvänjning och de olika metoder som används. Artiklar som behandlade rökavvänjning på Irland och i Sverige valdes att ta med i urvalet. Även artiklar skrivna i USA och Schweiz valdes att ta med då de tillförde relevant information angående internationellt vedertagna rökavvänjningsmetoder. Dessa artiklar ansågs vara relevanta för att besvara litteraturstudiens frågeställningar. I tabell 2 och 3 redovisas de inkluderade och exkluderade artiklarna enligt författare, titel, tidskrift och år. Fyra av artiklarna exkluderades då de ej behandlade rökavvänjning. I resultatet kan en översyn av de artiklar som användes i litteraturstudien ses i tabell 4. En nyligen publicerad artikel lades till i litteraturstudien [24]. Övriga källor som används för att besvara frågeställningarna är Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) och Farmaceutiska Specialiteter i Sverige (FASS). Tabell 1 Databassökning i PubMed Databas Sökord Limits Antal PubMed Smoking cessation Humans, published PubMed Dental hygienist Humans, Published PubMed Dental +Smoking cessation Humans, published 7 PubMed Smoking cessation + Sweden PubMed Smoking cessation + Ireland Humans, published Humans, published Granskade Använda träffar i fulltext 12084 0 0 1074 0 0 329 1 0 220 1 0 63 1 1 PubMed Dental hygienist + Humans, 5 2 2

smoking cessation + Sweden PubMed Dental hygienist + smoking cessation + Ireland PubMed Dental hygienist + smoking cessation PubMed Dental hygienist + smoking cessation published Humans, published Humans, published Humans, English 2 1 0 53 6 4 83 1 1 Totalt 13913 13 8 Tabell 2 Inkluderade artiklar Författare Titel Tidskrift År Land Andersson P, Westergren A, Johannsen A. Glynn A, Cryan F, Kent P, Flynn A, Kennedy M. Helgasson A, Lund K, Adolfsson J, Axelsson S. The invincible work with tobacco cessation- strategies among dental hygienists Update on smoking cessation therapies. Tobacco prevention in Swedish dental care Int J Dent Hygiene 2011 Sverige Adv Ther. 2004 Irland Community Dent Oral Epidemiol 2003 Sverige Mccartan B, Mc- Creary C, Healy C. Attitudes of Irish dental, dental hygiene and dental nursing students and newly qualified practitioners to tobacco use cessation: a national survey Eur J Dent Educ. 2008 Irland Nylund K, MacCarthy D, McCartan B. Smoking cessation British Dental Journal 2004 Irland Parker DR. The dental hygienist s role in tobacco cessation Int J Dent Hygiene 2002 USA Ramseier CA, Fundak A. Tobacco use cessation provided by dental hygienists Int J Dent Hygiene 2008 Schweiz Tomar S. Dentistry s role in tobacco control J Am Dent Assoc. 2001 USA Öhrn K. The role of dental Hygienists in oral health prevention Oral Health Prev Dent. 2004 Sverige 8

Tabell 3 Exkluderade artiklar Författare Titel Tidskrift År Land Alzoubi K, Azab M, Khabour O, Al-shamaila A, Ayoub N, Al-Omiri M, Al-Nasser A, Mhaidat N, Al-Azzam S. Freeman R, Kerr G, Salmon K, Speedy P. Gordon J, Albert D, Crews K, Fried J. Lindström M, Isacsson S. Pau A, Olley R, Murray S, Chana B, Gallagher J. Smoking cessation practice guidelines:awareness and implementation among medical teams Patient-Active Prevention in Primary Dental Care: A Characterisation of General Practices in Northern Ireland Tobacco education in dentistry and dental hygiene Smoking cessation among daily smokers, aged 45-69 : a longitudinal study in Malmö, Sweden Dental Hygienists Self-reported Performance of Tobacco Cessation Activities International Journal of Pharmacy Practice Primary Dental Care Drug and alcohol review Society for the Study of Addiction to