1 Betydelsen av enskild konsultation med sjukgymnast och fysisk aktivitet i samband med adjuvant cytostatikabehandling. Anna Johnsson, leg. sjukgymnast, Lotta Pistora, leg. sjukgymnast, Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Lund. Handledare: Maria Hellbom, leg. Psykolog, fil. dr. Bakgrund Behandling vid cancersjukdom har under de senaste decennierna genomgått många förändringar. Som tillägg till kirurgi ges nu ofta adjuvant cytostatikabehandling, vilken kan vara påfrestande för patienten, eftersom det är en systemisk behandling med ett stort biverkningsspektrum. Förutom håravfall och gastrointestinala problem kan cytostatikabehandling medföra mer diffusa biverkningar så som uttalad trötthet (fatigue). Flera studier tyder på att cancerpatienter kan ha nytta av att vara fysiskt aktiva under den period de får cytostatikabehandling. Tidigare rekommenderades patienter som erhöll cytostatikabehandling att vila och undvika att anstränga sig fysiskt. Poliklinisk cytostatikabehandling var relativt ovanligt fram till mitten av åttiotalet, därför var även möjligheter till fysisk aktivitet liten för dessa patienter av praktiska skäl. Under senare år har bevis framkommit för att fysisk aktivitet under och efter cytostatikabehandling kan ha positiva effekter på patientens fysiska funtionsnivå och välbefinnande (Markes et al., 2006). Resultat visar att fysisk aktivitet även skulle kunna minska vissa av cytostatikabehandlingens biverkningar, såsom fatigue (Markes et al., 2006, Wilson et al., 2006, Quist et al, 2006, Pinto et al., 2002). Mycket tyder således på att patienter med cancer kan ha nytta av att vara fysiskt aktiva under den period de får cytostatikabehandling. Syfte Syftet med studien var att undersöka huruvida patienter som fick adjuvant cytostatikabehandling för cancersjukdom med en enskild konsultation med sjukgymnast kunde motiveras till att delta i en erbjuden regelbunden motionsaktivitet, eller följa rekommendationer om individuellt utformad motionsaktivitet utifrån tidigare motionsvanor som patienten rapporterat. Vidare ville vi undersöka i vilken utsträckning patienter deltog i föreslagen fysisk aktivitet, hur livskvaliteten för deltagande patienter såg ut, samt tillfredställelse med form och innehåll i gruppaktivitet som erbjöds om patienten valde att delta i sådan. Frågeställningar Kan enskild konsultation med sjukgymnast vid start av adjuvant cytostatika behandling motivera till deltagande i regelbunden fysisk aktivitet under behandlingsperioden? Är promenader i grupp en attraktiv form av fysisk aktivitet för patienter som får adjuvant cytostatikabehandling på Onkologiska kliniken i Lund? Hur är livskvaliteten under behandlingsperioden för deltagande patienter?
