BUDGETUNDERLAG för. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDS- NÄMNDEN 2015 samt planering för

BUDGETUNDERLAG för HÄLSO- OCH SJUKVÅRDS- NÄMNDEN 2015 samt planering för 2016-2017 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 08-123 132 00 Datum: 2014-09-26 Diarienummer: 1409-1151

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen

Inledning Detta budgetunderlag har utarbetats från de budgetdirektiv för 2015 som landstingsfullmäktige fastslog i Mål och Budget 2014 med planår 2015 till 2016 för Stockholms läns landsting vid sitt sammanträde i juni 2013. Av central betydelse för utvecklingen av hälso- och sjukvården i Stockholms län under de närmaste åren är beslutet om Framtidsplan för hälso- och sjukvården, som landstingsfullmäktige fattade vid sammanträdet i juni 2011, och som sedan följdes upp med nytt beslut vid landstingsfullmäktiges sammanträde i juni 2012 och juni 2013. Genom dessa beslut har inriktningen för den framtida hälso- och sjukvården i Stockholms län lagts fast och är därmed styrande för inriktningen på detta underlag till budget. Sida 1

Innehållsförteckning Inledning... 1 SAMMANFATTNING... 4 1 STYRNING... 6 1.1 Styrning av hälso- och sjukvården... 6 1.1.1 Hälso- och sjukvårdsnämnden, programberedningar samt sjukvårdsstyrelser och utskott... 6 1.1.2 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen... 6 1.2 Styrmodeller och styrdokument... 7 1.2.1 Beställarstyrning... 7 1.2.2 Framtidsplan för hälso- och sjukvården... 8 1.3 Mål och uppdrag... 9 1.3.1 Mål för hälso- och sjukvården... 9 1.3.1.1 Vård i rätt tid... 10 1.3.1.2 Säker vård... 10 1.3.1.3 Hög effektivitet... 10 1.3.1.4 Högt förtroende för vården... 11 1.3.2 Övriga mål... 11 1.3.2.1 En ekonomi i balans... 11 1.3.2.2 Hållbar tillväxt... 11 1.3.2.3 Attraktiv och konkurrenskraftig arbetsgivare... 12 1.4 Omvärld... 12 1.5 Befolkningsutveckling och vårdbehov... 14 1.5.1 Befolkningstillväxt... 14 1.5.2 Behovsanalys... 15 2 VERKSAMHET... 17 2.1 Vård i rätt tid... 17 2.1.1 Vården byggs ut så att rätt vård kan ges i rätt tid... 17 2.1.2 Tillgänglighet till vård... 19 2.2 Säker vård... 20 2.2.1 Patientsäkerhet... 20 2.2.2 Kunskapsstyrning och -stöd... 21 2.2.3 Förbättrad koordinering av hälso- och sjukvården... 23 2.2.3.1 Sammanhållna vårdprocesser... 23 2.2.3.2 Ökad informationsdelning mellan vårdens aktörer... 24 2.3 Hög effektivitet... 25 2.3.1 Informerade och delaktiga patienter... 25 2.3.2 Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete... 26 2.3.3 Utveckling av vårdformer och arbetssätt... 27 Sida 2

2.4 Högt förtroende för vården... 27 2.5 Aktuell utveckling per vårdområde... 28 2.5.1 Primärvård... 28 2.5.2 Somatisk specialistvård... 30 2.5.3 Psykiatri... 31 2.5.4 Äldresjukvård... 32 2.5.5 Övriga vårdområden... 33 3 MILJÖARBETE I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN... 36 4 SOCIALT ANSVARSTAGANDE... 37 4.1 Likvärdig behandling av alla invånare... 37 5 SÄKRA PROCESSER... 39 5.1 Säkerhetsarbetet ska bedrivas på ett systematiskt sätt... 39 6 EKONOMI... 41 6.1 Ekonomiska förutsättningar Hälso- och sjukvårdsnämnden totalt... 41 6.1.1 Budget per verksamhetsområde Hälso- och sjukvårdsnämnden totalt... 43 6.1.2 Verksamhetstal... 44 6.2 Riskanalys... 45 6.3 Investeringar... 47 6.3.1 Hälso- och sjukvården... 47 6.3.2 Tidigare beslutade investeringsprojekt överstigande 100 miljoner kronor... 49 6.3.3 Nya investeringsprojekt överstigande 100 miljoner kronor... 49 6.3.4 Bedömning av investeringsförslagen... 56 6.3.5 Hälso- och sjukvårdsnämnden... 56 6.4 Framtidens hälso- och sjukvård kostnader och finansiering... 56 6.5 Behov av åtgärder för ekonomi i balans... 58 7 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSFÖRVALTNINGEN... 61 Bilageförteckning Bilaga 1 Översikt upphandlingar enligt LOU och LOV Bilaga 2 Investeringar i sjukvården 2015-2019 Bilaga 3 Nya investeringsobjekt över 100 miljoner kronor Bilaga 4 Budgeterad resultaträkning 2015-2017 Bilaga 5 Landstingsfullmäktiges uppdrag till Hälso- och sjukvårdsnämnden från budgetfullmäktige i juni 2013 gällande Framtidsplanen Bilaga 6 Inrapporteringsmall mål budgetunderlag 2015 Sida 3

SAMMANFATTNING Enligt direktiven från landstingsstyrelsen är Hälso- och sjukvårdsnämndens budget 2015 upprättad inom ramen för ett landstingsbidrag om totalt 50 998 miljoner kronor och avser hälso- och sjukvård, tandvård samt läkemedel för länets invånare. Hälso- och sjukvårdsnämndens uppdrag utförs främst genom vårdavtal med landstingsdrivna vårdgivare och upphandlade avtal med privata vårdgivare. I Stockholms län bor cirka 22 procent av landets befolkning. Antalet invånare uppgick till cirka 2 163 000 individer per den sista december 2013. Under de kommande åren förväntas befolkningen öka med i genomsnitt cirka 1,7 procent per år. Landstingsfullmäktige har beslutat att det långsiktiga målet för hälso- och sjukvården är att förbättra tillgängligheten och kvaliteten i hälso- och sjukvården i länet. Dessutom ska invånarna i Stockholms län känna ett stort förtroende för hälso- och sjukvården i länet. I budgetunderlag presenteras strategier för att nå målen. Den föreslagna utvecklingen av hälso- och sjukvården är i linje med Landstingsfullmäktiges budgetbeslut och Framtidsplan för hälso- och sjukvården. Budgetunderlaget innehåller ett förslag till investeringsplan för utveckling av hälso- och sjukvården för 2015 till 2019 omfattande cirka 24,7 miljarder kronor. Hälso- och sjukvårdsnämndens landstingsbidrag ökar 2015 med 1 509 miljoner kronor eller 3,0 procent jämfört med budget 2014. Huvuddelen av ökningen används för att täcka prisökningar och volymökningar med utgångspunkt från befolkningsökningar. Därutöver används utrymmet för beslutade eller kända förändringar i övrigt. Exempel på kostnader av det senare slaget är högre kostnader för de nya avtalen inom ASiH och primärvårdrehabilitering till följd av övergång till vårdval och för ökade volymer för vårdvalsområden inom somatisk specialistsjukvård. Vidare sker inom psykiatrin satsningar på nya mottagningar för unga vuxna, neuropsykiatriska utredningar, nya mottagningar inom beroendevården samt ätstörningsvård. Inom primärvården startar vårdval för långvarig smärta. Förstärkningar görs också för vårdval BUMM, logopedi, vårdval för psykisk ohälsa samt för obstetriska ultraljud. Inom den prehospitala vården förstärks budgeten som en följd av ambulanslyftet och för den framtida ITplattformen för ambulanser (FRAPP). Erfarenhetsmässigt kan konstateras att Hälso- och sjukvårdsnämndens kostnader över åren har ökat i samma takt som summan av Landstingsprisindex (LPI och LPIK) och befolkningsökningar. Även i detta budgetunderlag blir den samlade bilden av de beräknade kostnaderna för befintlig och planerad vård en ökning strax under 4 procent, vilket ligger nära summan av LPIK (2,1 %) och beräknad befolkningsökning (1,7 %). Sida 4

För att nå målet om en budget i balans för 2015 förutsätts endera en kostnadsreduktion med cirka 500 miljoner kronor eller ett motsvarande medelstillskott. Enligt föreliggande prognoser för befolkningsutveckling och LPIK för 2016 och 2017 kan medelsbehovet, beräknat som summa LPIK och befolkningsökning, förväntas ligga betydligt över direktivens 3 procent. För 2016 kan kostnadsökningen förväntas uppgå till 4,3 procent och för 2017 till 4,4 procent. Till detta ska läggas att från 2016 och framåt börjar kostnader av OPS-avtalet för det framtida Karoliska Universitetssjukhuset i Solna att ge budgetmässiga konsekvenser. Sida 5

1 STYRNING 1.1 Styrning av hälso- och sjukvården 1.1.1 Hälso- och sjukvårdsnämnden, programberedningar samt sjukvårdsstyrelser och utskott Hälso- och sjukvårdsnämnden har huvudansvaret för att Stockholms läns invånares behov av en god hälso- och sjukvård tillgodoses inom de ramar landstingsfullmäktige beslutar om. Nämnden fördelar de medel som avsätts för hälso- och sjukvård genom att teckna avtal om hälso- och sjukvårdstjänster med både landstingsägda och externa vårdgivare. Till stöd för Hälso- och sjukvårdsnämndens uppdrag att möta befolkningens behov finns sex programberedningar, som är uppdelade efter medicinska områden och patientgrupper: Programberedningen för äldre och multisjuka Programberedningen för akutsjukvård Programberedningen för folkhälsa och psykiatri Programberedningen för barn, unga och kvinnosjukvård Programberedningen för tandvård Programberedningen för e-hälsa och öppna jämförelser Beredningarna medverkar i planering och beställningar genom att bereda ärenden till Hälso- och sjukvårdsnämnden utifrån sina medicinska områden. Programberedningarna har också i uppdrag att följa upp hälso- och sjukvården inom sitt medicinska ansvarområde. Det finns även tre geografiskt avgränsade sjukvårdsstyrelser kallade Norr, Stockholm Ekerö samt Söder. Styrelserna hanterar sjukvårdsfrågor inom sitt geografiska område, följer upp utifrån ett medborgarperspektiv och bereder ärenden inför beslut i de lokala sjukvårdsutskotten. Sjukvårdsstyrelserna samverkar också med kommunerna. De lokala sjukvårdsstyrelsernas presidier bildar utskott under Hälso- och sjukvårdsnämnden. Till dessa sjukvårdsutskott har nämnden delegerat beslutsrätt i vissa frågor, bland annat beslut om godkännande att bedriva vård inom ramen för vissa vårdval samt lokala avtal inom utskottets geografiska område. 1.1.2 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Varje politisk styrelse och nämnd i landstinget har en förvaltning med opolitiska tjänstemän som ansvarar för det dagliga arbetet. Tjänstemännen tar fram underlag till de politiska besluten och ser till att de omsätts i praktiken. Hälso- och sjukvårdsnämndens Sida 6

förvaltning, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, har cirka 620 medarbetare, se vidare kapitel 8. 1.2 Styrmodeller och styrdokument 1.2.1 Beställarstyrning Stockholms läns landsting tillämpar en beställare/utförarmodell för styrning av både vård och kollektivtrafik. Modellen grundas på principen att nämnderna (beställarna) beslutar om vad som ska göras och verksamheterna (utförarna) får via avtal ersättning från nämnderna för att utföra uppdrag för nämndernas räkning. Både landstingsägda verksamheter och privata entreprenörer kan vara utförare enligt denna modell. Cirka en tredjedel av vården utförs av privata entreprenörer. Former för att sluta avtal inom hälso- och sjukvården När avtal med utförare tecknas i hälso- och sjukvården sker det utifrån följande lagar: Lag om valfrihetssystem (LOV), används för vårdval Lag om offentlig upphandling (LOU), används för upphandlingar av privat utförare Lag om läkarvårdsersättning (LOL) och lag om ersättning för fysioterapi 1 (LOF), används för ersättningsetablering av läkare och fysioterapeuter Direktavtal, används för landstingsdrivna utförare Avtal inom ramen för upphandling enligt LOV tecknas inom cirka 30 verksamhetsområden. Avtalen löper tills vidare med återkommande revideringar av uppdragsbeskrivningar och ersättningsmodeller. För en sammanställning av samtliga verksamhetsområden där vårdval införts samt de upphandlingar enligt LOU som berör 2015 eller 2016, se bilaga 1. Beskrivningssystem och ersättningsmodeller För att kunna beskriva vilken vård som ska utföras och sedan följa upp utförd vård krävs beskrivningssystem med väl definierade termer och begrepp. Under 2015 fortsätter arbetet med att införa nationella beskrivningssystem inom de vårdområden som ännu inte tillämpar detta samt att medverka till en fortsatt vidareutveckling av systemet och dess regelverk både regionalt, nationellt och internationellt. Utveckling av ersättningsmodeller som möjliggör styrning av verksamheterna utifrån ekonomiska incitament är en viktig del av nämndens beställarstyrning. Under 2015 fortsätter arbetet med att utveckla värdebaserade ersättningsmodeller, där ersättningen till vårdgivarna väger in helhetseffekten av en behandling eller annan insats som skapar ett ökat värde för patienten. Utfallet av de redan införda modellerna inom vårdområdena knä- och höftledsoperationer och ryggkirurgi följs noga. Även nya ersättningsformer för e-tjänster utvecklas under 2015. 1 Tidigare lag om ersättning för sjukgymnastik (LOS) Sida 7

Kopplat till beskrivningssystemet behövs väl fungerande informationssystem för hantering av den information som ligger till grund för ersättning. Informationssystemen måste utvecklas till att kunna hantera beskrivning av vårdepisoder och vårdkedjor där flera aktörer är involverade kring samma patient och möjliggöra ersättning för vårdprocesser där flera aktörer är involverade. Arbetet med en enhetlig informationsstruktur kommer att intensifieras under 2015. 1.2.2 Framtidsplan för hälso- och sjukvården I juni 2011 fattade landstingsfullmäktige beslut om en Framtidsplan för hälso- och sjukvården, och därmed antogs ett övergripande långsiktigt strategidokument för utvecklingen av hälso- och sjukvården i Stockholms län. Bakgrunden till framtagandet av planen är den utveckling som sker i Stockholms län, en av Europas mest kraftigt växande regioner. Sjukvårdsbehovet förväntas, mot bakgrund av den ökade andelen äldre, öka i en snabbare takt än befolkningen ökar. Samtidigt pågår en snabb medicinsk och medicinskteknisk utveckling som ger förutsättningar att lindra och bota allt fler sjukdomar. De ekonomiska ramarna för hälso- och sjukvården kan inte förväntas öka i samma takt som vårdbehovet ökar. Genom Framtidsplanen tar landstinget ett samlat grepp om utbyggnaden av hälso- och sjukvården och utvecklingen av en mer patientcentrerad, effektiv och jämlik vård. Målbilden i Framtidsplanen omfattar begreppen hög tillgänglighet, god kvalitet och delaktighet samt hög effektivitet. Landstingsfullmäktige har årligen i samband med sin budgetbehandling tagit ställning till förslag om utveckling och konkretisering av Framtidsplanen. 2012 behandlades planering och inriktning för hur hälso- och sjukvården bör förändras under kommande år. Ett stort fokus på utvecklingen lades vid 2018 när det framtida Karolinska Universitetssjukhuset i Solna tas i full drift. Inriktningen för hur vården utanför akutsjukhusen bör byggas ut lades fast. En plan för investeringar i lokaler och utrustning för den kommande tioårsperioden ingick. 2013 togs beslut om verksamhetsinnehållet vid det framtida Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Dessutom fattades beslut om inriktning av cancervårdens lokalisering. Fyra grundläggande principer för nätverkssjukvården beskrevs. I samband med beslutet antog landstingsfullmäktige även nya generella ägardirektiv för de egna vårdgivarna. I dessa förtydligades deras ansvar för att delta i utvecklingen mot framtidens hälso- och sjukvård. I december 2014 förväntas landstingsfullmäktige fattas beslut om ett underlag med förnyad inriktning inför 2015, Framtidsplanen tredje steget i genomförandet. De delar som berör Hälso- och sjukvårdsnämnden är inarbetade i detta budgetunderlag i berörda delar. Sida 8

1.3 Mål och uppdrag Landstingets målbild utgår från landstingets långsiktiga strategidokument Framtidsplan för hälso- och sjukvården, Regionalt trafikförsörjningsprogram för Stockholms län och Regional utvecklingsplan för Stockholmsregionen, RUFS 2010, samt andra strategier med av fullmäktige antagna mål som till exempel Miljöutmaning 2016. 1.3.1 Mål för hälso- och sjukvården FÖRBÄTTRAD TILLGÄNGLIGHET OCH KVALITET I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN Vård i rätt tid (vårdgarantin) Utfall 2013 Mål 2014 Mål 2015 Andel patienter som får vård inom 5 dagar hos husläkare 89% >90% >90% Andel patienter som får tid för första besök inom 30 dagar 73% >72% >73% Andel patienter som får tid för behandling inom 90 dagar 88% >88% >88% Andel specialistläkarbesök som utförts av specialistläkare utanför akutsjukhus 76,5% >76,5 79,0% Säker vård Förekomsten (prevalensen) av vårdrelaterade infektioner 9,1% <9,5% <9,4% 30 dagars återinläggningsfrekvens inom slutenvården 15,9% <16,1% <16,0 % Antibiotikaförskrivning 358 <380 <345 Hög effektivitet Andel invånare i befolkningen som har invånarkonto på Mina vårdkontakter 20% >19% 26% Andel husläkarmottagningar som bedriver ett aktivt sjukdomsförebyggande arbete 41% >50% 65% Högt förtroende för vården Andel av befolkningen som har stort förtroende för vården 58% >58% >58% Sida 9

