Framtid inom akutsjukvård vad kan vi se om vi använder både erfarenhet och kristallkula? Ambulanssjukvården och akutklinikerna i Dalarna har fått uppdraget att ta fram en framtidsplan för akutsjukvården i länet. Inför detta arbete har vi tagit del av både Stockholms och Norrlands rapporter om framtidens sjukvård liksom LEV projektet från regeringskansliet och landstingsplanen 2012-2015 för Dalarnas län. Vi har dels gjort en inventering av de viktigaste områdena inom akutsjukvård för att kunna analysera framtidsbehovet och dels fokuserat på de områden där vi idag ser en bristande funktion som måste förbättras. Vi har samlat våra framtidstankar under fem rubriker och därefter kommenterat regionalisering och avslutat med ledord som vi ser som viktiga Patient Vem bestämmer vårdnivå - den vårdsökande eller professionen? Sökmönster Vi tror att det vi ser idag när det gäller att medborgarna gör egna val när de blir akut sjuka kommer att fortsätta, troligen också att öka. Kraven på tillgänglighet kommer att öka. Mac Donalds blir MAX 2 minuter. Hur möter vi det, vilka kompetenser behövs i första ledet och hur styr vi till en vårdnivå utan att mästra hur styr vi så att den vårdsökande känner sig välkommen och bekräftad, vilket vi tror är en förutsättning för att den vårdsökande ska känna trygghet och tillit, så att den vid nästa behovstillfälle söker på rätt medicinsk nivå. Det mångkulturella samhället påverkar också framtidens sjukvård genom sökmönster, kultur, informationsproblematik mm Vår uppfattning är att vi måste agera och aktivt planera för hur framtidens akutsjukvård kan möta det ökade behovet av vad den medicinska professionen anser som mer bagatellartade sjukdomar och skador samtidigt som akutmottagningens resurser och kompetens ska vara anpassade för den svårt skadade eller sjuke. Information Tydlig information till befolkning om var de är välkomna att söka vård oavsett tid på dygnet är en del. Tydlighet ger trygghet och skapar ett minskat behov av akut hjälp det finns alltid någon om jag behöver det. Rätt medicinsk kompetens där befolkningen aktivt söker vård är en annan, acceptera den verklighet vi har och organisera vården därefter. Vårdprocesser Vår bild är att det är patientens fokus som måste styra vårdprocessen i samverkan med professionen. Varje specialitet äger sina processer när det gäller medicinsk vård såväl som omvårdnad. Att ambulans och akutklinikerna är delaktiga i de vårdprocesserna är viktigt för att vårdkedjan ska bli hel. 1
Verksamhet En ökad verksamhet från slutenvård till öppenvård med anledning av nya metoder och nya läkemedelsbehandlingar påverkar våra verksamheter. Det ger en besparing men viss del av resurserna måste föras över till öppenvården, ambulanssjukvård, vårdcentraler och akutmottagningar då vård och behandling görs där. Vid förändringar som berör ambulanssjukvård och akutmottagningar är det viktigt att hela den akuta kedjan är med i förändringen och att hela länet är med, även om det kan behövas lokala anpassningar. Ambulanssjukvård och akutsjukvård måste ses som en helhet. Närhet Vi ser en sjukvård som finns nära medborgarna, i ordets rätta benämning, för de akut sjuka, för barnen, för de äldre och vi ser ett ökat samarbete mellan landsting och kommuner. Specifika grupper av vårdsökande/vårdbehov Vårdbehovet ska styra nivån av omhändertagandenivån men det är den vårdsökande som avgör om den behöver vård. Här ser vi t.ex. förbättringsmöjligheter för den äldre patienten med allmänläkarspecialist som gör hembesök eller direktinläggning på geriatrisk klink. Samarbete och samverkan mellan olika vårdgivare I framtidens sjukvård kommer vi inte att ha mer pengar att röra oss med och vi kommer att ha ökade krav på snabb, effektiv sjukvård och för att skapa effektivitet med mindre resurser krävs att vi tar vara på de samverkansmöjligheter som finns. Centralisering av länets specialistsjukvård Den medicinska utvecklingen liksom den tekniska tvingar fram centralisering av vissa delar av sjukvården och det kräver en tydlighet vad gäller information till befolkning - vad som ska finnas nära och vad får jag resa till. Centralisering kräver samverkan mellan de delar av vården som finns nära för att inte skapa onödiga transporter, med ambulans eller på annat sätt. Ambulansens uppdrag idag och imorgon När det gäller ambulanssjukvårdens utveckling ser vi ökade