Allergikonsulenten i skolan allergirond SAMMANFATTNING: Då en tredjedel av skolbarnen i Sverige beräknas ha eller ha haft någon form av allergiska besvär är en förstående och hänsynsfull omgivning i skolan av stor betydelse för dessa barn. Vi vet idag att allergibesvär i hög grad utlöses av faktorer i omgivningen. De miljöinsatser som görs för att motverka astmaoch allergibesvär har som regel god effekt. Åtgärder för att åstadkomma en hälsosam skolmiljö för allergiska personer har visat sig vara hälsofrämjande även för övriga elever i skolan. Allergikonsulentens uppgift är att medverka till en bra miljö för allergiska barn både i hemmet och i skolan. Allergikonsulenten tar initiativ till, samordnar och deltar aktivt i det allergiförebyggande folkhälsoarbetet. Elisabeth Holmner är samordnande allergisjuksköterska vid Barn- och ungdomscentrum på Universitetssjukhuset MAS i Malmö. Kontaktadress: Elisabeth Holmner Ingång 108, plan 2 BUC/UMAS SE 205 02 Malmö Elisabet.holmner@skane.se elisabeth holmner, Universitetssjukhuset i Malmö* Allergi och annan överkänslighet finns hos 30% av barn och ungdomar och är den vanligaste kroniska sjukdomen i denna grupp (1). Det är en utmaning för allergikonsulenter att tillsammans med skolans ansvariga, föräldrar och sjukvården samverka så att dessa barn får en bra skolgång. Skolan är Sveriges största arbetsplats med 235 000 anställda och 1,4 miljoner elever, enligt Arbetsmiljöverket (2). Skolans verksamhet styrs av skollagen som föreskriver att alla barn och ungdomar skall ha lika tillgång till utbildning och att hänsyn skall tas till elever med särskilda behov (1 kap 2 ) (3). Alla anställda och elever omfattas också av arbetsmiljölagen (SFS1977:1160) som anger arbetsgivarens skyldigheter att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet samt medverka till en god arbetsmiljö (4). Parallellt med arbetsmiljölagen och skollagen gäller även miljöbalkens regler om den fysiska miljön, vilket innebär att den som driver en skola har ansvar för att lokalerna inte innebär hälsorisker för elever och personal (5). I alla skolor finns skolhälsovård, vilket kommunerna är skyldiga att ordna för alla elever, (14 kap 1 ). Socialstyrelsen som har tillsynsansvaret för skolhälsovården uttrycker vikten av att prioritera elever i behov av särskilt stöd, exempelvis barn med allergi och annan överkänslighet, samt att skolhälsovården samarbetar med sjukvården för dessa elever (6). Allergikonsulenter I Sverige finns cirka 20 allergikonsulenter som är specialistsjuksköterskor, ofta med inriktning mot barnsjukvård eller distriktssjukvård och med kompetens i allergisjukvård och allergiförebyggande arbete. Dessa är anställda på barn- eller medicinkliniker på ett sjukhus och samarbetar med flera kommuner i ett landsting eller sjukvårdsdistrikt. I arbetsuppgifterna ingår information om svårt allergiska barn till bland annat lärare, skolmåltidspersonal och elever. En uppgift är att medverka till en bra miljö för allergiska barn, både i hemmet och i skolan. Allergikonsulenten tar även initiativ till, samordnar och deltar aktivt i det allergiförebyggande folkhälsoarbetet. Viktiga samarbetspartners är sjukvården, skolan, barnomsorgen, miljöoch hälsoskyddsförvaltningar och Astmaoch Allergiförbundet för att nämna några. Allergikonsulenterna har som mål att: öka kunskapen om allergi och annan överkänslighet hos patienter, anhöriga, personal inom barnomsorg, skola, vårdinrättningar och i samhället i stort aktivt arbeta för att sprida det allergiförebyggande folkhälsoarbetet i samhället förbättra livskvaliteten för dem som har allergi och annan överkänslighet Exempel på en allergikonsulents arbete är att: informera och utbilda