RIKTLINJE Version Datum Utfärdat av Godkänt 1 2014-05-27 Kristina Privér, Socialt ansvarig samordnare, Sas Förvaltningsgruppen 2 2014-10-07 Therese Lindén, vik Socialt ansvarig Förvaltningsgruppen samordnare, Sas Riktlinje för social dokumentation inom verkställigheten Äldreomsorgen, Kungsbacka kommun 1 (16) KUB6062, v2.0, 2013-05-29 Therese Lindén Direkt 0300-83 51 94 therese.linden@kungsbacka.se Kungsbacka kommun Box 10409, 434 24 Kungsbacka Besöksadress Borgmästaregatan 5 A Telefon 0300-83 40 00 Fax 0300-154 63 aldreomsorg@kungsbacka.se www.kungsbacka.se
2 (16) Innehåll 1. Styrdokument 3 2. Bakgrund 3 3. Syftet 3 4. Genomförandet 4 4.1 Dokumentationens utformning... 5 4.2 Sekretess... 6 4.3 Insyn... 6 4.4 Samtycke... 6 5 Dokumentationsprocessen 7 5.1. Individuell genomförandeplan... 7 5.2 Sociala anteckningar... 8 5.3. Uppföljning och utvärdering... 8 5.4. Rättelse... 9 5.5 HSL-spegling... 9 5.6 Övrig dokumentation som kan inkluderas i social dokumentation... 9 6. Förvaring 11 7. Gallring och arkivering 12 9. Ansvarsfördelning 13 9.1. Socialt ansvarig samordnare, Sas ansvarar för att... 13 9.2. Verksamhetschef ansvarar för att... 13 9.3. Enhetschef ansvarar för att... 13 9.4. Biståndshandläggare ansvarar för att... 13 9.5. Dokumentationsansvarigt ombud ansvarar för att... 14 9.6. Kontaktperson ansvarar för att... 14 9.7. All omsorgspersonal ansvarar för att:... 15 9.8. Magna Cura supporten ansvarar för att... 15 9.9. Utbildare i Magna Cura ansvarar för att:... 15 10. Flikarna i Hemdok 16
3 (16) 1. Styrdokument Socialtjänstlagen (2001:453), SoL Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387), LSS Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2006:5) om dokumentation vid handläggning av ärenden och genomförandet av insatser enligt Sol, LVU, LVM och LSS, gäller till 2014-12-31 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:5) dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS, gäller från 2015-01-01 Behandling av personuppgifter inom socialtjänsten (2001:454) Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Äldres Behov i Centrum Vägledning för behovsinriktat och systematiskt arbetssätt med dokumentation av äldres behov i centrum utifrån ICF, Socialstyrelsen Lagen om offentlighet och sekretess (1980:100) Arkivlagen (1990:782) 2. Bakgrund Riktlinje för social dokumentation inom verkställigheten reglerar hur genomförandet ska dokumenteras i äldreomsorgen i Kungsbacka kommun. Både socialtjänstlagen (SoL) och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) innehåller bestämmelser kring social dokumentation och dokumentationsskyldigheten. Riktlinjen ersätter riktlinje för Riktlinje för Hemdok och Dokumentation vid genomförande av insatser enligt SoL som godkändes 2013-06-13. 3. Syftet En av de största vinsterna med en god dokumentation är att informationsöverföringen mellan personal blir bättre, vilket gör att en insats kan hålla god kvalitet oavsett vilken personal som arbetar för tillfället. Dokumentationen ger också förutsättningar för rättssäkerhet, insyn, uppföljning och kvalitetssäkring både för den enskilde och för verksamheten. Biståndshandläggarens utredning, beslut, beställning och löpande anteckningar tillsammans med verkställighetens upprättade individuella genomförandeplan och sociala anteckningar är det som utgör social dokumentation.
