Patientsäkerhetsberättelse Ångaren

Patientsäkerhetsberättelse Ångaren År 2018 2019-02-28 Kerstin Ahlqvist Innehållsförteckning 1

Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet... 3 Mål... 3 Ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 4 Rutiner för egenkontroll samt vilken egenkontroll som genomförts under året... 5 Vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 5 Rutiner för att identifiera risker i verksamheten... 6 Rutiner för händelseanalyser... 6 Samverkan för att förebygga vårdskador... 7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet/klagomål och synpunkter... 7 Sammanställning och analys... 8 Samverkan med patienter och närstående... 9 Resultat... 9 2

Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Ångarens särskilda boendeformer ska erbjuda ett tryggt och värdigt boende med professionell omvårdnad och ett varmt omhändertagande. De som bor här ska känna trygghet och välbefinnande samt ha inflytande över hur deras vård och omsorg ska utföras. Utifrån individuella önskemål och behov ska de boende erbjudas en meningsfull och värdig tillvaro. Arbetet ska ske i enighet med Hälso och sjukvårdslagen (HSL), Socialtjänstlagen (SoL), patientlagen och övriga lagar och förordningar som berör verksamheten. Patientsäkerhetsarbetet är ett ständigt pågående arbete som hela tiden kan förbättras. Målen kommer därför i stor utsträckning kvarstå under 2019. Mål Patientsäkerhetsarbetet ska vara systematiskt och fortlöpande och involvera samtliga medarbetare. Vidareutveckling och uppdatering av rutiner och kvalitetsledningssystem, dessa ska implementeras hos samtliga medarbetare. Basala hygienrutiner ska vara känt och efterföljas av samtliga medarbetare. De boende ska inte ha en längre nattfasta än 11 timmar. Arbetssätt samt nattfastemätning ska vara känt och följas av samtliga medarbetare. Uppdaterade genomförandeplaner ska finnas för samtliga boende. De ska läsas och följas av samtliga medarbetare. Kontinuerligt arbete med kvalitetsregister; Senior Alert, BPSD och Palliativregistret Att alla boende får en bra sista tid i livet och att samtliga medarbetare känner sig trygga och bekväma i det arbetet. Riskbedömningar och vårdplaner ska upprättas och uppdateras fortlöpande. Att identifiera risker och avvikelser samt rapportera dessa. Att följa upp avvikelser samt verka för att de inte ska ske igen. Arbeta för säker läkemedelshantering och delegeringsprocess. Arbeta aktivt med fallprevention Enhetlig dokumentationen enligt ICF Förstärkt fallpreventivt arbete Vi arbetar i team; sjuksköterska, omvårdnadspersonal, arbetsterapeut och sjukgymnast. Varje avdelning har regelbundna teammöten. Utvärdering och planering av vård och omsorg ska ske i samråd inom teamet och fokus ska ligga på den enskilda individens behov och önskemål. Anhöriga ska aktivt bjudas in att delta och ses som en tillgång i vård och omsorg av den boende. 3

Ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 MAS MAS ansvarar för att hälso- och sjukvården är av god kvalitet och att de boende erhåller en säker och ändamålsenlig vård och behandling. I ansvaret ingår att utifrån gällande hälso- och sjukvårdslagstiftning utarbeta riktlinjer samt fastställa rutiner och instruktioner. I ansvaret ingår uppföljning av dessa. Ledning Ångaren leds av resultatenhetschef och biträdande resultatenhetschef. Resultatenhetschefen har ansvar för att hälso och sjukvården drivs utifrån gällande lagar och förordningar och därmed att verksamheten tillhandahåller hög patientsäkerhet och kvalitet. Resultatenhetschefen ansvarar för att personalen har rätt kompetens samt att de riktlinjer och föreskrifter som MAS utarbetat är kända i verksamheten. Resultatenhetschefen är också ansvarig för att rutiner finns och efterföljs och att patientsäkerhetsarbetet sker systematiskt och fortlöpande. Biträdande resultatenhetschef är direkt underställd resultatenhetschefen och har till uppgift att följa upp att rutiner och arbetssätt efterföljs. Biträdande resultatenhetschef har också ansvar att följa upp avvikelser. Tillsammans med resultatenhetschefen ska denne se till att patientsäkerhetsarbetet sker systematiskt och fortlöpande samt vid behov stötta vård och omsorgspersonal i detta arbete. Avdelningarna och personalen är uppdelade mellan resultatenhetschef och biträdande resultatenhetschef och de har det operativa ansvaret på sina respektive avdelningar. Sjuksköterskan Sjuksköterskan är enligt sin profession omvårdnadsansvarig och har ett ansvar att leda och fördela omvårdnadsarbetet samt att handleda omvårdnadspersonalen i omvårdnad. Sjuksköterskan ansvarar för bedömning, planering och utförande av omvårdnad och medicinska insatser i samråd med läkare. Sjuksköterskan ansvarar för vårdplanering och utförande av vårdplaner, vid behov i samråd med sjukgymnast och arbetsterapeut. Sjuksköterskan ansvarar också för läkemedelshantering och delegering till omvårdnadspersonalen. Sjuksköterskan ska arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och därigenom bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls samt rapportera risker och negativa händelser enligt gällande rutiner. Tillsammans med övriga medarbetare har de ett ansvar att arbetet sker i team. För att öka teamarbetet och stärka sjuksköterskans roll som omvårdnadsansvarig och arbetsledare i omvårdnad har sjuksköterskorna sina arbetsplatser på respektive avdelning som de är patientansvariga för. En ökad närvaro av sjuksköterskan på avdelningen ger en ökad patientsäkerhet. Arbetsterapeut och sjukgymnast Arbetsterapeut och sjukgymnast ansvarar inom respektive profession för att tillgodose det stöd och hjälp som den enskilde boende behöver. De ansvarar för att handleda och utbilda personal i förflyttningstekning, fallprevention 4

samt handhavande av medicintekniska produkter. Arbetsterapeut och sjukgymnast ska arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och därigenom bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls samt rapportera risker och negativa händelser enligt gällande rutiner. Tillsammans med övriga medarbetare har de ett ansvar att arbetet sker i team. Omvårdnadspersonal Omvårdnadspersonalen ska följa de riktlinjer och rutiner som styr hälso och sjukvården. De ska medverka i patientsäkerhetsarbetet och rapportera risker och negativa händelser enligt gällande rutiner. Omvårdnadspersonal som har delegering att utföra vissa hälso och sjukvårdsuppgifter ska vara väl förtrogen med de riktlinjer och rutiner som rör respektive arbetsuppgift samt vara väl insatt i innebörden av delegering. Tillsammans med övriga medarbetare har de ett ansvar att arbetet sker i team. Rutiner för egenkontroll samt vilken egenkontroll som genomförts under året SOSFS 2011:9 5 kap. 2 Egenkontroller görs systematiskt och är ett arbete som vi behöver fortsätta utveckla. Under året har vi gjort PPM-trycksår. Riskfaktorer för fall, trycksår, viktminskning, ohälsa i munnen och blåsdysfunktion registreras i Senior alert. När så är aktuellt registrerar vi patienterna i Palliativregistret. Att följa upp resultat och statistik från såväl Senioralert som Palliativregistret ska göras regelbundet. Vi arbetar aktivt med avvikelsehanteringen, både att utbilda och uppmärksamma personalen om såväl vikten av och syftet med avvikelserapporter. Dessa följs vid behov upp i direkt anslutning till händelsen eller vid personalmöten där hela personalgruppen då kan vara med att både utvärdera och förebygga. Kontinuerlig nattfastemätning har även i år haft stor fokus. Dessutom har det gjorts en kommunövergripande nattfastemätning. Nattfastemätning görs varje dygn, underlaget är till stöd vid överrapportering mellan arbetslagen samt stöd för sjuksköterskan vid kartläggning av nutritionsstatus och bedömning av ev risk för undernäring samt vid åtgärdsplanering av nutritionen. Vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Som en del i patientsäkerhetsarbetet arbetar vi i team runt patienten där kontaktperson, ansvarig sjuksköterska och rehabpersonal deltar. Vi har fortsatt med regelbundna och strukturerade teammöten där man i teamet går igenom respektive patient för att på bred front kunna identifiera risker samt vid behov ändra, förstärka eller minska vårdinsatser, upprätta nya eller uppdatera befintliga vårdplaner och genomförandeplan. Kontinuerligt under året återkopplas resultat från egenkontroller och mätningar till personalen vid arbetsplatsträffar och personalmöten. Arbetet med kvalitetsgrupper inom identifierade fokusområden initierades 5