Alcohol and Other Drugs Oral Health Prev Dent. 2010 Jordanien 2005 Northern Ireland (UK) 2009 USA 2002 Sverige 2011 England Resultat Frågeställningen vilka metoder använder tandhygienister inom tandvården för att stödja patienter att sluta röka? har besvarats till stor del i litteraturstudien. De metoder som framkom i litteraturstudien var 5A, 5R, MI, BMI, nikotinersättningsmedel samt farmaceutiska läkemedel. Finns det andra metoder som används av tandhygienister inom rökavvänjning är det inget som framgått av litteraturen som studerats. Nedan beskrivs de metoder för tobaksavvänjning som berörts i litteraturstudiens artiklar och som ansetts relevanta för hur tandhygienisterna arbetar med rökavvänjning på Irland och i Sverige. De studerade artiklarna talar för att det inte finns några skillnader mellan hur tandhygienister arbetar med rökavvänjning inom tandvården på Irland och i Sverige. Dock har inte några uttalade likheter framkommit då det inte beskrivs i artiklarna hur tandhygienisterna arbetar praktiskt både på Irland och i Sverige. Således har den andra frågeställningen inte kunnat besvaras. Tabell 4 visar de artiklar som inkluderats i litteraturstudien och beskriver vilka metoder som respektive artikel har berört. I tabellen finns en kort sammanfattning av varje artikel som har sammanställts av författarna till litteraturstudien och är baserad på respektive artikels sammanfattning. Resultatet redovisas översiktligt i tabellen. Fördelningen av de inkluderade artiklarna var 3 från Irland, 3 från Sverige, 2 från USA, och 1 från Schweiz. Tabell 4 Inkluderade artiklar och sammanfattning Författare Metod Sammanfattning Andersson P, Westergren A, Johannsen A. Motiverande samtal, och nikotinersättningsmedel. En enkätundersökning baserat på tandhygienisters arbete kring tobaksavvänjning. Glynn A, Cryan F, Kent P, Flynn A, Kennedy M. Helgasson A, Lund K, Adolfsson J, Axelsson S. Mccartan B, McCreary C, Healy C. Nikotinersättningsmedel, Bupropion, Varenicline, och Cytisine (tabex-östeuropa) Inga uppgifter Inga uppgifter Studien innehåller olika metoder som används för tobaksavvänjning. Studien tar upp barriärer för tobaksavvänjning. Exempelvis; brist på expertis, ekonomiska hinder samt kunskapsbrist inom området. Tandvården i Sverige har potential att anta en mer aktiv roll inom rökavvänjning i framtiden. En enkätstudie som undersöker nyligen examinerade i tandvårdsprofessionen, tandläkarstudenter, tandhygieniststudenter och tandsköterskestudenters attityd till tobaksavvänjning. Undersökningen tar även upp kunskap kring tobak och tobaksbruk bland de som svarar på enkäten. 9

Nylund K, MacCarthy D, Inga uppgifter McCartan B. Parker DR. 5A, Nikotinersättningsmedel, och Bupropion Ramseier CA, Fundak A. 5A, tobacco use- short intervetion, ask & advice, Brief motivational interviewing, motivernade samtal, och nikotinersättningsmedel. Tomar S. 5A, 5R, Nikotinersättningsmedel, och Bupropion, En rapport kring tandhygienistutbildningen i Dublin. Studien berör hur tandvården kan anta en mer aktiv roll inom rökavvänjning, En studie kring ekonomiska och utbildningsrelaterade barriärer för att inom tandvården arbeta med tobaksavvänjning. En studie kring förutsättningar för att minska tobaksbruket. Öhrn K. Inga uppgifter Studien behandlar rökavvänjning. Motiverande samtal Motivational interviewing (MI) är en metod som utgår från patienten och använder sig av patientens inre motivation för att utforska och förändra dennes beteende [24,25]. En kortare version av MI (brief motivational interviewing, BMI) har