1.3.1.1 Vård i rätt tid Tre av indikatorerna som används för att styra mot målet Vård i rätt tid fokuserar på Stockholms läns landstings vårdgaranti, vilket innebär att en patient som söker hjälp ska få tid hos husläkaren inom fem dagar, tid hos specialistläkare inom 30 dagar efter att remiss skickats samt tid för behandling av specialist senast 90 dagar efter beslut. För en hög tillgänglighet krävs en tydlig och ändamålsenlig vårdstruktur som möjliggör för vårdgivarna att kunna möta befolkningens behov på rätt plats med korta väntetider till hälso- och sjukvård som följd. I enlighet med Framtidsplanen ska endast den hälsooch sjukvård som behöver akutsjukhusets resurser utföras där, och del av den vård som idag utförs på akutsjukhusen ska flyttas ut till vårdgivare utanför akutsjukhusen. Därför följs andelen läkarbesök som utförs av läkare utanför akutsjukhus. I mätetalet ingår alla läkarbesök förutom specialiteterna geriatrik och psykiatri. Både akuta och planerade läkarbesök ingår. 1.3.1.2 Säker vård Säker vård är ett brett begrepp som bland annat innebär att vården ska bedrivas utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet, att vårdens resultat ska följas upp för att säkerställa hög kvalitet och goda behandlingsresultat i den givna vården och att vårdrelaterade infektioner och andra patientsäkerhetsrisker ska förebyggas. Vidare ska en god samverkan mellan vårdgivare och med kommunernas verksamheter eftersträvas för att säkerställa säkra övergångar för patienterna. De indikatorer som används för att styra mot en säker vård fokuserar på följande viktiga områden: Vårdrelaterade infektioner medför förlängda sjukdomsperioder, ökat lidande för patienten samt höjda kostnader. Stockholms läns landstings arbete mot vårdrelaterade infektioner bedrivs inom ramen för Handlingsprogram vårdrelaterade infektioner, som sträcker sig fram till 2017. En hög återinläggningsfrekvens i slutenvården när det gäller äldre över 65 år kan tyda på brister i hälso- och sjukvården, i den kommunala omsorgen eller i övergången mellan slutenvård och hemmet. Nyckeltalet är ett av de nyckeltal som följs inom ramen för Överenskommelsen om en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Att motverka överförskrivning av antibiotika är angeläget ur patientsäkerhetssynpunkt. Överförskrivning av antibiotika leder till ökad resistensutveckling hos bakterier, genom att minska överförskrivningen av antibiotika bibehålls antibiotika som effektiva läkemedel när de verkligen behövs. 1.3.1.3 Hög effektivitet Hög effektivitet innebär att rätt åtgärd utförs vid rätt tillfälle på ett ändamålsenligt och resurssnålt sätt. För att möta det ökande behovet av hälso- och sjukvård inom de finansiella ramar som anges krävs ett stort och genomgripande utvecklingsarbete inom många områden. Effektiviteten kan till exempel påverkas genom utveckling av e-tjänster riktade till patienter, vilket möjliggör att patienterna själva kan utföra mer av sin egen vård. Ett sätt att Sida 10

kunna ta del av e-hälsotjänster är att registrera ett invånarkonto på Mina vårdkontakter (MVK). Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser bidrar till en höjd effektivitet genom att åtgärder sätts in i ett tidigt skede vid förmodad framtida ohälsa, vilket kan minska behovet av mer omfattande insatser i ett senare skede. Primärvården har en mycket viktig roll i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. Som en indikation på om husläkarmottagningarna bedriver ett aktivt sjukdomsförebyggande arbete mäts andel husläkarmottagningar där besöken som avser rådgivning enligt Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande åtgärder uppgår till minst tre procent av de totala sköterskebesöken på mottagningen. 1.3.1.4 Högt förtroende för vården Det är viktigt att invånarna i Stockholms läns landsting har ett högt förtroende för hälso- och sjukvården. Förtroendet för hälso- och sjukvården kan påverka hur individer söker vård och därmed leda till direkta effekter på individers hälsotillstånd och på belastningen på olika resurser i hälso- och sjukvårdssystemet. Samtliga åtgärder som vidtas i hälso- och sjukvården i Stockholms läns landsting strävar mot att skapa ett högt förtroende för vården hos befolkningen. Förtroendet mäts två gånger om året genom befolkningsunderökningen Vårdbarometern 2. 1.3.2 Övriga mål 1.3.2.1 En ekonomi i balans EKONOMI I BALANS Utfall 2013 Mål 2014 Mål 2015 God ekonomisk hushållning Resultat: Ett positivt resultat enligt balanskravet +99 0 0 För att trygga verksamheten på kort och lång sikt krävs en ekonomi i balans. En förutsättning för en ekonomi i balans är en god ekonomisk hushållning som bygger på en effektiv användning av invånarnas skattepengar. Hälso- och sjukvårdsnämnden redovisade ett överskott om 99 miljoner kronor för 2013. Prognosen för 2014 är ett resultat i nivå med budget. För att nå målet om en budget i balans för 2015 förutsätts endera en kostnadsreduktion med cirka 500 miljoner kronor eller ett motsvarande medelstillskott. 1.3.2.2 Hållbar tillväxt Hållbar tillväxt handlar om en långsiktigt god livskvalitet för regionens invånare. Inom det övergripande målet om hållbar tillväxt finns nedbrutna mål och indikatorer inom tre områden: miljö, socialt ansvarstagande och säkra processer. Målen följs upp årsvis och redogörs för mer i detalj i kapitel 4, 5 och 6. 2 Vårdbarometern mäter medborgarnas attityder till, kunskaper om och förväntningar på den svenska hälso- och sjukvården genom telefonintervjuer. Alla Sveriges landsting och regioner deltar i undersökningen. Årligen intervjuas ungefär en halv procent av den vuxna befolkningen. Undersökningen genomförs i två omgångar, en på våren och en på hösten. Helårsresultat presenteras under första kvartalet efterföljande år. Sida 11

1.3.2.3 Attraktiv och konkurrenskraftig arbetsgivare Landstinget ska vara en attraktiv och konkurrenskraftig arbetsgivare som kan rekrytera, utveckla och behålla medarbetare. Genom bra chefer och ett gott ledarskap skapas förutsättningar för ett bra arbetsklimat och en styrning som överensstämmer med landstingets mål. Målen följs upp årsvis och redogörs för i mer detalj i kapitel 8. Under 2015 kommer ett arbete att genomföras som syftar till fortsatt utveckling av måloch resultatstyrningen av hälso- och sjukvården i Stockholms län. Det inkluderar att se över de indikatorer som används för att följa och styra utvecklingen av hälso- och sjukvården. 1.4 Omvärld Systematisk omvärldsbevakning syftar till att ge en överblick över förändringar och kunskaper om hälso- och sjukvården utanför det egna landstinget på såväl nationell som internationell nivå. Nedan beskrivs några centrala propositioner, utredningar och beslut som i varierande omfattning kan komma att påverka hälso- och sjukvården i Stockholms län både kort och på längre sikt. Utveckling av den högspecialiserade vården Dir 2014:56 Senast den 25 november 2015 ska förslag lämnas till hur den högspecialiserade vården kan utvecklas genom en ökad koncentration i syfte att få förbättrade vårdresultat, en mer jämlik vård samt ett mer effektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser. Ansvar för försäkringsmedicinska utredningar Dir. 2014:43 Senast den 2 mars 2015 ska förslag lämnas till hur behovet av kvalificerade försäkringsmedicinska utredningar inom relevanta socialförsäkringsområden ska tillgodoses. Syftet med utredningen är att tydliggöra ansvaret för att göra försäkringsmedicinska utredningar och utfärda försäkringsmedicinska utlåtanden. Beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst Dir. 2012:72 Senast den 1 januari 2015 ska förslag lämnas till en reglering för personer som på grund av att de är beslutsoförmögna helt eller delvis saknar möjlighet att fullt ut vara delaktiga eller utöva sitt självbestämmande i situationer då detta förutsätts inom hälso- och sjukvård, tandvård eller forskning. Syftet med regleringen är att säkerställa att personer som är beslutsoförmögna får den vård eller tandvård som behövs för att deras hälsa ska kunna förbättras samtidigt som individens integritet och värdighet tillgodoses. En myndighet för alarmering SOU 2013:33 Regeringen har beslutat att genomföra en översyn av samhällets alarmeringstjänst: det gemensamma nödnumret 112, polis, räddningstjänst och ambulans. Syftet med översynen är att säkerställa att alarmeringstjänsten fungerar på ett effektivt, säkert och ändamålsenligt sätt. I utredningens slutbetänkande föreslås en ökad nationell samordning och styrning av alarmeringen, inrättandet av en nationell alarmeringsmyndighet, Sida 12

reglering av alarmering i lag, utveckling av en gemensam teknisk plattform samt en samlad uppföljning och tillsyn av alarmeringsförhållandena. Stockholms läns landsting har i ett remissvar avstyrkt utredningens förslag om inrättandet av en statlig alarmeringsmyndighet då inriktningen för den nya alarmeringsmyndighetens verksamhet inte är tillfredställande ur ett hälso- och sjukvårdsperspektiv och innebär att den operativa ledningen för ambulanssjukvården i praktiken flyttas från landstinget. Den nya alarmeringsmyndigheten föreslogs i utredningen att inrättas från den 1 januari 2015. Utredningen är dock ännu ej remissbehandlad av berört departement varför tidplanen kan förväntas vara förskjuten. Psykiatrin och lagen - tvångsvård, straffansvar och samhällsskydd SOU 2012:17 En översyn har gjorts av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Förslaget är att nuvarande undantag, som innebär att psykiatrisk tvångsvård inte får ges om personens psykiska störning utgör enbart en utvecklingsstörning, tas bort. Det innebär att bland annat personer med störningar inom autismspektrat kan ges vård med stöd av lagen. Utredningen föreslår också att det inrättas en tvångsåtgärdsnämnd som ska pröva om extraordinära lösningar, som ibland behöver tillgripas inom vården för svårt sjuka patienter, får vidtas eller inte. I landstingsstyrelsens remissyttrande tillstyrktes i huvudsak betänkandets förslag. I svaret betonades att de ekonomiska konsekvenserna för de förändringar som föreslås är stora och att utredningen underskattat de kostnader som landstingen får om utredningens förslag genomförs. En samlad tolktjänst SOU 2011:83 Utredningen har kartlagt och analyserat hur nuvarande reglering, finansiering, organisering och tillsyn av tolktjänst till barndomsdöva, vuxendöva, hörselskadade och personer med dövblindhet fungerar inom olika samhällsområden. Utredningen beskriver bilden av ett system där ansvaret för att anlita och finansiera tolktjänst i samhället vilar på så många olika myndigheter och huvudmän att det begränsar samhällets möjligheter att erbjuda en resurseffektiv och kvalitativ tolktjänst. Utredningen föreslår att en mer brukarorienterad modell skapas genom att bland annat samordna tolktjänsten med en ingång för tolkanvändarna och att resurser för tolktjänst samlas till en tolktjänstmyndighet. Utredningens resultat kan få återverkningar på Stockholms läns landstings tolkverksamhet för döva, dövblinda och hörselskadade personer. Uppdrag att föreslå en samordnad, effektiv och behovsanpassad statlig kunskapsstyrning som stöd för lokalt och regionalt självmordspreventivt arbete Senast den 1 mars 2015 ska Folkhälsomyndigheten lämna förslag på utformningen av en samordnad, effektiv och behovsanpassad statlig kunskapsstyrning som stöd för lokalt och regionalt självmordspreventivt arbete. Sida 13

Uppdrag att utarbeta en modell för framtagandet av underlag till beslut om nationella vaccinationsprogram med mera Senast den 1 november 2015 ska Socialstyrelsen lämna förslag till hur nationella vaccinationsprogram ska hanteras. De ska bland annat beskriva arbetsprocessen inför beslut om nationella vaccinationsprogram och ta fram en modell för att göra samhällsekonomiska analyser av nationella vaccinationsprogram. De vacciner som Socialstyrelsen tidigare har utgett rekommendationer om prövas enligt nya ordningen för nationella vaccinationsprogram. Strategi för god och mer jämlik vård 2012-2016 Strategin för jämlik vård presenterar regeringens arbete för ökad jämlikhet i vården. Inom ramen för satsningen har nuvarande regering anslagit 500 miljoner kronor per år under perioden 2015 till 2018 för att stimulera till förkortade väntetider inom cancervården. Satsningen ska bygga på det arbete som är gjort inom ramen för den nationella cancerstrategin och de regionala cancercentrumen. Patientfokus är centralt i satsningen och förbättringen ska vara märkbar på individnivå och omfatta hela vårdkedjan från utredning och diagnos till behandling. Under 2014 utarbetas kraven i satsningen av den expertgrupp som ansvarar för genomförandet. Stockholms läns landsting kommer att delta både i utarbetandet av kraven under 2014 samt redovisa resultat under 2015 i enligt med de kommande kraven. Ny patientlag Den 1 januari 2015 införs en ny patientlag, se vidare avsnitt 3.3.1. 1.5 Befolkningsutveckling och vårdbehov 1.5.1 Befolkningstillväxt Befolkningstillväxten i Stockholms län har varit hög de senaste åren. I snitt har omkring 35 000 nya invånare tillkommit årligen. Under 2013 ökade befolkningen med 36 000 personer, vilket motsvarar en befolkningstillväxt på 1,7 procent. Vid årsskiftet 2013/2014 var 2 163 000 personer mantalsskrivna i Stockholms län. Data från första halvåret 2014 visar att den höga befolkningstillväxten fortsätter. Som tidigare ökar befolkningen i högre åldrar något mer än i yngre. Samtidigt är det så kallade flyttningsnettot, skillnaden mellan utflyttade och inflyttade, absolut högst i åldrarna 20 till 35 år. Antalet personer i den åldersgruppen ökar markant. De stora flyktingströmmarna från Mellanöstern medför ett ökat tryck på Sverige. Migrationsverkets prognoser för antal anlända flyktingar till Sverige under 2014 har nyligen skrivits upp. Det förväntas nu att cirka 100 000 nya flyktingar kommer hit under året. Erfarenheten visar att många av dessa bosätter sig i Stockholm. Befolkningsprognosen från Statistiska centralbyrån, SCB, visar på en befolkningsökning i Stockholms län med i genomsnitt 1,7 procent de kommande åren. Prognosen kan Sida 14

innehålla viss osäkerhet på grund av den internationella flyktingsituationen. Snarast kan den bidra till att prognosen underskattar den faktiska befolkningstillväxten något. 1.5.2 Behovsanalys Hälso- och sjukvårdsförvaltningens prognoser för framtida vårdbehov har tidigare visat att behovet av slutenvård de kommande åren kommer att öka relativt mer än befolkningstillväxten, framför allt till följd av att andelen äldre i befolkningen förväntas öka. Under 2013 och till och med augusti 2014 har dock den konsumerade slutenvården vid akutsjukhusen minskat. Under 2013 minskade antalet slutenvårdstillfällen på akutsjukhusen på totalnivå med knappt en procent jämfört med 2012. Till och med augusti 2014 har konsumtionen av sluten vård vid akutsjukhusen minskat med cirka 1,2 procent på totalnivå jämfört med motsvarande period 2013 (med hänsyn taget till den minskning som beror på tillkomsten av BB Sophia.) Den största minskningen exklusive förlossningar sker vid Karolinska Universitetssjukhuset som minskar med cirka tre procent. Analys av orsakerna pågår. Tills vidare står bedömningarna fast om att slutenvårdsbehovet ökar relativt mer än befolkningstillväxten och kan uppskattas öka med cirka 1,8 procent per år. Som nämnts ovan ökar antalet personer i åldersgruppen 20-35 kraftigt i Stockholms län till följd av ökad inflyttning i regionen. De flesta i den åldern har antingen barn med sig vid inflyttningen eller bildar familj relativt snart efter inflyttning. Det ökar trycket på bland annat samhällstjänster för barnfamiljer, såsom barnavårdcentraler. De stora flyktingströmmar som prognostiseras kommer att påverka vårdbehoven i Stockholm de närmaste åren. Bland annat ska hälsoundersökningar genomföras för de nyanlända och många av dem kan ha behov av vård till följd av fysiska och psykiska umbäranden i hemlandet. Faktorer, utöver den demografiska utvecklingen, som påverkar vårdbehovens utveckling är bland annat hälsoutvecklingen i befolkningen, utvecklingen av den kommunala omsorgen för de äldre, den medicinsk-tekniska utvecklingen och förändrade efterfrågemönster för hälsa och sjukvård i befolkningen. Dessa kan verka både för och emot sjukvårdsbehoven och nettoeffekten är svår att uppskatta. En ökande trend är att patienter söker vård utomlands. I oktober 2013 införlivades patientrörlighetsdirektivet i svensk lag, vilket innebar att patienter kan få rätt till ersättning för hälso- och sjukvård, tandvård och läkemedel i andra EU-länder. Sedan reformens införande har antalet ärenden ökat kraftigt. Mellan den 1 oktober till den 31 december 2013 inkom 64 ärenden om yrkande av ersättning för vård i annat EU-land till Stockholms läns landsting. Under perioden 1 januari 2014 till 31 augusti 2014 har cirka 2 900 ärenden inkommit. Drygt hälften av ärendena gäller patienter som söker vård i Köpenhamn för extrem svettning. Det stora flertalet av de övriga ärendena gäller patienter som varit på semesterresa och blivit sjuk eller skadat sig. Levnadsvanorna kan fortsatt förbättras i befolkningen med avseende på rökning, alkoholkonsumtion, fysisk aktivitet och kostvanor. Allt fler studier visar på att ändrade levnadsvanor till det bättre har betydande effekter på hälsan även på kort sikt. Den im- Sida 15

plementering av Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande åtgärder som pågår och som fortsätter under 2015 ligger i linje med detta. Ökad kunskap är en viktig del i att minska vårdefterfrågan för tillstånd som inte kräver sjukvård och kan skötas i hemmet. Vårdsökningsmönster kan påverkas genom till exempel information från landstinget till invånarna via 1177 Vårdguiden och andra e- tjänster. Sida 16