4 (16) Syftet med social dokumentation från olika perspektiv: Den enskilde Omsorgspersonal Enhetschef Biståndshandläggare Utredning/ beställning och beslut Rättsäkerhet Delaktighet Information Rättsäkerhet Planeringsunderlag Information Rättsäkerhet Beräkningsgrund för enhetens omfattning Underlag Rättsäkerhet Individuell genomförandeplan Delaktighet Inflytande Självbestämmande Rättsäkerhet Beskrivning av hur och när insatsen ska utföras Tydliggör behov av vardagsrehabilitering och socialt innehåll i dagen Stärker kontinuiteten i insatserna Säkerställer arbetsmetoder och tydliggör förhållningssätt Stärker kontinuiteten i insatserna Planeringsunderlag Arbetsredskap Uppföljning Individuellt bemötande Underlättar samordning Verksamhetsuppföljning Måluppfyllelse Budgetberäkning Planeringsunderlag för kompetensutveckling Uppföljning av beslut Sociala anteckningar Rättsäkerhet Behovsuppfyllelse Individuellt bemötande Skapa sammanhang Helhetsbild Information Följa utveckling Arbetsredskap Uppföljning Kontinuitet Planering Arbetsledning Få information Verksamhetsuppföljning Planeringsunderlag för förändringar inom enheten Uppföljning av beslut Uppmärksamma förändringar 4. Genomförandet Den sociala dokumentationen sker i det databaserade verksamhetssystemet Magna Cura. Utdrag ur verksamhetssystemet samt viss HSL-dokumentation kan förvaras i Hemdok. All personal som arbetar inom äldreomsorgen och har en omsorgsrelation till enskilda brukare ska ha behörighet för att kunna dokumentera social dokumentation i verksamhetssystemet.
5 (16) Hemdok Hemdok är tillsammans med verksamhetssystemet, förvaltningens dokumentationsverktyg. Hemdok utfärdas främst till brukare som har både insatser av hemtjänst/äldreboende och hemsjukvård. Hemdok ska inte lämna äldreomsorgens verksamheter, bortsett från underlag som finns under grå flik Information till ambulans och slutenvården. Har brukaren läkemedel som personalen på dagverksamhet behöver känna till ska Hemdok följa med till dagverksamhet. Hemdok ska inte plockas isär utan hållas komplett. Information om de dokument som förvaras i Hemdok finns i kapitel 10, Flikarna i Hemdok. Avbrott i verksamhetssystem Då avbrott i verksamhetssystemet uppstår ska dokumentationen ske på papper. Namn och personuppgifter på brukaren, datum och klockslag för händelsen/insatsen samt fullständigt namn på dokumenterande personal ska finnas med i dokumentationen. När avbrottet är avhjälpt ska dokumentationen så snart som möjligt skrivas in ordagrant i verksamhetssystemet av tjänstgörande personal. Den personal som har skrivit in dokumentationen gör även en anteckning om att anteckningen är införd i efterhand. Med anledning av avbrott i verksamhetssystemet har följande anteckning gjorts på papper..datum, tid och namn på personal som gjort anteckningen. Namn och dag på personal som fört in anteckningen sker automatiskt i verksamhetssystemet. 4.1 Dokumentationens utformning För att dokumentationen ska uppfylla sitt syfte är det viktigt att den innehåller tillräcklig, väsentlig och korrekt information. Dokumentationen ska också vara lätt att förstå. Värderande omdömen ska inte användas. Ibland kan det uppstå svårigheter att beskriva en situation utan värderade omdömen. Används värderande omdömen ska det tydligt framgå vems uppfattning eller upplevelser som dokumentationen redogör för, värderande omdömen ska alltid formuleras respektfullt. Endast de uppgifter som avviker från individuell genomförandeplan eller är av särskild betydelse ska dokumenteras. Det är viktigt att reflektera över i vilket syfte individuell genomförandeplanen upprättas så att innehållet begränsas till vad som är relevant i sammanhanget, det vill säga att endast använda sökord i den individuella genomförandeplanen som omfattas av biståndsbeslutet. Utgångspunkten är att uppgifterna ska byggas på ett aktuellt och korrekt underlag. Tillräcklig Ge nödvändig information om aktuella och planerade insatser, viktiga aktiviteter och händelser som påverkat/påverkar den enskilde, relevant information för att utföra och följa upp insatser. Väsentlig Endast innehålla uppgifter av betydelse för det fortsatta arbetet som visar hur situationen för den enskilde utvecklar sig. Korrekt Dokumentationen ska vara saklig, bygga på ett korrekt underlag och det ska framgå vem som har lämnat uppgifterna och när. Det ska även framgå vad som är faktiska omständigheter och vad som är bedömningar samt vem som gjort en viss bedömning.
