UPPDRAGEN En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården S 2013:14 (dir. 2013:104) beslutade 21/11 2013 Löper 2014-15 Betalningsansvarslagen S 2014:05 (dir 2014:27) beslutade 27/2 2014 SOU 2005:20 Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård överlämnas den 5/3 2015
Uppdrag enligt direktiv 2014:17 Syfte syftet med översynen är att åstadkomma en god vård, där ledtiderna mellan sluten vård på sjukhus och vård och omsorg i det egna hemmet eller i särskilt boende kan hållas så korta som möjligt och onödig vistelse på sjukhus så långt möjligt kan undvikas
Om arbetet Utredningsarbetet har varit komplicerat. Huvudmännen har väldigt olika uppfattningar om såväl orsaker till problemen som lösningar. Mål: med utgångspunkt i vad som är bäst för patienterna hitta en fungerande avvägning mellan landstingens och kommunernas intressen. Ur medborgares/skattebetalares perspektiv ointressant vem som betalar vad.
Vad är det vi pratar om? Fristdagar är egentligen inte detsamma som ledtider/planeringstider. Men indirekt sätter fristdagarna normen med vad som är acceptabel ledtid. Ur patientens perspektiv är det väntetider vi pratar om
Vi har problem idag Patienter som behöver fortsatt vård och omsorg blir kvar onödigt länge i slutenvård innan primärkommunala insatser tar vid. - inte god vård LEON-principen - patientsäkerhetsrisker med att vårdas i slutenvård - bidrar till överbeläggningsproblematik - samhällsekonomiskt onödigt dyrt = ineffektivt resursutnyttjande - hög grad av onödiga återinläggningar efter slutenvård - vad är optimalt för rehabilitering?
3000 Antal utskrivningsklara patienter 2500 2000 1500 1000 500 0 1992 1999 2002 2004 2007 2014: - uppskattningsvis ca 5 % av vårdplatserna för akut somatisk vård beläggs av utskrivningsklara - ca 1100 vårdplatser
Medelväntetid riket
Stora skillnader mellan kommuner
Vad kostar de utskrivningsklara för landstingen? Antagen dygnskostnad Patienter över 65 år Patienter under 65 år Totalt 4 513 kr/dygn 1 832 257 2 089 6 000 kr/dygn 2 435 342 2 777 9 162 kr/dygn 3 719 522 4 242
Vad betalar kommunerna i avgift? Kommunerna betalade uppskattningsvis ca 172 mkr i BAL-avgift 2013. 1992 betalade kommunerna 575 mkr (vilket motsvarar cirka 776 mkr i 2014 års priser) Minskningen beror på att betalningsansvaret inträder för färre patienter
Nuvarande konstruktion av BAL har vissa oönskade effekter Vårdplanering blir ofta en punktinsats som ofta kommer för tidigt i processen. Den landstingsfinansierade öppenvården väldigt sällan med i planeringsarbetet. Ökar risken får återinläggningar. Nationella fristdagar styr tankarna fel man har sju dagar på sig konstruktionen styr ledtider. Skillnad i fristdagar mellan somatik och psykiatri är förlegad och inte jämlik vård. Patienter i psykiatrin hamnar i kläm.
Varför ser det ut som det gör? BAL infördes som en del av Ädel-reformen, kompletterades i samband med psykiatrireformen. Vilar således på förarbeten från 80-talet standarden för väntetider kvar sedan dess. Omfattande förändringar 2003, dock inte efter en statlig utredning utan efter förslag från Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet 2001. Man kan inte lagstifta om sunt förnuft. Revideringen 2003 hade ingen effekt på antalet utskrivningsklara men förbättrade kommunernas planeringsarbete. Men åtgärdade inte problemet med att den landstingsfinansierade öppna vården sällan deltog i planeringsarbetet. Fristdagarna som vi har idag indikerar en standard som var förr när lagen skapades. Planeringsbestämmelserna anpassade efter en annan tid då patienterna vistades längre tid i slutenvård = gammalt regelverk som inte är adekvat för dagens behov.
