KKV1013, v1.1, 2010-03-04 2010-04-26 Dnr 580/2009 1 (5) Landstinget Västmanland 721 89 Västerås Påstådd bristande konkurrensneutralitet i valfrihetssystem Beslut Konkurrensverket kommer inte att utreda saken ytterligare. Ärendet Konkurrensverket har den 12 oktober 2009 mottagit en anmälan avseende bristande konkurrensneutralitet från Akvedukten i Västmanland AB (nedan Akvedukten) som bl.a. anför att Landstinget Västmanland (nedan Landstinget) efter införandet av valfrihetssystemet Vårdval Västmanland har brustit i likabehandlingen av de olika leverantörerna i systemet genom att dels subventionera den egna verksamheten genom täckande av underskott, dels inte lämna objektiv information om de leverantörer som verkar inom systemet. Konkurrensverket har vid ett möte i januari 2010 med Landstinget inhämtat information rörande ovanstående frågor, varvid följande har framkommit. Landstinget införde Vårdval Västmanland med start den 1 januari 2008 och har således haft systemet i drift under drygt två år. Landstingets organisation är uppbyggd på så sätt att landstingsdirektören är ansvarig för såväl produktionen i egenregi som för finansieringen av den sjukvård som tillhandahålls i regionen. Dock arbetar tjänstemän inom området beställning/finansiering av primärvård skilt från vårdproduktionen i Landstinget. Produktionen för primärvård (egenregienheter inom valfrihetssystemet) är ett eget resultatområde inom Division Närsjukvård. Varje vårdmottagning redovisas separat i Landstingets interna redovisning. Anslagsfinansierade uppdrag särredovisas skilt från vårdvalsuppdraget. Divisionsgemensamma samt landstingsgemensamma kostnader har fördelats ut på respektive vårdmottagning med en schablon om 2,5 procent t.o.m. år 2009. Adress 103 85 Stockholm Besöksadress Torsgatan 11 Telefon 08-700 16 00 Fax 08-24 55 43 konkurrensverket@kkv.se
2010-04-26 Dnr 580/2009 2 (5) Egenregiverksamheten har ett utökat ansvar jämfört med privat drivna familjeläkarenheter utifrån det yttersta ansvar för patienten som åvilar Landstinget enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Vad detta ansvar skulle motsvara i pengar är dock inte känt för Landstinget. Avseende år 2008 har vårdmottagningarna i egenregi redovisat negativt resultat. Detta underskott har inte balanserats över till nästa år, utan täckts av huvudmannen. Ingen avvikande hantering förväntas för 2009 års resultat. Vårdmottagningarna i egenregi prognostiseras att gå med förlust år 2009, årsbokslutet var ännu inte färdigställt vid mötet i januari. För att komma till rätta med det underskott som uppkommit år 2009 inom primärvården har Landstinget upphandlat driften av två vårdmottagningar med ekonomiska svårigheter. Dessa mottagningar har övergått till privat regi under februari och mars månad 2010 och ingår i vårdvalet. En omfördelning av ersättningen per listad invånare planeras träda i kraft den 1 juli 2010. 20 procent av den fasta ersättningen i Vårdval Västmanland kommer då att fördelas utifrån ACG (vårdtyngdsindex) och CNI (Care Need Index), vilket förväntas gynna de vårdmottagningar som verkar inom vårdtunga områden. Ersättningsmodellen har hitintills inte lyckats matcha kostnader för vårdtunga patienter på ett tillfredställande sätt varför denna justering initierats. Egenregiverksamheter är ofta geografiskt placerade i glesbygd och i områden där invånarna beräknas ha en vårdtyngd över snittet i länet. Om inte dessa förändrade förutsättningar räcker för att vårdmottagningarna i Landstingets regi ska komma i ekonomisk balans måste ytterligare åtgärder vidtas. Ersättningsnivån (budgetramen) kommer med största sannolikhet inte att höjas utifrån egenregins underskott. Landstingsfullmäktige beslutade den 16 juni 2009 att införa en ny resultatregleringsmodell som inte