6 (16) Respektfull Ta hänsyn till den enskildes integritet och inte innehålla ovidkommande omdömen, nedsättande eller kränkande uppgifter eller formuleringar. Dokumentationen ska skrivas på ett sådant sätt att den enskilde kan ta del av dem. 4.2 Sekretess De uppgifter som finns i brukarnas sociala dokumentation ingår i de uppgifter som är sekretessbelagda. Grunden är att det bara är den som är delaktig i utförandet av en insats som har rätt att ta del av uppgifterna om en brukare. All omsorgspersonal ansvarar för att: personliga lösenord inte kan bli tillgängliga för andra. datorer och andra informationsbärare, till exempel Hemdok, Intraphone och ipads, som används i verksamheten inte lämnas utan att sekretessuppgifterna är skyddade från obehörig åtkomst. endast ta del av uppgifter som behövs för att kunna utföra insatsen. Den som bryter mot sin lagstadgade sekretess och tystnadsplikt kan dömas till dagsböter eller fängelse. Brott mot sekretess och tystnadsplikt kan också medföra uppsägning på grund av personliga skäl. 4.3 Insyn Brukaren har rätt till insyn i sin dokumentation och får ta del av dokumentationen när detta efterfrågas. Den enskilde kan också uppge i ett samtycke huruvida anhöriga får ta del av den sociala dokumentationen. Om inte samtycke ges gäller sekretess för anhöriga och andra närstående. Begäran om att få ta del av social dokumentation ska dokumenteras och information om vilka uppgifter som lämnats ut samt till vem dokumentationen har lämnats till ska framgå i en social anteckning. 4.4 Samtycke Samtycke från brukaren inhämtas enligt rutin av biståndshandläggare. När insatser för en ny brukare påbörjas ska kontaktpersonen följa upp att samtycke finns dokumenterat i verksamhetssystemet under fliken Juridiska frågor. Om det saknas uppgifter ska kontaktpersonen omgående kontakta biståndshandläggare för åtgärd. Det ska framgå under fliken Juridiska frågor vad brukaren ger samtycke till. Brukaren kan ge sitt samtycke i helhet eller i delar. Inga pappersblanketter för samtycke får finnas i Hemdok. Samtycket innefattar följande delar: Information om mitt hälsotillstånd får lämnas ut till annan vårdgivare exempelvis privata vårdgivare eller sjukhus. Information får lämnas om min omsorg och vård till närstående. Information får lämnas om min omsorg och vård får lämnas mellan berörd personal inom förvaltningarna för äldreomsorg och funktionsstöd.
7 (16) 5 Dokumentationsprocessen Det ska kunna gå att följa brukarens behov i processen ansökan-beslut-verkställighetuppföljning. Det innebär att det ska finnas en rättsäker grund för beslutet, en tydlig struktur för det praktiska genomförandet och en planerad uppföljning av en beslutad insats. Biståndshandläggarna har, på delegation av nämnden, fått uppdrag att hantera myndighetsutövningen gentemot de enskilda. Efter att biståndshandläggaren har fattat beslut om insats ska en beställning skickas till verkställigheten. Beställning I verksamhetssystemet ska det framgå vilken utförare som ansvarar för att verkställa insatserna och när uppdraget har lämnats till utföraren. Finns det fler än en utförare ska det tydligt framgå. I beställningen ska det även framgå: vilken bedömning som nämnden genom delegation till biståndshandläggaren, har gjort av den enskildes behov. vad som ingår i uppdraget. vilket eller vilka mål som gäller för insatsen. former för uppföljning i det enskilda fallet. vilken information som efter en prövning enligt bestämmelserna i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), 15 kap. 1 SoL eller 29 LSS ska återföras till nämnden i samband med att insatsen avslutas. (gäller från 1/1 2015) namn och kontaktuppgifter till ansvarig handläggare hos nämnden. Om dessa uppgifter saknas i beställningen ska utföraren kontakta ansvarig biståndshandläggare som ansvarar för att komplettera uppgifterna. 