2017 och har fortsatt under 2018. Grupperna består av omvårdnadspersonal från respektive avdelning, sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast. Grupperna har regelbundna möten där avvikelser följs upp, rutiner och arbetssätt utvärderas, utvecklas och uppdateras och sedan implementeras och görs kända för samtlig personal. De första grupperna som har kommit igång är fallprevention, nutrition, hygien och dokumentation. Målet är att hela tiden få ut resultaten från egenkontroller och mätningar till personalen och det dagliga arbetet för att aktivt kunna förbättra patientsäkerheten. Vi anser att en viktig del i patientsäkerhetsarbetet är att jobba med kontinuitet och individanpassad vård och omsorg. Arbetet med att utveckla och förstärka kontaktmannaskapet påbörjades redan 2016, det är ett fortlöpande arbete som hela tiden är aktuellt. Varje person som flyttar in på Ångaren får en ordinarie och en vice kontaktman i personalgruppen som är den som har huvudansvar för den boende. Det vi har sett är att det skapar trygghet hos patienterna och en ökad kunskap om varje enskild patient vilket i sin tur ökar patientsäkerheten. Sjuksköterskorna har läsbehörighet i läkarnas och landstingets journalsystem Take Care vilket har underlättat och säkrat informationsöverföring och uppföljning. 2017 bytte vi journalsystem för HSL och gick över till Safe Doc. Dokumentationen fungerar men kunskapen om ICF behöver förstärkas ytterligare. Rutiner för att identifiera risker i verksamheten SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Strukturerade och kontinuerliga riskbedömningar är väldigt viktigt för att undvika och förebygga vårdskador. Detta görs i samband med att patienten flyttar till Ångaren. Det görs också upprepade gånger under vårdtiden, vid eventuella förändringar eller avvikelse som påvisar en ny risk för patienten. När teamet som består av ansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast och kontaktperson träffas går de igenom respektive patient för att på bred front kunna identifiera risker samt vid behov ändra, förstärka eller minska vårdinsatser, upprätta nya eller uppdatera befintliga vårdplaner och genomförandeplan. Riskbedömningar görs för fall, trycksår, viktminskning, ohälsa i munnen och blåsdysfunktion och registreras i Senior Alert. Vid behov görs också riskbedömningar gällande oro, risk att avvika från boendet, hot och våld eller andra individspecifika riskbedömningar. ADL-bedömning görs av arbetsterapeut enligt gällande rutin. Utifrån riskbedömningarna görs vårdplaner Ansvarig sjuksköterska och rehabpersonal ansvarar för att handleda, informera och vid behov utbilda omvårdnadspersonalen. Rutiner för händelseanalyser SFS 2010:659, 3 kap. 3 Händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada uppmärksammas och rapporteras som en avvikelser. Utifrån händelsens art och allvarlighet görs en intern utredning av ledningen. Vid behov rapporteras händelsen vidare till MAS. Utredning och rapport ligger sedan till grund för vidare åt- 6