2 VERKSAMHET 2.1 Vård i rätt tid Tillgängligheten till hälso- och sjukvård i Stockholms län är viktig för att invånarna ska få rätt vård vid rätt tillfälle. Tillgänglighet omfattar flera aspekter som till exempel en tydlig och ändamålsenlig vårdstruktur som möjliggör för vårdgivarna att kunna möta befolkningens behov på rätt plats med korta väntetider till hälso- och sjukvård som följd, hög telefontillgänglighet, enkla kontaktvägar och information anpassad till vars och ens förutsättningar och behov. 2.1.1 Vården byggs ut så att rätt vård kan ges i rätt tid Framtidsplanens målbild är att utbyggnaden av vården i stor utsträckningen ska utanför akutsjukhusen. I Framtidsplanen anges att vården vid akutsjukhusen skulle kunna öka med 20 000 vårdtillfällen mellan 2010 till 2016. Samtidigt skulle vården utanför akutsjukhusen öka i samma takt, med en fördelning på somatisk specialistvård med 10 000 vårdtillfällen och geriatrik, rehabilitering och palliativ med ytterligare 10 000. Redan i första Framtidsplanen 2011 gjordes analyser av vilka patientgrupper som kan få lika bra eller bättre vård utanför akutsjukhusen. Dessa analyser har verifierats och kvalitetssäkrats. Med detta som utgångspunkt bedöms att vården utanför akutsjukhusen kan totalt ha en något större volym än vad som tidigare antagits. Tillgängligheten ökar då utanför akutsjukhusen. Den framtida sjukvårdsstrukturen innebär att akutsjukhusen renodlas till att ta hand om de patienter som kräver dess resurser. Varje akutsjukhus utveckling, vårdinnehåll och volymer 2015 till 2018 finns beskrivna i gemensamma avsiktsförklaringar anpassade till Framtidsplanen. Akutsjukhusens avtal och uppdrag kommer att anpassas till den framtida profil, verksamhetsinnehåll och volym för att säkra en god tillgänglighet till vården. Omfattande investeringar sker i om- och nybyggnader vid alla akutsjukhus. Nya moderna vårdavdelningar byggs och gamla byggs om. Nya behandlingsbyggnader med akutmottagningar uppförs vid Södertälje sjukhus, Södersjukhuset och Danderyds sjukhus. Vid Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge planeras stora investeringar i nyoch ombyggnad för akutmottagning, operation och radiologi. Mer än 200 nya vårdplatser planeras vid länets akutsjukhus under den kommande femårsperioden. Se vidare avsnitt 6.3. Verksamhetsinnehållet och uppdraget för geriatrisk vård, rehabiliteringsvård och somatisk specialistvård på och utanför akutsjukhusen anpassas för att de ska kunna ta emot fler patienter och öka tillgängligheten. Den geriatriska vården får ett större akutuppdrag. Under de gångna åren har upphandling enligt lagen om valfrihetssystem Sida 17

vårdval - varit en huvudstrategi för att bygga ut den somatiska specialistvården utanför akutsjukhusen. Flera nya vårduppdrag behöver utvecklas för att ytterligare vård ska kunna byggas ut utanför akutsjukhusen, inte minst för mer komplexa vårdprocesser. Även de mindre sjukhusen upprustas för att få moderna vårdplatser och bättre lokaler för mottagningsverksamhet och operation samt röntgen och provtagning. Verksamheten vid de mindre sjukhusen utvecklas för att få en bättre samverkan i en patientfokuserad nätverkssjukvård. Ombyggnationerna kommer att ge sammanlagt cirka 650 nya vårdplatser främst inom geriatrisk vård och somatisk specialistvård samtidigt som befintliga vårdplatser moderniseras. Se vidare avsnitt 6.3. Husläkarverksamheternas uppdrag och roll i framtidens hälso- och sjukvård utvecklas. Arbete sker för att se hur ersättningarna kan utformas för att bättre stödja husläkarverksamheterna att ta ett större ansvar för vården av patienter med stora vårdbehov. I styrningen av vårdgivarna ska uppdrag, uppföljning och ersättningssystem samverka för att ge rätt incitament till en effektiv vård och hög tillgänglighet. Forskning och utbildning Den högspecialiserade vård som planeras utföras vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna kommer att bli nära integrerad med den medicinska forskningen vid Karolinska Institutet. När allt mer vård ska bedrivas utanför akutsjukhusen måste förutsättningarna också skapas så att forskning, utbildning och utveckling kan ske i hela sjukvårdssystemet. Arbete pågår med att anpassa ansvar och hantering av ST-läkarutbildningen till den förändrade vårdstruktur som påbörjats med införande av vårdval och som fortsätter med förändringarna i Framtidsplanen. Förändringarna föreslås i revideringen av avtalsmodell och avtal med akutsjukhusens för 2015. Akut omhändertagande För att möjliggöra att vård ges i rätt tid måste rätt patient vårdas på rätt plats. Det akuta omhändertagande är en viktig ingång för befolkningen till hälso- och sjukvården. En samlad utveckling av hela det akuta omhändertagandet genomförs. 1177 Vårdguiden ska bättre stödja patienter att direkt komma till rätt vårdnivå genom att, på samma sätt som redan sker inom gynekologin, kunna boka tider hos specialistläkare. Den prehospitala vården utvecklas så att fler vårdinsatser utförs både i hemmet och under transport. Genom en utvecklad prehospital styrning säkerställs att patienter med akuta vårdbehov tas om hand på rätt vårdnivå. Husläkarnas akuta omhändertagande ska ytterligare förtydligas för att ge ett likvärdigt omhändertagande i hela länet. Närakuterna ges ett enhetligt uppdrag och får bättre tillgång till provtagning och röntgen. Utökade öppettider för provtagning och röntgen ger också bättre möjlighet för den geriatriska vården som finns i anslutning till närakuter att ta emot fler patienter direkt från bostaden. Även annan slutenvård ska öka sitt direktintag av patienter som inte behöver komma via akutmottagningen. Sida 18

Kommunikation för vägledning i vården Kommunikationen ska stödja enklare och snabbare kontakt med hälso- och sjukvården och göra det enklare att välja hälso- och sjukvård. Kanaler och koncept för kommunikation ska kontinuerligt förnyas så att de motsvarar invånarnas behov. Att systematiskt utveckla kommunikationen utifrån invånarnas beteenden och behov ger också förutsättningar för ett ökat förtroende för hälso- och sjukvården. Återkommande mätningar av kunskap om vården, trender inom medieanvändning och olika gruppers intentioner till beteende i vården säkerställer att kommunikationen utformas så att de skiftande behoven hos invånarna tillgodoses. Kommunikationen ska också stödja genomförandet av Framtidsplanen och ge stöd och vägledning under kommande förändringar. För att invånare och patienter ska få största nytta av vårdens förbättringar ska ett strukturerat arbete drivas med att öka kännedomen om vårdens möjligheter och hur man enklast får den vård man behöver. Arbetet ska drivas främst genom avsändaren 1177 Vårdguiden och kompletteras med vårdgivarnas egna kommunikationsinsatser. Varumärket 1177 Vårdguiden ska stärkas ytterligare och användas som samlande avsändare för övergripande kommunikation om hälsa och vård. För kommunikation med vårdgivarna ska används det samlade varumärket och konceptet för kommunikation och tjänster Vårdgivarguiden. 2.1.2 Tillgänglighet till vård Ambitionen i Stockholms läns landsting är att samtliga patienter ska få vård i rätt tid. Som ett minimum ska ingen patient behöva vänta längre på besök eller behandling än vårdgarantin föreskriver. Vårdgaranti Enligt vårdgarantin i Stockholms län ska en patient som söker hjälp ska få kontakt med sin vårdcentral samma dag, tid hos husläkaren inom fem dagar, tid hos specialistläkare inom 30 dagar efter remiss skickats samt tid för behandling av specialist senast 90 dagar efter beslut. Stora ansträngningar har de senaste åren gjorts för att korta väntetiderna till vård och Stockholms läns landsting har god tillgänglighet inom många områden. Till exempel får nio av tio patienter tid hos husläkaren inom fem dagar. Även inom den somatiska vården är tillgängligheten god inom många specialiteter. Detsamma gäller inom barn- och ungdomspsykiatrin och allmänpsykiatrin. Samtidigt finns områden där en stor andel av patienterna får vänta utöver vårdgarantins gränser. Under de första sju månaderna 2014 fick i genomsnitt 46 procent av de sökande till mottagningsbesök på barn- och ungdomsmedicinska mottagningar vänta över 30 dagar. Ett annat område med likartad problematik är ortopedin, där i genomsnitt 38 procent av patienterna fick vänta i över 30 dagar på ett mottagningsbesök under de första sju månaderna 2014. När det gäller väntetider till behandling fick cirka 30 procent av patienterna vänta över 90 dagar på behandling inom neurokirurgi och öronnäsa-halsvård. Sida 19

Trots att vårdval införts för såväl barn- och ungdomsmedicinska mottagningar som ortopedi/handkirurgi kan problematiken inom områdena befaras fortsätta under 2015. Återbesök Vårdgarantin fokuserar på tillgänglighet till det första besöket hos husläkare eller specialistläkare, samt på tillgänglighet till beslutad behandling. Farhågor har funnits att detta kan leda till undanträngningseffekter när det gäller tillgängligheten till återbesök. Under 2014 har en modell för uppföljning av återbesök inom den specialiserade vården införts vid Karolinska Universitetssjukhuset. Hösten 2014 genomförs ett breddinförande vid länets akutsjukhus. Under våren 2015 planeras modellen implementeras vid de övriga sjukhusen i länet. Nationella satsningar på förkortade väntetider De senaste åren har staten i samarbete med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) genomfört en nationell satsning när det gäller förbättrad tillgänglighet, kallad kömiljarden. Vad som händer med satsningen inför 2015 är ännu inte känt. 2.2 Säker vård Säker vård är ett brett begrepp som bland annat innebär att vården ska bedrivas utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet, att vårdens resultat ska följas upp för att säkerställa hög kvalitet och goda behandlingsresultat och att vårdrelaterade infektioner och andra patientsäkerhetsrisker ska förebyggas. Vidare ska en god samverkan mellan vårdgivare och med kommunernas verksamheter eftersträvas för att säkerställa säkra övergångar för patienterna. 2.2.1 Patientsäkerhet En hög patientsäkerhet i samband med vård och behandling är en viktig del av arbetet med säker vård. Patientsäkerhet är ett prioriterat område i Stockholms läns landsting och utgångspunkten är att inga patienter ska drabbas av vårdskador. Genom en förbättrad patientsäkerhet kan onödigt lidande undvikas för patienten samtidigt som vårdens resurser kan användas mer effektivt. Patientsäkerhetskommittén har under våren 2014 enats om ett antal fokusområden för vårdgivarnas gemensamma patientsäkerhetsarbete under 2015. Dessa är; vårdrelaterade infektioner, samverkan mellan vårdgivare, läkemedel, fallskador och patientsäkerhet vid psykisk sjukdom. Stockholms läns landstings arbete för att minska vårdrelaterade infektioner (VRI) bedrivs inom ramen för Handlingsprogram vårdrelaterade infektioner, som sträcker sig fram till 2017. Infektioner medför förlängda sjukdomsperioder, ökat lidande för patienten samt höjda kostnader för vården. Målet är att under 2015 minska VRI-nivån i Stockholms läns till nivån för genomsnittet i riket 2011 och under 2017 ha minskat VRI med ytterligare 10 procent. Handlingsprogrammet revideras årligen, och en ny modell för uppföljning av handlingsprogrammet införs under 2015. Sida 20

En riskanalys genomförs med fokus på samverkan mellan olika aktörer i Stockholms läns landsting när det gäller patientsäkerhet med särskild betoning på de äldre patienterna. Den utgör ett viktigt underlag för fortsatt patientsäkerhetsarbete under 2015, inte minst i samband med genomförandet av Framtidsplanen. Ej nödvändig förskrivning av antibiotika leder till ökad resistensutveckling hos bakterier. Förskrivningen i Stockholm har sjunkit under senare tid, men ligger fortfarande högt sett ur ett nationellt perspektiv. Fortsatta satsningar görs under 2015 för att ytterligare minska överförskrivningen av antibiotika. Överbeläggningar samt utlokaliserade patienter 3 kan leda till patientsäkerhetsrisker. Det pågår ett utvecklingsarbete för att införa incitament i vårdavtalen med akutsjukhusen att minska överbeläggningarna. En av kvalitetsindikatorerna för 2016, som ingår som krav för att erhålla målrelaterad ersättning, planeras därför bli en indikator som tar sikte på överbeläggning och utlokaliserade patienter. Detta bör vara möjligt då rapporteringen av överbeläggningar kvalitetssäkras under 2015. 2014 är det sista året i den nationella överenskommelsen mellan Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om ökad patientsäkerhet. I nuläget finns därför osäkerhet om eventuella nationella satsningar under 2015. Stockholms läns landsting har beredskap för initiativ på området och kommer att delta aktivt i utvecklingsarbeten. 2.2.2 Kunskapsstyrning och -stöd Kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården baseras på rekommendationer som utarbetats utifrån bästa tillgängliga medicinska kunskap och evidens. Det bidrar till att hälso- och sjukvården kan utföras så effektivt och högkvalitativt som möjligt i förhållande till givna skattemedel. Kunskaps- och beslutsstödstjänster En viktig del av kunskapsstyrningen är att kontinuerligt utveckla och underhålla olika kunskaps- och beslutsstödstjänster till vårdgivarna, samt att säkerställa en ökad användning av dessa. För en klok och evidensbaserad vård och läkemedelsföreskrivning finns ett flertal webbaserade kunskapsstöd. En kontinuerlig utveckling av dessa under 2015 och därefter är nödvändigt. Under 2015 ska ett mer processorienterat arbetsätt utvecklas för att effektivisera stödet av den evidensbaserade vården i Stockholms läns landsting. Det innebär bland annat att processerna för implementering av nationella riktlinjer och kunskapsstöd förbättras. 3 En patient definieras som utlokaliserad då patienten vårdas på annan vårdavdelning på akutsjukhuset än den vårdavdelning som har det medicinska ansvaret för patienten, till exempel om en strokepatient vårdas på en en kirurgavdelning Sida 21

Fortbildning Under 2015 planeras för omfattande utbildningsinsatser riktade till förskrivare och vårdgivare inom en rad områden inklusive en klok och evidensbaserad användning av läkemedel. Patientsäkerheten och de äldres läkemedelsanvändning fortsätter stå i fokus. En patientsäkerhetsutbildning riktad till chefer i vården och en e-utbildning för alla medarbetare kommer att genomföras. Sakkunnigstöd, forskning och utveckling Sakkunnigstrukturen inom Stockholms läns landsting har bland annat som uppgift att identifiera kvalitetsbrister, kunskapsluckor samt utbildnings- och forskningsbehov inom olika medicinska områden. Under 2015 ska en ny forskningsstrategi för Stockholms län tas fram och projektet 4D vidareutvecklas. Program 4D (4 diagnoser) är ett program som drivs i samverkan mellan Karolinska institutet och Stockholms läns landsting. De diagnoser som omfattas är bröstcancer, hjärtsvikt, artriter och diabetes typ 2, i vilka forskningsresultat snabbare ska omsättas i nya och bättre behandlingar för patienter samtidigt som förutsättningarna för forskningen förbättras. Projekten ska även bidra till att stärka patientens insyn och delaktighet genom utvecklingen av exempelvis e-hälsa. Inom programmet pågår drygt 20 delprojekt som har kommit olika långt men flera projekt visar intressanta resultat. Programmet pågår till 2017. Vårdprogram Under 2015 kommer flera nya regionala och ett par nationella vårdprogram att tas fram. Nationella riktlinjer från Socialstyrelsen anpassas till förhållanden i Stockholms län. Några av de viktigaste områdena för regionala och nationella vårdprogram och särskilda satsningar under 2015 är Sjukdomsförebyggande- hälsofrämjande arbete inom vården, Förebyggande av osteoporotiska frakturer, Bättre rehabilitering av patienter med hjärtsjukdom samt Förbättrad vård och egenvård vid diabetes. Kunskapscentrum Ett sätt att utveckla kunskaperna inom ett visst område är att inrätta så kallade kunskapscentrum. Ett Kunskapscentrum för palliativ vård planeras att inrättas under 2015 i samverkan med länets kommuner. Syftet är att öka kunskapen om palliativ vård och omsorg och skapa ett gemensamt förhållningssätt hos alla vårdgivare som vårdar patienter i livets slutskede. Under 2015 fortsätter arbetet vid Kunskapscentrum om våld i nära relationer. En ny struktur för utbildningsinsatser gentemot vårdgivarna kommer att utarbetas under året då ett antal medarbetare från olika vårdområden inom Stockholms läns landsting kommer att knytas till verksamheten. Utbildningen utgår ifrån hälso och sjukvårdens behov och syftar till att stötta vårdgivarna i att upptäcka våld i nära relationer Frågan om ett Regionalt kunskapscentrum Smärta & Stress kommer att utredas. Sida 22

2.2.3 Förbättrad koordinering av hälso- och sjukvården När hälso- och sjukvården byggs ut, antalet vårdgivare ökar och patientens vårdprocess delas upp mellan flera vårdgivare krävs en ökad koordinering av de olika aktörernas insatser för att garantera en säker vård med patienten i centrum. 2.2.3.1 Sammanhållna vårdprocesser I nätverkssjukvården ska hälso- och sjukvården utformas i väl sammanhållna vårdprocesser runt patienten med utgångspunkt från patientens samlade behov. Vårdgivarnas uppdrag, beskrivnings- och ersättningssystem samt uppföljning av vårdens resultat ska stödja nätverkssjukvårdens utveckling. Forskning och utbildning ska vara en integrerad del av organisationen så att innovationer säkerställs, implementeras och kompetensförsörjningen garanteras. Cancervården är ett exempel på områden där ett aktivt arbete med vårdprocesser bedrivs. I Stockholms läns landstings cancerplan, som omfattar 2013 till 2015, är ett av fokusområdena väl sammanhållna patientfokuserade vårdprocesser, där FoUU har en framträdande plats. De geriatriska klinikerna rapporterar lediga vårdplatser i systemet BelPort, vilket ger akutsjukhusen möjlighet att överblicka samtliga lediga vårdplatser inom geriatriken. Akutsjukhus kan skicka remiss till alla geriatriska kliniker då de geriatriska klinikernas ansvarsområden har avvecklats. Samverkan mellan de geriatriska klinikerna och akutsjukhusen behöver dock utvecklas ytterligare för att öka vårdplatsutnyttjandet. Samverkan med kommunerna En sammanhållen vård och omsorg är en förutsättning för att nätverkssjukvården ska fungera. Under 2015 sker ett fortsatt gemensamt arbete med kommunerna i länet för att uppfylla målen i överenskommelserna som finns mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Inom området demens kommer det under första halvåret 2015 att finnas lokala samverkansprogram och handlingsplaner mellan samtliga kommuner/stadsdelar och den lokala hälso- och sjukvården. Under 2015 avslutas projektet Nätverkssjukvård för personer med demenssjukdom. En förvaltningsorganisation, som aktivt kan arbeta vidare med demensfrågorna, föreslås tillsättas. Under 2015 fortsätter arbetet med att se över samtliga länsöverenskommelser som berör vård och omsorg om äldre. Översynen ska resultera i ett förslag till en övergripande paraplyöverenskommelse mellan Stockholms läns landsting och Kommunförbundet Stockholms län. Stockholms läns landsting och kommunerna i Stockholms län fortsätter att samarbeta kring beroendepolicyn. Syftet är bland annat att fortsätta utvecklingen av välfungerande vårdkedjor, förebyggande insatser och integration mellan psykiatri och beroendevård. Sida 23