visat sig vara framgångsrik inom tandvården för att förebygga användningen av tobak och vid rökavvänjning. Målet med BMI är att fråga patienten om motivation till förändring, öka självförtroendet till förändring och slutligen att få patienten till att vara villig att diskutera en beteendeförändring vid nästa besök [25]. Genom MI har patienten och vårdgivaren en öppen diskussion som patienten leder. Hittills har inte tillräckligt med studier genomförts på denna metod men de studier som har gjorts visar att metoden är framgångsrik men fler studier behövs göras för att utforska metoden [25]. 5A och 5R Rådgivningsmetoden 5A utgår från de fem ledorden, ask (fråga), advise (rådge), assess (bedöm), assist (bistå) och arrange (arrangera). Det ingår olika moment i vardera av de fem ledorden. Det första steget för vårdgivaren är att reda på om patienten röker - och i så fall hur ofta, hur mycket och hur länge patienten har rökt. Vårdgivaren bör även ta reda på om patienten försökt sluta tidigare och huruvida det finns en villighet att sluta. Om patienten däremot inte röker ska denne berömmas för sitt goda omdöme. När vårdgivaren råder den rökande patienten att sluta bör denne vara så objektiv som möjligt och undvika en negativ ton. Det är fördelaktigt att lyfta fram vad patienten kan göra för vinster vid en beteendeförändring, men även det negativa med den nuvarande vanan, det vill säga lokala och allmänna konsekvenser till följd av tobaksbruket. Det som ska bedömas är hur villig patienten är att sluta. En person som inte känner sig redo bör inte pressas, då det anses vara en risk för att skapa motstånd. Det näst sista steget handlar om att underlätta för patienten genom att bistå med information som kan vara till hjälp för patienten. Till exempel genom broschyrer eller vart de kan vända sig om de känner att de behöver extra stöd. I det här stadiet bör vårdgivaren också, tillsammans med patienten, sätta ett stoppdatum. Det allra sista steget handlar om att arrangera uppföljning av beteendeförändringen genom att höra av sig till patienten både en och två veckor efter stoppdatumet och även ett par månader därefter [7]. Patienter som av olika orsaker inte är motiverade att sluta röka kan hjälpas genom att vårdgivaren använder sig av metoden 5R, som står för relevance (relevans), risks (risker), rewards (vinster), roadblocks (barriärer) och repetition (repetition). Precis som vid 5A så består varje ord i ordningen av ett eller flera moment. Först och främst uppmuntras patienten att berätta varför en beteendeförändring vore relevant. Därefter får patienten identifiera vilka risker som kan tänkas vara kopplade till tobaksbruket. De risker som tycks vara mest relevanta för individen bör belysas. Rewards kallas det nästkommande momentet. Det handlar om att patienten får identifiera vilka vinster han eller hon tror sig kunna uppnå med rökstopp. Barriärer, som är det fjärde och näst sista momentet, kan till exempel vara rädsla för att gå upp i vikt, brist på stöd eller att annat har högre 10