i allergifrågor till enskilda patienter, anhöriga samt till personal inom barnomsorg, skola och vårdinrättningar *Medförfattare: Birgitta Lagercrantz, allergikonsulent, Barn- och Ungdomskliniken, Centrallasarettet i Växjö, Åsa Persson, allergikonsulent, Barn- och Ungdomskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad, Therese Sterner, samordnande allergisjuksköterska, Barn- och ungdomssjukhuset, Universitetssjukhuset i Lund, Eva Stillemark, allergikonsulent, Medicinkliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping, Britt-Marie Wallström, Allergikonsulent, Barn- och Ungdomskliniken, Länssjukhuset Halmstad 26 allergi i prakxsis 3/2009
I Sverige finns cirka 20 allergikonsulenter som är specialistsjuksköterskor med kompetens i allergisjukvård och allergiförebyggande arbete. En del av allergikonsulentens arbete är att samarbeta med rektorn på en skola om inomhusproblem. foto: görgen persson utföra miljöutredningar i barnets hemmiljö, i skola/barnomsorg och på övriga arbetsplatser utarbeta informationsmaterial medverka i kvalitetssäkringsprojekt påverka politiker och myndigheter till allergiförebyggande arbete Allergirond Alla anställda och elever på en skola har rätt till en bra arbetsmiljö. För barn med allergi och annan överkänslighet är det väsentligt att miljön på skolan inte medför att deras allergisjukdom förvärras. Allergirond är en metod att spåra upp orsaker till allergiproblem och därmed kvalitetssäkra inomhusmiljön i skolor. Det är ett verktyg för egenkontroll avseende allergirisker i skolmiljön och består av en checklista med olika frågeställningar. Målet är att skapa en sund inomhusmiljö och att öka kunskapen om allergi. Frågor som hanteras handlar bland annat om personalens kunskaper i allergi, både förebyggande och vid allergiska reaktioner. Inomhusmiljön med frågor om ventilation, fukt- och mögelskador samt städning diskuteras ingående. Allergironden innehåller även punkter om växter, pälsdjur, parfymer och tobak. För barn med födoämnesallergi är det väsentligt att de får rätt mat, därför är denna fråga en viktig del av allergironden. Materialet är framtaget av Astma- och Allergiförbundet (7, 8). Att regelbundet genomföra allergirond på en skola är ett sätt att konsekvent och metodiskt införliva allergiaspekten i internkontrollen. Utfallet från allergironden bör leda till åtgärdsplaner, med en tydlig ansvarsfördelning och tidsplan. Vid en allergirond har det betydelse vilka som medverkar, för att få ett helhetstänkande på skolans miljö (fig 1). En god förberedelse är att i förväg diskutera frågorna i arbetsmaterialet, för att få en inblick i vilka riskfaktorer som finns i skolans miljö ur allergisynpunkt. I detta arbete är allergikonsulenten en viktig resurs. Denne är en naturlig länk till sjukvården och är den medicinska experten som kan bistå med sin kunskap vid allergironder. Inomhusmiljö Vi vistas ca 90% av våra liv inomhus enligt Boverket. Innemiljön har därför stor betydelse för vår hälsa, då vi ständigt utsätts för ämnen som finns där, såsom kemiska emissioner, mögel och fukt. Enligt Miljöhälsorapport 2009, bor 1,2 miljoner vuxna (18%) i bostäder med synliga fuktskador, synligt mögel eller mögellukt. Arton procent har hälsobesvär relaterade till inomhusmiljön i bostad, skola eller arbetsplats (9). Inomhusmiljön påverkas inte bara av en byggnads utformning, installationer och materialval, utan i hög grad också av hur den används, underhålls och vårdas. I det moderna samhället anses undermålig ventilation och bristande kontroll över olika föroreningar i inomhusluften bidra till ohälsa. Ventilation Med kännedom om att miljön i skolan kan framkalla hälsobesvär är det angeläget att skolans ledning har kunskap om hur dessa frågor skall hanteras. En del av allergikonsulentens arbete är att samarbeta med rektorn på en skola bland annat gällande inomhusproblem. Därför bör allergikonsulenten ha specifik kunskap i ämnesområdet, samt känna till kontaktvägar inom kommunen. Fastighetsförvaltaren har ansvaret för allergi i prakxsis 3/2009 27