Varför fick kommunerna betalningsansvar 2013? Väntetid korttidsboende 79% Väntetid särskilt boende 27% Väntetid säbo psyk 7% Hemtjänsten 20-30% Bristande samarbete slutenvården 14% Bristande samarbete primärvården 9%
Ledtiderna förlängs av en rad olika ofta samverkande faktorer Informationsöverföring generellt (såväl innehåll som it-system) Slarv med innehållet i informationen skapar merarbete för mottagande enheter, patientsäkerhetsrisk Bristande följsamhet till överenskomna rutiner Olika parter är oense tex vad patienten behöver efter slutenvårdstiden, hur vårdplaneringen ska gå till, om kallelsen skickats på rätt sätt osv. Logistik runt planering, leverans av hjälpmedel m.m. Ett tillfälligt andrum för verksamheten
Förslag: helt ny lagstiftning BAL tas bort och ersätts med helt ny lag: Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten vård I lagens syfte anges särskilt främja att en patient skrivs ut från den slutna vården så snart som möjligt efter det att den behandlande läkaren bedömt att patienten är utskrivningsklar
Förslag: obligatoriska samverkansöverenskommelser Huvudmännen ska avtala om samverkan runt utskrivningsklara patienter (rutiner kring planeringsarbetet, informationsöverföring, fristdagar, belopp, m.m.). Mål med överenskommelsen ska vara att väntetiderna ska hållas så korta som möjligt. Samverkan ska fungera så bra att parterna kan avskaffa betalningsansvaret. Lagen omfattar alla som behöver fortsatt vård eller omsorg efter utskrivning men LRV-patienter undantas. Ekonomiska incitament behövs även framgent. Backup - lösning i lagen om antal fristdagar och belopp om man inte kommer överens
Förslag: Nya regler för planeringsprocessen som är bättre anpassade efter dagens vård och omsorgskontext Befintlig lagstiftning om planeringsskyldighet enligt SoL och HSL (SIP) ska användas även vid utskrivningar inga särbestämmelser. SIP kan ske såväl före utskrivning som efter utskrivning (och gärna i den enskildes hem). avgörande för tidpunkt är när det är bäst för patienten. SIP ska ses som en process, planeringen ska inte vara en punktinsats. Patienter i lagens målgrupp ska få en fast vårdkontakt i landstingsfinansierad öppen vård utsedd och denne får ansvarar för att kalla till samordnad individuell planering
Förslag: nationell back up-lösning om huvudmännen inte kan komma överens 3 fristdagar innan betalningsansvarets inträde (kalenderdagar) från underrättelse att patienten bedömts som utskrivningsklar Lika för alla ingen särbehandling av psykiatrin Beloppet är detsamma men annan omräkningsprincip Vi har utgått från ca. 6.000/dygn prisgenomsnitt för dygnsvård alla kategorier.
Förslag: förutsättningar för betalningsansvarets inträde Slutenvården ska ha skickat ett inskrivningsmeddelande inom 24 timmar efter inskrivning, inskrivningsmeddelandet ska bl.a. innehålla uppgift om beräknad utskrivningsdag Den fasta vårdkontakten ska ha skickat kallelse till samordnad individuell planering inom tre dagar efter underrättelse om utskrivningsklar
Back- up lösningen innebär att standarden sätts efter de som redan idag är effektiva Att sätta standarden efter de som är bäst i klassen gjordes även när lagen infördes i samband med Ädelreformen, då var den fem vardagar (sju kalenderdagar). Lång tid har gått sedan dess och lagens standard är inte någon bra standard idag. 40 kommuner har medeltider på under 2,5 dagar 65 kommuner har medeltider på under 3 dagar 166 kommuner medeltider på under 4 dagar
Lärdomar från platser där det fungerar bra Skapa en medvetenhet kring problemet med långa ledtider och att det är en fråga som är värd att prioritera. Samverkan mellan kommun och landsting är viktig och börjar i kommunikation och upprättandet av en gemensam målbild kring de utmaningar som finns. När man identifierat utmaningarna har kommunerna arbetat vidare med anpassade praktiska lösningar såsom anpassade system för överföring av information, införandet av samverkansansvariga funktioner och dimensionerat resurser för att minska riskerna med kapacitetsbrist i de olika verksamheterna
