ÖGON. Program för Landstinget i Uppsala län

ÖGON Program för Landstinget i Uppsala län Antaget av landstingsfullmäktige den 19 april 2004

Omslagsfoto: Ulla Ärlewall, Hundskolan Sollefteå

Förord Landstinget i Uppsala län fattade i december 2000 beslut om att ta fram ett antal program inom viktiga vårdområden. Ögonvård är ett av de områden som blivit föremål för detta arbete. En förtroendemannagrupp utsågs att leda programarbetet under ordförandeskap av Britt Pagard (c) och bestående av följande ledamöter: Lena Ejervik (s), Viggo Junkes (s), Anders Ekström (mp), Ulla-Brith Rimén (fp) och Robin Kronvall (m). Till sitt förfogande har gruppen haft två experter inom området, enhetschef Viveca Frändberg och biträdande klinikchef Elisabet Granstam. Processledare har varit konsulten Göran Maathz. Från landstingets kansli har utredaren Maria Carlson, som fungerat som gruppens sekreterare, deltagit. Gruppen påbörjade sitt arbete i maj 2003. Våren och tidig höst ägnades åt kunskapsinhämtande genom föreläsningar och diskussioner med företrädare för såväl landstingets olika verksamheter som länets kommuner och brukarföreningar. Under senare delen av hösten har arbetet bestått av att analysera de fakta och uppgifter som insamlats för att gruppen skall kunna föreslå de åtgärder som framgår av missivet. Två hearings har genomförts under hösten. Den 22 oktober hölls en första hearing där programgruppen presenterade ett antal frågeställningar som identifierats under arbetets gång. Till detta möte var representanter för länets kommuner och landstingets olika verksamheter liksom företrädare för brukar- och pensionärsorganisationerna inbjudna. En andra hearing hölls den 4 december. Ett första utkast till program hade skickats ut före hearingen till dem som anmält sig för att ge alla en möjlighet att ta del av det och delta i diskussionen. 1

Innehåll Sammanfattning 5 1 Inledning 7 1.1 Bakgrund 7 1.2 Syfte med programarbetet 7 1.3 Arbetsformer och arbetssätt 8 1.4 Mål 8 1.5 Etiska grundprinciper 9 2 Analysmodellen 11 2.1 Mål 11 2.2 Behov 11 2.3 Kompetens 11 2.4 Utbud 11 2.5 Efterfrågan 12 3 Ögat, synskada och synnedsättning 13 3.1 Vad är synskada? 13 3.2 Ögats anatomi 14 3.3 Vem drabbas av ögonsjukdom 15 3.4 Faktorer som medför ökad risk för ögonsjukdom 15 2

3.5 Förebyggande insatser och egenvård 16 3.6 Sjukdomsgrupper 17 3.7 Kostnader för ögonsjukvård, ögonrehabilitering och ögonhabilitering 17 4 Ögats sjukdomar 19 4.1 Ögonsjukvård för barn 19 4.2 Diabetes 20 4.3 Grå starr 22 4.4 Glaukom 24 4.5 Åldersrelaterade förändringar i gula fläcken 25 5 Hälso- och sjukvårdande insatser vid ögonsjukdom 26 5.1 Nationellt perspektiv på ögonsjukvården 26 5.2 Vård på ögonkliniken, Akademiska sjukhuset 26 5.3 Privata alternativ 28 5.4 Insatser från syncentralen i Uppsala 28 5.5 Barnhälsovårdens roll 31 5.6 Primärvårdens roll 32 6 Kommunens insatser 33 6.1 Skolhälsovården 33 6.2 Heminstruktörerna 34 7 Andra aktörer inom ögonvården 35 7.1 Specialpedagogiska institutet 35 7.2 Arbetsförmedlingen för hörselskadade, döva och synskadade 35 7.3 Optikerna 37 7.4 Privata entreprenörer inriktade på refraktiv kirurgi 37 8 Prioriteringar 38 8.1 Grunder för och perspektiv på prioritering 38 8.2 Prioriteringar inom området ögonsjukdomar 40 3