I varje stadsdel/kommun finns tvärprofessionella samverkansteam. De samverkar kring gravida och spädbarnsfamiljer med psykisk skörhet/sjukdom. Under 2015 struktureras samverkan ytterligare genom särskilda uppdrag för samordning av teamen. Under 2015 kommer samverkan kring barn med behov av särskilt stöd (BUS) att inrikta sig på att ge stöd till de lokala BUS-grupperna, förtydliga ansvaret vid neuropsykiatriska utredningar samt utveckla användandet av samordnad individuell plan. Samordningsförbund Mellan Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, kommuner och landsting sker en finansiell samordning av insatser för individer i behov av samordnade rehabiliteringsinsatser. Inom Stockholms län finns för närvarande sex samordningsförbund. Stockholms stad, Sigtuna kommun, Sundbybergs kommun, Solna stad och Sollentuna kommun har visat intresse av att bilda nya samordningsförbund. Det kan även tillkomma ytterligare kommuner från norra delen av länet. Ytterligare samordningsförbund innebär att fler personer får tillgång till samordnad rehabilitering och kan möjliggöra att den enskilde individen upplever de olika myndigheternas insatser som en helhet. Fler samordningsförbund innebär ökade kostnader för landstinget under 2015 och framöver. 2.2.3.2 Ökad informationsdelning mellan vårdens aktörer Nätverkssjukvården måste präglas av väl fungerande arbetsflöden och organisation kring patienten, så att tänkta effekter på patientens hälsa och säkerhet kan uppnås. Vårdens förmåga att kommunicera mellan vårdgivare samt mellan vårdgivare och patient är avgörande för nätverkssjukvårdens resultat. Därför stärks möjligheterna till informationsdelning och kommunikation mellan patient och vårdgivare samt mellan vårdgivarna ytterligare. I ett första steg utvecklas ett koncept för e-tjänster där vårdgivartjänster och invånartjänster integreras på ett tydligare sätt. Grundförutsättningarna för konceptutvecklingen är att säkerställa en enkel och säker inloggning där olika typer av e-tjänster görs tillgängliga i ett gemensamt gränssnitt och där e-tjänsterna bygger på en gemensam infrastruktur utifrån de nationella kraven. Under 2015 fortsätter arbetet med att konceptutveckla vårdgivaringången och dess infrastruktur. Intentionen är att vårdgivaringången ska inrymma både nationella och regionala tjänster i form av kunskaps- och beslutsstödstjänster och administrativa tjänster som stödjer vårdens processer. Under året ska även möjligheten att utveckla en ny invånaringång (en ny version av Mina Vårdkontakter) med e-tjänster som delar samma infrastruktur som vårdgivaringången utredas. Sida 24

2.3 Hög effektivitet Hög effektivitet innebär att rätt åtgärd utförs vid rätt tillfälle på ett ändamålsenligt och resurssnålt sätt. I en framtid där de ekonomiska ramarna för hälso- och sjukvården inte kan förväntas öka i samma tak som vårdbehoven i befolkningen, blir frågan om ökad effektivitet än viktigare. I Framtidsplanen har frågan om en ökad effektivitet i hälsooch sjukvården en framskjuten plats. Ett stort och genomgripande utvecklingsarbete krävs inom många områden. Några av dessa områden har redan berörts. Genom ett strukturerat arbete för att öka patientsäkerheten i hälso- och sjukvården kan både stora kvalitets- och effektivitetsvinster för patienter såväl som för hälso- och sjukvården göras, se vidare avsnitt 3.2.1. Effektiviten kan vidare förbättras genom att hälso- och sjukvården utförs där vården utifrån behoven är mest effektiv. Den utbyggnad av hälso- och sjukvården och den utskiftning av vård från akutsjukhusen som genomförandet av Framtidsplanen innebär, kan möjliggöra såväl tillgänglighets- som effektivitetsvinster, se avsnitt 3.1.1. Nedan beskrivs ytterligare områden där föreslagna insatser kan skapa förutsättningar för ökad effektivitet i hälso- och sjukvården. 2.3.1 Informerade och delaktiga patienter Patienter ska få adekvat information och ges möjlighet till delaktighet och ett reellt medinflytande över sin egen vård och behandling. Det förbättrar behandlingsresultaten och minskar dessutom patienters behov av second opinion, onödiga remitteringar, utredningar och behandlingar. Patienten ska i större utsträckning än idag kunna ta del av relevant information i och kring vårdprocessen för att själv kunna vara mer delaktig. En viktig del i detta är att skapa en säker informationsinfrastruktur som möjliggör att olika typer av e-tjänster skapas för att underlätta kontakten och informationsutbytet mellan patienter, vårdgivare och mellan olika vårdaktörer över läns- och kommungränser. En förutsättning för att detta ska kunna ske är att användningen av befintliga e- tjänster ökar och integreras som ett stöd i vårdens processer. Under 2015 kommer implementeringstakten av ett antal befintliga e-tjänster att intensifieras och behovet av investeringar i infrastruktur och tjänster ses över så att tänkta nyttoeffekter på sikt kan tillgodoses. Den nya patientlagen, som träder i kraft 2015, syftar bland annat till att stärka patientens delaktighet i vården. En direkt effekt av lagstiftningen är exempelvis att invånare ska kunna lista sig över länsgränserna. Utveckling av ett elektroniskt högkostnadsskydd och förenklade betalningsrutiner för patienterna är angelägna satsningar för att skapa förutsättningar för effektiva betalningsrutiner såväl inom landstinget som över landstingsgränserna. Därmed kommer även patienterna på sikt att kunna ta del av erlagda betalningar via Mina Vårdkontakter. Sida 25

Andra viktiga utvecklingsarbeten fortsätter under 2015, till exempel arbetet med att utveckla e-tjänsten Vårdhändelser och utvecklingen av en ny version av Mina Vårdkonstakter, se även avsnitt 3.2.1.2. Arbetet med att säkerställa en gemensam utbudsinformation gynnar framförallt patienter och vårdgivare. 2.3.2 Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser bidrar till en höjd effektivitet genom att insatser sätts in i ett tidigt skede vid förmodad framtida ohälsa, vilket kan minska behovet av mer omfattande insatser i ett senare skede. Grunden för landstingets hälsofrämjande arbete ges i Stockholms läns landstings Folkhälsopolicy samt de handlingsplaner som tas fram vart fjärde år. Den senaste handlingsplanen, Handling för hälsa, omfattar åren 2012 till 2014 och innehåller 27 prioriterade insatser för hela Stockholms läns landsting. Under 2015 kommer dessa styrdokument att ses över. En uppdatering av Handlingsprogram övervikt och fetma (2010-2013) pågår. Någon formellt förlängning har ännu inte gjorts, men arbetet fortsätter enligt intentionerna i tidigare handlingsprogram. Enligt handlingsprogrammet är barn och ungdomar den högst prioriterade målgruppen och betydelsen av förebyggande samt samhällsinriktat arbete lyfts. Med utgångspunkt i bland annat Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder som implementeras under 2014 och 2015 fortsätter arbetet med att stödja människor till förändring av ohälsosamma levnadsvanor som rökning och hög alkoholkonsumtion, låg fysisk aktivitet och ohälsosamma kostvanor. Högt blodtryck, hypertoni, räknas som en av våra folksjukdomar och är en betydande orsak till stroke, för tidig död i hjärt-kärlsjukdom samt utveckling av demens. Under 2014 har ett särskilt projekt inletts som bland annat omfattar utbildning om förebyggande arbete och tidig upptäckt av sjukdomen. Under 2015 planeras fortsatta fortbildningsinsatser för både vårdpersonal och patienter samt informationsinsatser riktade till befolkningen. En ny modell för strukturerat omhändertagande av patienter med hypertoni testas under 2015 på två vårdcentraler. Vaccinationer Vaccination är en enkel och effektiv smittskyddsåtgärd för att förebygga allvarliga sjukdomar hos individer och därmed minska sjukvårdsbehovet i befolkningen. Tillhandahållande av verksamma och säkra vacciner till befolkningen är därför väsentligt för landstingets sjukdomsförebyggande arbete. Under vinterhalvåret 2013-2014 ökade för första gången andelen vaccinerade i riskgrupper sedan nedgången efter svininfluensaepidemin 2009. Ambitionen är att ytterligare öka andelen influensavaccinerade individer i dessa grupper under 2015. I första hand sker detta genom kommunikationsinsatser för att öka riskgruppernas kunskap om säsongsinfluensavaccinets skydd och samtidigt stärka befolkningens tilltro till att säsongsinfluensavacciner är säkra. Sida 26

2.3.3 Utveckling av vårdformer och arbetssätt Vårdformer och arbetssätt ska kontinuerligt utvecklas och förfinas för att bättre möta patienternas behov och för att ta tillvara de möjligheter som ny teknik och forskning erbjuder. Aktiv hälsostyrning med vårdcoacher Aktiv hälsostyrning med vårdcoacher är en ny vårdform som successivt utvecklats i Stockholms läns landsting under senare år. Koordinering av patientens ordinarie vårdoch omsorgskontakter samt stöd till patienten att förbättra sin egenvård har medfört att patienternas totala vårdutnyttjande minskat. Vårdformen är under utveckling och kommer successivt att erbjudas fler patienter från flera målgrupper. Hittills har stödet riktats till bland annat mångbesökare på akutmottagning, vårdtunga hjärtsviktspatienter, barn med astmatiska besvär, personer med kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och personer med psykisk ohälsa/sjukdom. Hittills har arbetet bedrivits som ett forskningsinriktat utvecklingsprojekt. Under 2015 tas förslag fram på organisationsform och permanent lösning för ordinarie verksamhet. Stödjande vård avancerad eftervård En ny vårdform utvecklas för patienter med komplexa vårdbehov som behöver medicinsk institutionsvård med högspecialiserad omvårdnad. Det är patienter med kronisk sjukdom, patienter i subakut fas och patienter som efter genomgången vård på akutsjukhus har ett kvarstående behov av medicinsk institutionsvård. Dessa patienter vårdas idag på akutsjukhus eftersom alternativ saknas. De har oftast långa vårdtider eller upprepade inläggningar. I en vårdform mer anpassad till deras behov kan både vårdkvaliteten öka och kostnaderna minska. Huvudinriktningen är avancerad omvårdnad till patienter utifrån ett rehabiliterande synsätt där det medicinska tillståndet är stabilt och inte kräver akutsjukhusets resurser, men fortsatt kräver kontinuerlig medicinsk vård på institution under en tidsbegränsad period. En behovsanalys uppskattar ett vårdbehov på cirka 4 000 vårdtillfällen 2016. Öka andelen dagkirurgi Dagkirurgi är resurseffektivt och det finns en potential för ytterligare överföring av slutenvård till dagkirurgi då Stockholms läns landsting, jämfört med övriga riket, har en lägre andel dagkirurgi. Därför ska tydliga incitament utvecklas för öka andelen dagkirurgi/dagvård på akutsjukhusen för de patienter som av olika skäl kräver akutsjukhusets resurser. Övriga patienter kan få sin dagkirurgibehandling utanför akutsjukhusen. Utvecklingen av dagkirurgi kan ske i samverkan med till exempel primärvården. 2.4 Högt förtroende för vården Det är viktigt att invånarna i Stockholms läns landsting har ett högt förtroende för hälso- och sjukvården. Förtroendet för hälso- och sjukvården kan påverka hur individer söker vård, och därmed leda till direkta effekter på hälsotillståndet. Genom den utveckling av hälso- och sjukvården som genomförandet av Framtidsplanen förväntas leda till, med mer informerade och delaktiga patienter, en mer sammanhållen nätverkssjukvård centrerad runt patienten och ett vårdutbud som finns på plats för att Sida 27

med rätt resurser ta omhand befolkningens vårdbehov kan förtroendet för hälso- och sjukvården stärkas. 2.5 Aktuell utveckling per vårdområde Nedan görs en samlad genomgång av viktigaste planerade förändringarna per vårdområde under 2015. 2.5.1 Primärvård Genomförande av Framtidsplanen förutsätter att befolkningen i större utsträckning omhändertas av husläkarmottagningar, närakuter och jourläkarbilar vid akut insjuknande. Som del i detta arbete ingår att införa och etablera ett mer strukturerat och likartat omhändertagande av patienter med akuta sjukdomstillstånd på länets husläkarmottagningar. Vid några av länets husläkarmottagningar kommer också nya alternativa omhändertagandeformer vid akut insjuknande att prövas. Länets närakuter måste vara ett tydligt förstahandsalternativ för omhändetagandet av akuta sjukdomstillstånd som inte kräver akutsjukhusens resurser. Därför kommer ett förslag till en enhetlig och vidareutvecklad struktur för länets närakuter att utarbetas. Den kapacitet som i dag finns hos länets jourläkarbilar måste utnyttjas. Ett sätt att uppnå detta är att göra vårdtjänsten känd hos länsinvånarna, etablera de rutiner som har införts för avrop från SOS-läkare samt etablera de direktlinjer som införts för att personal inom hemtjänsten lättare ska kunna komma i kontakt med jourläkarbilarna. Löpande kommer också en översyn att göras av de kriterier som gäller för avrop av jourläkarbilar från sjukvårdsrådgivningen. Psykosociala insatser har sedan vårdvalet etablerats som del i husläkarverksamhetens uppdrag. För att på ett bättre sätt omhänderta patienter med psykisk ohälsa kommer ett förslag till ett vidareutvecklat uppdrag med krav på att i större utsträckning än i dag genomföra och slutföra psykologiska behandlingsmetoder att utarbetas. Husläkarverksamhetens omhändertagande av vårdtunga och kroniskt sjuka patienter måste utvecklas. En viktig del i arbetet är att införa och implementera de behandlingsoch omhändertagandeformer som utarbetas i alla pågående projekt som syftar till att utveckla vården för denna patientgrupp. Därutöver kommer ett projekt att genomföras i samararbete med Karolinska Institutet. Syftet är att ta fram en värdebaserad ersättnings- och uppföljningsmodell med fokus på att stimulera till ett förbättrat omhändertagande av vårdtunga och kroniskt sjuka patienter. Planeringen är att denna modell ska prövas i del av länet för senare ställningstagande till ett breddinförande. Under 2015 övertar kommunerna hälso- och sjukvårdsansvaret enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) från landstinget. En skatteväxling föreslås ske vid årsskiftet 2015/2016. Under 2015 prövas en modell för en sammanhållen vård och omsorg utan kommunalisering av hemsjukvården. I dagsläget finns ett beslut om att testa modellen i Täby, Nynäshamn och på Södermalm. Sida 28

Systemet med lokalt smittskyddsansvariga läkare och sjuksköterskor i primärvården byggs ut så att det omfattar alla vårdcentraler. Dessutom tillkommer ett Stramaansvar 4 för att förstärka arbetet med en klok förskrivning av antibiotika. Under 2015 börjar arbetet med att implementera det nya nationella basprogrammet för barnhälsovården. Basprogrammet innebär ett mer riktat stöd till de barn som har ett större behov. Ersättningssystemet för BVC anpassas för att stötta riktlinjerna i basprogrammet. Utflyttningen av den öppna barnsjukvården från akutsjukhusen till barn- och ungdomsmedicinska mottagningar fortsätter och kommuniceras till befolkningen. Under 2015 utreds hur barn- och ungdomsmedicinska mottagningar med vårdvalsavtal ska kunna stärka jourbemanningen på barnklinikerna. Vidare ska det akuta omhändertagandet av barn tydliggöras och kommuniceras till barnfamiljerna. Under hösten 2015 flyttar barnhospiceverksamheten vid Lilla Erstagården till nya och större lokaler. Kapaciteten utökas till att omfatta åtta vårdplatser. Bemanningen av länets barnahus ses över utifrån den ökade utredningskapaciteten som följer av öppnandet av det gemensamma barnahuset för Stockholms stad, Solna stad, Sundbybergs stad, Lidingö stad och Ekerö kommun. MVC:s uppdrag utvecklas för att avlasta förlossningsenheterna från akuta besök. Under våren 2014 fattades beslut om ändrade riktlinjer för gravida som går över tiden mer än två veckor. De nya riktlinjerna förväntas leda till en ökning av antalet ultraljud i slutet av graviditeten. NIPT (Non Invasive Prenatal Test) är en ny metod för fosterdiagnostik som kan komma att införas de närmaste åren. Den förväntas påverka både antalet ultraljud och barnmorskemottagningarnas arbete. Ett utbildningsuppdrag om sex och samlevnad till ungdomsmottagningar och husläkarmottagningar har tidigare finansierats genom så kallade nationella HIV-bidrag. Utbildningsinsatserna behöver få ett långsiktigt uppdrag. Under 2015 utvecklas informationsunderlaget om våld i nära relationer som finns på Vårdgivarguiden. Vårdgivare inbjuds till seminarier på olika teman inom området våld i nära relationer. 4 Strama-ansvar innebär att en läkare på husläkarmottagningen utses att vara kontaktlänk mellan husläkarmottagningen och Strama-enheten på hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Läkaren ska arbeta för att alla på mottagningen förskriver antibiotika på ett klokt sätt (rätt indikation, rätt antibiotika, rätt dos och rätt behandlingstid). Sida 29

2.5.2 Somatisk specialistvård Den framtida sjukvårdsstrukturen innebär att patienter ska vårdas där de möter rätt kompetens utifrån sina behov. Framtidsplanen innebär att vården utanför akutsjukhusen byggs ut, att akutsjukhusens roll förtydligas och att den högspecialiserade vården koncentreras till i första hand Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Som ett led i Framtidsplanens genomförande struktureras vården, till exempel sker lokaliseringar av cancervården enligt cancerplanens inriktning. En första övergripande genomförandeplan för omstruktureringarna är framtagen. Det framtida Karolinska Universitetssjukhuset i Solnas uppdrag ska fokusera på högspecialiserad och specialiserad vård, region- och rikssjukvård, samt vård som är särskilt investeringstung. Hälso- och sjukvårdsnämnden och Karolinska Universitetssjukhuset fortsätter under 2015 arbetet med detaljering av detta uppdrag i samråd med Karolinska Institutet. Planeringsarbetet för flyttning av verksamheter och en patientsäker driftsättning av det framtida Karolinska Universitetssjukhuset i Solna sker i nära samverkan med de andra akutsjukhusen och övriga vårdgivare inom Stockholms läns landsting. Den framtida sjukvårdsstrukturen innebär att akutsjukhusen renodlas till att ta hand om de patienter som kräver dess resurser. Akutsjukhusen får en ökad andel akut vård och de flesta akutsjukhusen får ökade volymer som en effekt av det framtida Karolinska Universitetssjukhuset i Solna och befolkningsutvecklingen. Södertälje sjukhus får i och med de nybyggnader som sker en roll som kombinerat akut- och närsjukhus. Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge utvecklar sitt stora utbildningsuppdrag och sjukhusets betydelse för den kliniskka grundutbildningen ökar. Södersjukhuset planeras få ett ökat uppdrag inom bland annat bröstcancervården. Vid sjukhuset uppförs en ny behandlingsbyggnad och nya vårdavdelningar. Den högspecialiserade handkirurgiska verksamheten föreslås fortsätta på Södersjukhuset. Den nya akutmottagningen vid Capio S:t Görans sjukhus beräknas kunna öppna under 2015. Sjukhuset får också ett ökat uppdrag inom bröstcancervården. Danderyds sjukhus får en akutvårdsbyggnad och nya vårdplatser. Uppdraget inom infektion och colorektalcancer ökar. Under våren 2014 har Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, i samverkan med akutsjukhusen, arbetat med att revidera nuvarande avtalsmodell för de landstingsdrivna akutsjukhusen inför 2015. Avtalen med akutsjukhusen kommer från 2015 och framåt att stödja utvecklingen till framtida profil, verksamhetsinnehåll och volym så som den speglas i avsiktsförklaringarna. Den nya avtalsmodellen möjliggör en ökad flexibilitet så att verksamheten vid akutsjukhusen på ett bra sätt kan anpassas till de kommande förändringarna i uppdragen och Framtidsplanen. I enlighet med avtalsmodellen för 2015 kommer hälso- och sjukvårdsförvaltningen att Sida 30

fastställa vårdvolym och målvolym5. Ersättningen vid produktion över målvolym höjs. Vid produktion under målvolym kommer garantiersättning att utgå. Vårdtyngdsökning jämfört med avtal kommer godkännas till 100 procent. Andelen kvalitetsrelaterad ersättning ökas från 2 procent till 3 procent. Särskild ersättning för kostnadsytterfall tas bort för alla sjukhus utom för Karolinska Universitetssjukhuset. Dessutom bryts den beräknade merkostnaden för ST-utbildning ut ur budgeten för vårdersättning och en samlad budget för ST-utbildning läggs inom Landstingsstyrelsens förvaltning. Ersättningen följer ST-läkaren om utbildning sker på samverkande klinik. Den somatiska specialistvården utanför akutsjukhusen byggs ut fortlöpande, både öppen- och slutenvård. Verksamheterna vid de mindre sjukhusen kommer att utvecklas till sjukhus för specialistsjukvård. Arbetet sker utifrån fyra strategier: - Stora investeringar sker i de mindre sjukhusen för att utveckla moderna lokaler att bedriva vården i. - Vilka vårduppgifter som är lämpliga att utföra utanför akutsjukhusen identifieras. - Nya vårdavtal/vårdval utvecklas för att möjliggöra utbyggnad av vården utanför akutsjukhusen. - Utveckling av former för partnerskap mellan olika delar av sjukvårdsystemet i länet. Ökade krav och möjligheter för vårdgivare som är verksamma utanför akutsjukhusen att delta i forskning, utveckling och utbildning. Förändringar med att anpassa ansvar och hantering av ST-läkarutbildningen till den förändrade vårdstrukturen föreslås i revideringen av avtalsmodell och avtal med akutsjukhusens för 2015. Den framtida förändrade vårdstrukturen kommer även att påverka övriga vårdutbildningar. Fortsatt arbete med utflytt av gynekologisk vård och för- och eftervård inom obstetrisk vård från akutsjukhusen. Utredning pågår av utökat uppdrag på Södersjukhuset och Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge inom ortopedi och kirurgi på barn. Förlossningsklinikerna ges möjlighet att införa begränsningar i hur många förslossningar som kan utföras för att minska antalet hänvisningar. 2.5.3 Psykiatri Utvecklingen av den psykiatriska vården fortsätter inom ramen för Framtidsplanen. Arbetet med att ta fram en handlingsplan för att förbättra slutenvårdslokalernas vårdmiljö, ändamålsenlighet samt kvalitet och arbetsformer fortsätter. Utvecklingen av kvalitet och arbetsformer inom heldygnsvården ingår som en del av handlingsplanen. 5 Vårdvolym är antal vårdtillfällen och besök som avtalet omfattar. Målvolym är antal DRGpoäng som avtalet omfattar. Sida 31