en skolas underhåll och ska ombesörja att det på varje skola utförs OVK (obligatorisk ventilationskontroll) vartannat till vart tredje år. Intyg om OVK skall anslås på väl synlig plats i byggnaden (BFS 2009:5)(10). Rektorn måste ha kännedom om detta regelverk, samt veta hur många elever ett klassrum är dimensionerat för, med tanke på vilket ventilationsflöde lokalen/salen har kapacitet för. Studier i skolmiljö visar att höga halter av CO 2, som uppstår då ventilationen inte är anpassad efter antalet elever i ett klassrum, medför ökad sjukfrånvaro (11). Andra studier visar att förbättrad ventilation kan minska frekvensen av astmasymtom relaterade till skolmiljön (12). En fungerande ventilation, som är anpassad för den verksamhet som bedrivs i byggnaderna, är med andra ord grundläggande för att få till stånd en god inomhusmiljö. Även inomhustemperaturen påverkar ventilationen och en temperatur på mer än 22 i klassrummen upplevs som försämrad ventilation. Fukt och mögel Barn med eller utan astma får problem i miljöer med fukt och höga halter av mögelsporer. Det ger besvär med hosta och väsande andning (13,14). I studier där man totalsanerat hemmiljöer för fukt och mögel har astmasymtomen hos de boende minskat (15, 16). Med denna kunskap är det viktigt att motsvarande åtgärder vidtas om sådana skador påvisas i skolmiljöer. När allergikonsulenten besöker skolan är det naturligt att ställa frågor om inomhusmiljön med tanke på fukt och mögel. Framkommer klagomål på drag från fönster eller kondens på dessa, bör detta åtgärdas. Fuktskador bör alltid åtgärdas snarast för att inte riskera att det blir en utbredd mögelskada. Vid fukt- och mögelskador är lukten en indikator för dessa inomhusproblem och lukten känns tydligast när man stiger in i en byggnad. Allergikonsulenten får ofta vara den person som får i uppgift att se och lukta där någon påtalat att det luktar illa/konstigt i någon lokal på skolan. figur 1. Allergirond är en metod och ett verktyg för egenkontroll avseende allergirisker i skolmiljön och består av en checklista med olika frågeställningar. Vid en allergirond är det en god förberedelse att i förväg diskutera frågorna i arbetsmaterialet, för att få en inblick i vilka riskfaktorer som finns i skolans miljö ur allergisynpunkt. Städning Klassrummen har numera många öppna hyllor, stolar och soffor (17, 18). Sådant är dammsamlande och i dammet finns mycket partiklar och föroreningar som pälsdjurspartiklar, mögelsporer, pollen, textil- och mineralullsfibrer, bakterier och virus. Detta påverkar barn med astma och hyperreaktiva luftvägar som då får mer luftvägsproblem (19, 20). Studier har visat att möbler och textilier i klassrummet fungerar som reservoarer för allergen och de påverkar därmed luftkvaliteten i skolan (20). Flera studier har också rapporterat allergennivåer i skolan som överskrider risknivåer (21). En bra städning har stor betydelse för att hålla koncentrationen av luftföroreningar på en låg nivå. Därför är det viktigt att förbättra städningen och minska mängden dammsamlande material (21). En noggrann städning är en förebyggande åtgärd och en vinst för att minska hälsoproblem vid vistelse i skolans lokaler (5). Enligt Arbetsmiljöverkets anvisningar bör lokaler där elever och personal vistas regelbundet städas varje dag (22). En bra städning är också viktig ur hygienisk