5.1. Individuell genomförandeplan Den individuella genomförandeplanen ska upprättas utifrån det biståndsbeslut som fattas. Genomförandeplanen ska konkret beskriva hur insatsen ska utföras och vilken målsättning som finns för insatsen. Omfattningen av genomförandeplanen ska avgöras från fall till fall beroende på insatsens komplexitet. Individuell genomförandeplan ska vara vägledande i mötet med brukaren. Varje brukare ska ha en genomförandeplan, som utgår från utredningens beslutsunderlag, brukarens behov och brukarens önskemål avseende insatsens genomförande. Om brukaren beviljas ett nytt bistånd, ny insats ska en ny genomförandeplan upprättas. Brukaren ska ges möjlighet att vara delaktig och ha inflytande i planeringen och utformningen av insatsen. Hur den enskildes delaktighet har skett ska dokumenteras. I verksamhetssystemet dokumenteras även om anhöriga eller annan person har deltagit i upprättandet och uppföljningen. Den enskilde har rätt att säga nej till en individuell genomförandeplan och detta ska då tydligt dokumenteras i sociala anteckningar. Nytt erbjudande ska ges kontinuerligt. Den individuella genomförandeplanen ska påbörjas inom två veckor från det att brukaren har fått ett biståndsbeslut samt upprättas inom en månad.
8 (16) I den individuella genomförandeplanen ska följande delar finnas med; beskrivning av behov samt vilka beviljade insatser som ska tillgodose behovet. vilket eller vilka mål som gäller för varje aktivitet, insats. vem hos utföraren som ansvarar för genomförandet av varje aktivitet. när och hur insatserna ska genomföras av omsorgspersonalen. Endast de insatser som är beviljade ska beskrivas. vid behov, hur utföraren ska samverka med nämnden, andra utförare eller andra huvudmän, t.ex. hälso- och sjukvården. (gäller från 1/1 2015) på vilket sätt den enskilde haft inflytande över planeringen och vilken hänsyn som har tagits till hans eller hennes synpunkter och önskemål. vilka andra personer som har deltagit i arbetet med att upprätta genomförandeplanen. när planen har fastställts. när och hur genomförandeplanen ska följas upp. 5.2 Sociala anteckningar Sociala anteckningar är journalföring. De sociala anteckningarna ska visa hur situationen för den enskilde utvecklas och avvikelser i relation till den individuella genomförandeplanen och anledningen till avvikelsen. Vidare ska beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse för den enskilde och genomförandet av insatsen dokumenteras. Sociala anteckningar kan delges den enskilde vid begäran. Anteckning om vilken dokumentation som lämnas ut ska göras i sociala anteckningar i verksamhetssystemet. Följande ska dokumenteras som social anteckning; när ny insats eller olika delar av insatsen har påbörjats. när individuell genomförandeplan har upprättats, följts upp och reviderats. om det har inträffat omständigheter som medfört att insatsen inte har kunnat genomföras som planerat, särskilda åtgärder som vidtagits samt hur situationen har utvecklats för den enskilde. om den som genomför insatsen har registrerat en social avvikelse. om brukarens behov har förändrats och vilka kontakter som tagits för att tillgodose dessa. om brukaren anser att någon uppgift i dokumentationen är oriktig. om brukaren har framfört klagomål mot genomförandet av någon insats samt hur klagomålet har åtgärdats. när en insats har avslutats och av vilka skäl. händelser av vikt. 5.3. Uppföljning och utvärdering Uppföljning av individuell genomförandeplan ska ske minst var sjätte månad, uppföljning kan göras oftare vid behov. Det är kontaktpersonalen som ansvarar för
9 (16) att erbjuda brukaren ett uppföljningsmöte. Om den enskilde tackar nej ska det antecknas i sociala anteckningar. Uppföljningen ska svara på: Om insatserna har blivit utförda? Utvärderingen ska svara på: Om insatsen har lett till önskat resultat enligt överenskomna mål. Beroende på vad uppföljningen visar kan nästa steg vara att antingen göra en ny individuell genomförandeplan eller, om omständigheterna förändrats mycket, att kontakta biståndshandläggare för en ny prövning. Ny individuell genomförandeplan ska upprättas efter en uppföljning och den tidigare planen ska avslutas. 5.4. Rättelse Uppgifter i dokumentationen får inte tas bort eller göras oläsliga. Om tillägg eller rättelser i dokumentationen sker ska tidigare anteckning ändå vara läsliga, vilket sker automatiskt i verksamhetssystemet när anteckningen signeras. När en felaktig anteckning rättas ska det anges när rättelsen gjordes och vem som gjort den. Både den felaktiga anteckningen och rättelsen ska synas i journalen. Detta gäller både i den digitala journalen och i en eventuell pappersjournal. Om brukaren upplever att det finns anteckningar som är felaktiga ska detta dokumenteras. Det felaktiga ska inte tas bort utan kompletteras med ett tillägg. Endast Socialstyrelsen kan besluta om att journaltext helt ska tas bort. Sas ansvarar för att ställa begäran till Socialstyrelsen. 