Planeringen för flytt av den psykiatriska vården från S:t Göransområdet till Sabbatsbergs sjukhus har tagit en ny inriktning. Planeringsförutsättningarna ändrades i samband med att landstingsfullmäktige i juni 2014 beslutade om ett utredningsuppdrag om ny vårdbyggnad för psykiatrisk vård vid S:t Görans sjukhus. En översyn görs av de fastighetsmässiga konsekvenserna för Sabbatsbergs sjukhus. Den psykiatriska vårdens innehåll samt forskning, utveckling och utbildning på det framtida Karolinska Universitetssjukhuset i Solna detaljplaneras tillsammans med Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) och Programkontor Nya Karolinska. Rättspsykiatriska kliniken på Löwenströmska sjukhuset samlokaliseras och utvecklas för att kunna fullgöra sitt uppdrag och frigöra vårdplatser på S:t Görans sjukhus. Arbetet för att utveckla en modern konsultationsverksamhet fortsätter i nära samverkan med akutsjukhusen, primärvården och geriatriken. Förutsättningarna att öka tillgängligheten när det gäller behandling via internet, tidig och snabb psykiatrisk bedömning samt utveckling av mobila team och andra öppna vårdformer fortsätter. Arbetet med att genomföra handlingsplanen nollvision självmord stärks och utvecklas i nära samverkan mellan sjukvård, kommuner och polis. Behovet av utbildning och det förebyggande perspektivet beaktas särskilt. Nya statliga medel har tillförts psykiatrin. Inom ramen för dessa startas projekt inom angelägna utvecklingsområden. Flertalet verksamheter inom vuxenpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri och beroendevård är berörda. Särskilda satsningar görs för att utveckla vårdutbudet för självskadebeteende och unga vuxna för att bättre tillgodose behoven. 2.5.4 Äldresjukvård Utbyggnaden av vården för den äldre befolkningen fortsätter i enlighet med Framtidsplanen. Det innebär till exempel att de planerade ombyggnationerna av de geriatriska klinikerna konkretiseras i dialog med vårdgivarna. Lämplig avtalsform för den geriatriska öppen- och slutenvården är under utredning och ett förslag presenteras under våren 2015. I förslaget förtydligas den roll som de geriatriska klinikerna förväntas ha i nätverkssjukvården för att kunna minska återinläggningar, arbeta riskförebyggande samt ge vård med god tillgänglighet och kontinuitet. En viktig del i utredningen är hur geriatriken kan bidra till detta med en utökad öppenvård för de mest sjuka äldre. En särskild översyn görs av uppdraget för specialiserad palliativ slutenvård. Översynen syftar till att belysa om vården fortsättningsvis även ska vara en alternativ slutenvårdsform för patienter som vårdas inom ASiH men som inte är i livets slutskede och inte heller behöver sjukvård på akutsjukhus. Sida 32

Inom ramen för arbetet med sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre införs under 2015 en standardiserad utskrivnings- och mottagandeprocess för sjukhus och primärvård i länet. Syftet är att tillgodose patienters behov av trygghet och kontinuitet samt att förebygga onödig sjukhusvistelse. Stockholms läns landsting och Kommunförbundet Stockholms län har tagit fram ett gemensamt vägledningsdokument kring samordnad individuell vårdplanering (SIP). Syftet är att dokumentet ska fungera som ett stöd i processen för all personal som ska samverka kring en SIP samt ge förslag på praktiska lösningar på olika problem. I vägledningsdokumentet tydliggörs skyldigheter och tillvägagångsätt för olika huvudmän och aktörer. Under 2015 kommuniceras och implementeras vägledningsdokumentet i länet. Hälsosamtalen för 75-åringar utvärderas. Med utgångspunkt från utvärderingsresultat genomförs eventuellt en revidering av metodik och åldersgrupp. Under flera års tid har fortbildning och stöd till förskrivare avseende läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre genomförts. Under 2015 fortsätter arbetet med fördjupad analys av läkemedelsförskrivningen och struktur för återkoppling till verksamheterna. 2.5.5 Övriga vårdområden Rehabiliteringsinsatser genomförs i stora delar av sjukvårdssystemet. Framtidsplanen visar att rehabiliteringsinsatser bör styras till primärvården, specialiserad rehabilitering, specialistvården utanför akutsjukhusen och till den geriatriska vården. Under 2015 tydliggörs och utvecklas rehabiliteringsuppdragen i framtidsplanen. Under 2015 utreds framtida rehabiliteringsbehov i öppenvården. För såväl sluten- som öppenvård gäller att en tidig bedömning av rehabiliteringsbehov behöver förbättras. Rehabiliteringsuppdragen ska också formuleras mer till funktionstillstånd än till diagnoser. Vårdkedjan för rehabilitering ska vara sammanhållen från första kontakten med vården tills ett stabilt funktionstillstånd uppnås eller tills patienten kan klara sin rehabilitering på egen hand. Aktiviteterna fortsätter inom rehabiliteringsgarantin och sjukskrivningsmiljarden utifrån de överenskommelser som regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) kommer att teckna. Det innebär att säkerställa en evidensbaserad rehabilitering för de sjukskrivningsintensiva målgrupperna med långvarig smärta och psykisk ohälsa. Det sker genom att följa upp det vårdval för långvarig smärta med eller utan psykisk ohälsa samt stressrelaterad ohälsa i specialistvård som startar den 1 oktober 2014 och det tilläggsuppdrag i primärvård som startar den 1 januari 2015. Under 2015 utvärderas resultaten från två studier i primärvården; en studie om koordinatorsfunktion och en studie om KBT-intervention för återgång i arbete. Ett tilläggsuppdrag för patienter med ME/CFS utarbetas till ovan nämnda vårdval i specialistvård med start under 2015. Sida 33

Ett projekt för att förbättra rehabilitering för patienter som saknar tillräckliga kunskaper i svenska fortsätter. Likaså ett projekt för att förbättra rehabilitering för unga vuxna med långvarig smärta. För målgruppen lätt till medelsvår psykisk ohälsa genomförs identifierade åtgärder i en handlingsplan för att stärka och utveckla insatser för patientgruppen. Arbetet med att genomföra identifierade åtgärder för att skapa en hållbar, kvalitetssäker och jämställd sjukskrivningsprocess och tydliggöra den som en del av vård och rehabilitering fortsätter. Det sker genom insatser i kompetensutveckling för läkare och andra yrkesgrupper bland annat genom en webbaserad lärplattform, leverans av försäkringsmedicinska utredningar och successivt införande av elektroniska sjukintyg. I december 2015 upphör avtalet om specialiserad rehabilitering efter vård på akutsjukhus. Ett nytt förfrågningsunderlag tas fram. Där beaktas även behov i samband med utflyttning av vårdplatser från akutsjukhusen. Avtalen inom klimatvård, utbildnings- och behandlingsprogram för patienter med astma bronchiale eller kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) samt avtal om specialiserad rehabilitering för patienter med reumatiska sjukdomar upphör 2015. Under 2015 förs en undersökning av behov och förutsättningar för att införa en eller flera pilotverksamheter inom ramen för grön rehabilitering i Stockholms län. Hjälpmedelspolicyn från 2003, som ligger till grund för hjälpmedelsguiden, revideras under 2015. En organisationsförändring av hörselhjälpmedelshanteringen genomförs. Under 2015 görs en upphandling av optikertjänst för personer som saknar en egen eller inopererad lins (afaki) och för person med dubbelseende (diplopi). Inför 2015 finns ett fortsatt stort behov inom habiliteringen att förstärka tillgången till behandling, råd, stöd och kunskapsöverföring för barn och vuxna med autismspektrumtillstånd och/eller ADHD samt stöd till deras närstående Antalet kommuner som bedriver språkskoleverksamhet med logoped förväntas öka under 2015. Stockholms läns landsting finansierar logopedtjänsten. Den 1 juli 2013 infördes lag (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd. Lagändringen innebär ett utökat åtagande för landstinget i och med att tillståndslösa får samma rätt till hälso- och sjukvård som asylsökande. Under 2015 säkerställs att gruppen erbjuds vård enligt lagstiftningen. Det görs även en uppföljning av de informationsinsatser som har genomförts. Sida 34

Tillsammans med andra myndigheter utvecklas möjligheten att erbjuda hälsoundersökning till fler anhöriginvandrare. Under 2015 tas riktlinjer fram, tillsammans med främst husläkarmottagningarna, för att nå gruppen på ett bättre sätt. De prover som erbjuds asylsökande och anhöriginvandrare vid hälsoundersökning utökas enligt Socialstyrelsens riktlinjer. Nytt under 2015 är att MVC kommer att erbjuda ett test som påvisar tuberkulossmitta till gravida kvinnor som kommer från länder där tuberkulos är vanligt. Inför 2015 finns ett stort behov att fortsätta öka tillgången till tolktjänster för personer med dövhet, dövblindhet eller hörselskada. Behovet av tydliga gränsdragningar mellan betalande parter gällande vardagstolkning 6 är påtagligt även 2015. Under 2015 fortsätter implementeringen av den framtagna tolkportalen. Med en elektronisk beställningsportal ökas möjligheten för uppföljning av tolkuppdraget. Inom tandvården genomförs en översyn av nuvarande förebyggande vård och behandling samt ersättningssystem för barn och ungdomar. Dessutom genomförs en utvärdering av nuvarande modell för områdesansvaret. Den prehospitala vården fortsätter att vara en viktig del i utvecklingen av länets framtida akuta vårdstruktur. Ett nytt IT- system för bland annat EKG-utrustning och journalföring i prehospitala enheter börjar implementeras under året. Utredningen om medicinsk service i den framtida sjukvårdsstrukturen påbörjas under 2015. Ett nytt IT-system som är gemensamt för hela sjukvården avseende bild- och funktionsmedicin upphandlas och börjar implementeras. 6 Se Socialstyrelsens rapport Begreppet vardagstolkning om landstingens ansvar för tolk till döva, dövblinda och hörselskadade. Sida 35

3 MILJÖARBETE I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN Hälso- och sjukvårdsnämndens största möjlighet att minska landstingets miljöpåverkan är genom påverkan på de vårdgivare som tecknar avtal med Stockholms läns landsting. Arbetet med att minska miljörisker med läkemedel enligt Miljöutmaning 2016 fortgår. Det innebär fortsatt utveckling och uppdatering av miljökällan på Janusinfo. Texter granskas av toxikologisk expert före publicering. Miljöklassificeringsbroschyren som ges ut vartannat år trycks upp i något minskad upplaga för succesiv övergång till webbversionen. Det internationella samarbetet ökar. Utbildning om läkemedels miljöpåverkan för förskrivare beräknas pågå i något ökad omfattning under 2015, jämfört med föregående år. Under 2015 fortsätter implementeringen av de nya miljökrav rörande medicinska gaser, upphandling och livsmedel som är framtagna inom förvaltningens miljöledningssystem. Nya miljökrav och indikatorer kommer vidare att tas fram för de nya sjukhusavtalen. Särskilt fokus kommer att läggas på medicinska gaser i form av anestesigaser. För att miljödiplomeringen 7 som erbjuds som alternativ till miljöcertifiering ska vara ett funktionellt och utvecklande verktyg i landstingets miljöarbete kommer användarvänligheten och innehållet att utvecklas under 2015. Internt hälso- och sjukvårdsförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen arbetar löpande med att minska miljöpåverkan från kontorverksamheten. För att bidra till målet Effektivt miljöarbete ska andelen ekologiska livsmedel som köps in till Hälso-och sjukvårdsförvaltningens kontor öka under 2015. Det kommer även ske insatser för att minska klimatpåverkan från tjänsteresor inom förvaltningens verksamhet. 7 Miljödiplomering erbjuds som ett alternativ till miljöcertifiering för vårdgivare som har en samanlagd ersättning från landstinget som understiger 15 miljoner kronor per år eftersom certifieringsprocessen är relativt kostsam. Sida 36

4 SOCIALT ANSVARSTAGANDE 4.1 Likvärdig behandling av alla invånare Jämlikhet och jämställdhet Alla verksamheter inom Stockholms läns landsting ansvarar för att länets invånare behandlas likvärdigt och individuellt, att ingen diskrimineras på grund av kön, sexuell läggning, etnisk eller kulturell bakgrund, funktionshinder eller andra individuella egenskaper och att alla invånare har samma möjlighet att få tillgång till den vård som landstinget ger. Kontinuerliga kommunikationsinsatser görs för att öka medvetenheten i befolkningen om vilka rättigheter man har som patient, till exempel när det gäller valfrihet och vård i rätt tid. Landstinget ansluter till den nationella strategin för jämlik vård och de fem fokusområden som beskrivs där: Synliggörande och analys av skillnader i vård, behandling och bemötande samt resultat System, stödstrukturer och tjänster till vården och till enskilda Strategier och åtgärder inom särskilda områden Stöd och stimulans till utveckling i vården Samverkan och dialog med hälso- och sjukvårdens aktörer, invånare och patienter Med avseende på första området så analyseras regelbundet könsuppdelad statistik ur ett verksamhetsperspektiv för att följa vårdens fördelning mellan män och kvinnor. Ojämlik behandling eller diskriminering inom vården följs upp på olika sätt. En viktig funktion för detta är Patientnämnden dit patienter, anhöriga och personal kan vända sig när det uppstått problem i kontakterna med vården, exempelvis när någon upplevt sig diskriminerad. Antalet anmälningar om diskriminering har varit få i förhållande till totala antalet anmälningar under de senaste åren. Landstinget strävar att ingen skall behöva uppleva sig diskriminerad i vården. Stockholms läns landstings hbt-policy ska fortsätta att implementeras, bland annat genom hbt-diplomering av vårdgivare. Inom ramen för Läkemedelsstrategin för Stockholms läns landsting 2013-2017 betonas vikten av att identifiera och agera mot underbehandling och ojämlik vård. Det arbete som påbörjats under 2014 för att åtgärda ojämlik läkemedelsbehandling inom vissa identifierade terapiområden fortsätter under 2015. Under året kommer jämställdhetsarbetet att drivas under ledning av en samverkansgrupp med representation från landstingets olika förvaltningar och bolag som bildats 2014. Strategier för arbetet kommer att utvecklas och vårdgivare och andra kommer att stärkas i jämställd- och jämlikhetsarbetet bland annat genom en ny utbildning inom området som landstinget nu upphandlat. Sida 37

Samverkan och dialog med patienter i jämlikhets- och jämställdhetsfrågor sker i det enskilda mötet med patienten. Invånarna kan genom 1177 Vårdguiden få information om sina rättigheter och möjligheter i vården. Nationella minoriteter och minoritetsspråk 1999 erkände riksdagen de fem grupperna sverigefinnar, judar, romer, samer och tornedalingar som Sveriges nationella minoriteter. En ny lag som stärker de nationella minoriteternas rättigheter och minoritetsspråkens ställning kom 2010. Arbete pågår med att utveckla landstingets information på de fem minoritetsspråken. 1177 Vårdguiden och Ungdomsmottagningen på nätet (umo.se) publicerar texter om hälsa, vård och rättigheter i vården på tolv erkända varianter av de fem nationella minoriteternas språk. Språkrådets rekommendationer följs och texterna granskas i samråd med företrädare för minoriteterna. Landstingsstyrelsens förvaltning har tillsatt en samordnare för nationella minoriteter. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen kommer att arbeta i nära samarbete med den nya samordnaren för att fortsätta utveckla relevant stöd och service till och i samråd med de fem minoritetsgrupperna. Delaktighet för personer med funktionsnedsättning Hälso- och sjukvårdsförvaltningens tillgänglighetsarbete utgår från Mer än bara trösklar, delaktighetsprogram för personer med funktionsnedsättning. Under 2013 till 2014 genomfördes projektet Mer än bara trösklar på förvaltningen med mål att ta fram en plan för hur förvaltningen kan arbeta mer strukturerat med delaktighets- och tillgänglighetsfrågor. I slutrapporten från projektet föreslogs att förvaltningen skulle skapa en process för tillgänglighetsarbete med uppgift att styra både det interna och externa tillgänglighetsarbetet. Tillgänglighetsprocesen leds av förvaltningens tillgänglighetsstrateg, som tillsammans med en tillgänglighetssamordnare från samtliga avdelningar utgör arbetsgruppen för tillgänglighetsfrågor. Arbetsgruppen ska arbeta med både ett internt och externt fokus 8. I ansvaret ingår att utveckla uppföljningen av efterlevnaden av Stockholms läns landstings delaktighetsprogram för personer med funktionsnedsättning hos de vårdgivare som landstinget har avtal med. I delaktighetsprogrammet finns en tydlig vision och mål samt ett antal indikatorer som ska redovisas årligen för att säkerställa utveckling av tillgänglighet och bemötande för personer med funktionsnedsättning inom verksamheten. Dessa indikatorer kan med ett fåtal undantag användas för uppföljning om huruvida kontrakterade leverantörer har ett pågående reguljärt och långsiktigt tillgänglighetsarbete. Detta prövas i begränsad omfattning under 2015. När det gäller den fysiska tillgängligheten så säkerställer Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i varje upphandling av hälso- och sjukvård att leverantören uppfyller kraven på fysisk tillgänglighet innan denne kommer ifråga för ett avtal. Utvärderingen av den fysiska tillgängligheten görs strukturerat utifrån gällande riktlinjer från Myndigheten för delaktighet (tidigare HANDISAM). 8 Med internt fokus menas att till exempel göra Hälso- och sjukvårdsförvaltningen som arbetsgivare mer tillgänglig för personer med funktionsnedsättning. Med externt fokus menas kravställande och uppföljning av de vårdgivare som Stockholms läns landsting tecknar avtal med. Sida 38