2 Metod Design Studien är utformad en prospektiv, okontrollerad interventionsstudie. Patienter Under maj augusti 2007 tillfrågades konsekutivt 28 patienter, som påbörjade cytostatikabehandling på Onkologiska kliniken i Lund angående deltagande i studien. Tjugotre patienter inkluderades och fem tackade nej. Patienterna som inkluderades var mellan 28 och 76 år, medelålder 60 år och median 62 år. De hade ett flertal av förekommande diagnoser, gynekologisk cancer var vanligast. Behandlingsintentionen varierade mellan adjuvant och palliativ. Av de 23 inkluderade patienterna avbröt sju deltagandet efter det inledande samtalet, fem av dem ångrade sig och två avled. De sexton patienter som fullföljde deltagandet beskrivs nedan. Tabell 1. Beskrivning av de sexton patienter som deltog i studien. Demografi Ålder (medel) 60 år Kön Kvinna 13 Man 3 Cancerdiagnos Gynekologisk 8 Bröst 4 Prostata 2 Rektal 1 Lymfom 1 Bortfall Tjugo patienter, som startade sin cytostatikabehandling under maj- augusti, tillfrågades inte på grund av svårigheter att identifiera inkluderbara patienter innan de påbörjat sin behandling samt på grund av att inkluderingen löpte under klinikens sjukgymnasters sommarsemester. Patienter som inte kunde tala eller förstå svenska språket och patienter som led av demens eller förvirringstillstånd tillfrågades ej. Procedur Efter inklusion bokades tid för enskild konsultation med sjukgymnast i samband med första cytostatikabehandlingen. Anamnes rörande motionsvanor togs muntligen.i samråd med sjukgymnast erhöll patienten sedan utifrån denna anamnes individuellt utformad information om lämplig form och intensitet av fysisk aktivitet under cytostatikabehandlingen. Samtalet med sjukgymnast tog femton minuter till en halv timme. Patienter som bodde i närområdet erbjöds även deltagande i promenadgrupp, som skulle ledas av sjukgymnast. Under behandlingsperioden svarade patienten på frågor om fysisk aktivitetsnivå, enligt ett aktivitetsschema (bilaga 1). Antal minuters fysisk aktivitet/dag angavs under en vecka, ansträngningsnivån skattades enligt Borgskalan (Borg et al, 2003). Första aktivitetsschemat startade fyra dagar efter första cytostatikabehandlingen och en vecka framåt. Därefter skickades ett nytt aktivitetsschema en gång per månad så att totalt fyra scheman besvarades.
3 Endast första schemat var tidsmässigt anpassat efter cytostatikabehandlingen, de andra kom slumpmässigt i förhållande till behandlingsdagarna (Figur 1). Patienterna besvarade även frågor om livskvalitet, mätt med European Organisation for Research and Treatment of Cancer Questionnaire C30 (EORTC-QLQ-C30)(bilaga 2)(Aaronson et al., 1993). EORTC QLQ-C30 är ett frågeformulär som mäter cancerpatientens livskvalitet den senaste veckan. Aspekter av patientens funkionsnivå (fysisk-, roll-, emotionell-, kognitiv- och social funktion) och symptom (illamående/kräkningar, diarré, trötthet, sömnproblem, aptitförlust, förstoppning, smärta och ekonomiska problem) skattas, liksom upplevelse av global livskvalitet. Rådata omvandlas linjärt till poäng från 0 100. Hög poäng i global livskvalitet innebär hög livskvalitet, hög poäng i funktionsnivå innebär hög funktion och hög poäng av symtom innebär stor förekomst av dem. Patienterna fyllde i EORTC-QLQ-C30 två gånger under projektperioden; vid start och efter två månaders behandling. Efter tre månaders studiedeltagande besvarade patienten förutom aktivtetsschemat även ett utvärderingsformulär avseende hur sjukgymnastkonsultationen upplevts. Behandlingsstart 1 mån 2 mån 3 mån Konultation med sjukgymnast. Aktivitesschema 1 EORTC-QlQ- C30 Aktivitetsschema 2 Aktivitetsschema 3 EORTC- QLQ-C30 Aktivitetsschema 4 Utvärdering Figur 1. Tidsaxel över studiens uppläggning. Etik Godkännande från etisk kommitté inhämtades. Resultat Fysisk aktivitet: Totalt 16 patienter fyllde i formulär, åtta patienter fyllde i alla fyra formulären (Figur 2). För denna grupp bestående av åtta patienter ökade tiden de var fysiskt aktiva på en intensitet av något ansträngande till mycket ansträngande från i medel 47 minuter/dag till 79 minuter/dag. Fyra patienter lämnade inte alla aktivitetsschema. De 2-3 formulär som finns redovisas separat (Figur 3). Sista aktivitetsschemat saknas för samtliga i denna grupp. De tre första inlämnade scheman visade att aktivitetsnivån varierade (i medel för gruppen) från 48 minuter/dag till 60 minuter/dag. Fyra patienter hade fyllt i ansträngningsgrad men inte tid och kan därmed inte redovisas.