5.5 HSL-spegling All omsorgspersonalen har möjlighet till spegling av hälso- och sjukvårds dokumentation. Det innebär att omsorgspersonalen har läsbehörighet till samtliga omvårdnadsplaner och rehabiliteringsplaner. De får också möjlighet att skriva/spegla information direkt i journalen till den legitimerade personalen. På motsvarande sätt kan den legitimerade personalen skriva/spegla information till omsorgspersonalen direkt i journalen. Dokumentation under sökordet information till sjuksköterska, information till arbetsterapeut, information till fysioterapeut är en anteckning som blir journalförd, det vill säga den sparas på samma sätt som en social anteckning. Text som är av meddelandekaraktär ska skickas som meddelande och ska ej journalföras. 5.6 Övrig dokumentation som kan inkluderas i social dokumentation För att dokumentation som görs i olika kvalitetsregister ska få någon bäring för den enskilde är det av vikt att omsorgspersonalen använder sig av det som har framkommit i de olika registerna. Det är därför viktigt att överföra information som har betydelse för arbetets utformning, det vill säga hur insatsen ska genomföras, till den individuella genomförandeplanen. Både Senior alert, BPSD, palliativa registret och instruktion från legitimerad personal som ej är kopplad till en omvårdnadsplan eller rehabiliteringsplan är arbetsverktyg som används för att hitta det mest optimala
10 (16) sättet för personalen att möta den enskilde på och hur insatsen på bästa sätt kan genomföras för att uppnå god kvalité. Hur insatsen ska genomföras ska beskrivas i den individuella genomförandeplanen. Uppgifter kan hämtas från olika register men ska sammanfogas i den enskildes individuella genomförandeplan. Senior alert Efter att en riskbedömning har genomförts ska planerade åtgärder kompletteras i den enskildes individuella genomförandeplan om det finns insatser som redan utförs av omsorgspersonalen. Till exempel om en person riskbedöms för undernäring och han/hon har beslut om stöd vid måltidssituation ska anteckning föras in i pågående genomförandeplan. Detta görs som en rättelse/tillägg. Vid eftermiddagstillsynen ska personalen påminna Sony att äta mellanmål, lägg gärna fram en frukt. Det ska även ske en social anteckning om att den individuella genomförandeplanen har reviderats. Vid tillfället för uppföljning inkluderas tillägget/tilläggen och blir till ordinarie beskrivning i den individuella genomförandeplanen. Om den enskilde inte har insatser beviljade som kan minimera risken ska den enskilde hänvisas att söka bistånd hos biståndshandläggare. Till exempel om den enskilde bedöms ha risk för undernäring men inga beviljade insatser kring måltidssituation eller matdistribution ska kontaktpersonen uppmana den enskilde att ansöka om matdistribution, kvällshjälp eller liknande. Detta ska dokumenteras i en social anteckning. Har uppmanat Sony att ansöka om matdistribution för att förhindra risk för undernäring. BPSD Registerutdrag som görs vid BPSD-skattning ska förvaras säkert, i ett låst dokumentskåp. Det som ska användas som stöd till omsorgspersonalen i utförandet av insatsen till den enskilde ska dokumenteras i den enskildens individuella genomförandeplan, på samma sätt som för Senior alert. Palliativ omsorg När en brukare bedöms vara palliativ av läkare är det av särskild vikt att kontaktpersonen går igenom den individuella genomförandeplanen tillsammans med den enskilde och/eller anhörig. Detta för att kartlägga om den individuella genomförandeplanen behöver revideras utifrån de behov som den enskilde kan ha utifrån det förändrade hälsotillståndet. Riktlinjen God vård och omsorg vid livets slut ska användas som vägledning kring hur omsorgspersonalen ska agera kring de insatser som ges till den enskilde. Utdrag ur riktlinje God vård och omsorg vid livets slut Äldreomsorgen ska erbjuda en god och säker vård och omsorg för personer som befinner sig i livets slut oberoende var brukaren vistas. Vård- och omsorgsarbetet ska utformas individuellt vilket innebär att alltid lyssna in brukarens och anhörigas önskemål och att försöka tillgodose dessa önskemål så långt det är möjligt.