5 SÄKRA PROCESSER 5.1 Säkerhetsarbetet ska bedrivas på ett systematiskt sätt Varje nämnd och styrelse är, enligt Säkerhetspolicyn för Stockholms läns landsting, ytterst ansvarig för säkerheten inom sitt verksamhetsområde och ska anta egna föreskrifter för säkerhet i enlighet med riktlinjer för intern kontroll. Förvaltningschef ansvarar för riskhanterings- och säkerhetsfrågor inom sitt ansvars-/verksamhetsområde. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen kommer att utveckla samordningen och uppföljningen av säkerhetsarbetet under 2015 för att säkerställa ett systematiskt arbetssätt. Roller och ansvar ska beskrivas genom att man bildar en överordnad samordningsfunktion för säkerhetsarbetet. Uppdraget är att skapa en tydlig målbild inom de olika områden som berör förvaltningens verksamhetsområde. Några områden beskrivs närmare nedan. Intern kontroll 2015 För att säkerställa Hälso- och sjukvårdsförvaltningens följsamhet till Säkerhetspolicyn kommer risk- och sårbarhetsanalyser att genomföras inom de skyddsområden som beskrivs i säkerhetspolicyn. Efter genomförd kartläggning av risker och riskvärdering upprättas underlag till beslut om åtgärdsplan. Internkontrollplanen uppdateras med hänsyn till resultat av utförda riskanalyser. Informationssäkerhet Målet för Stockholms läns landstings informationssäkerhetsarbete är att skydda informationen inom verksamheten. Skyddet ska vara anpassat till skyddsvärde, risk och lagkrav och därigenom möjliggöra för landstingets verksamheter att uppnå sina mål. Verktyg och metoder för systematiskt arbete innebär att verksamheten: har beslutade lokala styrdokument i enlighet med gällande riktlinjer har infört ny e-utbildning (nya Disa) enligt gällande riktlinjer har infört IT-stöd för systematiska säkerhetsgranskningar (Compliance Management) Under 2015 kommer arbetet för de tre punkterna ovan att bedrivas enligt följande: Landstingsgemensamma styrdokument kommer att anpassas för bruk inom förvaltningen. Informations- och utbildningsinsatser kommer att göras för att styrdokumenten ska bli kända, förstådda och använda. Kontroll kommer att ske för att säkra att alla anställda genomgått den nya e- utbildningen. IT-stödet för systematiska säkerhetsgranskningar ska vidareutvecklas från pilot/försöksbruk till reguljär användning för de viktigaste informationssystemen i verksamheten. Sida 39

Andra prioriterade områden är: Harmonisering av tjänster och ramverk nationellt och med kommunerna i länet. Fortsatt arbete att anpassa informationssystem till lagstiftningens krav på hantering av personuppgifter. Att modernisera system och tekniska lösningar som bygger på föråldrad teknik. Katastrofmedicinsk beredskap Sedan den 1 april 2014 har Hälso- och sjukvårdsförvaltningen tagit över ansvaret för den katastrofmedicinska beredskapen för Stockholms län. Uppdraget innebär att arbeta utifrån perspektiven före, under och efter en allvarlig händelse inträffar. Under 2015 kommer arbetet med att anpassa den katastrofmedicinska beredskapen och TiB 9 s roll till Framtidsplanen att fortsätta. Dessutom planeras bland annat följande aktiviteter: Revidering av Stockholms läns landstings krishanteringsplan, Stockholms läns landstings katastrofmedicinska plan samt epidemiberedskapsplanen Delta i revidering av kriskommunikationsplanen Översyn av den regionala och prehospitala ledningsorganisationen vid allvarlig händelse Utveckling av det tekniska krisledningssystem som kommer finnas i Stockholms läns landsting Inleda arbetet inför upphandling av skyddsutrustning för CBRN (stridsmedel och väpnade angrepp) Katastrofmedicinska beredskapsutbildningar och övningar Praktisk och fysisk säkerhet Hälso- och sjukvårdsförvaltningens tillgångar i form av personal, information, kunskap, kompetens, utrustning och lokaler ska skyddas mot identifierade risker och hot som kan orsaka skada. Skyddet ska också omfatta tillgångar som ägs av annan part. Inom förvaltningen ska det finnas styrdokument och metoder för att bedriva ett systematiskt arbete inom nedanstående områden: brandskydd skydd mot hot och våld skydd mot intrång skydd mot förlust av lös egendom skydd mot störning/kontinuitet skydd mot skada av farligt avfall/gods säkra tjänsteresor och konferenser säkerhet i externa, förhyrda lokaler/fastigheter Under 2015 kommer det fortsatta arbetet inriktas på att ytterligare anpassa styrdokument, riktlinjer och rutiner till Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, implementera dessa inom organisationen samt stärka brand- och säkerhetsarbetet. 9 TiB = Tjänsteman i beredskap. Beredskapsorganisation inom hälso- och sjukvården som fungerar som larmmottagare, larmväg in i landstinget, initial beslutsfattare, samordnare och arbetsledare om allvarlig händelse inträffar. TiB beslutar vilket beredskapsläge landstingets regionala katastrofmedicinska ledning (RKML) ska inta. Sida 40

6 EKONOMI 6.1 Ekonomiska förutsättningar Hälso- och sjukvårdsnämnden totalt Förslag till budgetunderlag 2015 bygger på landstingsfullmäktiges beslut i juni 2013 om direktiv och ramar för 2015 och budget för Hälso- och sjukvårdsnämnden 2014. I tabellen nedan redovisas intäkter och kostnader på övergripande nivå 2015 och som jämförelse redovisas bokslut 2013 och budget för 2014. Mkr Bokslut Budget Ramförslag 2014 vs 2015 vs Budget Ram 2013 2014 2015 bokslut 2013 budget 2014 Landstingsbidrag 47 730 49 489 50 998 3,7% 3,0% Övriga intäkter 813 796 904-2,1% 13,6% Summa intäkter 48 543 50 285 51 902 3,6% 3,2% Summa Kostnader -48 444-50 285-51 902 3,7% 3,2% Resultat 99 0 0 Landstingsbidraget för Hälso- och sjukvårdsnämnden uppgår för 2015 enligt budgetdirektiven till 50 998 miljoner kronor. Hälso- och sjukvårdsnämndens landstingsbidrag ökar 2015 med 1 509 miljoner kronor eller 3,0 procent jämfört med budget 2014. Som jämförelse redovisas i diagrammet nedan faktiska kostnadsökningar i procent för perioden 2009 till 2013 och utrymme för kostnadsökningar åren 2014 till 2017. Sida 41

Kostnadsökningen i bokslutet 2013 uppgick till 3,7 procent jämfört med 2012. Kostnadsökningstakten tenderar för såväl de två senaste åren som innevarande år att ligga runt 4 procent. Det krävs aktiva åtgärder om en förändring ska ske till 2015 för att nå ner till utrymmet enligt direktiven på 3 procent. På övergripande nivå gäller kalkylen enligt tabellen nedan för disponering av det ekonomiska utrymmet 2015. LPIK (prognos 2015, SKL aug 2014) 2,1 % Befolkningsökning (SCB 2013) 1,7 % Läkemedel öppen vård (2% genomslag på total 0,2%) 0,2 % Medicinsk utveckling och satsningar 1,0 % Effektiviseringar - 2,0 % Summa 3,0 % I likhet med tidigare år förutsätter de ekonomiska ramarna generella effektiviseringar i storleksordningen 2 procent. Detta är en kalkyl på övergripande nivå för hälso- och sjukvårdsnämndens samlade kostnadsbild som inte kan appliceras direkt på uppräkningar för specifika vårdområden eller enskilda vårdavtal. Varje vårdområde måste betraktas utifrån sina specifika förutsättningar. Sida 42

6.1.1 Budget per verksamhetsområde Hälso- och sjukvårdsnämnden totalt I tabellen nedan redovisas budget 2015 (2016-2017) översiktligt med fördelning per verksamhetsområde. Hälso- och sjukvårdsnämnden totalt Bokslut 2013 Budget 2014 Förslag 2015 Ändring i % 2014-2015 Plan för 2016 Plan för 2017 (Samtliga belopp i mkr) Intäkter Landstingsbidrag 47 730 49 489 50 998 3,0% 52 413,5 53 960,3 Övriga intäkter 813 796 940 18,1% 942,9 946,6 Summa intäkter 48 543 50 285 51 938 3,3% 53 356,5 54 906,9 Kostnader Somatisk specialistvård -22 007-22 612-23 357 3,3% -23 895,0-24 516,7 Primärvård -8 271-8 630-9 183 6,4% -9 387,5-9 624,1 Psykiatri -5 146-5 324-5 607 5,3% -5 732,0-5 876,5 Äldresjukvård -2 450-2 522-2 677 6,1% -2 736,7-2 805,6 Läkemedel -4 688-4 742-4 837 2,0% -4 946,2-5 073,0 Tandvård -867-915 -954 4,3% -976,3-1 001,7 Hjälpmedel inkl. näringsprep mm -1 420-1 637-1 629-0,5% -1 665,0-1 707,0 Habilitering -470-494 -504 2,0% -515,1-528,1 Övrig sjukvård -3 172-3 440-3 218-3 530,6-3 802,0 Avskrivningar och finansnetto 46 32 28-6,5% 28,0 27,8 Summa kostnader -48 444-50 285-51 938-12,6% -53 356,5-54 906,9 Resultat 99 0 0 0 0 Medelsbehovet för 2015 för respektive område har beräknats utifrån prisökningar, volymökningar med utgångspunkt från befolkningsökningar, medicinsk utveckling samt kostnadsökningar för beslutade eller kända förändringar i övrigt. Exempel på kostnader av det senare slaget är högre kostnader för de nya avtalen inom ASiH och primärvårdrehabilitering till följd av övergång till vårdval och för ökade volymer för vårdvalsområden inom somatisk specialistsjukvård. Inom psykiatrin sker satsningar på nya mottagningar för unga vuxna, neuropsykiatriska utredningar, nya mottagningar inom beroendevården samt på ätstörningsvård. Inom primärvården startar vårdval för långvarig smärta. Förstärkningar görs också för vårdval BUMM, logopedi, vårdval för psykisk ohälsa samt för obstetriska ultraljud. Inom den prehospitala vården förstärks budgeten som en följd av utökning av ambulanskapaciteten och för den framtida IT-plattformen för ambulanser (FRAPP). För att balansera budgeten 2015 innefattar raden övrig sjukvård en opreciserad kostnadsreducering. Sida 43

6.1.2 Verksamhetstal I tabellen nedan redovisas budgeterade verksamhetstal för 2015. Bokslut Budget Prognos Förslag BU/BU PR/BU 2013 2014 2014 2015 % Läkarbesök totalt 7 651 261 7 922 640 7 799 879 7 891 400-0,4% 1,2% Övriga besök totalt 8 934 466 9 015 191 9 509 351 9 846 030 9,2% 3,5% Vårdtillfällen totalt 314 970 321 987 319 597 324 180 0,7% 1,4% Primärvård Läkarbesök inkl läkare 4 285 338 4 463 390 4 332 100 4 401 500-1,4% 1,6% nat.taxan Övriga besök exkl fysioterapeuter 5 006 785 5 032 340 5 359 900 5 536 000 10,0% 3,3% Fysioterapi inkl nat taxan 1 824 644 1 860 400 2 020 400 2 150 000 15,6% 6,4% Somatisk specialistvård Läkarbesök inkl 2 932 954 3 033 050 3 040 051 3 053 600 0,7% 0,4% spec.läkare nat taxan Övriga besök 852 867 874 051 874 051 877 430 0,4% 0,4% Vårdtillfällen 250 334 253 872 254 622 257 480 1,4% 1,1% Psykiatri Läkarbesök inkl läkare 418 818 413 200 414 228 420 800 1,8% 1,6% nat.taxan Övriga besök 1 238 345 1 238 400 1 244 000 1 270 800 2,6% 2,2% Vårdtillfällen 33 219 33 915 33 275 33 900 0,0% 1,9% Geriatrik Läkarbesök inkl spec 14 151 13 000 13 500 15 500 19,2% 14,8% läkare nat taxan Övriga besök 11 825 10 000 11 000 11 800 18,0% 7,3% Vårdtillfällen 31 417 34 200 31 700 32 800-4,1% 3,5% Tandvård Andelen barn och ungdomar som besöker 95 93 93 93 0,0% 0,0% tandvården Kötider inom pedodonti, (spec barntandvård)., 2 2 2 2 0,0% 0,0% månad Andelen kariesfria 3-åringar 97 96 96 96 0,0% 0,0% Andelen kariesfria 3- åringar i utsatta områden 90 90 90 90 0,0% 0,0% Andelen 19-åringar med kariesfria sidoytor 67 66 66 67 1,5% 1,5% Antal nya remisser inom specialisttandvården 12 639 12 000 12 000 12 500 4,2% 4,2% Antal starter tandreglering 5 253 5 600 5 600 5 600 0,0% 0,0% Antal erbjudna munhälsobedömningar Antalet utförda munhälsobedömningar Antal vuxna som erhållit nödvändig tandvård Antal vuxna som erhållit tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling (LIS) 24 759 27 500 27 500 27 500 0,0% 0,0% 14 786 17 500 17 500 17 500 0,0% 0,0% 22 865 23 000 24 000 24 500 6,5% 2,1% 6 702 7 300 6 900 7 000-4,1% 1,4% Sida 44

Under de senaste åren har antalet läkarbesök fortsatt att öka men den senaste prognosen för 2014 visar en avtagande trend. Jämfört mot budget 2014 förväntas en minskningen med cirka 0,4 procent för 2015. Budgeten för 2015 för sluten vården har anpassats till de förhållandevis låga volymerna hittills 2014. Budgeten för 2015 för primärvården är anpassad till den lägre besöksvolymen under 2014 och ett minskat antal läkarbesök 2015 budgeteras jämfört med budget 2014. Läkarbesöken inom somatisk specialistvård har budgeteras öka med cirka 0,7 procent jämfört med budget 2014 beroende på nya vårdvalsområden Omfördelningar sker av besöksvolymerna från de privata specialisterna på nationella taxan till vårdgivare inom de nya vårdvalsområdena. Antalet vårdtillfällen förväntas öka med cirka 1,4 procent jämfört med budget 2014 vilket motsvarar planeringen i enlighet med Framtidsplanen. Antalet slutenvårdstillfällen inom psykiatrin förväntas för 2015 ligga på samma nivå som 2014, vilket motsvarar planeringen i enlighet med Framtidsplanen. Antalet budgeterade läkarbesök för 2015 har anpassats till beräknat utfall enligt prognos för 2014, vilket innebär en ökning med 1,8 procent. Antalet geriatriska vårdtillfällen inom äldresjukvården har inte ökat under 2014 som budgeterats. För 2015 föreslås en justerad budget i nivå med prognos för 2014, vilket innebär en minskning med cirka 4 procent jämfört med budget 2014. Antalet behandlade inom nödvändig tandvård förväntas öka med 6 procent jämfört med budget 2014. 6.2 Riskanalys Övergripande bedömning av HSNs medelsbehov 2015 till 2017 Erfarenhetsmässigt kan konstateras att Hälso- och sjukvårdsnämndens kostnader över åren har ökat i samma takt som summan av Landstingsprisindex (LPI och LPIK) och befolkningsökningar. Även i detta budgetunderlag blir den samlade bilden av de beräknade kostnaderna för befintlig och planerad vård en ökning strax under 4 procent, vilket ligger nära summan av LPIK (2,1 %) och beräknad befolkningsökning (1,7 %). För att kunna lämna ett förslag inom ram enligt direktiv med en uppräkning av landstingsbidraget med 3 procent finns därför en opreciserad kostnadsreducering med cirka 500 miljoner kronor i budgeten. Anledningen till att de summerade beräkningarna från respektive vårdområde inte harmoniserar med den övergripande kalkylen ovan är att det för många områden inte går att applicera effektiviseringsbetinget på 2 procent. Enligt föreliggande prognoser för befolkningsutveckling och LPIK för 2016 och 2017 kan medelsbehovet, beräknat som summa LPIK och befolkningsökning, förväntas ligga betydligt över direktivens 3 procent. För 2016 kan kostnadsökningen förväntas uppgå till 4,3 procent och för 2017 till 4,4 procent. Till detta ska läggas att från 2016 och framåt börjar kostnader av OPS-lösningen för NKS och övriga investeringar i fastigheter och utrustning enlighet med Framtidsplanen att ge budgetmässiga effekter. Sida 45