4 Något ansträngande - mycket ansträngande fysisk aktivitet 250 200 medeltal: minuter/dag 150 100 50 0 1 2 3 4 aktivitetsschema (nummer) Figur 2 visar medeltid/dag med intensitet något mycket ansträngande för åtta av de deltagande patienterna. Något ansträngande - mycket ansträngande fysisk aktivitet 160 140 medeltal antal minuter/dag 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 Aktivitetsschema (nr) Figur 3 visar medeltid/dag med intensitet något mycket ansträngande aktiviteter för de fyra patienter som inte lämnat alla aktivitetsscheman.
5 Livskvalitet enligt EORTC QLQ C-30: Femton patienter besvarade båda formulären, för en patient saknas det första. Den globala livskvaliteten för de femton patienter som besvarat båda formulären är i medel 58,3 poäng vid start och 58,6 efter två månaders behandling. Motsvarande medianvärde är 58,3 vid båda tillfällena. Poängen beräknas utifrån rådata och kan vara från 0-100, där 100 representerar högsta livskvaliteten (Figur 4). Global livskvalitet 100 90 80 70 poäng 60 50 40 30 20 10 start 2 mån 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 varje patients svar vid start och efter två månader Figur 4. Global livskvalitet vid behandlingsstart och efter två månader mätt med EORTC QLQ C-30. Fysisk funktion enligt EORTC QLQ C-30: Den fysiska funktionen förändrandes inte nämnvärt men hade en tendens att minska för de femton patienter som besvarat de båda formulären. Medelvärdet för den fysiska funktionen sjönk från 74 poäng vid start till 72 efter två månaders behandling. Motsvarande medianvärde var 80 respektive 73 (Figur 5). Korrelation mellan fysisk aktivitet och global livskvalitet: Mellan självskattad fysisk aktivitet och global livskvalitet enligt EORTC QLQ C-30 efter två månaders cytostatikabehandling finns i denna patientgrupp en korrelation (r=0.45)(figur 6).
6 Fysisk funktion poäng 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 start 2 mån 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 varje patients svar vid start och efter två månader Figur 5. Den fysiska funktionen mätt enligt EORTC QLQ C-30 vid start och efter två månader. Global livskvalitet som funktion av fysisk aktivitet 120 100 Global livskvalitet 80 60 40 QoL 20 0 0 50 100 150 200 250 Fysisk aktivitet Figur 6. Korrelation mellan fysisk aktivitet och global livskvalitet (r=0,45).
7 Utvärdering: Redovisning av svar från de fjorton patienter som besvarade utvärderingsformuläret. 1. Kändes det meningsfullt att träffa sjukgymnast vid cytostatikabehandlingens början? Ja 7 patienter Nej 5 patienter Ej svar 1 patient Fyllt i både ja o nej 1 patient Varför tyckte du det? Några svarade att det var bra med påminnelse och information om fysisk aktivitet, någon svarade att det var svårt att ta till sig information vid tillfället då det gavs. 2. Vilken nytta gav informationen avseende: Fysisk aktivitet, allmänt Ingen nytta Lite nytta Viss nytta Mycket nytta 3 svar 4 svar 6 svar 1 svar Intensitet av aktivitet Ingen nytta Lite nytta Viss nytta Mycket nytta 3 svar 5 svar 4 svar 1 svar Ej svar 1 Motivation till Ingen nytta Lite nytta Viss nytta Mycket nytta Fysisk aktivitet 3 svar 4 svar 6 svar 1 svar 3. Tror Du att deltagandet i studien lett till att Du ökat Din fysiska aktivitet under behandlingsperioden, jämfört med hur det hade varit annars? Ja 5 patienter Nej 8 patienter Ej svar 1 patient Kommentar Några har kommenterat att de försökt aktivera sig, ibland trots trötthet, någon upplevde det svårt att bedöma och någon hade fått olika besked från olika personer. 4. Vilken nytta tror Du att Du har haft av att vara fysiskt aktiv under behandlingen? Hälsa, allmänt Ingen nytta Lite nytta Viss nytta Mycket nytta 1 patient Ingen 7 patienter 6 patienter Biverkningar av Ingen nytta Lite nytta Viss nytta Mycket nytta behandlingen 3 patienter 2 patienter 7 patienter 2 patienter Ork / kraft Ingen nytta Lite nytta Viss nytta Mycket nytta Ingen 2 patienter 9 patienter 3 patienter