krav på medicinsk teknik vilket ger ökade kostnader. Kompetenskraven ökar liksom kraven på kvalité. Helikopter ger ökade tidsvinster i många fall men måste ställas mot kostnaderna. Värdeskapande tid för de vårdsökande och medarbetarna Det är en viktig aspekt som vi belyser helt kort med lean, flöden, förbättringsområdesarbeten där samverkan mellan professioner och över verksamhetsgränser är A och O Den vårdsökande ska ha en hög värdeskapande tid på akutmottagningen. Det innebär att väntetider ska minimeras och för det krävs effektivitet i alla led. Här krävs jourlinjer vars uppgift är att ta hand om den mindre akut sjuke patienten liksom att andra specialiteter som distriktssköterska, sjukgymnast och kanske kommunsköterska bör finnas på länets största akutmottagning för att underlätta för patienten vid hemgång och för att vården ska ges på en bra vårdnivå. En fortsatt samverkan med klinikerna för att skapa flöden när patienten är färdigbehandlad på akuten och ska läggas in på vårdavdelning är viktigt liksom vi kan se att en vårdplatskoordinator som arbetar med att fördela vårdplatser utifrån läkarens beslut är viktigt. 2
Katastrofsituationer Akut- och ambulanssjukvård måste planera för katastrofsituationer även om de inte inträffar speciellt ofta. Vid tidigare scenarion har den stora olyckan, som krasch med flyg eller tåg, varit det man tränat och planerat för men vi ser idag helt andra katastrofsituationer framför oss, som terrordåd, svininfluensa, enskilda galningar, medicinska och biologiska katastrofer. Även här krävs samverkan och tydliga direktiv. Medicinsk teknisk utveckling Vi ser en snabb utveckling framför oss precis som det varit de senaste 10 åren och det påverkar naturligtvis oss. Ambulans och akutjournaler i datamiljö, förändrad telefoni med kanske ökade säkerhetsrisker, medicinsk teknisk utrustning är några exempel. Medicinsk utveckling inom olika specialiteter påverkar oss t.ex. en ny behandling av förmaksflimmer. Patienten får ett läkemedel på akutmottagningen och går över i rätt rytm. Det kräver resurser på akutmottagningen men spar inläggning på vårdavdelning. Struktur För att få samverkan att fungera krävs en tydlig struktur i organisationen. Vision, mål och uppdrag som är kommunicerade och tydliga är viktigt. Vad ska vi vara bra på är frågan vi inom akut- och ambulanssjukvård vill ha svar på. Ska vi själva svara så är det i första hand det som professionen anser vara akut men vi måste också ha förståelse och en handlingsplan för att på ett klokt sätt hantera det som medborgarna anser är akut. Vi ser olika krav från olika grupper inom befolkningen och olika krav från professionen och den utveckling som sker. Vi ser en sammanhållen vårdkedja med 1177 (sjukvårdsrådgivning) och HMK (Högre Medicinsk Kompetens på SOS Alarm) som en oerhört viktig länk i vårdkedjan. Här görs en bedömning och en prioritering av den vårdsökande som i många fall slutar i råd om egenvård. Prioritering på HMK gör att ambulansresurserna nyttjas optimalt och råd ges till den vårdsökande i såväl egenvård som livräddande åtgärder, t.ex. att lotsa en närstående i hur de gör hjärt- lungräddning. Kommunicerade och öppna, tydliga prioriteringar Att få ett förtroende för sjukvården i stort och oss inom akut- och ambulanssjukvård är viktigt och därför ser vi att de prioriteringar som görs på politisk nivå likväl som på tjänstemannanivå måste kommuniceras och de måste vara öppna och tydliga. Resurser ska vara i förhållande till verksamhetens uppdrag. 3
Medarbetare Kompetenskrav/professioner Kompetenskraven på medarbetarna i en akut verksamhet ökar och måste formaliseras i form av en nationell påbyggnadslinje inom akutsjukvård som leder till en yrkesskyddad titel, akutsjuksköterska precis som läkarna nu har fått en specialistkompetens som akutläkare. Vi ser också att det bör finnas andra kompetenser på en framtida akutmottagning än vad som finns idag för att få ett optimalt resultat vad gäller såväl det rent medicinska som det ekonomiska. Här finns t.ex. sjukgymnast med som en viktig del, kanske arbetsterapeut och framför allt distriktssköterska och kommunsköterska. Bemanning Här har vi en stor utmaning! Vilka kompetenser, vilka olika specialister, bör finnas för ett optimalt omhändertagande på en akutmottagning? Kompetenskraven ökar, minskade resurser driver fram neddragning av antalet medarbetare, vi