medger att huvudmannen täcker upp negativa resultat. Den 16 december 2009 antogs verksamhetsspecifika direktiv för Landstingets egenregiverksamhet, vilket är ett utarbetat komplement till den tidigare beslutade resultatregleringsmodellen. Landstinget kommer att tillämpa riktlinjerna från och med år 2010. Landstinget har beträffande frågan om marknadsföring och information förklarat att det är skillnad mellan Landstingets generella informationsansvar enligt LOV och egenregiverksamhetens egen marknadsföring. Egenregins marknadsföring ska rymmas i den ersättning som utgår inom vårdvalssystemet. Det finns inga centrala medel att tillgå för detta. När Landstinget lämnar information rörande vårdvalssystemet, så sker detta på ett producentneutralt sätt. Uppgifter redovisas från samtliga enheter oavsett driftsform. Landstinget har visserligen begärt in viss information som ännu inte har publicerats. Olika rutiner vid registrering av uppgiften hos de olika vårdgivarna som verkar inom vårdvalssystemet har enligt Landstinget medfört att inkomna uppgifter inte varit full ut jämförbara, vilket är
2010-04-26 Dnr 580/2009 3 (5) ett krav enligt LOV. Landstinget har därför valt att utesluta dessa uppgifter till dess detta åtgärdats. Skäl Valfrihetssystem regleras i lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV). Syftet med införande av valfrihetssystem anges i propositionen 2008/09:29 delvis vara en önskan om att sätta brukaren av de tjänster som ingår i valfrihetssystemen i fokus med ökat inflytande och ökad valfrihet för dem samt en ökad mångfald av utförare. Genom ökat brukarinflytande ska även kvaliteten på tjänsterna öka. I ett valfrihetssystem med många utförare och verkliga valmöjligheter främjas även konkurrenssituationen. 1 Enligt propositionen ska de grundläggande unionsrättsliga principerna om bl.a. likabehandling, icke-diskriminering och öppenhet gälla för valfrihetssystem. Dessa principer ska iakttas under alla skeden av förfarandet och innebär exempelvis att egenregiverksamheten och de externa leverantörerna ska behandlas lika samt att information om valfrihetssystemet och dess utformning ska vara offentlig. Det anförs i propositionen att den upphandlande myndigheten i största möjliga utsträckning ska ge egenregisverksamheten samma förutsättningar som privata utförare. Total konkurrensneutralitet kan dock vara svår att uppnå eftersom den upphandlande myndigheten, genom egenregiverksamheten, måste ta det yttersta ansvaret för att tjänsterna tillhandahålls innevånarna i kommunen eller landstinget. Egenregiverksamheten kan behöva extra resurser för att kunna bära detta ansvar. Det kan även finnas andra åtaganden som motiverar att kommunen eller landstinget erhåller ytterligare resurser, som exempelvis skillnader i kollektivavtal som gäller för kommunala respektive privat verksamhet. 2 Den ersättning som lämnas ska enligt förarbetena vara enhetlig för utförare som levererar samma tjänst. För att uppnå konkurrens gällande kvalitet och inte pris samt även konkurrensneutralitet mellan externa utförare och egenregiverksamhet bör utgångspunkten i valfrihetssystemet vara att externa leverantörer erhåller samma ersättning som egenregiverksamheten. En underprissättning kan riskera valfrihetssystemet fortlevnad och innebära att ökad mångfald och kvalitet inte blir tillgänglig för brukarna. 3 I proposition 2008/09:74, Vårdval i primärvården, uttalas att ersättningen inte behöver vara lika inom hela landstingsområdet, men eventuella skillnader i valfrihetssystemets ersättningsmodell ska redovisas transparent och förutsägbart. Vidare kan det enligt propositionen strida mot principerna om likabehandling att 1 Prop. 2008/09:29, s. 54. Se även prop. 2008/09:74, s. 23. 2 Prop. 2008/09:29. s. 61 f. 3 A. prop. s. 80 f.