9 Information och kunskap 43 9.1 Tillgänglighet 43 9.2 Information 43 9.3 Personal 44 9.4 Anhöriga 44 9.5 Brukarföreningarna 44 10 Forskning och utveckling 46 10.1 Kvalitetsregister 46 10.2 NYSAM 46 10.3 Utvecklingsprojekt inom Hjälpmedelsinstitutet 47 11 Slutsatser 48 Bilaga1: Prioriteringslista utarbetad av ögonläkarna i sydöstra sjukvårdsregionen 52 Bilaga 2: Ordlista 58 Bilaga 3: För dig som vill veta mer 62 Bilaga 4: Adresser 63 Bilaga 5: Referenser 65 4

Sammanfattning 1) Den medicinska benämningen på grå starr är katarakt. 2) Kallas även grön starr. På inrådan av svenska Glaukomförbundet används den medicinska benämningen, glaukom, i detta program. Landstingsstyrelsen har uppdragit åt en förtroendemannagrupp bestående av Britt Pagard (c), ordförande och ledamöterna Lena Ejervik (s), Viggo Junkes (s), Anders Ekström (mp), Ulla-Brith Rimén (fp) och Robin Kronvall (m) att ta fram ett program om ögonsjukvård. Avsikten har varit att programmet skall kunna tjäna som underlag vid politiska beslut genom att tillföra kunskap om behov inom ögonområdet. Genom föreläsningar och möten med företrädare för berörda professioner, länets kommuner och brukarföreningar har gruppens ledamöter kunnat bilda sig en uppfattning om olika ögonsjukdomar och synnedsättning. Ögonsjukvården domineras av: Ögonproblem hos barn Diabetes Grå starr 1 Glaukom 2 Åldersförändringar i gula fläcken Andra sjukdomsgrupper inom ögonsjukvården är: Felställningar i ögonlocken Tumörsjukdomar kring och i ögat Medfött glaukom Neurologiska sjukdomar med ögonproblem Skelning hos vuxna Inflammatoriska ögonsjukdomar Ögonproblem orsakade av ämnesomsättningsrubbning Sjukdomar i gula fläcken som kan behandlas kirurgiskt Synen utvecklas under de 10-12 första levnadsåren. Sjukdom eller skada som drabbar ögat under denna tid kan leda till bestående synnedsättning. Personer med medicinska sjukdomar som exempelvis diabetes kan drabbas av kompli- 5

kationer i ögonen. Risken att drabbas av någon ögonsjukdom är dock framför allt åldersrelaterad. Cirka 75 procent av alla synskadade i Sverige är 65 år eller äldre. Grå starr, grumling av ögats lins, är mycket vanligt i högre åldrar. Gråstarrsoperation är idag det vanligaste operativa ingreppet inom svensk hälsooch sjukvård. Glaukom är en annan vanlig ögonsjukdom. Vid glaukom uppstår en skada på synnerven som ger bestående synnedsättning. Sjukdomen drabbar en procent av befolkningen över 50 års ålder. Den vanligaste orsaken till allvarlig synnedsättning hos äldre är åldersförändringar i gula fläcken. Studier visar att sjukdomen leder till allvarlig synnedsättning hos tre procent av befolkningen mellan 60-80 år. Under senare år har behandlingsmöjligheter för sjukdomen introducerats. 6 Andelen äldre i befolkningen kommer att öka under de närmaste decennierna. Detta i kombination med samhällets krav på en god syn innebär att behovet av insatser för ögonsjukvård som helhet sannolikt kommer att öka under kommande år. Ny medicinsk teknologi och nya teknikbaserade hjälpmedel kommer troligen att påverka utbudet och utnyttjandet av vård, habilitering och rehabilitering i framtiden. Hur detta skall hanteras såväl politiskt som inom professionerna bör vara en angelägen diskussion under de närmaste åren. Detta programarbete pekar på att en utvecklad diskussion om prioriteringar både inom och mellan olika sjukdomsoch diagnosgruppen är nödvändig i planeringen av den framtida hälso- och sjukvården. Programgruppens förhoppning är att programmet skall kunna bidra som underlag i dessa diskussioner genom att mål, vårdbehov, kompetens, utbud och efterfrågan har beskrivits och analyserats. För att kunna beakta kostnads- och nyttoprincipen i de fortsatta prioriteringsdiskussionerna är det också viktigt att ha tillgång till bra beskrivningar av landstingets och samhällets kostnader och kostnadsutveckling för ögonsjukvården samt av de vårdresultat, den nytta, som ögonsjukvården ger. Genom nationella kvalitetsregister bygger man upp kvalitetsuppföljningssystem som möjliggör jämförelser mellan olika landsting och sjukhus. En fortsatt utveckling av sådana kostnads- och resultatmått bör stödjas och uppgifterna bör vara ett viktigt kunskapsunderlag i prioriteringsdiskussionerna inom ögonsjukvården såväl som inom andra vårdområden.