Förslag: Nationellt utvecklingsprogram för att utveckla omhändertagandet av utskrivningsklara stöd i processen med att teckna överenskommelser stöd i utveckling av arbetsätt (Trygghemgång, fast vårdkontakt resp. SIP) Utredningsstöd Utveckla statistiken runt utskrivningsklara samt samband med återinläggningar
Vi hoppas att huvudmännen utvecklar differentierade fristdagar inspiration från Danmark För vissa patientgrupper skulle planeringstiden (och fristdagar) kunna vara kortare än tre dagar t.ex. personer som har oförändrade behov av insatser efter slutenvårdstiden För andra patientgrupper kan planeringstiden behöva vara längre tex patienter som inte är kända sedan tidigare och som har omfattande behov av insatser efter slutenvårdstiden
Effekter av förslagen I och med att den nationella back-uplösningen indikerar en standard kommer de lokala avtalen att formas med den som referens. Utskrivningsklara patienter i somatisk vård konsumerar ca 460 000 vårddygn per år. OM den nationella lösningen tillämpas (vilket vi inte hoppas) uppskattar vi att antalet vårddygn för utskrivningsklara patienter kan halveras. Det är inte relevant att prata om besparingar för landstingen vårdplatserna behövs till patienter som verkligen behöver dem
Pengar Ansvaret för utskrivningsklara skatteväxlades redan i samband med Ädeloch psykiatrireformen. Utredningen föreslår inga förändringar av resursfördelningen. Utredningen anser inte att finansieringsprincipen är tillämplig
Vi hittar inga tydliga samband mellan kostnader och ledtider Kommun Genomsnitt vårdtid som utskrivnings-klar feb nov 2014 Kostnad/invånare hemtjänst, 2013 Kostnad per brukare hemtjänst 2013 Kostnad per invånare säbo 2013 Kostnad per brukare säbo 2013 Finspång 1,29 17266 173110 25895 793110 Lessebo 1,35 16521 264202 32297 777987 Svenljunga 1,65 21760 238477 26580 751953 Gullspång 1,72 18462 282072 20502 893647 Tibro 1,84 11605 234843 29278 703224 Medel de fem snabbaste kommunerna 17123 238541 26910 783984 Medel de fem långsammaste kommunerna 17216 285101 26619 813142 Medel de 8 kommunerna i Kronoberg 17850 252694 32049 612965 Medel i riket 17433 248127 28766 689835 Källa: ÖJ Äldreomsorg 2014 Exempel!
Vår bedömning Det finns en uppfattning att det kostar mer för kommunerna att ta hem patienter snabbare än idag och motsvarande att det blir billigare för kommunerna att ha längre ledtider. Det finns inte belägg för detta. Vi hittar inga tydliga samband mellan kostnader för kommuner och ledtider Kostnaderna för äldreomsorgen i en kommun beror på ett stort antal andra faktorer tex antal, vårdtyngd, geografi, arbetssätt, stöd från den landstingsfinansierade vården m.m. kostnader påverkas av HUR man arbetar. Effektivt resursutnyttjande som kultur?
Vi har inte hittat några andra tydliga samband mellan resurser, strukturer och ledtider Antal äldre /handläggare Andel äldre med hemtjänst Andel äldre med säbo Finspång 127 10,0 3,3 Lessebo 100 6,0 5,3 Svenljunga 94 9,1 3,5 Gullspång. 6,5 2,3 Tibro 137 4,9 4,2 Uppvidinge 139 7,3 5,4 Hultsfred 128 8,1 3,3 Karlsborg 138 6,2 3,8 Tingsryd 139 7,3 5,4 Mark 88 6,7 3,0 Medel 10 snabbaste kommunerna 121 7,2 4,0 Medel 10 långsammaste 132 7,0 4,0 Medel Kronoberg 154 7,2 5,4 Medel i riket 134 7,6 4,4 Exempel! Källa: ÖJ Äldreomsorg 2014
Hemtjänsten i sin helhet, Rankning enligt ÖJ 2014* Exempel! *Ur Socialstyrelsens brukarenkät, Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? låg siffra=hög ranking - bra Kronoberg 10 snabba 10 långsamma 134 134 101 23 23 134 45 70 70 134 70 218 10 2 134 70 70 134 134 45 134 23 10 134 10 174 70 -
Vår bedömning Det finns inga tydliga samband mellan kortare ledtider och högre kvalitet i äldreomsorgen eller mellan längre ledtider och högre kvalitet. Möjligen finns indikationer på att brukare i de tio kommuner med längst ledtider är mindre nöjda med sin hemtjänst än de kommuner som har mycket snabba ledtider.