synvinkel, för att minska smittspridning av infektioner. Städrutiner och städschema ska upprättas. Där ska det framgå vem som städar, vad, var, hur och hur ofta det bör städas. Dessutom är det viktigt att rätt städmetod används till rätt material (23). En bra städning gör att barn med allergi och annan överkänslighet mår bra i skolan (17). Allergikonsulentens roll är att ge information, råd och upplysning angående städningens inverkan på inomhusmiljön, samt att ge råd och information om skötsel av dammsamlande material. Tyvärr är städning i skolor numera undermålig på många håll i landet, vilket har diskuterats under senare år. En orsak är att man av ekonomiska skäl minskat på skolstädningen i många svenska kommuner. Pälsdjur Det är visat i studier att barn med pälsdjursallergi som även har andra allergier har sämre livskvalitet än andra barn. De orkar mindre, tvingas begränsa sina sociala kontakter och har en generellt sämre hälsa. I Egmars avhandling beskrivs att cirka 25 procent av barnen upplevde sig som annorlunda jämfört med andra barn (24). Enligt SCB (Statistiska Centralbyrån)(25) finns det något sällskapsdjur i nästan 40% av alla hushåll. Då är inte innehav av hästar inräknat. Vanligaste husdjur är katt och hund. Samtidigt är 15 20% av befolkningen allergisk mot pälsdjur (24). Luftburet kattallergen finns i varierande mängder i damm och är vanligt förekommande på allmänna platser, även där djuren aldrig vistats, bland annat i skolmiljöer (26, 27). För pälsdjursallergiska barn kan detta leda till att de får problem med allergi och astma när de är i skolan. Halterna av kattallergen är beroende av hur många elever i klassen som har katt hemma. Om mer än 25% av eleverna i en klass har katt hemma kan det 28 allergi i prakxsis 3/2009
Exempel på en dålig inomhusmiljö med matta, soffa med dynor och hylla fylld med material respektive en bra och lättstädad inomhusmiljö i skolan. foto: åsa persson leda till en försämring i astma hos de barn som har en uttalad kattallergi (26). Allergenhalterna påverkas även av hur ventilationen fungerar, om den är avstängd någon del på dygnet samt hur många personer som finns i lokalerna (27). Det mest effektiva sättet att minska allergenhalterna i skolan är att minska införseln av pälsdjursallergen. I Dalarna har studier gjorts med allergianpassning i skolmiljöer. Där har eleverna haft särskilda skolkläder under skoltid samt lektionssalar där ingen av eleverna hade pälsdjur hemma (28,29). Studien i Dalarna visade att halterna av kattallergen i de allergianpassade klassrummen var lägre än i de utan allergianpassning och att de allergiska barnen klarat av sin skolgång bättre (28,29). Allergikonsulenten har behövts som kunskapskälla och resursperson vid genomförandet av dessa omfattande förändringar i skolan. Det är av stor vikt att arbeta aktivt med dessa frågor, att stödja barnen och deras familjer och att följa upp problem så att förbättringsåtgärder i skolmiljön blir utförda. Kost För barn med födoämnesallergi är det viktigt att de får rätt mat. Kokerskor och skolmåltidspersonal i skolan behöver därför ha kunskap om födoämnesallergi för att veta hur mat för barn med födoämnesallergi skall tillagas och serveras. I studier finns redovisat att skolpersonalens ofta saknar kunskaper om symptom och behandling vid födoämnesallergi (30, 31). I Sverige har vissa kommuner arbetat aktivt med dessa frågor. Sundsvalls kommun har varit föregångare med kvalitetssäkringsarbete för att minska risken för att barn med allergi serveras fel mat eller att maten hanteras fel. Det har skett genom att ta fram rutiner för ansvar och hantering vad gäller specialkost för allergiska barn, i samarbete med sjukvården och kommunala