Varför gör det ont? Smärtfri tandvård Lokalanestesi Något är eller är på väg att skadas En nyttig smärta med tydlig funktion Smärta som sätter igång kroppens försvar Inflammation Infektion Syrebrist i vävnad Sjukdom Pedodonti T-7 2014 Barr Agholme Smärtkontroll Analgesi - utan smärta Anestesi - utan känsel Sedering - medvetandegraden sänkt Målet Barnen ska inte bara kunna behandlas nu utan också i framtiden Smärta - Rädsla för smärta Sensorisk Emotionell- Subjektiv Kroppens svar på vävnadsskada Varje människa relaterar smärta till tidiga erfarenheter i livet Om man har tidiga erfarenheter finns risk att utveckla hyperalgesi Beteende psykologi behavorismen Pavlov Reaktioner svar på ett stimuli Betingning Överlevnad - anpassning Språk för smärta Molande Ilande Huggande/skärande Bultande /pulserande Tryckande Vaknar på natten Vad provocerar smärtan/ varmt, kallt, sött surt Utsläckning Generalisering - Diskriminering 1
Visuell Analog skala (VAS) Skäl att behandla smärta Humanitära skäl - lindring basal mänsklig rättighet Medicinska skäl - hindra frisättningen av lokala smärthormoner och generella smärthormoner Lokala som prostaglandiner, serotonin, bradykinin noradrenalin, vätejoner, kaliumjoner substans p Generella som adrenalin noradrenalin, kortisol aldosteron, tillväxthormon Smärta - Rädsla för smärta Sensorisk Emotionell - Subjektiv Procedursmärta - invasiv behandling upprepat inflöde av smärtsignaler leder till ökad känslighet för nya smärtupplevelser. Smärta - prevention Barn ska inte lära sig att det gör ont att gå till tandläkaren. (procedursmärta) En ökad känslighet medför att även angränsande frisk vävnad blir extra känslig för smärtstimuli. Om barn har tandvärk- ge smärtstillande Var noga med anamnesen Hur uppfattar (förstår) barn smärta? Smärta - Rädsla för smärta 0-2 år inget språk, men visuellt minne 3-7 år svårt skilja tryck och beröring från smärta, behöver enkla förklaringar, avledning 7-11 år som ovan fast med mera förklaringar Temperament Ej rädda utåtriktade Rädda - utåtriktade Rädda - hämmade dvs blyga barn Utåtagerande - impulsiva barn 11 år utvecklat abstrakt tänkande, förstår dvs kan bestämma om de vill ha bedövning 2
Smärta - Rädsla för smärta Procedursmärta Ett barn kan mkt väl skilja mellan obehag och smärta under förutsättning att behandlaren är tillåtande och observant Detta kräver kommunikation Smärta - Rädsla för smärta Behandlingen Mildra smärta? Smärta beror delvis på uppmärksamhetsgraden. Upplevelsen av smärta försvagas om barnet avleds och distraheras på olika sätt Dessutom är det empatiska engagemanget i behandlingssituationen av stor vikt för barns upplevelse av smärta. Paradox Idag Den metod vi har för smärtlindring inom odontologin upplevs som den mest skrämmande delen av en tandbehandling Tandläkaren får ta föräldrarollen Föräldrar till tandvårdsrädda barn anger orsaker som ligger utanför deras kontroll Känner sig osäkra och har svårt att påverka sitt barn Ta föräldrarollen coacha, stärk självförtroendet Stöd föräldrarna hur de skall förbereda sina barn CFSS-DS Behandlingsmoment som orsakar rädsla 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Injektioner Kvävning Borrning Ljud av borr Instrument i munnen Information Förutsättning för medbestämmande Ökar känslan av kontroll, inte bara vad som skall hända utan hur det kommer att kännas Ärlighet Tydlighet Spelregler (gränssättning) Wogelius P et al. Acta Odontol Scand 2003;61:178-83 3
Hur fungerar det dagens anestesisystem? Ej effektiv anestesi för planerat ingrepp 11-35% 100 80 60 40 20 12 % 0 Ej tillräcklig Effektiv Nakai et al. JADA 2000;131:1699-1705 % av alla anestesier Effektiv smärtkontroll med lokalanestesi? 50 40 30 20 10 0 17 gånger större risk vid tandvårdsrädsla EJ tillräcklig Effektiv Rädsla Symptom Amputation, Extraktion Nakai et al. JADA 2000;131:1699-1705 Introduktion På förskolebarn När, blås dusch sug vibrationer från borren accepteras. Ytanestesi på torr slemhinna i 2 min Injicera långsamt, ha alltid assistans Förklara att tanden somnar Visa med spegel Förklara att tanden kommer att vakna Informera föräldrar om bitsårsrisk Lidocain 5% i 2 min samt Benzocain 20% i 30 sek Har visat signifikant effekt om: a) det appliceras tillräckligt lång tid, b) nål som är mindre än 27 gauge Ger inga biverkningar Det är den initiala penetrationen av vävnaden som är mest smärtsam Blockera de fria nervändsluten Ytanestesi Terumo kanyl 30G extra kort, 13 x 0.3 mm 4