1 Inledning 1.1 Bakgrund Framstegen inom den medicinska forskningen och den tekniska utvecklingen har bidragit till att det idag går att behandla sjukdomar som för bara ett halvsekel sedan inte kunde botas. De möjligheter som öppnats då det gäller att bota och/eller lindra begränsas dock av att de ekonomiska resurserna inte är oändliga. Desto viktigare är det därför att kommuner och landsting utnyttjar anslagna resurser på ett effektivt sätt. De medel som den offentligt finansierade vården förfogar över räcker inte för att tillfredsställa alla önskemål. För att de förtroendevalda ska kunna prioritera krävs att de har kunskap om behoven och om vilka insatser hälso- och sjukvården kan göra för olika patientgrupper. Som ett steg i detta arbete har Landstinget i Uppsala län sedan 2000 arbetat med att ta fram program kring olika sjukdoms- och diagnosgrupper. Tanken är att programmen ska utgöra underlag för politiska beslut och användas som riktlinjer i verksamheten. Landstingets förtroendevalda har som uppgift att fördela resurserna mellan olika sjukdomsgrupper och verksamhetsområden medan besluten om hur resurserna fördelas inom en sjukdomsgrupp tas inom verksamheterna. Erfarenheter hittills tyder på att det finns ett stort värde i att öka samspelet mellan verksamheter och politik såväl inför horisontella som vertikala prioriteringar. Detta är något som kommer att beröras vidare i kap 8. 1.2 Syfte med programarbetet Det övergripande syftet med programarbetet är att ta fram ett underlag som ska vara styrande och vägledande för 7

tilldelning av resurser. Arbetsprocessen förväntas även utveckla dialogen om hushållning och prioritering mellan politiker och medicinskt verksamhetsansvariga. Inom vissa områden är ansvarsfördelningen mellan olika aktörer oklar. Utifrån en gemensam syn på behoven ökar samverkan över organisatoriska gränser såväl internt inom landstinget som externt och brukarnas ställning stärks. 1.3 Arbetsformer och arbetssätt Programgruppen inledde sitt arbete i maj 2003. Gruppen har bestått av Britt Pagard (c) ordförande, Lena Ejervik (s), Anders Ekström (mp), Viggo Junkes (s), Robin Kronvall (m) och Ulla-Brith Rimén (fp). Biträdande klinikchef Elisabet Granstam och enhetschef Viveca Frändberg har ingått som sakkunniga i gruppen. Tjänstemannastödet i gruppen har utgjorts av konsulten Göran Maathz som fungerat som processledare och utredare Maria Carlson, sekreterare. Våren och tidig höst ägnades åt kunskapsinhämtande. I det arbetet träffade gruppen företrädare från länets brukar- och pensionärsorganisationer, verksamhetsföreträdare från ögonkliniken och syncentralen, representanter från barnhälsovården, skolhälsovården, optikerna, heminstruktörerna och Arbetsförmedlingen för hörselskadade, döva och synskadade. Genom att ta del av skriftlig information från bland annat Socialstyrelsen och brukarorganisationerna har ytterligare kunskap inhämtats. Den senare delen av hösten ägnade programgruppen åt analys och bearbetning av den inhämtade informationen. Under arbetsgång har programgruppen inbjudit till två större hearingar. Till dessa bjöds representanter från länets brukar- och pensionärsföreningar samt verksamhetsföreträdare, politiker och tjänstemän från landstinget och länets kommuner. Syftet var att i ett brett forum diskutera olika frågeställningar som uppkommit under arbetets gång. 1.4 Mål Programgruppen föreslår landstinget följande långsiktiga mål för ögonsjukvården: att alla personer, både män och kvinnor, drabbade av ögonsjukdom kan få likvärdigt omhändertagande och kunskapsbaserad vård, habilitering och rehabilitering, oberoende av i vilken länsdel de bor 8