förvaltningar (32). De senaste åren har flera kommuner börjat arbeta på liknande sätt med dessa frågor. Det har stor betydelse att skolmåltidspersonal har kunskap om vikten av att barn med födoämnesallergi inte får i sig något de inte tål. Nyckeln till hantering av födoämnesallergier i skolan är en medvetenhet om problemet, samarbete kring den enskilda eleven och utbildning för skolans personal. En bra kommunikation är väsentlig. Bra kostintyg samt en medicinsk behandlingsplan är viktigt för att lösa problem för eleven. Sverige är unikt som har allergikonsulenter med uppgift att medverka till att det finns riktlinjer på skolan. Allergikonsulenten ger utbildning för personalen både när det gäller arbetslaget rörande den enskilda eleven, men även för hela skolans personal. Målet är att ge alla en grundläggande kunskap om födoämnesallergi och svåra allergiska reaktioner. Detta förfaringssätt har påvisats ge positiva effekter i studier (31). Födoämnesallergi finns framför allt mot «vanliga» födoämnen såsom mjölk, ägg, fisk och jordnöt. I skolåldern är det allergier mot jordnötter och trädnötter som kan medföra risk för livshotande reaktioner. Enligt Livsmedelsverket är det en bra princip att inte servera nötter, mandel, jordnötter eller sesamfrö i skolan (33). Vissa kommuner har en policy att förskolan och skolan skall vara helt nötfri (fig 2). Det är från psykologisk synpunkt mycket viktigt för såväl barnet som föräldrarna att säkerheten kring barnet och dess födoämnesallergi blir så bra som möjligt (34). Barn med uttalad födoämnesallergi kan känna sig isolerade från sina kamrater, eftersom kostrestriktioner kan försvåra umgänget med andra och många föräldrar av naturliga skäl är oroliga för sitt barns hälsa (35). Svåra allergiska reaktioner Skolan bör arbeta aktivt för att minimera risken för att en elev med födoämnesallergi får en svår allergisk reaktion. Detta kan ändå inträffa, varför personalen på skolan behöver ha kunskap om vilka åtgärder som skall vidtas vid ett sådant tillfälle. I flera länder har man påvisat effekt där skolan har en behandlingsplan och akututrustning för svåra allergiska reaktioner. Det betyder att personalen har kunskap om hur en svår allergisk reaktion skall hanteras. I vissa länder finns också en väl inarbetad organisation för detta (36, 37). Motsvarande arbete är framtaget i Dalarna i Sverige, där sjukvården i samarbete med skolhälsovården enats om ett handlingsprogram för vård och omhändertagande av barn och ungdomar, med adrenalin som anafylaxiprofylax (38). Svenska Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi har tagit fram nationella rekommendationer för adrenalin som anafylaxiprofylax till barn med födoämnesallergi (fig 3) (39). I litteraturen finns beskrivet att barn som alltid har med sig mediciner för akuta behov upplever större trygghet än de som inte har dessa mediciner (40, 41). För att uppnå ett bra resultat är ett allergi i prakxsis 3/2009 29
nära samarbete mellan skolan, barnets familj och sjukvården väsentligt och där har allergikonsulenten en viktig roll. Så här kan ett skolbesök gå till En förälder kontaktar allergikonsulenten/ remiss skickas från behandlande läkare med en förfrågan om hjälp då barnet serverats fel mat i skolan. Barnet som har en komjölksproteinallergi, fick vid aktuellt tillfälle en reaktion med magsmärtor och urticaria och föräldrarna kallades till skolan. Det visade sig att tillagningsköket hade förväxlat matlådorna. Allergikonsulenten kontaktade skolsköterskan för att få till stånd ett möte där skolmåltidspersonal, kostansvarig, rektor, pedagoger, skolsköterskan och föräldrarna samt allergikonsulenten medverkade. Händelseförloppet diskuteras samt