11 (16) Instruktion från legitimerad personal som ej är kopplad till en omvårdnadsplan eller rehabiliteringsplan Efter att en HSL-insats har avslutats kan informationen överföras till den individuella genomförandeplanen. Till exempel om den enskilde har haft gångträning som en ordinerad HSL-insats med tillhörande signeringslista och HSL-insatsen avslutas kan instruktionen användas för beskrivning av hur förflyttning ska genomföras i den individuella genomförandeplanen. Handlingsplaner kring till exempel larmmattor, rörelselarm, dörrlarm. Individuella larm som t.ex. larmmattor eller rörelsedetektorer kan användas med brukarens samtycke. Det är alltid enhetschefen som ansvarar för hanteringen, i enlighet med riktlinje för skyddsåtgärder. Om beslut fattas av enhetschef att använda individuella larm ska en handlingsplan tas fram. Informationen i handlingsplanen ska föras in i genomförandeplanen då det konkret beskriver hur insatsen, larm ska genomföras. 6. Förvaring I 11 kap. 5 andra stycket SoL och 21 a andra stycket LSS står att handlingar som rör enskildas personliga förhållanden ska förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. Den stränga sekretessen inom äldreomsorgen ställer höga krav på en säker förvaring av handlingar. Det är också viktigt med hänsyn till den så kallade inre sekretessen. Inre sekretess innebär att det finns sekretessområde även inom äldreomsorgen och endast den som deltar i omsorgen av en brukare eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete, har rätt att få tillgång till uppgifterna. Social dokumentation ska förvaras så att obehöriga inte får tillgång till den. Behörig är personal som har anledning att ta del av dokumentation för att kunna utföra sitt arbete. Dokumenterade sekretessuppgifter ställer höga krav på säker förvaring av dokumentation förd på papper och krav på adekvat behörighet i verksamhetssystemet. För dokumentation som sker i verksamhetssystemet ska personal vara noga med att dokumentera med sin egen inloggning i verksamhetssystemet och logga ut när dokumentation inte längre ska göras. För verksamheter som dokumenterar i Hemdok ska Hemdoken vara förvarad på ett tryggt och säkert sätt, helst i ett skåp/låda som går att stänga i brukarens bostad. Om det förekommer omständigheter som kräver att dokumentationen låses in ska ansvarig enhetschef kontaktas för bedömning och vid behov rådfrågas socialt ansvarig samordnare. I verksamhetens lokaler ska dokumentation om enskilda hållas inlåst, och tydligt åtskilda, varje personens uppgifter i en separat mapp eller flik.