att det sker en fortsatt förbättring av synskadades möjlighet att leva ett gott liv att samverkan mellan sjukhusen, Habilitering och Hjälpmedel, Primärvården, länets kommuner och andra förbättras till gagn för synskadade personer att då så är möjligt förebygga sjukdomar i ögonen 1.5 Etiska grundprinciper 1.5.1 Prioriteringsutredningen Sedan 1997 finns en allmän prioriteringsregel i 2 Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), baserad på den statliga utredningen Vårdens svåra val (prop. 1996/97:60). Utgångspunkten för prioritering ska vara att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Riksdagsbeslutet anges i form av allmänna riktlinjer, baserade på en etisk plattform som består av tre grundläggande principer: Människovärdesprincipen Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Behovs- och solidaritetsprincipen Resurserna bör fördelas efter behov. Kostnadseffektivitetsprincipen Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad och förhöjd livskvalitet, eftersträvas. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Det är oförenligt med de etiska principerna att låta en människas behov stå tillbaka på grund av hans/hennes ålder, födelsevikt, livsstil eller ekonomiska förhållanden. Däremot kan hänsyn tas till omständigheter som begränsar nyttan av de medicinska åtgärderna. Utredningen föreslog även en indelning i fyra prioriteringsgrupper: I. Vård av livshotande sjukdomar, vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död, vård av svåra kroniska sjukdomar, palliativ vård och vård i livets slutskede samt vård av människor med nedsatt autonomi. 9

II. Prevention samt habilitering och rehabilitering. III. Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. IV. Vård av andra skäl än sjukdom och skada. 1.5.2 Prioriteringslista för ögonsjukvård Ögonläkarna i sydöstra sjukvårdsregionen har utvecklat ett förslag till prioriteringslista för ögonsjukvård. Förslaget 1 bygger på samma principer som Socialstyrelsens riktlinjer för exempelvis hjärtsjukvård och Läkarsällskapets, Västra Götalandsregionens och Landstinget i Östergötlands arbete med prioriteringar. Utifrån en analys av behovet (risken för framtida men och så vidare), av tillgången på kunskap/evidens om åtgärdens effekter samt av kostnads-/ nyttoaspekterna har man försökt komma fram till hur en prioriteringsordning för ögonsjukvård skulle kunna se ut. 1) Se bilaga 1. 10

2 Analysmodellen I analysen av ögonvården inom Uppsala län används en modell som utarbetades i samband med projektet Barnfamiljerna och samhällets service. Analysmodellen utgår från fem grundläggande begrepp: mål, behov, kompetens, utbud och efterfrågan. Definitionen av begreppen redovisas i följande avsnitt. 2.1 Mål Med mål avses de intentioner som en viss verksamhet har. Målen utgår från den rådande lagstiftningen samt centrala eller lokala riktlinjer. 2.2 Behov Ett första steg för att kunna planera och styra hälso- och sjukvården är att kartlägga vårdbehovet. Behovet är skillnaden mellan det aktuella hälsotillståndet och det önskvärda. Behov kan vara medvetna eller omedvetna, verkliga eller tillskapade, individuella eller sam- hälleliga osv. I detta sammanhang definieras begreppet som ett tillstånd som, om det inte åtgärdas, leder till skada. I den följande analysen är det viktigt att skilja på olika typer av behov. 2.3 Kompetens Med begreppet kompetens menas de metoder som används vid en verksamhet. Genom att anställa personal med viss utbildning och erfarenhet får man tillgång till de eftersträvansvärda metoderna. Kompetensen ska vara grundad i verksamhetens mål och i de uppgifter som verksamheten förväntas fylla. 2.4 Utbud De insatser som faktiskt är tillgängliga från verksamheternas sida utgör utbudet. Här ingår kvantitativa aspekter, som exempelvis resurser och tillgänglighet. När man tittar på utbudet är det viktigt att ta hänsyn till olika kvalitativa 11