vilka riktlinjer som gäller på skolan och vilka åtgärder som behöver vidtas för att förhindra ytterligare incidenter. Syftet med sådant möte är att hjälpa föräldrar och barn att känna sig trygga i skolan och att personalen får mer information och kunskap om olika allergier. Det är också viktigt att säkerheten vid mathanteringen ökar. Skolan bör upprätta en handlingsplan där det framgår vilka åtgärder skolan skall genomföra för den enskilde eleven. När en elev fått en svår allergisk reaktion orsakad av att fel mat serverats har rektor skyldighet att göra en anmälan till arbetsmiljöverket, eftersom skolbarn omfattas av arbetsmiljölagen (4). Policydokument För att uppnå en god inomhusmiljö i skolan krävs att de olika yrkeskategorierna på skolan samverkar. Dessutom bör det finnas politiska beslut i kommunen om att skapa och upprätthålla goda inomhusmiljöer. Vissa kommuner har allergikommittéer som arbetar med policyfrågor som rör allergi eller annan överkänslighet (42, 43, 44). De består av representanter från olika förvaltningar i kommunen som miljöinspektör, fastighetsansvarig, städchef, representant från barn- och utbildningsförvaltningen, kostansvarig, skolsköterska/ skolläkare, företagshälsovård samt allergikonsulenten som är en länk till sjukvården. I allergikonsulentens arbete ingår att tillsammans med allergikommittén i kommunen arbeta med att sprida kunskap om allergisjukdomar samt information om åtgärder för att upprätthålla goda inomhusmiljöer. Syftet är att förebygga hälsoeffekter och symtom som har samband med innemiljön och att underlätta för människor som har allergi, astma och annan överkänslighet. För att få ge- figur 2. Enligt Livsmedelsverket är det en bra princip att inte servera nötter, mandel, jordnötter eller sesamfrö i skolan. Vissa kommuner har en policy att förskolan och skolan skall vara helt nötfri. foto: www. goteborg.se nomslagskraft är det nödvändigt att politiskt förankra allergikommitténs målsättning. Detta kan till exempel ske genom ett policydokument, inriktad på kommunal verksamhet, som innehåller riktlinjer och åtgärder för ett antal delområden som är viktiga. Det kan röra sig om ventilation, fukt och mögel, inredning och städning, pälsdjur, rökning, dofter, växter och födoämnen. Genom att öka kunskapen hos både de som är ansvariga och alla de som arbetar i skolan kan man underlätta tillvaron och skapa en så positiv situation som möjligt för barn med allergi och annan överkänslighet. Nyttan med en allergikonsulenttjänst Allergikonsulentgruppen i södra Sverige utförde en enkätundersökning år 2008 där frågeformulär skickades ut till föräldrar, astma- och allergiföreningar, sjuksköterskor, läkare, rektorer, skolsköterskor, miljöinspektörer samt folkhälsosamordnare. Det kom in 60 svar och nedan beskrivs vad de svarande anser om allergikonsulenternas roll i skolan. Föräldrarna beskrev att insatser från sjukvården gav trygghet och stöd för barnen i skolan, vilket innebar att man vågade lämna sitt barn i skolan. De betonade att en sådan person med djupgående kunskap och erfarenhet inom ämnesområdet ger en tyngd i diskussionen med rektor och personal på skolan som föräldrar ensamma aldrig kan uppnå. Man ansåg även att arbetet med att ge utbildning till skolans personal ökade förståelsen för det enskilda barnets allergi och astma. allergi i prakxsis 3/2009 31