8 Sömn Ingen nytta Lite nytta Viss nytta Mycket nytta 5 patienter 3 patienter 2 patienter 4 patienter Humör Ingen nytta Lite nytta Viss nytta Mycket nytta 1 patient 3 patienter 5 patienter 5 patienter 6. Skulle du rekommendera en god vän i samma situation som du att träffa sjukgymnast för råd kring fysisk aktivitet i samband med start av cytostatikabehandling? Ja, utan tvekan 8 patienter Kanske 5 patienter Nej, det tror jag inte 1 patient Absolut inte ingen patient Synpunkter och kommentarer Har du kommentarer eller synpunkter på hur rådgivning som den som här kan förbättras får du gärna skriva dem här! Fortsätt på baksidan eller separat papper om du inte får plats här nedan. Någon har kommenterat att rådgivningen inte passat tidsmässigt, någon att man även behöver annan hjälp samt vissa synpunkter angående formulären har inkommit. Promenadgrupp: Två patienter i studien anmälde sitt intresse för deltagande i promenadgrupp. Eftersom efterfrågan inte var större kom ingen promenadgrupp till stånd. Diskussion Denna pilotstudie visar att flertalet patienter som ska påbörja cytostatikabehandling är intresserade av enskild konsultaion med sjukgymnast. Drygt hälften tyckte att denna konsultation kändes meningsfull och flertalet av dem som besvarade utvärderingsformuläret skulle kanske eller utan tvekan rekommendera en god vän i samma situation att göra detsamma. Den fysiska aktivitetsnivån skattades med ett formulär som utformades av projektledarna och testades på en grupp bestående av sju-åtta personer. Efter gruppens skriftliga kommentarer reviderades (förtdligades) formuläret på någon punkt. Fyra av de deltagande patienterna missuppfattade hur formuläret skulle besvaras och fyllde endast i ansträngningsnivå utan att ange tid. Detta kan bero på att de flesta konsultationerna skedde under den första cytostatikabehandlingen på behandlingsrummet. Det kan vara svårt att uppfatta all information som ges vid ett tillfälle då även mycket annan information ges, vilket många beskriver som stressande. För att skatta fysisk aktivitet finns åtminstone två självskattningsformulär översatta till svenska. International Psysical Activity Questionaire (IPAQ) (Hagströmer, M. et al.) som under 2006-2007 validerats för svenska förhållanden och (Low-level Physical Activity Recall) LOPAR (Kriska AM., et al.)) som under 2007 översatts och validerats för svenska förhållanden. Det återstår en del justeringar innan den är användbar. Inget av dessa var vid denna studies start möjliga att använda. Båda dessa innebär att man beskriver sin aktivitetsnivå för föregående vecka, när det gäller LOPAR ska det helst göras vid en
9 sammankomst så att undersökaren hjälper den som besvarar att minnas. När de validerats mot accelerometer som mäter fysisk aktivitetsgrad på ett mer objektivt sätt, har överensstämmelsen inte varit så god. Erbjudandet av fysisk aktivitet i sjukgymnastledda promenadgrupper var inte intressant för de flesta patienterna. Till största del beror det troligtvis på att bostadorten inte var Lund eller dess omnejd. Det flesta vill inte åka någon längre sträcka för att delta i promenadgrupp, och att komma till behandlingen är fullt tillräckligt. Däremot visade sig att många var fysiskt aktiva på en tillfredsställande nivå och att den inte försämrades under cytostatikabehandlingen. Eftersom det inte fanns