prioritet i livet. Det sista momentet är en uppmaning till vårdgivaren - att alltid försöka motivera tobaksbrukare att sluta. Sammanfattningsvis så fokuserar de 5R:en på att patienten själv ska finna en väg ut ur beteendet och att vårdgivaren ska finnas där som stöd och genom att ställa rätt frågor [23]. Nikotinersättningsmedel Nikotinersättningsmedel är ett samlingsnamn för de läkemedel som används vid ett rökstopp för att underlätta abstinenssymptom av nikotin och för att minska lusten att röka. Under 1980-talet kom det första nikotintuggummit och 1992 kom nikotinplåster, 1996 nikotinnässpray, 1998 nikotininhalator och nyligen lanserades en nikotintablett som placeras under tungan. Nikotinersättningsmedel fungerar genom att stimulera nikotinreceptorerna i hjärnan och då frisätts dopamin, vilket aktiverar belöningssystemet. Användandet av nikotinersättningsmedel hos rökare lindrar abstinensbesvären. Lika höga doser intas inte som vid inhalation av cigarettrök, därmed lindras inte abstinenssymtomen helt [10]. Nikotinersättningsmedel är en av de mest studerade läkemedelsterapierna för rökavvänjning. Det finns en studie där 24 000 rökare har behandlats med nikotinersättningsmedel och resultaten tyder på att möjligheten att uppnå rökfrihet med minskad risk för återfall ökar vid denna behandling. Resultaten är snarlika vid användning av tuggummi, plåster, nässpray eller inhalator. Studien påvisar att 10 % fler rökare uppnår rökfrihet vid behandling med nikotinersättningsmedel jämfört med de som fått placebo. Vid användning kan ett visst beroende uppstå, främst av nikotintuggummi eller nässpray. Några biverkningar av att använda nikotintuggummi eller plåster en längre tid är inte bevisade, dock är inte inhalator eller nässpray tillräckligt undersökta. Att kunna handla nikotinersättningsmedel receptfritt leder till att fler använder dem för att sluta röka. Det är dock inte klarlagt om lika goda resultat uppnås som vid rekommendation och stöd av sjukvården [12]. Farmaceutiska läkemedel Bupropion är ett receptbelagt läkemedel som används vid rökavvänjning, men som inte innehåller nikotin [10]. Det har funnits på marknaden sedan år 1989, men med syftet att motverka depression. Först år 1997 blev preparatet licensierat för användning för rökavvänjning [10]. Bupropion är den verksamma substansen och läkemedlets namn är Zyban [26]. Vid medicinering av läkemedlet fås framför allt en minskning av de abstinenssymtom som uppstår vid ett rökstopp. Behandlingen ska initieras ungefär 1-2 veckor innan stoppdatum är satt och behandlingen ska ske under ca 9 veckor [10]. Inom tandvården har man inte förskrivningsrätt för detta läkemedel [27], men det kan vara bra att känna till att det finns på marknaden för att kunna ge sina patienter adekvat information. Det bör även kännas till att det finns en del mindre allvarliga bieffekter av preparatet, varav muntorrhet och illamående är ett par av de vanligare. Det har även förekommit fall av självmordstankar och självmordsbeteende [26]. Vareniklin är ett annat läkemedel som används för rökavvänjning. Den aktiva substansen är Vareniklin och läkemedelsnamnet är Champix. Det blev godkänt år 2006 och kan användas för behandling av nikotinberoende patienter som inte fått läkemedelsbehandling vid rökavvänjning tidigare eller de som tidigare inte lyckats med andra metoder [10]. Läkemedlet verkar genom att binda till samma receptorer i hjärnan som nikotin. Vareniklin har både en blockerande och en stimulerande effekt. När receptorerna blockeras av läkemedlet kan inte nikotin binda till dem, vilket innebär att effekten av rökning uteblir. Samtidigt stimulerar preparatet till frisättning av dopamin och en viss känsla av belöning uppstår, på så vis kan abstinens lindras. Behandling med Vareniklin görs samtidigt som patienten använder tobak. Vid påbörjad behandling ges 0,5 mg per dag i tre dagar sedan två gånger i fyra dagar och sedan under resterande behandling 11