aspekter, som exempelvis kontinuitet och bemötande. 2.5 Efterfrågan Efterfrågan avser det beteende genom vilken individen söker en viss insats. Det kan vara en spontan handling eller ett resultat av remittering, rekommendation, kallelse, information etcetera. För att det ska gå att tala om efterfrågan måste det finnas en faktisk valmöjlighet för individen. De grundläggande begreppen (mål, behov, utbud, kompetens, efterfrågan) har alla ett förhållande till varandra, vilket illustreras i figur 1. Målen påverkas sannolikt av vilken kompetens som verksamheten förfogar över och behoven har en påverkan på efterfrågan. Relationerna mellan de olika begreppen ger en bild av hur verksamhet fungerar och huruvida befolkningens behov verkligen tillgodoses av det existerande utbudet. Mål Efterfrågan Behov Utbud Kompetens Figur 1: Beskrivande analysmodell. 12

3 Ögat, synskada och synnedsättning 3.1 Vad är synskada? Genom att mäta bokstavssynskärpan kan man få fram ett siffervärde som utgör grunden i bedömningen av en persons synförmåga. Nedsatt synskärpa är den vanligaste delkomponenten i en synskada men undersökningen måste även kompletteras med andra kontroller. Synfältet är det område som vid ett och samma tillfälle kan överblickas i en viss blickriktning. Störningar i synfältet kan leda till avsevärd synnedsättning trots att synskärpan är förhållandevis god. Störningar i mörkerseende och försämrat kontrastseende är också vanliga hos synskadade personer. Ofta är upplevelsen av en viss synskada mycket subjektiv och möjligheten att kompensera ett försämrat seende kan variera. Enligt WHO:s definition finns följande kategorier av synskada beroende på synskadegraden: Term Kategori Synskärpa med båda ögonen och bästa korrektion Full synskärpa 1,0 Lätt synnedsättning 0 <0,8 Måttlig synsvaghet 1 <0,3 Uttalad synsvaghet 2 <0,1 Grav synskada med små synrester 3 <0,05 Grav synskada med mycket små synrester 4 <0,02 Grav synskada, inga synrester 5 (uppfattar ej ljus) 13

Om synfältet är starkt inskränkt påverkas placeringen i synskadekategorin. Personer med ett bevarat synfält centralt som uppnår mellan 5-10 grader från centrum (10-20 graders diameter) placeras i kategori 3. Personer som har central rest på mindre än 5 grader (10 graders diameter) placeras i kategori 4 oberoende av synskärpan. 3.2 Ögats anatomi Ögat är ett av människokroppens fem sinnesorgan och består av flera delar. Samverkan mellan de olika delarna är en förutsättning för en fullgod synförmåga. Ögonmuskel Linsen Hornhinnan finns längst fram på ögat. Hornhinnan är en helt genomskinlig, kupolformad struktur som bidrar till att bryta det inkommande ljuset. Är hornhinnan oregelbundet krökt kan brytningsfel uppstå 1. Regnbågshinnan har en öppning, pupillen, vars storlek regleras av regnbågshinnans muskler. Regnbågshinnans funktion i ögat kan liknas vid en bländare i en kamera. Pupillen finns mitt i ögats regnbågshinna och fungerar som ögats ljusinsläpp till näthinnan. 1) Den medicinska benämningen för brytningsfel är astigmatism. Hornhinnan Gula fläcken Pupillen Blinda fläcken Främre ögonkammaren Regnbågshinnan Figur 2: Ögats anatomi. Ringmuskeln Glaskroppen Toverud Näthinnan Åderhinnan Senhinnan Synnerven 14