Bedömning per vårdområde Diskussioner inför flerårsavtalen för 2015 har nyligen påbörjats. Den reviderade ersättningsmodellen för flerårsavtalen med akutsjukhusen medger ersättning för vård utförd utöver målvolym. Avtalen innebär att upp till 6 procents utförd vård utöver målvolym ersätts med 50 procent av den rörliga ersättningen. Sammantaget skulle detta kunna innebära en maximal merkostnad om cirka 500 miljoner kronor för produktion över målvolym. Revideringen innebär vidare att 30 procents ersättning utgår för ej utförd vård inom målvolymen. Den ekonomiska risken är 50 miljoner kronor per procent utebliven produktion på totalen. Om volymerna vid akutsjukhusen fortsätter att minska eller öka mindre än befolkningsökningen kan det innebära lägre kostnader för Hälso- och sjukvårdsnämnden. Risken för överskridande av budgeten för vårdval inom somatisk specialistvård bedöms vara betydande då marginaler för ökade volymer saknas. Inom psykiatrin finns risker för högre kostnader inom rättspsykiatrin. Avsatta budgetmedel för 2015 beräknas räcka under förutsättning att de lösningsförslag som diskuterats med vårdgivarna under 2014 verkställs och samordnas i avtalsdiskussionerna inför 2015. Risk finns för ökade volymer inom vårdval primärvårdsrehabilitering, specialiserad fysioterapi och logopedi vilket kan ge ett budgetöverskridande. Avtal inom vårdval Rehabilitering vid långvarig smärta med/utan samsjuklighet och för utmattningssyndrom börjar gälla under hösten 2014. För vårdvalet finns 50 miljoner kronor avsatta i budget 2015 och risken för ett överskridande beräknas till 70 miljoner kronor om det inte kan täckas med intäkter från rehabiliteringsgarantin. Tredje steget i landstingets tandvårdsstöd är svårt att budgetera eftersom det befinner sig i ett inledningsskede. Om antalet personer som får del av stödet ökar snabbare än vad som skett fram till nu finns en risk för att budgeten för 2015 överskrids. Kostnadsutvecklingen för vård till personer som vistas i Sverige utan tillstånd är osäker och risken är svår att bedöma. Från och med 2014 har landstinget centralt erhållit 75 miljoner kronor från staten för detta ändamål. Budgetförslaget förutsätter att Hälsooch sjukvårdsnämnden tillförs dessa medel. Efter några år av minskade kostnader för receptförskrivna läkemedel inklusive dosexpedierade läkemedel noteras under 2014 ökande kostnader och något överskott bedöms inte uppstå mot budget 2014. Läkemedelsbudgeten för 2015 räknas upp med 2 procent i linje med läkemedelssakkunnigas bedömningar i rapporten Prognos över användning och kostnader för läkemedel i SLL 2014-2015. Om läkemedelskostnaderna fortsätter att öka runt 4 procent som under de första åtta månaderna 2014 kommer budgeten att överskridas. Sida 46

6.3 Investeringar 6.3.1 Hälso- och sjukvården Landstingsfullmäktige beslutar årligen om ett totalt investeringsutrymme för landstinget. Detta sker i samband med beslut om landstingets budget. Investeringsutrymmet bryts ned per nämnd/styrelse och på specificerade objekt. För investeringsobjekten fattas tre olika beslut, beroende på hur långt de kommit i processen. Landstingsstyrelsen fattar först ett utredningsbeslut som inleder en förstudie. Utifrån förstudien tas förslag på inriktningsbeslut fram. Dessa beslutas av landstingsfullmäktige. Därefter utarbetas program för investeringsprojektet. Landstingsfullmäktige fattar med detta som underlag ett genomförandebeslut. Därefter påbörjas upphandling av byggentreprenader. För kommande femårsperiod uppgår investeringsvolymen för byggnadsinvesteringar inom hälso- och sjukvården till 24 700 miljoner kronor för Landstingsfastigheter i Stockholm. Jämfört med föregående års investeringsplan har ändrade redovisningsprinciper påverkat denna investeringsplan vilket lett till att fler projekt klassificeras som investeringar. Tabellen nedan åskådliggör investeringsplanen för hälso- och sjukvården för 2015 till 2019 uppdelad per typ av investering och sjukhus. Tabellen omfattar den totala byggnadsinvesteringsvolymen per sjukhus, uttryckt i miljoner kronor. Byggnadsinvesteringarna delas upp på strategiska investeringar och ersättningsinvesteringar. Till detta kommer utrustningsinvesteringar. De belopp för investeringar där utrednings- eller inriktningsbeslut föreslås är mycket preliminära. En mer bearbetad kalkyl finns först efter det att programarbetena slutförts vilken kommer att redovisas i förslag till genomförandebeslut. Sida 47

Investeringar per sjukhus 2015-2019 Strategiska investeringar Karolinska Universitetssjukhuset i Solna (inkl. investeringar som komplement till Nya Karolinska Solna) Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge (investeringar för Karolinska universitetssjukhuset såväl som för Stockholms läns sjukvårdsområde) Investeringsvolym, Mkr 9 299 2 045 Södersjukhuset 2 706 Danderyds sjukhus 1 936 S:t Görans sjukhus 1 907 Södertälje sjukhus 984 Nacka sjukhus 344 Sabbatsbergs sjukhus 285 (preliminär uppgift på grund av översyn av fastighetens användning) Bromma sjukhus 230 Jakobsbergs sjukhus 125 Sollentuna sjukhus 583 Övriga strategiska investeringar (under 100 mkr) 216 Summa strategiska investeringar 20 660 Ersättningsinvesteringar Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge 614 (inkl investeringar för Karolinska universitetssjukhuset såväl som för Stockholms läns sjukvårdsområde) Södersjukhuset 833 Danderyds sjukhus 692 S:t Görans sjukhus 453 Södertälje sjukhus 80 Rosenlunds sjukhus 150 Sabbatsbergs sjukhus 56 Löwenströmska sjukhuset 438 Övriga ersättningsinvesteringar (under 100 mkr) 4 523 Summa ersättningsinvesteringar 7 839 Rationaliseringsinvesteringar 0 Erfarenhetsmässig justering -3 800 Summa samtliga byggnadsinvesteringar 24 699 Strategiska utrustningsinvesteringar 2 733 Ersättningsutrustningsinvesteringar 2 770 NKS utrustningsinvesteringar 3 574 Summa investeringar 33 776 Sida 48

6.3.2 Tidigare beslutade investeringsprojekt överstigande 100 miljoner kronor Investeringsbudgeten omfattar såväl pågående objekt som förslag till nya investeringsobjekt. Med tidigare beslutade investeringsobjekt avses pågående objekt som tidigare är beslutade för genomförande. En del av utgiften ligger utanför den femåriga investeringsplanen. Den totala utgiften redovisas nedan liksom utgiften under perioden 2015 till 2019. Tidigare beslutade investeringsobjekt över 100 miljoner kronor Total utgift mkr Varav utgift 2015 2019 mkr Strategiska investeringar Danderyds sjukhus Ny behandlingsbyggnad 1 492 1 273 S:t Görans sjukhus - by 40- Om- och nybyggnad Akutmottagning 320 112 S:t Görans sjukhus vårdavdelningar och behandling 1 310 1 125 Södertälje Sjukhus Ny- och ombyggnation 1 200 984 Södersjukhuset Ny byggnad västläge - behandlingsbyggnad 1 772 1 549 Ersättningsinvesteringar Danderyds sjukhus teknisk upprustning by 22 170 156 Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge, utbyte av styrsystem 111 13 för klimatanläggning Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge, utbyggnad av 113 63 brandlarm Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge, rivning befintligt 350 37 garage och uppförande av nytt Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge, Anpassning 2 385 315 avdelningar/år Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge, omdaning av 105 64 entrétorg Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge, ombyggnad mottagning, 164 122 2 per år Södersjukhuset Ny kraftförsörjning 150 75 Södersjukhuset Modernisering vårdavdelningar 215 214 Löwenströmska sjukhuset byggnad 01 Teknisk upprustning 554 139 Nya Eastmaninstitutet 120 56 6.3.3 Nya investeringsprojekt överstigande 100 miljoner kronor Hälso- och sjukvårdsnämnden ska, i enlighet med landstingets investeringsprocess, yttra sig över och prioritera alla investeringsförslag avseende hälso- och sjukvård som överstiger 100 miljoner kronor. Hälso- och sjukvårdsnämnden har inget direkt finansieringsansvar för investeringarna utan yttrar sig över investeringarna utifrån ett planeringsperspektiv. Däremot kommer kostnader för investeringar i hälso- och sjukvården troligen att ingå i kostnaderna för kommande vårdavtal, varför Hälso- och sjukvårdsnämnden i en framtid berörs ekonomiskt av investeringarna. Sida 49

I de två nedanstående tabellerna finns en sammanställning över nya byggnadsobjekt överstigande 100 miljoner kronor. I enlighet med landstingets investeringsstrategi ska nya investeringsobjekt prioriteras utifrån fastslagen modell. Se bilaga 3 för en sådan prioritering av nedanstående investeringsobjekt. Nya byggnadsinvesteringsobjekt överstigande 100 miljoner kronor Total utgift mnkr Varav 2015 2019 mnkr Strategiska investeringar Strategiska investeringar Karolinska Universitetssjukhuset i 190 45 Utredningsbeslut finns Huddinge, ny- och ombyggnad av akutmottagning Karolinska Universitetssjukhuset i 1 620 1 550 Inriktningsbeslut finns Huddinge, Ny- och ombyggnation operation (CHOPIN) Karolinska Universitetssjukhuset i 320 310 Inriktningsbeslut finns Huddinge, nybyggnation röntgenavdelning Karolinska Universitetssjukhuset i 140 140 Utredningsbeslut finns Huddinge, Allmänpsykiatri enkelrum, Danderyds sjukhus Ombyggnad till 300 293 Inriktningsbeslut finns vårdavdelningar - delprojekt 1 Danderyds sjukhus Ombyggnad till 270 270 Inriktningsbeslut finns vårdavdelningar - delprojekt 2 Danderyds sjukhus Ombyggnad till 300 100 Inriktningsbeslut finns vårdavdelningar - delprojekt 3 S:t Görans sjukhus nybyggnation 775 670 Utredningsbeslut finns vårdbyggnad för psykiatrisk vård Södersjukhuset Ny vårdbyggnad västläge 700 636 Genomförandebeslut föreslås här Södersjukhuset Byggnad 74- Nytt försörjningskvarter 584 521 Inriktningsbeslut finns Dalens sjukhus - vårdavdelningar, 650 0 Inriktningsbeslut finns entré Sabbatsberg sjukhus - vårdavdelningar, 325 180 Inriktningsbeslut finns operation, entré Sollentuna sjukhus - vårdavdelningar, entré 603 583 Genomförandebeslut föreslås här Bromma sjukhus - vårdavdelningar 237 230 Inriktningsbeslut finns Nacka sjukhus - vårdavdelningar 349 344 Inriktningsbeslut finns Jakobsberg sjukhus - vårdavdelningar 125 125 Inriktningsbeslut finns Summa strategiska investeringar 7 488 5 997 Sida 50

Nya byggnadsinvesteringsobjekt överstigande 100 miljoner kronor Total utgift mnkr Varav 2015 2019 mnkr Strategiska investeringar Ersättningsinvesteringar Danderyds sjukhus hyresgästanpassning by 22 Danderyds sjukhus teknisk upprustning by 38 Danderyds sjukhus teknisk upprustning by 39 Danderyds sjukhus teknisk upprustning by 40 Danderyds sjukhus teknisk upprustning by 42 S:t Görans sjukhus Byggnad 30/40 - Teknisk upprustning i samband med strategisk investering S:t Görans sjukhus Ombyggnad av vårdavdelning med anledning av myndighets- och hygienkrav Södersjukhuset Byggnad 14-Teknisk Upprustning Södersjukhuset Byggnad 15-Teknisk Upprustning Södersjukhuset Byggnad 17-Teknisk Upprustning Södersjukhuset Byggnad 18-Teknisk Upprustning Södersjukhuset Byggnad 04-Teknisk upprustning Löwenströmska sjukhuset Byggnad 02 ombyggnad rättspsykiatri Löwenströmska sjukhuset Byggnad 02 teknisk upprustning Rosenlunds sjukhus Allmänpsykiatri, utökning Summa ersättningsinvesteringar Nedanstående kommentarer avser samtliga tabeller. Investeringar i akutsjukhusen 143 86 Utredningsbeslut föreslås här 160 160 Inriktningsbeslut föreslås här 100 100 Inriktningsbeslut föreslås här 160 50 Inriktningsbeslut föreslås här 160 160 Inriktningsbeslut föreslås här 250 250 Inriktningsbeslut finns 315 52 Utredningsbeslut finns 135 135 Inriktningsbeslut finns 150 1 Inriktningsbeslut finns 150 60 Inriktningsbeslut finns 140 138 Inriktningsbeslut finns 215 210 Utredningsbeslut finns 100 100 Utredningsbeslut föreslås här 200 199 Utredningsbeslut föreslås här 150 150 Utredningsbeslut föreslås här 2 528 1 851 Nya Karolinska Solna Det största investeringsprojektet avser byggandet av Nya Karolinska Solna. Sjukhusets inriktning på avancerad högspecialiserad vård påverkar även vårdinnehållet för övriga akutsjukhus. Arbetet med det nya universitetssjukhuset följer tidsplanen. Byggnationen av försörjningsbyggnaden är klar och driftsattes i början av 2014. Parkeringshuset har varit i drift sedan december 2012. Under 2015 kommer utrustningsprojekten för medicinsk teknik och informations- och kommunikationsteknik samt inredning att löpa på. Det nya sjukhuset tas successivt i drift från 2016. Sida 51

Landstinget kommer att ha investeringsutgifter för till NKS relaterade investeringar fram till dess att det nya sjukhuset är färdigställt. Till exempel utgifter för förbindelser över och under Solnavägen, utgifter för oberoende besiktningsman, kommunikationsinsatser, konstnärlig utsmyckning och räntor för egna bygginvesteringar. Särskilda objekt är ombyggnadsåtgärder av Thoraxhuset när det tomställs, ombyggnation av inlämningscentral i L-kvarteret och förbindelsegångar mellan dessa fastigheter och NKS samt anpassningar för att försörja ALB som fristående kvarter. I investeringsplanen finns en ny post upptagen för ALB:s förväntade ombyggnationer på grund av den verksamhetsanpassning som en partiell inflyttning av barnsjukvården in i NKSanläggningen kommer medföra. Beslut har fattats om ett tilläggsavtal som en konsekvens av att lösningar inte var klara när projektavtalet tecknades och förändrade behov från verksamheten. Här ingår bland annat ändring från mottagningskök till tillagningskök, strålskydd, inredning av FoUUhusets plan 5-9 som initialt var en råyta, sjukhusapotek, provtagningscentral och påbyggnad av behandlingshuset för att möjliggöra fler vårdplatser. Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge Strategiska investeringar Ett inriktningsbeslut fattades av landstingsfullmäktige i februari 2014 om en ny- och ombyggnation för operationsverksamheten vid Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge. I beslutet ingår även att samlokalisera interventions- och operationsverksamheten. De nya lokalerna kommer att tas i drift successivt, där allt är färdigställt 2019. Inriktningsbeslut fattades i budget 2014 avseende ombyggnad av akutsjukhuset röntgenavdelning i befintligt läge. Utredningar har visat på ekonomiska och sambandsmässiga fördelar att lokalisera röntgenavdelningen inom ny operationsbyggnad. Genomförandebeslut planeras samordnas med Huddinge sjukhus Ny- och ombyggnad av operation (Chopin) till budget 2016. Nuvarande akutmottagning är också i behov av upprustning och utbyggnad för att få tillräcklig kapacitet. Lokalerna planeras vara klara att ta i drift 2022. Utredningsbeslut fattades i samband med budget 2014. Upprustning av lokaler för den psykiatriska vården är ett särskilt projekt. Målsättningen är att där skapa en hög grad av enkelrum. Enkelrum bedöms som särskilt viktigt inom den psykiatriska vården där många patienter vårdas under lång tid. Ersättningsinvesteringar Parallellt med ny- och ombyggnaderna för akutmottagning, operation och radiologi sker en successiv upprustning av vårdavdelningarna vid sjukhuset. Sida 52

Södersjukhuset Strategiska investeringar Genomförandebeslut har under våren 2014 fattats om en ny behandlingsbyggnad med bland annat en akutmottagning. Södersjukhuset ska få en kapacitet på sin akuta mottagningsverksamhet att ta emot cirka 170 000 besök per år. Av dessa besök ska en del (barn och gynekologi) ske i andra lokaler än de i nybyggnationen. En långsiktig modernisering av befintliga vårdavdelningar planeras. Detta projekt bedöms dock inte kunna genomföras förrän efter den tioåriga budgetperioden. Vidare föreslås att ett genomförandebeslut fattas i landstingsfullmäktige om en ny vårdbyggnad innehållande 154 vårdplatser. Den nya vårdbyggnaden placeras i sjukhusets västra delar i nära anslutning till den nya behandlingsbyggnaden. Byggnaden beräknas kunna tas i drift 2019. I och med att man planerar att bygga den nya behandlingsbyggnaden på Södersjukhuset behöver man riva delar av det befintliga försörjningskvarteret som delvis ligger på den avsedda platsen. Syftet är att uppföra nya byggnader med tillhörande funktioner, för att ersätta de som rivs. Ett inriktningsbeslut om detta fattades våren 2014. Genomförandebeslut planeras till februari 2015. En utredning pågår för att utreda de befintliga vårdbyggnadernas lämplighet att utvecklas till framtida moderna vårdavdelningar. Projektet genomförs efter budgetperioden. Ersättningsinvesteringar De tekniska systemens livslängd i flera av Södersjukhusets byggnader är uppnådd sedan många år. Det föreligger ett behov av en genomgripande renovering och teknisk upprustning. Danderyds sjukhus Strategiska investeringar Ett genomförandebeslut har tidigare fattats om en ny akutvårdbyggnad vid Danderyds sjukhus. Den nya byggnaden ska innehålla akutmottagning, avdelning för bild och funktion samt centraloperation. Denna beräknas kunna tas i drift i början av 2019. De tidigare etappindelningarna Danderyds sjukhus ombyggnad av vårdavdelningarna och Danderyds sjukhus ombyggnad av vårdavdelningarna etapp 2 delas istället upp i fyra etapper, vilket ger en lämplig omfattning av varje etapp. Den första etappen i by 07, 38 och 39 avser att skapa 52 nya vårdplatser i enlighet med Danderyds sjukhus vårduppdrag. Etapp 2 avser i huvudsak modernisering av befintliga vårdplatser i byggnad 42 och anpassning av nuvarande geriatriska vårdplatser till psykiatriska vårdplatser. Etapp 3 och 4 avser i huvudsak by 40,19 0ch 20 modernisering av befintliga vårdplatser och anpassning till somatiska vårdplatser i by 40,19 0ch 20. Etappen 4 planeras att utföras efter den tioåriga budgetperioden. Sida 53