intas 1 mg två gånger per dag. Patienten slutar röka under andra veckan. Den rekommenderade behandlingsperioden är tolv veckor [10]. Diskussion Rökning är ett hälsoproblem i Sverige, vilket innebär att tandhygienisten kommer att möta tobaksbrukande patienter. Tidigare i litteraturstudien nämns det att 88 % av den svenska befolkningen besöker tandvården varje år [11], vilket är oftare än de besöker sin läkare, 40 % [12]. Därmed finns det inom tandvården potential att påverka patienterna positivt mot en beteendeförändring. Det som ytterligare talar för att tandvården ska hantera rökavvänjning är rökningens orsakssamband med parodontit, det påvisade sambandet mellan oral och faryngeal cancer, den försämrade prognosen för implantat, den försämrade läkningsförmågan i munhålan samt de orala förändringar som kan uppstå till följd av rökning [12]. För att kunna besvara frågeställningarna används källor i resultatet som inte ingår i de artiklar som har använts i litteraturstudien. De källor som har använts är Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) och Farmaceutiska Specialiteter i Sverige (FASS). Det optimala hade varit om frågeställningarna hade kunnat besvaras enbart genom materialet från litteraturstudien. Första frågeställningen är besvarad till stor del genom litteraturstudien och kompletterande källor. Metoderna som togs upp i litteraturen tolkades av författarna som generella för rökavvänjning världen över. Det har inte kunnat urskiljas vilka metoder som används på Irland eller i Sverige. I litteraturstudien har det inte heller framgått i vilken utsträckning metoderna används i praktiken. Det finns flera olika möjligheter till varför den andra frågeställningen inte har kunnat besvaras exempelvis att det inte finns tillräcklig forskning kring tandhygienistens roll inom rökavvänjning. Detta kan i sin tur bero på att det inte är vanligt att tandhygienister arbetar med forskning. En annan möjlighet är att sökorden som har använts i artikelsökningen inte har varit optimala för ändamålet. Både i artiklar från Irland och Sverige ser man rökavvänjning som en kostnadseffektiv och hälsofrämjande insats. Tandvården på Irland och i Sverige ställer sig positiva till att tandhygienister ska ges en mer aktiv roll inom rökavvänjning. Det beror på att tandhygienister arbetar preventivt och hälsofrämjande, de möter sina patienter på en regelbunden basis samt att rökavvänjning har visats sig vara en kostnadseffektiv behandling. De artiklar som har granskats i litteraturstudien tyder på att tandhygienistens roll inom rökavvänjning kommer att vara av stor betydelse. Därav är kunskap och utbildning inom rökavvänjning viktig för blivande tandhygienister. I studien The invisible work with tobacco cessation-strategies among dental hygienists visade det sig att tandhygienister fann det frustrerande att utöva rökavvänjning eftersom det inte fanns någon debiteringskod. Detta innebar att rökavvänjningen istället integrerades i annan behandling [24]. I Dentistry s role in tobacco control beskrivs rökavvänjning som en mycket kostnadseffektiv behandling och det påpekas att ersättning bör utgå för denna tjänst [23]. Även om det funnits en debiteringskod skulle det kunna bli svårt att motivera patienter att betala för rökavvänjning då prevention ofta förväntas vara gratis [21]. Det hade varit fördelaktigt om tobaksavvänjning vore ersättningsberättigad eller att det gavs ett statligt bidrag för att bedriva tobaksavvänjning inom tandvården. I det långa loppet kan det vara en samhällsekonomisk investering. På Irland finns det ingen nationell utbildningsplan där rökavvänjning ingår. Endast tandhygienistutbildningen på Trinity College Dublin finns det