gärder i form av Lex Sarah och Lex Maria. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Vi arbetar utifrån GDPR och följer de regler och riktlinjer Täby kommun har gällande informationssäkerhet, personuppgifter och journalföring inkl. arkivering. I samband med inflytt tillfrågas patienten om godkännande av sammanhållen journalföring vilket möjliggör att ta del av journal hos annan vårdgivare. Detta dokumenteras i den journal som upprättas här. Patienten informeras och tillfrågas även om deltagande i de kvalitetsregister vi nyttjar; Senior Alert och palliativregistret. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 För att förebygga vårdskador krävs en god samverkan både internt och externt, vilket vi arbetar aktivt för. Internt krävs en god samverkan i teamet och mellan avdelningarna. I samband med inflytt görs ett ordentligt inflyttningssamtal med patient och om möjligt anhöriga för att kartlägga patientens vanor, behov och önskemål så mycket som möjligt. Sjuksköterskor tillsammans med sjukgymnast och arbetsterapeut upprättar de vårdplaner som behövs och kontaktpersonen upprättar en heltäckande genomförandeplan. Både vårdplaner och genomförandeplan är verktyg för att undvika vårdskador och uppdateras vid behov. De ska regelbundet följas upp, utvärderas och vid behov uppdateras. Ångaren har ett samverkansavtal med Legevisitten AB, samma läkare kommer varje vecka för rond och genomgång med patientansvarig sjuksköterska för respektive avdelning, ett samarbete som fungerar mycket bra. Ledningen på Ångaren har regelbundet samverkansmöte med MAS och Legevisitten AB. Kvällar och nätter täcks sjuksköterskeinsatserna av Ambea (tidigare Aleris), strukturerad rapport sker mellan Ångarens ordinarie sjuksköterskor och sjuksköterskorna på Ambea vid varje passbyte. Vi har bra rutiner för överrapportering till och från andra vårdinstanser vilket också är ett led i arbetet med att förebygga vårdskador. Hos varje patient finns en förberedd mapp med information som skickas med vid eventuella akutbesök till akutsjukvården. Regelbunden tillsyn och gott samarbete med såväl MAS som Apoteket är också en viktig och värdefull del i samverkan för att förebygga vårdskador. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet/klagomål och synpunkter SFS 2010:659, 6 kap. 4, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 Samtlig personal ska ha kunskap att identifiera och uppmärksamma risker och avvikelser och om möjligt direkt åtgärda. Samtlig personal har ett ansvar att rapportera risker och avvikelser enligt aktuella rutiner. Rutinerna är kända av 7

samtlig personal. Avvikelserna rapporteras vidare till resultatenhetschef och biträdande resultatenhetschef via det avvikelsesystem som finns i kommunen alternativt på rapportblad. Beroende av avvikelsens allvar vidtas sedan åtgärder. Vid risk för vårdskada utreds händelsen av resultatenhetschef och rapporteras sedan vidare till anmälningsansvarig. Avvikelser dokumenteras systematiskt i för det avsett system Easit. Avvikelserna följs regelbundet upp vid personalmöten och vid behov i direkt anslutning till händelsen. Vi eftersträvar en nära kontakt och öppen kommunikation med patienter och närstående. Klagomål och synpunkter kan komma i direkt kommunikation, via mail eller via kommunens kontaktcenter. Klagomål och synpunkter ska tas emot och utredas omgående. De ska registreras i för det avsett system och vid behov lyftas till avvikelse. Liksom avvikelser ska klagomål och synpunkter rapporteras vidare till resultatenhetschefen som ansvarar för att utreda och åtgärda utifrån allvarlighetsgrad. Återkoppling ska alltid ske till den som framfört klagomål eller synpunkter. Återkoppling sker också till berörd person eller enhet i enskilt samtal eller vid personalmöten. Samtliga händelser som rapporteras som avvikelser utreds. Framför allt har det under året handlat om fallolyckor och avvikelser i läkemedelshanteringen. Vi har också haft en allvarlig avvikelse som gick vidare till en Lex Sarah anmälan gällande användning av sänggrind, dvs begränsningsåtgärd utan gällande beslut och ordination. I augusti hade vi en incident där en patient fick dubbel dos insulin pga att omvårdnadspersonal inte uppmärksammade att dosen redan var signerad som given. Detta uppmärksammades av berörd personal direkt efter given dos och nödvändiga åtgärder vidtogs. Konsekvensen blev att berörd personal fråntogs sin läkemedelsdelegering. MAS tog även beslut att häva möjligheten att delegera insulin. I augusti uppdagades även brister i sjuksköterskornas hantering av läkemedel framför allt narkotika. Detta har resulterat i genomgång, uppdatering och förstärkning av rutiner och arbetssätt. Här är både apoteket och MAS involverad i arbetet. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Inom Täby kommun finns system för att strukturerat registrera och sammanställa både avvikelser och klagomål/synpunkter. Avvikelserna följs upp regelbundet. Vanligaste avvikelserna på Ångaren har även under 2018 varit fallolyckor samt avvikelser vid medicinhantering. Statistik från Senior Alert och palliativregistret ger oss också signaler om brister och förbättringsområden inom verksamheten. Bl.a har vi sett att vi måste arbeta mycket mer med smärtskattning i samband med den palliativ vården. Resultatet i Senior alert gällande antalet fall tyder dock på en underregistrering av förekomna fall då skillnaden är så pass markant från året innan. Rutinerna för avvikelserapportering och uppföljning måste tydligt ses över. 8

Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Patient och anhöriga är i fokus i patientsäkerhetsarbetet. Vården ska vara individanpassad utifrån den enskilde patientens behov och önskemål. Där har även anhöriga en viktig och central roll i att hjälpa till att förmedla en helhetsbild av patienten. I samband med inflytt görs ett ordentligt inflyttningssamtal med patient och om möjligt anhöriga för att kartlägga patientens vanor, behov och önskemål så mycket som möjligt. Vid behov får också anhöriga handledning i tex förflyttning, matning eller annat stöd som patienten är i behov av för att minimera risken för vårdskador. Anhöriga får regelbundet informationsbrev för att bjuda in och möjliggöra deras delaktighet. 1-2 gånger per år har vi anhörigträffar. Från och med januari 2019 har vi infört boenderåd 2 gånger per termin. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p Ett starkt fokusområde har även under 2018 varit arbetet med att minska nattfastan. Resultaten har blivit bättre efter utbildning av personalen och kontinuerlig mätning. Nattfastan mäts varje dygn och används som rapportunderlag mellan arbetspassen. Resultatet för godkänd nattfasta har ökat från 61 % år 2017 till 79 % år 2018. Nattfastemätning 100% 80% 60% 40% 20% 0% 2017 2018 Godkänd nattfasta Icke godkänd nattfasta Vi har ett fortsatt problem med fall och fallrisk. Vi har ett pågående arbete i kvalitetsgruppen för fallprevention där man jobbar med rutiner och arbetssätt för att förebygga fall. Fallrapporter följs upp för att finna mönster eller orsaker till fallen. Sjukgymnast och arbetsterapeut har en central roll i detta arbete. Ett identifierat problem gällande fallprevention är att vi har ett otillfredsställande larmsystem som inte i fullgod utsträckning fungerar som rörelselarm. Detta är under utveckling och kommer att förstärkas och vara fullgott under första kvartalet 2019. 9

Statistiken visar totalt antal fall och uppkomna trycksår. Munhälsa visar totalt antal personer med grad 2 enligt ROAG. Resultatet i Senior alert gällande antalet fall tyder som tidigare nämnts, på en underregistrering av förekomna fall då skillnaden är så pass markant från året innan. Vid granskning och uppföljning av förekommande avvikelser i läkemedelshanteringen (30 stycken) har vi sett mönster i bristande följsamhet, okunskap hos delegerad personal samt sviktande hantering av signeringslistor. Ett omfattande arbete har påbörjats med att förstärka arbete och rutiner gällande delegering av läkemedelshantering till omvårdnadspersonalen. Rutiner och arbetssätt gällande sjuksköterskans hantering av läkemedel ses över och förstärks. Detta sker i samarbete med MAS och apoteket. 10