1) Kallas även grön starr. På inrådan av Glaukomföreningen används den medicinska benämningen på sjukdomen i detta program. Linsen sitter bakom regnbågshinnan och bidrar liksom hornhinnan till att bryta det inkommande ljuset. Vid seende på nära håll ändrar linsen form och blir mer brytande. Vid stigande ålder avtar denna förmåga och man behöver hjälp av glasögon för att se tydligt på nära håll. Glaskroppen är en genomskinlig geléliknande vävnad som fyller ut ögats inre. Näthinnan ligger som en tunn tapet på insidan av ögonväggen och kan sägas fungera som filmen i en kamera. I näthinnan finns synceller, som överför ljus till kemiska och sedan elektriska signaler. Signalerna som produceras i näthinnan skickas via synnerven in till hjärnans syncentrum. Gula fläcken är ett område i bakre delen av näthinnan där syncellerna sitter som tätast och är den punkt där synen är som skarpast. Synnerven skickar signaler från näthinnan till syncentrum i hjärnan, som tolkar vad ögat ser. 3.3 Vem drabbas av ögonsjukdom Synen utvecklas under de 10-12 första levnadsåren. Sjukdom eller skada under denna tid kan leda till bestående synnedsättning. Mer än hälften av alla barn med synskada har ytterligare en funktionsnedsättning. Risken att drabbas av ögonsjukdom ökar med stigande ålder. Hjälpmedelsinstitutet uppskattar att cirka 75 procent av personer med synskador i Sverige är 65 år eller äldre. Personer med medicinska sjukdomar som exempelvis diabetes kan drabbas av komplikationer i ögonen även tidigare i livet. 3.4 Faktorer som medför ökad risk för ögonsjukdom 3.4.1 Biologiska faktorer Biologiska riskfaktorer är svåra att påverka. Förekomsten av bland annat grå starr, glaukom 1 och åldersförändringar i gula fläcken är i hög grad förenad med den drabbades stigande ålder. Förekomst av grå starr är något vanligare bland kvinnor än bland män. När det gäller övriga ögonsjukdomar finns inga påvisade samband mellan könstillhörighet och förekomst. Ärftlighet framhålls som en bidragande faktor när det gäller risken att drabbas av glau- 15

kom och i viss mån även av andra ögonsjukdomar. Förtidigt födda barn löper ökad risk att drabbas av ögonsjukdom, Retinopathy of Prematurity (ROP), vilket beskrivs vidare i avsnitt 4.1. 3.4.2 Diabetes Diabetes kan ge upphov till förändringar i blodkärlen i ögats näthinna. Förändringarna är likartade oavsett vilken typ av diabetes personen har och oberoende av om personen behandlas med insulin, tabletter eller diabeteskost. Man vet idag inte den specifika orsaken till blodkärlsförändringarna men långvarigt förhöjt blodsocker kan på olika sätt skada blodkärlen. 3.4.3 Olycksfall Ögonskador och olycksfall kan leda till bestående synnedsättning. 3.4.4 Rökning Studier visar att rökning är en riskfaktor för att utveckla åldersförändringar i gula fläcken. 3.4.5 Infektioner Nedsatt immunförsvar ökar risken att drabbas av infektioner i ögats inre vävnader. Ett exempel är infektioner i näthinnan som ses vid HIV/AIDS. Cirka 70 procent av patienter med HIV/AIDS har ögonangrepp. Tack vare förbättrade bromsmediciner är denna grupp idag förhållandevis liten. 3.5 Förebyggande insatser och egenvård Preventiva insatser kan förebygga vissa grundsjukdomar som på sikt kan leda till synproblem, exempelvis diabetes typ 2. Insjuknande i diabetes typ 2, så kallad åldersdiabetes, uppträder i dag i allt lägre åldrar. Övervikt och fysisk inaktivitet är starkt bidragande faktorer till att drabbas av sjukdomen. God kosthållning och regelbunden motion minskar risken att insjukna i diabetes typ 2. Väl reglerad grundsjukdom och adekvat behandling av eventuell blodtrycksförhöjning minskar risken för ögonkomplikationer vid etablerad diabetes. Att rökningen har negativa effekter på människors allmänna hälsotillstånd känner de flesta människor till i dag. Det är även visat att rökning ökar risken att drabbas av åldersförändringar i gula fläcken. Screening av exempelvis barn och personer med diabetes kan ses som förebyggande insatser inom ögonsjukvården i den mening att tidig upptäckt av problem ökar möjligheter att 16