integrerat i undervisningen [13]. Det har föreslagits av K.Nylund, D. MacCarthy och B. McCartan att samma utbildning som ges till tandhygieniststudenterna på Trinity College Dublin ges till samtliga tandvårdsstuderande som en del av utbildningen i oral hälsa [22]. Inte heller i Sverige finns det en nationell utbildningsplan för rökavvänjning utan varje lärosäte har sin egen [14, 15, 16, 17, 18, 19, 20]. Det är viktigt med praktisk träning i rökavvänjning under tandhygienisternas utbildning annars kommer det även i framtiden fortsätta vara ett osynligt arbete [24]. 12

Konklusion Litteraturstudien indikerar att de rökavvänjningsmetoder som används i Sverige och Irland är desamma. I resultatet finns inga skillnader mellan länderna. Inom ramen för denna litteraturstudie fanns heller inga studier som direkt jämförde tandhygienistens roll inom rökavvänjning mellan Irland och Sverige. Fler studier inom området tandhygienistens roll inom rökavvänjning behöver göras i framtiden. Referenser 1.Ward, M., McGee, H., Morgan, K., Van Lente, E., Layte, R., Barry, M., Watson, D., Shelley, E. and Perry, I. SLÁN 2007: Survey of Lifestyle, Attitudes and Nutrition in Ireland. One Island One Lifestyle? Health and lifestyles Republic of Ireland and Northern Ireland: Comparing the population surveys SLÁN 2007 and NIHSWS 2005. Dublin: Department of Health and Children; 2009. Dublin.[Hämtad 2012 feb 24] Tillgänglig via: http://www.dohc.ie/publications/pdf/slan_oneisland.pdf?direct=1 2.Brugha, R., Tully, N., Dicker, P., Shelley, E., Ward, M. and McGee, H. SLÁN 2007: Survey of Lifestyle, Attitudes and Nutrition in Ireland. Smoking Patterns in Ireland: Implications for policy and services. Dublin: Department of Health and Children; 2009. [Internet]. Dublin. [Hämtad 2011 29 sep] Tillgänglig via: http://www.slan06.ie/publications.htm 3.Statistiska centralbyrån [Internet]. Stockholm.[Hämtad 2012 feb 24]. Tillgänglig via http://www.scb.se/pages/product 25785.aspx 4.Statens folkhälsoinstitut [Internet]. Östersund.[Hämtad 2012 feb 24]. Tillgänglig via http://www.fhi.se/vart-uppdrag/alkohol-narkotika-dopning-tobak-och-spel/tobak/politiskamal/vuxna-och-utsatta-grupper/ 5.Statens folkhälsoinstitut [Internet]. Östersund.[Hämtad 2012 feb 24]. Tillgänglig via http://www.fhi.se/vart-uppdrag/alkohol-narkotika-dopning-tobak-och-spel/tobak/politiskamal/barn-och-ungdom/ 6. Statens folkhälsoinstitut. Tobak och avvänjning: En faktaskrift om behovet av prioritering av tobaksavvänjning. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2004. [Internet]. Stockholm.[Hämtad 2012 feb 24] Tillgänglig via http://www.fhi.se/pagefiles/3243/r200429tobakoavvanjning.pdf 7.Parker D. A dental hygienist s role in tobacco cessation. Int J Dent Hygiene 1, 2003; 105-9 [Internet].[Hämtad 2011 nov 4]. 8. Borg A Ericson D, Zimmerman M. Missbruk: syns det i munnen?. Stockholm:Gothia;2000. 9.Edqvist L (Folkhälsoinstitutet). Andras rök och din hälsa: cigarettrökens innehåll. Stockholm: Folkhälsoinstitutet; 2001. [Internet]. Stockholm.[Hämtad 2012 feb 24] Tillgänglig via http://www.fhi.se/pagefiles/3113/andrasci.pdf 10. Glynn D, Cryan J, Kent P, Flynn R, Kennady M. Update on Smoking Cessation Therapies. Adv Ther [Internet]. 2009[Hämtad 2011 nov 4];26(4):369-82. Tillgänglig via http://www.springerlink.com/content/xnr2710t45866487/ DOI: 10. 1007/s12325-009-0022-9 13