Rektorerna på de olika skolorna påpekade vikten av att få en objektiv syn på allergiproblem där en resurs från sjukvården är en stor hjälp, samt att allergikonsulenten bidrar med kunskap, förslag och hjälp hur skolan kan ställa samman handlingsplaner för barn med allergi/astma. Miljöinspektörer och folkhälsosamordnare är viktiga samarbetspartners för en allergikonsulent och dessa uttryckte att allergikonsulenten är en resurs i ärenden på skolor, där man arbetar tillsammans utifrån skilda professioner. De tyckte även att allergikonsulentens uppföljningar har stor betydelse, eftersom en kommunal förvaltning inte har närheten till patienter i samma utsträckning som sjukvården. När det gäller att driva allergiarbetet framåt, både strategiskt och praktiskt, ansåg kommunerna att allergikonsulenten är en värdefull kunskapsresurs i arbetet med att ta fram kommunens policy för inomhusmiljö och allergianpassning (45). Konklusion De åtgärder som vidtas för elever med allergi både gällande inomhusmiljön, kosten som serveras i skolan till barn med födoämnesallergi och information för att öka kunskaperna om allergi för skolans personal, har ofta en god effekt. Dessa åtgärder är även positiva för alla på skolan. Allergikonsulenten har en viktig funktion att fylla genom att medverka till att dessa åtgärder genomförs. Denna bör ha gedigna faktakunskaper för att kunna vara rådgivare och samarbetspartner till skolan när det gäller frågor om allergi och annan överkänslighet. Lika viktigt är det att kunna arbeta aktivt med att driva dessa frågor framåt, både strategiskt och praktiskt. Utan konsulentens drivkraft och förmåga att bygga nätverk i kommunen är det stor risk att arbetet med att förbättra livskvaliteten i skolan för barn med astma, allergi och annan överkänslighet avstannar. Referenser 1. Miljöhälsorapport 2005. Barnens miljöhälsoenkät 2003 (BMHE). Stockholm: Socialstyrelsen, Institutet för miljömedicin, Stockholms läns landsting. 2. Arbetsmiljöverket. www.av.se. 3. Skollagen (SFS 1985:1100). www.riksdagen.se. 4. Arbetsmiljölagen (SFS 1977:1160). 5. Miljöbalken (SFS 1998:808). 6. Socialstyrelsens riktlinjer för skolhälsovården, 2004. 7. Allergirond i skolan. Ett hjälpmedel för skolans egenkontroll av innemiljön. Astma och Allergiföreningen i Stockholms län, Folkhälsoinstitutet. 2002. 8. Astma och allergi i skolan. Råd och rekommendationer. Skolläkarföreningen i samverkan m.fl. 1999. 9. Miljöhälsorapport 2009. Socialstyrelsen och Karolinska Institutet. 10. Boverkets föreskrifter om ändring av verkets föreskrifter och allmänna råd (1991:36) om funktionskontroll av ventilationssystem BFS 2009:5 ÖVR 85. 11. Shendell DG et al. Associations between classroom CO2 concentrations and student attendance i Washington and Idaho. Indoor Air 2004; 14(5): 333 41. 12. Smedje G, Norbäck D. New ventilation systems at select schools in Sweden effects on asthma and exposure. Arch Environ Health 2000; 55 (1): 18 25. 13. Fisk, W. J, Q. Lei-Gomez, Mendell MJ. Metaanalyses of the associations of respiratory health effects with dampness and mold in homes. Indoor Air 2007:17(4); 284 96. 14. Eggleston PA. Complex interactions of pollutant and allergen exposures and their impact on people with asthma. Pediatrics 2009; 123 ;S160 7. 15. Bush R, Portnoy JM, Saxon A, Terr AI, Wood RA. The medical effect of mold exposure. J Allergy Clin Immunol 2006; 117(2): 326 33. 16. Kercsmar CM, Dearborn D, Schluchter M, Xue L, Kirchner L, Sobolewski J, Greenberg, SJ, Vesper SJ, Allan T. Environ Health Perspect2006;114(10):1574 80. 17. AML (www.av.se). 18. Smedje G, Norbäck D, Edling C. Asthma among secondary schoolchildren in relation to the school environment. Clin Exp Allergy 1997; 27: 1270 8. 19. Astma- och Allergiförbundet.(www.astmao allergiforbundet.se). 20. Smedje G, Norbäck D. Irritants and Allergens at School in Relation to Furnishings and Cleaning. Indoor Air 2001;11:127 33. 21. Tranter DC. Indoor allergens in settled school dust: a review of findings and significant factors. Clin Exp Allergy 2005; 126 36. 