Smärta - Rädsla för smärta När var hur? Berätta visa pröva Positiv förstärkning Introduktion Andning- Avslappning Distraktion - avledning När inskolningsmomenten sitter ÖK Infiltration buc Komplettera med transpapillär vid KL II Vid extraktion, även palatinalt UK Primära, permanenta molarer mandibular Vid ex samt ort ex premolarer mandibular, komplettera buc Bucal infitration anestesi Transpapillär injektion Om man kan välja, oftast enklare mindre smärtsamt att introdusera anestesi i ök Pallatinal injektion Smärtreaktion i förhållande till tiden för att ge injektion Smärtskattning VAS-skala 60 50 40 30 20 10 0 Smärtreaktioner ökade om injektion tog längre tid än 5 minuter Mandibular mer smärtsam än buckal infiltration 1 2 3 4 5 Min Jones CM et al. Int J Pediatr Dent 1995;5:81-5 5
Otillräcklig smärtlindring vid första behandling ökar smärtupplevelsen vid efterföljande behandlingar Smärtupplevelse, VAS 5 4 3 2 1 0 Adekvat smärtlindring 0 1 2 3 4 Behandlingsomgång Smärtlindring Placebo Weisman SJ et al. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:147-9 Vid ledningsanestesi, mandibular Palpera fram där ramusär som smalast, två tredjedelar i på det avståndet där är foramen mandibulare Bitsårsrisk Om barnen vill se sprutan? Få nyheter när det gäller administration av lokalanestesi 1853 1920 1970 1998 1904: Novocain, 1943 Xylocain, 1953: Citanest 6
Computer-controlled local anesthetic delivery systems the WAND Fyra nya typer av anestesi AMSA P-ASA www.thewand.com CIA PDL Computer-controlled local anesthetic delivery systems Quicksleeper Anesthesie Anterior middle superior alveolar block, AMSA Intraosseös anestesi Gott om porositeter i maxillan AMSA Anestesins utbredning Pulpal Palatal Labial/Buccal 7
Palatal anterior superior alveolar block, P-ASA Pulpal Palatal Labial Periodontalligament injektion Konserverande beh Extraktioner Lägges buckalt Ingen anestesi i mjukvävnad Extraktion av två premolarer samtidigt Tänder med hypomineralisation eller pulpit Fördelar med the WAND Mindre smärtreaktion Infiltrationsanestesi utan anestesi i läppar och kind Anestesi till flera tänder samtidigt Anestesi över medellinjen i en injektion Kunna ge PDL utan smärta som första handsval PDL vid svåranesteserade tänder: hypomineraliserade första molarer, pulpit Ischemi i vävnaden efter lyckad PDL injektion Cristae Intraosseous Anesthesia Deponera medlet på cristatoppen För enstaka tänder För extraktion såväl som konserverande behandling Ingen anestesi i mjukvävnaden 8
Hur mkt anestesi kan man ge? ålder (år) Vuxen dos X ålder (år)+12 Citanest (Prilocainhydroklorid) 30mg/ml vuxen maxdos 400mg -> ung. 5 ampuller 3 åring 40mg -> ung. 1 ampull Xylocain (Lidocain) 20mg/ml vuxen maxdos 500mg -> ung. 12 ampuller 3 åring 100mg -> ung. 2 ampuller Analgetika godkända för barn Preparat Paracetamol Ibuprofen Acetylsalicylsyra Paracetamol + kodein Namn Alvedon, Panodil Ipren, Brufen, Ibumetin Albyl minor Citodon minor Dosering av analgetika för barn Preparat Dos kg/kroppsvikt Paracetamol 10-15 mg Ibuprofen 4-10 mg Administration av Alvedon mixtur Paracetamol och Ibuprofen jämförbara vid lindring av måttlig till svår smärta Ibuprofen mer effektivt febernedsättande upp till 6 tim Perrott DA et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:521-6 Ibuprofen bättre smärtlindring efter extraktion och op ex 3,5 3 2,5 2 1,5 Ipren bättre pga antiinflammatoriska egenskaperna Ipren Alvedon 86% behövde post ex smärtlindring 0 ½ 1 2 3 4 McGaw T et al. J Dent Child 1987;54:106-9 Ibuprofen efter extraktion Barn 5-12 år bara extraktioner 33% behövde smärtlindring Föräldrarna skattade smärtan Ibuprofen snabbare tillslag än Citodon som var snabbare än Alvedon Ibuprofen har kortare halveringstid hos barn än vuxna Moore PA et al. Int J Clin Pharm Toxicol 1985;23:573-7 9
Vilka patienter skall ha analgetika? De som säger att bedövningen inte tar Tandvårdsrädda Hypomineraliserade 6-årsmolarer Operativa extraktioner Tandvärk, OBS! kombinera Ipren och Alvedon Sammanfattningsvis Upplevelse av smärta är personlig och subjektiv Påverkas av erfarenheter Sinnesstämning Personlighet Kultur Lyssna på dina patienter och låt/lär dom inte associera tandvård med smärta Lycka Till 10