1) Den medicinska benämningen på grå starr är katarakt. 2) Exklusive overhead kostnader och läkemedelskostnader. 3) Ekonomiskt utfall för C-länspatienter inom syncentralen (inkl. hjälpmedel), ögonkliniken, privata läkare, privat gråstarrskirurgi, köpt ögonvård (inkl. andra LT och fria vårdvalet), köpt gråstarrskirurgi (inkl. andra LT och fria vårdvalet). återställa synen eller stoppa sjukdomsförloppet. 3.6 Sjukdomsgrupper Ögonsjukvården domineras av fem stora sjukdomsgrupper: Ögonproblem hos barn Diabetes Grå starr 1 Glaukom Ålderförändringar i gula fläcken Andra sjukdomsgrupper inom ögonsjukvården är: Felställningar i ögonlocken Tumörsjukdomar kring och i ögat Medfödd glaukom Neurologiska sjukdomar med ögonproblem Inflammatoriska ögonsjukdomar Ögonproblem orsakade av ämnesomsättningsrubbning Sjukdomar i gula fläcken som kan behandlas kirurgiskt 3.7 Kostnader för ögonsjukvård, ögonrehabilitering och ögonhabilitering Kostnaden för ögonvård uppskattas för landet som helhet till 1,2 miljarder kronor per år eller cirka 135 kronor per innevånare och år 2. Av verksamhetens personalkostnader utgörs 40-50 procent av läkarkostnader. Den största enskilda verksamheten är gråstarrsoperationer. Kostnaden för dessa uppskattas till drygt 400 miljoner kronor per år för hela landet. En sammanställning av det ekonomiska utfallet av ögonsjukvården 3 för invånare i Uppsala län visar att de totala nettokostnaderna uppgick till drygt 90 miljoner kronor år 2002 jämfört med cirka 72 miljoner kronor år 2001. Det innebär att ögonsjukvården utgjorde cirka två procent av landstingets totala nettokostnader 2002, se tabell 1. En bidragande orsak till den påtagliga kostnadsökningen under 2002 var den inledningsvis generösa tolkningen av det så kallade fria vårdvalet, som resulterade i en kraftig ökning av antalet utförda gråstarroperationer. Parallellt med detta genomförde även landstinget satsningar i syfte att korta operationskön för grå starr. Under 2002 utfördes 1 417 gråstarrsoperationer på ögonkliniken på Akademiska sjukhuset. De operationer som sjukhuset köpt av vårdproducenter utanför länet samt av privat bolag med avtal med landstinget, 17

Tabell 1. Landstingets kostnader (ekonomiskt utfall) för ögonsjukvård, rehabilitering och habilitering år 2000, 2001 och 2002. År 2000 År 2001 År 2002 Syncentralen (inkl. hjälpmedel) 7,5 mkr 8,7 mkr 9,6 mkr Ögonkliniken, Akademiska sjukhuset 39,0 mkr 44,0 mkr 50,0 mkr Privata ögonläkare 9,5 mkr 11,0 mkr 10,0 mkr Privat gråstarrskirurgi 0,5 mkr 3,5 mkr 3,0 mkr Köpt ögonvård från andra landsting 1,8 mkr 1,6 mkr Köpt gråstarrskirurgi från andra landsting och privat bolag 3,1 mkr 16,7 mkr Summa: 56,5 mkr 72,1 mkr 90,9 mkr Nettokostnad för den totala hälso- och sjukvården för Landstinget i Uppsala län 3 200,0 mkr 4 100,0 mkr 4 400,0 mkr Andel i % av landstingets totala kostnader 1,8% 1,8% 2,1% resultatet av den ökade valfriheten, uppgick till 2 434 operationer. Därutöver utfördes 374 operationer inom ramen för landstingets avtal med privat bolag. Detta ledde till en påtaglig förändring av väntetids- och kösituationen för gråstarrsoperation. Under första halvåret 2002 rapporterades att den förväntade väntetiden för oprioriterade patienter var cirka 18 månader. Vid årsskiftet 2001-2002 väntade 1 148 länsinnevånare på operation. Vi årsskiftet 2002-2003 stod cirka 300 personer i kö för gråstarrsoperation. Under 2003 skedde en viss ökning av antalet länsinvånare som väntar på ingrepp. Vid årsskiftet 2003-2004 stod cirka 550 personer i kö. För närvarande kan samtliga patienter som väntar på operation bli opererade inom tre månader. Kostnaden för läkemedel vid ögonsjukdom uppgick 2002 till cirka 440 miljoner kronor för riket som helhet. För Uppsala län uppgick kostnaden samma år till ungefär 12,5 miljoner kronor. 18