11.Helgason A, Lund K, Adolfsson J, Axelsson S. Tobacco prevention in Swedish Dental Care. Community Dent Oral Epidemiol [Internet].2003[Hämtad 2011 nov 14]; 31(5):378-85. Tillgänglig via http://www-ncbi-nlm-nih-gov.proxy.mah.se/pubmed/14667009 12.Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU. Metoder för rökavvänjning, [Internet], Stockholm, reviderad 2003 okt, [hämtad 14 feb 2012], tillgänglig via http://www.sbu.se/upload/publikationer/content0/1/rokrapporten_slutsatser.pdf 13.Mccartan B, McCreary C, Healy C. Attitudes of Irish dental, dental hygiene and dental nursing students and newly qualified practitioners to tobacco use cessation: a national survey. Eur J Dnt Educ [Internet].2008 [Hämtad 2011 nov 4]:12, 17-22. Tillgänglig via http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18257760 14. Karlstad universitet [Internet]. Karlstad: Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper; [uppdaterad 2011 feb 13; hämtad 2012 mars 8]. Tillgänglig via: http://www.kau.se/utbildning/program/oghyg 15. Umeå universitet [Internet]. Umeå: Institutionen för odontologi; c2009 [uppdaterad 2012; hämtad 2012 mars 8]. Tillgänglig via: http://www.odont.umu.se/student/tandhygieniststuderande/kursplaner/ 16. Utbildningsplan för tandhygienistprogrammet [Internet]. Stockholm: Karolinska universitetet; 2006. [Uppdaterad 2009; hämtad 2012 mars 8]. Tillgänglig via: http://www.ki.se/ua/utbildningsplan/1th07.pdf 17. Göteborgs universitet [Internet]. Göteborg; Göteborgs universitet. [uppdaterad 2012; hämtad 2012 mars 8]. Tillgänglig via: http://www.sahlgrenska.gu.se/digitalassets/1345/1345736_utbplantandhygienist.pdf 18. Högskolan Kristianstad [Internet]. Kristianstad; Högskolan Kristianstad. [Uppdaterad 2010; hämtad 2012 mars 8]. Tillgänglig via: http://www.hkr.se/templates/programmepageprint.aspx? programkod=vthpy&version=&language=sv&print=0 19. Hälsohögskolan [Internet]. Jönköping: Högskolan i Jönköping. [Uppdaterad 2012; hämtad 2012 mars 8]. Tillgänglig via: http://hj.se/hhj/utbildning/program/grundutbildning/tandhygienist.html 20.Malmö högskola [Internet]. Malmö: Malmö högskola. [Uppdaterad 2011; hämtad 2012 mars 8]. Tillgänglig via: http://www.edu.mah.se/ogtah/syllabus/ 21. Öhrn K. The role of dental Hygienists in oral health prevention. Oral Health Prev Dent. 2004; 2: supplement 1:277-81 22.Nylund K, MacCarthy D, McCartan B. Smoking cessation. British Dental Journal [Internet]. 2004.[Hämtad 2011 nov 14];196(4). Tillgänglig via http://www-ncbi-nlm-nihgov.proxy.mah.se/pubmed?term=smoking%20cessation%20nylund DOI: 10.1038/sj.bdj.4811024 23.Tomar S. Dentistry s role in tobacco control. J Am Dent Assoc [Internet].2001[Hämtad 2011 nov 4];132;30-5. Tillgänglig via http://www-ncbi-nlm-nih-gov.proxy.mah.se/pubmed?term=dentistry's %20role%20in%20tobacco%20control 14

24. Andersson P, Westergren A, Johannsen A. The invisible work with tobacco cessation-strategies among dental hygienists. Int J Dent Hygiene. 2011 aug 21. DOI: 10.1111/j.1601-5037.2011.00530.x 25.Ramseier CA, Fundak A. Tobacco use cessation provided by dental hygienists. Int J Dent Hygiene [Internet].2009[Hämtad 2011 nov 4]: 7(1); 39-48. Tillgänglig via http://www-ncbi-nlmnih-gov.proxy.mah.se/pubmed/19215310 26.Farmaceutiska specialiteter i Sverige [Internet]. Stockholm: Läkemedelsindustriföreningens Service AB; c 2001-2012 [Hämtad 2012 feb 15]. Tillgänglig via http://www.fass.se/lif/produktfakta/artikel_produkt.jsp? NplID=20000519000014&DocTypeID=3&UserTypeID=0 27.Tobak och tänder hur få patienter att sluta röka? [Internet]. Stockholm: SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering. c2002 [Hämtad 2012 feb 14]. Tillgänglig via http://www.sbu.se/sv/publicerat/ovrig/tobak--tander---hur-fa-patienter-att-sluta-roka/ 15