2010-04-26 Dnr 580/2009 4 (5) uppställa olika villkor för ersättning för privata utförare jämfört med egenregiverksamheten. 4 Enligt Konkurrensverkets bedömning innebär principerna om transparens och likabehandling att eventuella skillnader mellan ersättningsnivåerna till utförare och egenregiverksamhet bör synliggöras och kunna motiveras objektivt. Skillnaderna ska även redovisas öppet i förfrågningsunderlaget rörande valfrihetssystemet. Vidare bör kommuner och landsting ha som målsättning att vara konkurrensneutrala vid tillämpningen av valfrihetssystem. Vad gäller frågan om subventioner kan vidare sägas att för det fall det förekommer subventioner till egenregiverksamheten i form av exempelvis finansiella bidrag eller lån samt s.k. korssubventionering, där en konkurrensutsatt egenregiverksamhet inte belastas fullt ut med kostnaderna för verksamheten, riskerar detta att snedvrida konkurrensen. Enligt vad Konkurrensverket erfar finns det brister i de ekonomiska redovisningssystemen vilket leder till mer eller mindre osäkra fördelningsmetoder 5 och det kan därför vara svårt att fördela gemensamma kostnader på ett sätt som motsvarar den faktiska resursanvändningen. En annan viktig förutsättning för att ett valfrihetssystem ska fungera väl är att kommuner och landsting tydligt separerar rollen som beställare/finansiär från rollen som utförare (egenregiverksamhet). I annat fall riskerar konkurrensen att skadas genom att egenregiverksamheten får fördelar som exempelvis bättre tillgång till viktig information eller nödvändiga faciliteter än övriga utförare. 6 I nu aktuellt ärende har Landstinget antagit en ny resultatregleringsmodell och verksamhetsspecifika direktiv för Landstingets egenregiverksamhet. Av dessa dokument framgår att syftet är att ge samtliga verksamheter inom Vårdval Västmanland liknande förutsättningar oavsett driftsform. Avsikten med den nya resultatregleringsmodellen är att ge egenregiverksamheten mer ansvar och befogenheter. Direktiv om lönenivåer m.m. skulle minskas och såväl positiva som negativa resultat förs över till nästkommande år. Vidare kommer de faktiska kostnaderna för central verksamhet att fördelas ut till respektive vårdmottagning. Arbetet att fastställa de gemensamma kostnaderna och att arbeta fram relevanta fördelningsnycklar pågår. I och med denna förändring kommer Landstingets tidigare regler om en schabloniserad utfördelning av centrala kostnader till vårdmottagningar att upphöra. Investeringar kommer att budgeteras centralt i Landstinget men kostnaden i form av internränta påförs den/de enheter som investeringen avser vilket kan jämföras med räntan på ett banklån som skulle krävas för att täcka en motsvarande investering hos en privat utförare. 4 Prop. 2008/09:74, s. 41 samt s. 46 5 Uppföljning av vårdval i primärvården, Förutsättningar och hinder, delrapport 1, Konkurrensverket rapportserie 2009:5, s. 54 f 6 A.a., s. 55
2010-04-26 Dnr 580/2009 5 (5) Resultatregleringen kommer att tillämpas på divisionsnivå i organisationen. Eventuella överskott från primärvården förs således in på ett internt balanskonto inom Landstingets egna kapital och uppstår ett underskott ska en åtgärdsplan upprättas och underskottet återställas inom två år. Nyttjande av överskott får inte vara kostnadsdrivande. Tidigare års utbetalning av ägartillskott kommer i och med införandet av resultatregleringsmodellen att upphöra. Enligt Konkurrensverkets bedömning syftar ovan nämnda regleringspolicy, verksamhetsdirektiv och de åtgärder som enligt dessa dokument och uppgifter från Landstinget ska genomföras med början 2010 till att förhindra att egenregiverksamheten får konkurrensfördelar. De planerade åtgärderna får anses vara tillräckliga för att uppnå nämnda syfte. Landstinget har vidare på ett tillfredställande sätt besvarat Akveduktens frågor kring information och marknadsföring. Det saknas därför skäl för att ytterligare granska de omständigheter som tas upp i skrivelsen. Konkurrensverket följer kontinuerligt utvecklingen av valfrihetssystem och kommer följa upp hur dessa frågor behandlas av upphandlande myndigheter. Detta beslut har fattats av Peter Lindblom efter föredragning av Malin de Jounge. Peter Lindblom Malin de Jounge Kopia till Akvedukten i Västmanland AB Detta beslut publiceras på Konkurrensverkets webbplats