någon kontrollgrupp är det inte möjligt att veta huruvida den individuella konsultationen med sjukgymnast gjorde att den fysiska aktivitetsnivån ökade. På frågan i utvärderingen om vad patienterna själv trodde i detta avseende, trodde fem av fjorton att det lett till en ökad fysisk aktivitet. Sju av fjorton upplevde det meningsfullt med konsultationen och åtta skulle utan tvekan rekommendera en god vän detsamma. Även om undersökningsgruppen i denna studie var liten, så visade det sig att det fanns en korrelation mellan fysisk aktivitetsnivå och global livskvalitet. Det överensstämmer med tidigare studier med bröstcancerpatienter där man sett en ökad livskvalitet vid fysisk träning(mutrie M. et al). Flertalet av de deltagande patienterna uppskattade konsultationen och upplevde sig ha nytta av kontakten med sjukgymnast. En del patienter uppgav att det var en något illa vald tidpunkt, eftersom det redan är mycket information och ibland oro i samband med start av cytostatikabehandling. Vissa patienter uppgav att det varit önskvärt med sjukgymnastkontakt vid ytterligare något tillfälle. Detta projekt har gett oss fördjupade kunskaper om fysisk aktivitet vid cytostatikabehandling. Vi har också fått bättre erfarenhet av hur och när vi bäst kan förmedla dessa kunskaper till patienter som får cytostatika. Klinisk betydelse av studien De inkluderade patienterna uttryckte att de var postitiva till att få information om fysisk aktivering under behandlingsperioden, och en korrelation mellan fysisk aktivitet och livskvalitet kunde också ses. Mot bakgrund av detta, och att det rör sig om en jämförelsevis kort konsultation med sjukgymnast och därmed en sannolikt kostnadseffektiv intervention, bör man överväga att i samråd med behandlande läkare erbjuda patienter möjligheten till konsultation med sjukgymnast kring fysisk aktivering under cytostatikabehandling Referenser Aaronson, N.K., Ahmedzai, S., Bergman, B., Bullinger, M., Cull, A., Duez, N. J., Filiberti, A., Fletchner, H., Fleishman, S. B., de Haes, J. C. and et al. (1993) J Natl Cancer Inst, 85, 365-76. ActiGraph GT1M Monitor and ActiLife Lifestyle Monitor Software. User manual. [Updated Januari 2007 at internet]. Available from: htpp://www.theactigraph.com.
10 Borg, G. and Hassmén, P. (2003) (Ed, Yrkesföreningar för fysisk aktivitet, S.f.) FYSS-fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, pp. www.svenskidrottsmedicin.se/fyss/artiklar/uppl.html. Godin, G. and Shepard, R. J.(1985) Can J Appl Sport Sci, 10, 141-6. Hagströmer M., Oja P., Sjöström M. (2006) The international Physical Activity questionnaire (IPAQ): a study of current and construct validity. Public Health Nutr, 9(6): 755-62. Kriska AM., Edelstein SL., Hamman RF., Otto A., Bray GA., Mayer-Davis EJ., et al.(2006) Med Sci Sports Exerc. 38(5):826-32 Physical activity in individuals at risk for diabetes: Diabetes Prevention Program. Med Sci Sports Exerc. 2006 May;. Markes M., Brockow, T. and Resch, K. (2006) Cochrane Database Syst Rev, CD005001. Midtgaard,J., Rorth, M., Stelter, R. and Adamsen L. (2006) Eur J Cancer Care (Engl), 15, 25-33. Mutrie N, Campbell AM, Whyte F, McConnachie A, Emslie C, Lee L, et al. (2007) BMJ. 334:517 (Benefits of supervised group exercise programme for women being treated for early stage breast cancer: pragmatic randomised controlled trial.) Pinto, B. M., Trunzo, J. J., Reiss, P. and Shiu, S. Y. (2002) Psychooncology, 11, 389-400. Quist M., Rorth, M., Zacho, M., Andersen, C., Moeller, T., Midtgaars, J. and Adamsen, L. (2006) Scand J Med Sci Sports, 16, 349-57. Wilson, R. W., Taliaferro, L.A. and Jacobsen, P. B. (2006) Support Care Cancer, 14, 928-35.