Om planeringsprocessen Lagstiftningen anger huvuddragen huvudmännen måste överenskomma om hur samarbetet och planeringsarbetet ska se ut lokalt. Måste finnas stort utrymme för de professionella att utforma planeringsarbetet i den enskilda situationen
Hållpunkter i processen enligt den föreslagna lagen Inskrivningsmeddelande fast vårdkontakt utses i landstingsfinansierad öppenvård berörda enheter inom kommun och landstingsfinansierad öppenvård börjar planeringsarbete och har kontakt med patienten och slutenvården. Underrättelse att patienten är utskrivningsklar tidsfristen börjar löpa Utskrivningsdagen informationsöverföring - fast vårdkontakt måste vara utsedd i den öppna vården mottagande enheter bör ha kommit så långt i sin respektive planering att de kan ta emot pat. så snart som möjligt. Samordnad individuell planering görs innan patienten lämnar slutenvården om det är bäst för patienten, annars kan SIP göras efter att pat. skrivits ut. Patienten får skriftlig information
Planeringsprocessen enligt vårt förslag Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Slutenvård Inskrivningsmeddelande - anger beräknad utskrivningsdag Underrättelse att pat. är utskrivningsklar Patienten skrivs ut - överföring av information patienten får skriftlig information Kommun Utreder, beslutar Planerar löpande kontakt med patient, slutenvård och öppenvård löpande kontakt med patient, slutenvård och öppenvård löpande kontakt med patient, slutenvård och öppenvård löpande kontakt med patient, slutenvård och öppenvård Öppenvård Utser fast vårdkontakt -planerar löpande kontakt med patient, slutenvård och öppenvård löpande kontakt med patient, slutenvård och öppenvård löpande kontakt med patient, slutenvård och öppenvård Fast vårdkontakt ska vara utsedd kallelse till SIP bör ha skickats
Betalningsansvaret enligt vårt förslag Slutenvård Underrättelse att pat. är utskrivningsklar efter kl 12.00 Kommun Betalningsansvaret inträder om patienten är kvar i slutenvård Öppenvård Måste ha kallat till SIP Betalningsansvaret inträder OM - inskrivningsmeddelande har skickats och - fast vårdkontakt kallat till SIP
Betalningsansvaret enligt vårt förslag Slutenvård Underrättelse att pat. är utskrivningsklar före kl 12.00 Kommun Betalningsansvaret inträder om patienten är kvar i slutenvård Öppenvård Måste ha kallat till SIP Betalningsansvaret inträder OM - inskrivningsmeddelande har skickats och - fast vårdkontakt kallat till SIP
Kortare planeringstid men längre för vissa patienter Processen enligt BAL Inskrivningsmeddelande Inskrivningsmeddelande som innehåller beräknad utskrivningsdag Kallelse till vpl, tidsfristen börjar räknas Utskrivningsklar = Betalningsansvaret inträder dagen efter Processen enligt vårt förslag Utskrivningsklar betalningsansvar kan inträda om tre dagar
Kortare planeringstid men längre för vissa patienter Processen enligt BAL Inskrivningsmeddelande Kallelse till vpl, tidsfristen börjar räknas Utskrivnings-klar = betalningsansvaret inträder fem vardagar efter kallelse till vårdplanering Inskrivningsmeddelande som innehåller beräknad utskrivningsdag Processen enligt vårt förslag Utskrivningsklar betalningsansvar kan inträda om tre dagar