22. Städboken varför och hur vi bör städa. Arbetsmiljöverket. 2005. 23. Allt om städ (www.alltomstad.se). 24. Egmar A-C. Katten också! (dissertation). Stockholm: Karolinska Institutet; 2005. 25. Förekomst av sällskapsdjur främst hund och katt i svenska hushåll Statistiska Centralbyrån, 2006. 26. Almqvist C, Wickman M m.fl, Perfetti L, Berglind N, Renström A, Hedrén M, Larsson K, Hedlin G, Malmberg P.. Worsening of asthma in children allergic to cats, after indirect exposure to cat at school. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 694 8. 27. Munir, AKM, Einarsson R, Dreborg S. Variability of airborne cat allergen, Fel d1, in public place. Indoor Air 2003; 13: 353 8. 28. Karlsson AS, Andersson B, Renström A, Svedmyr J, Larsson K, Borres MP. Airborne cat allergen reduction in classrooms that use special school clothing or ban pet ownership. J Allergy Clin Immunol. 2004; 113(6); 1172 7. 29. Karlsson A-S, Renström, A. Allergen avoidance does not alter airborne cat allergen levels in classrooms. Allergy 2004; 59: 661 7. 30. Watura JC. Nut allergy in schoolchildren: a survey of schools in the Severn NHS Trust. Arch Dis Childh, 2002; 86: 240 4. 31. Rhim GS, McMorris MS. School readiness for children with food allergies. Ann Allergy Asthma Immunol. 2001;86:172 6 32. Claesson L, Häggström E, Nilsson I. Vilken soppa!?» ett kvalitetsutvecklingsarbete om matallergi i skolan. Allergikommittén i Sundsvall, Sundsvalls kommun, Folkhälsoinstitutet.1999. 33. Bra mat i skolan. Råd för förskoleklass, grundskola, gymnasieskola och fritidshem. Livsmedelsverket. 2007. 34. Primeau MN, Kagan R, Joseph L, Lim H, Dufresne C, Duffy C, Prhcal D, Clarke A. The psychological burden of peanut allergy as perceived by adults with peanut allergy and the parents of peanut-allergic children. Clin Exp Allergy 2000; 30: 1135 43. 35. Sicherer SH, Noone SA, Munoz-Furlong A. The impact of childhood food allergy on quality of life. Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 87 :461 4. 36. McIntyre CL, Sheetz AH, Carroll CR, Young MC. Administration of epinephrine for lifethreatening allergic reactions in school settings. Pediatrics. 2005;116:1134 40. 37. Monoret-Vautrin DA, Kanny G, Morisset M, Flabbee J, Guenard L, Beaudouin E, Parisot L. Food anaphylaxis in schools: evaluation of the management plan and the efficiency of the emergency kit. Allergy 2001; 56: 1071 6. 38. Andersson B, Olsson K, Borgström M, Svedmyr, Lindblom K. Gemensamma riktlinjer för vård och omhändertagande av barn och ungdomar med adrenalin som anafylaxiprofylax i Dalarna. Ett samarbete mellan barnspecialistvård, primärvård, barn- och skolhälsovård. Landstinget Dalarna. 2006. 39. Svenska Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi, stencilsamling. Vilka bör utrustas med adrenalin som anafylaxiprofylax? stencil D2, 2008. www.barnallergisektionen.se. 40. Avery NJ, King RM, Knight S, O B Hourihane J. Assessement of quality of life in children with peanut allergy. Pediatr Allergy Immunol 2003:14:378 82. 41. Muñoz-Furlong A. Food allergy in schools: concerns for allergists, pediatricians, parents, and school staff. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004 Nov;93(5 Suppl 3): S47 50. 42. http://www.kristianstad.se/sv/kristianstads-kommun/halsa/allergier/policy-forinomhusmiljo-och-allergianpassning/ 43. http://www.jonkoping.se/toppmeny/omkommunen/verksamhetochorganisation/ forvaltningar/miljokontoret/bostad/allergi/ allergikommitten. 44. http://www.lund.se/templates/page 21422.aspx- 45. Holmner E, Lagercrantz B, Persson Å, Sterner T, Stillemark E, Wallström B-M. Allergikonsulent- en länk mellan samhälle och patient. Opublicerade data. 2008. 32 allergi i prakxsis 3/2009