12 (16) 7. Gallring och arkivering Uppgifter i en personakt som avses i lagen om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten/äldreomsorgen, ska gallras fem år efter det att sista anteckningen gjorts i akten. Personer födda den femte, femtonde och tjugofemte ska undantas från gallring och sparas för framtida forskningsändamål. När ett ärende avslutas ska en slutanteckning göras där även skälet till att ärendet avslutas ska anges. Hemdok och eventuell manuell personakt rensas och överlämnas sedan från utförare till biståndsenheten. Endast dokument som är påskrivna av den enskilde ska sparas i den manuella personakten. All dokumentation som finns kring den enskilde brukare, utredning, beslut, individuell genomförandeplan och sociala anteckningar, arkivhålles i verksamhetssystemet. En personakt kan bestå av en digital del och en pappersdel, manuell akt. Information om vilka uppgifter som finns arkiverade i den digitala delen ska uppges på ett försättsblad i den manuella akten. Genomförandeplan och sociala anteckningar under perioden X-X finns i Sony Ericsons manuella akt. Det är av vikt att utföraren skyndsamt lämnar in de uppgifter som finns i pappersform och som ska arkiveras. Senast två veckor efter att ärendet har upphört ska eventuell manuell akt överlämnas till biståndsenheten. Den manuella akten ska rensas innan överlämning till biståndsenheten. I de fall den enskilde har haft ett Hemdok ska dokumentation under gul flik lämnas av kontaktperson/omsorgspersonal till ansvarig kommunsjuksköterska för arkivering. I de fall den enskilde har haft ett Hemdok ska dokumentation under grön flik lämnas av kontaktperson/omsorgspersonal till ansvarig arbetsterapeut eller fysioterapeut för arkivering. Innan arkivering: Rensa och gallra, ta bort minneslappar, kopior och dupletter. Plocka bort gem, häftklammer, plastregister, plastfickor, post-itlappar och dyl. Märk upp kuvert som journalhandlingarna ska ligga i. Arkivkuvertet ska vara märkt med följande: Äldreomsorg SoL eller LSS Namn Personnummer Datum då ärendet upphörde Anledning till att handlingarna ska arkiveras - Avliden - Flyttat från kommunen - Insatsen/insatserna upphör
13 (16) 9. Ansvarsfördelning 9.1. Socialt ansvarig samordnare, Sas ansvarar för att utfärda och revidera riktlinjer utifrån aktuell lagstiftning och rådande föreskrifter. enligt internkontrollplanen följa upp och granska den sociala dokumentationen inom förvaltningen. ha en rådgörande funktion avseende dokumentationen och kvaliteten av den. utbilda dokumentationsombud inom förvaltningen. tillsammans med granskningsgruppen, följa upp och värdera enheternas sociala dokumentation. 9.2. Verksamhetschef ansvarar för att kontinuerligt hålla sig uppdaterad och säkerställa att verksamheten följer sitt dokumentationsansvar, genom att hålla sig förtrogen med kontinuerliga granskningsrapporter och årliga sammanställningar. upprätta handlingsplan om dokumentation inte följer gällande riktlinje inom verksamhetsområdet. 9.3. Enhetschef ansvarar för att anmäla personal till introduktionsutbildning i dokumentation alternativt grundkursen i dokumentation. arbetstid avsätts för att omsorgspersonal och dokumentationsombud ska kunna utföra sina dokumentationsuppgifter. omsorgspersonalen får handledning och utbildning i dokumentation samt användandet av verksamhetssystemet. tillsammans med dokumentationsansvarigt ombud upprätta och tillhandahålla en orginalpärm för Hemdok på arbetsplatsen och uppdatera informationen i denna. förmedla information om nyheter inom området till enhetens personal. arbetsgruppen diskuterar och utvecklar arbetet med den sociala dokumentationen. det sker en regelbunden uppföljning av dokumentationen. omsorgspersonalen följer gällande riktlinjer. utse dokumentationsombud. upprätta handlingsplan om dokumentation inte följer gällande riktlinje inom enheten. 9.4. Biståndshandläggare ansvarar för att inhämta samtycke från brukaren gällande informationsöverföring och dokumentera samtycket i verksamhetssystemet under fliken Juridiska frågor. beställning utifrån beviljat beslut översänds till verksamheten som underlag för verkställighet av beslut. uppföljning av beslut minst en gång om året och/eller vid behov.