4 Ögats sjukdomar 4.1 Ögonsjukvård för barn Ögat utvecklas under fostertiden och synutvecklingen pågår fram till 10-12 års ålder. Screening är en viktig del inom barnögonsjukvården eftersom ett litet barn ofta inte själv kan påtala besvär. Screening ger möjlighet att tidigt upptäcka problem och på så sätt kunna åtgärda dem. Redan på BB undersöks på alla nyfödda barn att ögats medier är klara genom att kontrollera att genomfallande ljus reflekteras från ögonbotten med en röd reflex. Ögonbottenundersökning genomförs på mycket för tidigt födda barn. I Uppsala län föds varje år cirka 50 barn före den 32:a graviditetsveckan. Dessa barn kontrolleras med en till två veckors intervall fram till beräknad förlossning. Hos mycket tidigt födda barn är näthinnans blodkärl inte färdigutvecklade och barnen löper risk för sjuklig tillväxt av näthinneblodkärl, prematuritetsretinopati (ROP). Ett fåtal barn behöver behandling med laser eller operation. Barnen undersöks vidare vid 1 år, 2,5 år och 5 års ålder. Ögats och nervsystemets utveckling under fostertiden är känslig och kan störas på olika sätt. En sorts hjärnsynskada, som kan uppkomma benämns Cerebral Visual Impairment (CVI). Skadan medför att barnet får svårigheter tolka sina synintryck, vilket bland annat kan resultera i svårigheter att orientera sig. På senare tid har man blivit mer uppmärksam på denna typ av synhandikapp. En tvärprofessionell samverkansgrupp bestående av representanter från barnkliniken, ögonklinken, syncentralen och barnhabiliteringen har påbörjat ett arbete kring barn med hjärnsynskada. Syftet är att utveckla kriterier för att identifiera barn med hjärnsynskada och 19

vilka hjälpmedel samt habiliterings- och rehabiliteringsinsatser som de har behov av. Om synutvecklingen rubbas kan synnedsättning uppstå, amblyopi. Skelning kan leda till amblyopi liksom brytningsfel, särskilt om det är stor skillnad mellan ögonens brytningskraft. En mycket stor och viktig uppgift för barnögonsjukvården är att upptäcka och behandla barn, som riskerar amblyopi. Glasögon kan korrigera brytningsfel och ofta även helt eller delvis avhjälpa skelning. Lappbehandling används för att stimulera synutvecklingen i det synsvaga ögat. Amblyopi kan behandlas upp till cirka 10 års ålder. Omkring 95 procent av alla barn med synfel fångas upp före skolåldern genom barnhälsovårdens kontroller. Ögonklinikens ortoptister 1 undersöker varje år cirka 700 barn på länets barnavårdscentraler och ungefär 150 barn remitteras vidare till ögonläkare. Idag kan barn med remiss omhändertas inom en månad. Skelningsoperation kan utföras inom en väntetid på två år. 4.2 Diabetes Diabetes är en av de stora folksjukdomarna i västvärlden. I Sverige räknar man med att minst 350 000 personer har sjukdomen. Flertalet av dessa har diabetes typ 2 medan diabetes typ 1 är mera ovanligt. Personer med diabetes är en växande grupp. Fler människor insjuknar i sjukdomen samtidigt som allt fler får diagnosen till följd av förändrade diagnoskriterier. Merparten av personer med diabetes typ 1 sköts på barneller medicinklinikerna medan personer med diabetes typ 2 ofta ligger under primärvårdens ansvar. Komplikationer till diabetessjukdomen kan drabba flera organ i kroppen. I ögat är det näthinnans blodkärl, som kan påverkas. I uttalade fall kan blodkärlsförändringarna försämra synen. Synhotande ögonbottenförändringar kan i allmänhet framgångsrikt behandlas med laser eller i vissa fall glaskroppskirurgiskt ingrepp. Det är numera ovanligt att diabetesögonförändringar leder till blindhet. För att upptäcka synhotande ögonbottenförändringar i tid erbjuds personer med diabetes regelbundna kontroller. Undersökningsmetoden är 1) Ortoptisten diagnostiserar, vårdar och behandlar patienter med skelning och andra samsynsproblem. 20