Förslag till genomförandebeslut om ombyggnad av vårdavdelningar etapp 1 vid Danderyds sjukhus planeras till landstingsfullmäktige i februari 2015. Ersättningsinvesteringar Ett genomförandebeslut har tidigare fattas av en teknisk upprustning av delar av byggnad 22 som också beräknas vara klart i början av 2019. De tekniska systemen inom byggnaderna 38, 39, 40 och 42 är till stora delar från det att byggnaderna uppfördes. När dessa byggnader upprustas med nya vårdplatser behövs också en teknisk upprustning. S:t Görans sjukhus Strategiska investeringar vid S:t Görans sjukhus Genomförandebeslut om en ny akutmottagning för S:t Görans sjukhus har tidigare beslutats av landstingsfullmäktige. Mark- och miljödomstolen har upphävt tidigare beslut om beviljat bygglov. Prövningstillstånd har beviljats av Mark- och miljööverdomstolen där en prövning av bygglovet nu sker. Till följd av detta överskrids budget och förseningar beräknas jämfört med budgetunderlag 2014. Ett genomförandebeslut fattades av landstingsfullmäktige i juni 2014 om ny- och ombyggnad av vårdavdelningar och behandling. Ett inriktningsbeslut har fattats med en utökning om en byggnation vid S:t Görans sjukhus för förlossningsverksamhet. Beslut om beviljat bygglov har överklagats till Länsstyrelsen. Vidare har under våren 2014 beslut fattats om en utredning för att lokalisera en ny byggnad för psykiatri vid S:t Görans sjukhus. Ersättningsinvesteringar Flera delar av S:t Görans sjukhus är i stort behov av teknisk upprustning. Många tekniska installationer har uppnått sin tekniska livslängd. De planerade åtgärderna omfattar nödvändiga tekniska upprustningar för att uppfylla gällande krav för att även fortsättningsvis kunna bedriva vård i lokalerna. Arbetet samordnas med de strategiska investeringarna för att utveckla dessa byggnader till moderna vårdlokaler. Ombyggnad planeras också av vårdavdelningar för att klara myndighets- och hygienkrav. Södertälje sjukhus En ny- och ombyggnad av behandlingsbyggnad vid Södertälje sjukhus pågår. Sjukhuset får då ytterligare en operationssal, en utökning av antalet vårdplatser, ökad intensivvårdskapacitet samt en koncentrerad struktur. Vårdverksamhet i byggnaden beräknas vara i drift 2016-2017. Investeringar i de mindre sjukhusen Handens sjukhus Ett utredningsbeslut har fattats för att hitta en ersättning till nuvarande Handens sjukhus. Detta kan ske antingen genom byggnation av ett nytt landstingsägt sjukhus eller genom inhyrning av lokaler. Utredningsarbetet pågår. Sida 54

Dalens sjukhus En mindre upprustning planeras av Dalens sjukhus för att skapa cirka 110 nya vårdplatser från 2015. Dessa platser utgör en viktig del för att säkra tillgången till vårdplatser under den omstrukturering och övriga ombyggnationer som sker under åren 2016 2018. En långsiktig upprustning av entré och vårdavdelningar planeras ske sent i den tioåriga investeringsplanen. Inriktningsbeslut för detta fattades i juni 2013. Nacka sjukhus Avser i första hand modernisering av vårdavdelningar. Inriktningsbeslut för detta fattades i juni 2013. Rosenlunds sjukhus Ett förslag till utredningsbeslut om en ersättningsinvestering lämnas till landstingsfullmäktige i december 2014 kring utvecklingen av Rosenlunds sjukhus. Syfte är att utreda förutsättningarna för att anpassa Rosenlunds sjukhus till vårdplatser för den slutna psykiatriska vården. Utgångspunkten är en hyresgästanpassning för att samla allmänpsykiatrin på Rosenlund från bland annat Katarinahuset, Ankaret, Lindegården och Hagsätra. Ställningstagande till eventuell fortsatt planering av en sådan investering tas efter det att översynen av lokalisering av vårdplatser inom psykiatrin är avslutad. Sabbatsbergs sjukhus Landstingsstyrelsen har fattat ett utredningsbeslutet om en ny psykiatrisk vårdbyggnad vid S:t Görans sjukhus som ersätter tidigare inriktning att flytta sluten psykiatrisk vård till Sabbatsberg. I samband med detta beslutades även om en översyn av användningen av hela fastigheten där Sabbatsbergs sjukhus finns. Bromma sjukhus Avser i första hand modernisering av vårdavdelningar. Inriktningsbeslut fattades i juni 2013. Jakobsbergs sjukhus Avser i första hand modernisering av vårdavdelningar. Inriktningsbeslut fattades i juni 2013. Sollentuna sjukhus Sollentuna sjukhus blir det första av de mindre sjukhusen som upprustas till ett modernt sjukhus. Vårdavdelningar byggs om för ett flexibelt användande. I första hand planeras att geriatrisk vård ska utföras där. Även entré och mottagning upprustas enligt konceptet mottagningsplattform. Upprustning av lokaler för operationsverksamhet behandlas i ett eget projekt. Ett förslag till genomförandebeslut för en strategisk investering tas upp till landstingsfullmäktige i december 2014. Löwenströmska sjukhuset En successiv teknisk upprustning pågår av delar av sjukhuset. Enligt Framtidsplanens ska den rättspsykiatriska vården vid S:t Görans sjukhus flytta till Löwenströmska sjukhuset. En teknisk upprustning och en anpassning av lokalerna behövs för detta. Förslag Sida 55

om utredningsbeslut om en ersättningsinvestering lämnas till landstingsfullmäktige i december 2014. 6.3.4 Bedömning av investeringsförslagen Framtidsplanen innebär att en väsentlig del av ökande vårdbehov ska tillgodoses i vård utanför akutsjukhusen. Samtidigt finns stora behov av nödvändig upprustning och utveckling av akutsjukhusen. De förslag till utrednings-, inriktnings- och genomförandebeslut som beskrivs ovan ligger i linje med Framtidsplanen. Besluten föreslås därför ur ett planeringsperspektiv tillstyrkas. Den totala investeringsutgiften i investeringsplanen är hög. En fortsatt prioritering av investeringsobjekten kan därför bli nödvändig inför landstingsfullmäktiges beslut. Utformningen av lokaler och ambitionsnivån behöver anpassas efter de ekonomiska ramarna för varje objekt. Det är därför av största vikt att planeringen sker på sådant sätt att de möjligheter till effektiviseringar som nya lokaler kan medge tas tillvara. Hälsooch sjukvårdsnämndens föreslagna budgetram för de kommande åren inte rymmer de ökade kostnaderna i vården till följd av investeringarna. Detta behöver beaktas i kommande års budgetarbete. 6.3.5 Hälso- och sjukvårdsnämnden FRAPP:s (framtida IT-plattform för prehospital vård) införande påbörjas under 2015 och kostnader för investeringar motsvarande cirka 36 miljoner kronor är upptagna i budgeten. Investeringskostnaden påverkas av eventuella förändringar i införandetakten. Systemet beräknas helt infört till sommaren 2016. För kompletteringar och reinvesteringar av inventarier och utrustning för Hälso- och sjukvårdsförvaltningen budgeteras 5 miljoner kronor. 6.4 Framtidens hälso- och sjukvård kostnader och finansiering Stockholm läns landsting genomför en unikt stor satsning på framtidens hälso- och sjukvård. Bland annat byggs Nya Karolinska Solna (NKS). Satsningen tar sin utgångspunkt i patientens möte med hälso- och sjukvården. Uppdraget är att skapa en så effektiv hälso- och sjukvårdsstruktur som möjligt. Detta görs genom att patienten i framtidens hälso- och sjukvård tas om hand på lägsta effektiva omhändertagande nivå. Den ekonomiska utmaningen är framför allt koncentrerad till åren 2016 till 2020. Huvudorsaken är att kostnaderna då kommer för de investeringar som görs både vid NKS och övriga akutsjukhus och sjukhus. Vårdkostnaderna ökar också till följd av befolkningsökningen. Under 2015 till 2018 väntas även betydande kostnader för omställning och omstrukturering när förändringarna ska genomföras. Sida 56

Budgetramen till hälso- och sjukvårdsnämnden har i kalkylen nedan antagits öka med 3 procent per år för att täcka nämndens kostnader främst beställningar av vård. Förutom det som förväntas rymmas i nämndens ramar tillkommer nya kostnader. Till exempel ökade kostnader för vården vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna till följd av byggandet av det nya sjukhuset, kostnader till följd av övriga investeringar och omställningskostnader. 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Intäkter Förväntat landstingsbidrag till HSN och avsatt under LS för NKS i budget 2014 Kostnader Kostnader för köpt vård mm Ökade kostnader K Solna till följd av NKS Kostnader till följd av övriga fastighets- och utrustningsinvesteringar Summa kostnader Årlig ökning Differens intäkter - kostnader 47 730 49 472 51 268 53 426 56 571 58 190 59 857 61 575 47 631 49 317 51 351 53 191 54 720 56 335 58 025 59 765 155 218 818 1943 2430 2429 2441 212 634 1 549 1 999 2 391 2 561 47 631 49 472 51 781 54 643 58 212 60 764 62 845 64 767 3,9 % 4,6 % 5,5 % 6,6 % 4,4 % 3,5 % 3,2 % 99 0-464 -1 167-1 640-2 573-3 043-3 307 Omställningskostnader, finansieras SLL centralt 500 1000 1000 1000 Kommentarer till tabellen Intäkter Intäkterna är dels fastställt landstingabidrag enligt budget och direktiv 2013 till 2017 och därefter antagit 3 procents årlig ökning. Därtill har lagts de belopp som reserverats under landstingsstyrelsen i budget 2014 för ökade kostnader till följd av NKS (OPS och övriga kostnader relaterade till fastighets- och utrustningsinvesteringar) Kostnader för köpt vård Köpt vård är de kostnader hälso- och sjukvårdsnämnden har för de vårdavtal som tecknats. Under 2000-talet har kostnaderna för köpt vård ökat med i genomsnitt fyra procent till fem procent per år. Ökningstakten kan i huvudsak förklaras av generella prisökningar och befolkningsökningar. I tabellen har kostnaden för köpt vård 2014 till 2020 beräknats utifrån bokslut 2013. SCB:s befolkningsprognoser och SKL:s prognoser för kostnadsutvecklingen i landstingsprisindex har använts. Utvecklingen pekar på en fortsatt årlig kostnadsökning mellan fyra och fem procent. Det vill säga högre än det bedömda finansiella utrymmet runt tre procent. Sida 57

Kostnader för NKS Finansieringen av NKS sker till stor del med en så kallad offentlig privat samverkan (OPS). Kostnaderna för OPS-avtalet uppgår från 2018 till knappt två miljarder kronor per år Kostnader för investeringar i medicinteknisk utrustning och andra inventarier vid NKS tillkommer, utöver kostnaderna för OPS-avtalet. Avskrivningstiderna för sådana investeringar är betydligt kortare än för själva fastigheten och beräknas uppskattningsvis till en miljard kronor per år. Sammantaget uppgår merkostnaderna från och med 2018 för fastigheten, drift och utrustning vid det framtida Karolinska Universitetssjukhuset i Solna till cirka 2,5 miljarder kronor. Kostnader för övriga fastighets- och utrustningsinvesteringar Även övriga investeringar enligt investeringsplanen påverkar kostnaderna. Kostnader för omstrukturering I samband med förändringar i vårdutbudet och vid investeringar och omflyttningar till följd av dessa uppstår kostnader för omställning och omstrukturering i vården. Den totala nivån på dessa kostnader kommer att finansieras central och fastställas årligen i budgetberedningen för landstinget. 6.5 Behov av åtgärder för ekonomi i balans Kostnaderna för hälso- och sjukvården har under perioden 2004 till 2013 ökat med mellan 2,8 och 5,3 procent per år. Den genomsnittliga ökningstakten har varit 3,8 procent per år. Kostnaderna beräknas under perioden 2015 till 2020 öka med i genomsnitt 4,8 procent per år, detta efter det att krav ställs på en årlig effektivisering på 2 procent. Samtidigt antas budgetramarna öka med 3 procent årligen. Utifrån den förväntade kostnadsbilden beräknas således inte de nuvarande budgetramarna för hälso- och sjukvården att räcka för att nå Framtidsplanens mål om en god kvalitet och delaktighet med säker vård till rätt patient på rätt nivå. Med antagen kostnadsökning blir skillnaden mellan intäkter och kostnader omkring 3,3 miljarder kronor 2020. Kraftfulla åtgärder behövs för att täcka detta. Antingen behöver intäkterna öka eller kostnaderna minska. Den viktigaste intäkten för hälso- och sjukvården är landstingsbidraget, det vill säga skattefinansieringen. Patientavgifter och övriga intäkter svarar endast för en mindre del av intäkterna. Omprövningar och en tydligare prioritering av vårdutbud och investeringar är sätt att minska kostnaderna. Ytterligare effektiviseringar bör också prövas. I Framtidsplanen Andra Steget som landstingsfullmäktige behandlade i juni 2013 finns flera förslag till åtgärder som leder till en högre effektivitet i vården. Ett framgångsrikt arbete inom dessa områden innebär att patienten får en mer ändamålsenlig vård samtidigt som behovet av en kapacitetsutbyggnad minskar och det blir ett mer effektivt utnyttjande av resurserna. Sammanfattningsvis togs där följande punkter upp: Sida 58

Framtidens utbud av hälso- och sjukvård har målbilden att patienten ska få säker vård i rätt tid, på rätt plats till rätt kostnad. Vården ska således ges av den vårdgivare som är mest lämpad att vårda patienten utifrån dennes medicinska behov, behov av omvårdnad och funktionsbehov vid varje tillfälle. Vården ska ges i den mest effektiva vårdformen (sluten eller öppen vård) och av den yrkeskategori som är mest lämpad utföra vården. Framtidsplanens målbild att en stor del av vårdens utbyggnad ska ske utanför akutsjukhusen innebär att mer vård utförs på kostnadseffektivt sätt. Om vården omstruktureras på planerat sätt kan betydande kostnadsminskningar uppstå. I styrningen av vårdgivarna ska uppdrag, uppföljning och ersättningssystem samverka för att ge rätt incitament till en effektiv vård, både för den enskilde vårdgivaren och för hälso- och sjukvårdssystemet i sin helhet. Engagemanget i det nationella arbetet för att utveckla vårdens termer och begrepp, beskrivningssystem samt att identifiera data om hälsoutfall fortsätter. För att sedan fånga data om vårdens innehåll och resultat krävs ett utvecklat IT-stöd. Sammantaget är dessa utvecklingsområden grundläggande för möjligheterna att kunna styra, följa upp och skapa effektiva ersättningssystem. Patientens möte med vården ska vara förtroendeingivande. Ett ökat medinflytande minskar patientens behov av second opinion, onödiga remitteringar, utredningar och behandlingar. E-hälsotjänster utvecklas så att patienter själva ges förutsättningar att utföra mer av sin egen vård och ge närstående och omsorgspersonal möjlighet att i större utsträckning bistå patienten. ehälsotjänster ska även vara anpassade till personer med funktionsnedsättning. Processen för patientens utskrivning från sluten till öppen vård och/eller överföring till annan vårdgivare med vårdplanering och informationsöverföring stärks genom bättre rutiner och tillgång till information. Vården ska fortsätta att utvecklas med stöd av IT och medicinsk teknologi mot mer vård i hemmet och mer öppenvård. Fortsatta satsningar på en säker vård. Ersättningsmodeller utvecklas mot en värdebaserad vård. Akutsjukhusens avtal utvecklas för att ge ett kostnadsansvar för vård till följd av vårdskador och felbehandlingar. Krav ska ställas på vårdgivare om ökad patientsäkerhet genom följsamhet till riktlinjer och vårdprogram samt lokalt förbättringsarbete. Det sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande perspektivet ska ingå i patientens möte med vården. Minskad rökning och alkoholkonsumtion, ökad fysisk aktivitet, förbättrade kostvanor och åtgärder mot psykisk ohälsa förbättrar folkhälsan. Sida 59

Resurser ska riktas till patienter med stora behov. Alla vårdgivare ska identifiera och följa upp sina riskpatienter för att förebygga komplikationer och följdsjukdomar, vilket även ska kunna ske genom hembesök. Vissa patienter ska också erbjudas en vårdcoach för hjälp och stöd att hantera sin situation och att koordinera eventuella vårdkontakter. För att effektiva processer internt och i nätverkssjukvården ska uppnås ska vårdgivare använda befintliga och kommande IT-stöd. De fastighetsinvesteringar som planeras ska bland annat ha som mål att vara flexibla, ge patienterna säker vård och ge verksamheterna förbättrad logistik. Ledig lokalkapacitet vid akutsjukhusen och andra vårdinrättningar ska utnyttjas (operationssalar, mottagningsrum etc) genom samverkan mellan olika vårdgivare. Ytterligare områden för samverkan är inom personalområdet, så som exempelvis jour och beredskap. Sida 60

7 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDS- FÖRVALTNINGEN Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ska vara en effektiv organisation med en tydlig styrning för att förverkliga framtidens hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har elva avdelningar uppdelade på drygt 40 enheter och 635 medarbetare. De senaste åren har Hälso- och sjukvårdsförvaltningen vuxit bland annat på grund av verksamhets- och resursöverföringar från landstingsstyrelsen förvaltning. Nedan ges en sammanställning år för år över dessa förändringar. 2010 Lafa, enheten för sexualitet och hälsa, flyttas från LSF till HSF (11 tjänster). Totalt antal tjänster 308 (heltidstjänster enligt fastställd bemanningsram). 2011 Medicinskt kunskapscentrum flyttas från LSF till HSF (107 tjänster). Smittskydd Stockholm flyttas från LSF till HSF (57 tjänster). Totalt antal tjänster: 479. 2012 Regionalt cancercentrum (37 tjänster) överförs från Karolinska universitetssjukhuset till HSF. Kvalitetsregistercentrum QRC (sju tjänster) bildas. Ytterligare fem tjänster överförs från LSF. Sex tjänster överförs från SLL IT som organiserades under LSF. Totalt antal tjänster: 526. 2013 62 tjänster från företaget Inera överförs till HSF för att utföra Stockholms uppdrag om nationella e-hälsotjänster inom ramen för 1177 Vårdguiden. Sex tjänster flyttas från SLL IT till HSF. Därutöver en ökning med 26 tjänster. Totalt antal tjänster: 620. 2014 Två tjänster flyttas från Inera till HSF. Sex tjänster flyttas från Södersjukhuset/Prehospital vård och medicinsk service till HSF. Tre tjänster flyttas från LSF/Regionala enheten för kris- och katastrofberedskap till HSF. Fyra tjänster flyttas från HSF till LSF HR-funktion. Därutöver en ökning med 24 tjänster. Sida 61

Hälso- och sjukvårdsförvaltningens uppdrag Politiskt styrd organisation som får uppdrag av nämnden Har uppdrag från myndigheter och andra regioner/landsting Styr och följer upp hälso- och sjukvården Samordnar avtals- och kunskapsstyrning för kvalitet och effektivitet Realiserar framtidens hälso- och sjukvård Arbeta efter fastställd vision samt beslutade och samordnade processer Tar tillvara och använder den samlade kunskapen Utvecklar medarbetarna och är en attraktiv arbetsplats Hälso- och sjukvårdsförvaltningens organisation och huvudsakliga uppdrag Beställar- och produktionsstyrning Närsjukvårdens uppdrag innebär att tillgodose behovet av närsjukvård i Stockholms län. Närsjukvården omfattar huvudsakligen områdena primärvård, geriatrik, ASiH, specialiserad palliativ slutenvård, psykiatri, beroendevård, primärvårdsrehabilitering, sjukskrivningsfrågor, specialiserad fysioterapi, habilitering, privata specialister, asylfrågor, hjälpmedel och tolkverksamhet. Avdelningen svarar också för tjänstemannare- Sida 62