14 (16) insatser och omsorgsnivå är korrekt inlagda i verksamhetssystem. säkerställa arkivering för journal för personer födda dag 5, 15 och 25. ta emot journalhandlingar som ska arkiveras från utförare. 9.5. Dokumentationsansvarigt ombud ansvarar för att aktuell riktlinje kring social dokumentation finns på arbetsplatsen och att aktuellt material finns tillgängligt. tillsammans med enhetschef förmedla nyheter inom området till personalgruppen. upprätta en orginalpärm för Hemdok på arbetsplatsen. kontinuerligt stödja kollegor i social dokumentation enligt riktlinjen och i användning av verksamhetssystemet. följa upp dokumentationen och signalera till enhetschef vid otillräcklig dokumentation eller när riktlinjen kring sociala dokumentationen inte följs. genomföra regelbunden granskning av dokumentation enligt framtagen mall för egenkontrollen. närvara vid träffar för dokumentationsombud. 9.6. Kontaktperson ansvarar för att upprätta individuell genomförandeplan, ska påbörjas inom två veckor, efter att verkställigheten har startat. om kvalitetsregister är aktuellt ansvara för att komplettera den individuella genomförandeplanen med uppgifter som är relevanta för insatsens utformning. informera brukaren om dokumentationens syfte och dennes rätt att ta del av dokumentationen. upprätta en korrekt och aktuell Hemdok- pärm för de brukare där Hemdok används. följa upp den individuella genomförandeplanen minst en gång var sjätte månad och/eller vid uppföljning av beslut eller vid andra förändrade förhållanden. kontakta biståndshandläggaren om biståndsbeslut behöver revideras eller kompletteras för att brukarens behov ska tillgodoses. när biståndet avslutas göra en slutanteckning i sociala anteckningar. avsluta den individuella genomförandeplanen när biståndet upphör, flyttar brukaren inom kommunens verksamheter överlämnas ansvaret till den nya enheten. gallra inaktuella dokument för arkivering, se kapital Arkivering. Hälso- och sjukvårdsdokumentation, till exempel signeringslistor ska lämnas till HSLpersonal.
15 (16) 9.7. All omsorgspersonal ansvarar för att: vara påläst om brukarens behov och aktuella insatser, så att en kontinuitet i utförandet skapas för brukaren. innan arbetsdagen avslutas dokumentera nödvändig information rörande enskilda brukare. 9.8. Magna Cura supporten ansvarar för att efter anmälan från enhetschef registerar och skapa behörighet för personal. bemanna supporten måndag-fredag 8-12. informera om verksamhetssystemet på verksamheternas APT och planeringar. informera om driftstopp i verksamhetssystemet. vara telefonsupport till användare av Magna Cura. byta lösenord för användare. genomföra mindre strukturförändringar i verksamhetssystemet efter beslut i DRUG. 9.9. Utbildare i Magna Cura ansvarar för att: i samarbete med socialt ansvarig samordnare Sas, ansvara för att planera innehåll och upplägg av utbildning i social dokumentation för omsorgspersonal. tillhandahålla utbildningen regelbundet under året, Introduktionsutbildning för timanställda och semestervikarier samt Grundutbildning i dokumentation för tillsvidareanställda och månadsanställda. efter genomförd utbildning tillhandahålla den anställda ett intyg. vid behov ge information om social dokumentation på arbetsplatsträffar. vid behov medverka vid träffar med dokumentationsombuden och personal på arbetsplatser. vid efterfrågan från enhetschef medverka på arbetsplatsers planeringsdagar. punktinsatser, specifika frågor i en arbetsgrupp. medverka på ombudsträffar med dokumentationsombuden. efter förfrågan från enhetschef eller dokumentationsombud arrangera träffar med arbetsplatsernas dokumentationsombud.
16 (16) 10. Flikarna i Hemdok Information om social dokumentation och Hemdok Signaturförteckning Brukarkort Huvudbild Genomförandeplan Kartläggning av omsorgsinsats Ordinationshandling Signeringslista för läkemedel Kontrollistor (vid behovsmedicin, narkotikaklassade läkemedel, p-glukos, etc.) Omvårdnadsplan inklusive signeringslista Rehabiliteringsplan inklusive signeringslista Träningsprogram Utprovningsprotokoll för hjälpmedel Bruksanvisning till hjälpmedel Hjälpmedelslista Rengöring av hjälpmedel Information till ambulansen och slutenvården Tandvård Hörselvård Levnadsberättelse