står inför en stor pensionsavgång och kanske den största frågan - hur få unga människor att välja vårdyrket? Rekrytering utifrån Dalarnas demografi och utifrån att tjänstgöring inom akutsjukvård och ambulanssjukvård är tuff med speciella arbetstidskrav som dygnet runt arbete i en stressig miljö, med höga kompetenskrav och höga krav från de vårdsökande och dessutom med en i relation till andra verksamheter inom sjukvården låg lön gör att vi ser rekrytering som en stor utmaning. Bred kunskap är en specialitet inom allmänmedicin men inte för sjuksköterskor inom akutsjukvård det vill vi förändra. Arbetssätt En tydlig struktur utifrån verksamhetens behov är ett måste för att arbetet på akutmottagningen ska fungera optimalt. Resultatenheter är bra men risken är att de skapar svårigheter när det gäller att se övergripande, att se helheten. Samverkan mellan olika verksamhetsområden är ett måste för att få fungerande verksamheter inom rimliga kostnader Hur få ett optimalt omhändertagande av den vårdsökande och ett fungerande flöde som ger patientsäkerhet? Vi ser teamarbete, akutläkare, senior läkare, fler professioner än idag, bra handledning för nya medarbetare, fördelning av kompetenser sjuksköterska/undersköterska eller ambulanssjukvårdare från idag 50/50 till 70/30 år 2020. Det är viktigt att bemanning sker utifrån verksamhetens behov som bör styras utifrån patients fokus vilket kräver omfördelning av resurser. Läkarsekreterare Läkarsekreterarfunktionen är en viktigt och given funktion inom dagens akutsjukvård. Patientens vårdtid är kort och för att vården ska vara säker krävs strukturerad enhetlig aktuell dokumentation som finns tillhands när läkaren behöver den, det vill säga direkt när patienten läggs in eller skickas till annat sjukhus eller kommunalt boende och inom någon timme eller dag för övriga. Med en patient en journal och kompetensen läkarsekreterare med sin specifika kompetens ökar patientsäkerheten. 4
Ekonomi Ekonomisk verklighet Alla akut- och ambulanssjukvård måste vara hållbar över tid, från bemanning i HMK på SOS till ambulansorganisationen och akutmottagningarna. Här måste det fungera oavsett om det är semesterperiod eller det sker en katastrof. Det kräver en noggrann planering från verksamheternas sida men också en förståelse inom förvaltningsledning och landstingsledning om att det är en speciell verksamhet. Inom hållbart över tid har vi också lyft vilka krav från befolkning respektive andra verksamheter som är berättigade. Vilka resurser finns och var ska de finnas? För att nyttja vårdens resurser optimalt krävs samverkan mellan enheter och den information som ges måste vara tydlig både inom organisationen och utåt till befolkningen. Vi ser också att resursfördelning måste ske utifrån uppdrag om det ska bli trovärdigt och att följsamhet till beslut från den politiska ledningen ner till första linjens chefer ska finnas. Det finns frågor som påverkar oss när det gäller ekonomi men som vi inte rår över, t.ex. beslut från regering och riksdag, men det måste vi ha en beredskap för hur vi förhåller oss och hanterar sådana beslut, vi måste våga lyfta blicken och se mot framtiden. Hur ska information till befolkningen utformas, hur ska vi organiseras, kommer vårdval akutsjukvård? Kan vi organisera oss efter befolkningens sökmönster och om vi inte ska det hur gör vi då? Hur har man gjort i övriga Sverige? Hur får vi till ett flödestänk, hur får vi till länsperspektivet i alla vårdprocesser? Bort med stuprören, använd rätt kompetens på rätt plats, ha mod att se över verksamhetsgränser så kommer ekonomin att förbättras. Utveckling, lärande och förnyelse Utveckling/kliniknära forskning och kvalitetskrav Vi följer intresserat utvecklingen av SVAR, ett svenskt akutsjukvårdsregister som kommer. Här kommer vi att kunna följa vård och behandling av medicinska insatser i det akuta skedet, väntetidsmått mm. Vi har idag vårdkedjor och kvalitetsmått på omhändertagande av äldre vårdsökande, vi har barnkonventionen som finns med när vi planerar något med barn och ungdomar och vi följer patienternas upplevelse av sitt besök på akutmottagningarna i länet. Vi har hygienkrav som kommer att bli än viktigare i framtiden för att inte sprida smitta. Vad händer inom den kliniknära forskning rörande akutsjukvård och hur ser vi att den forskning som görs kan tas till vara? Vad ska mätas, hur ska det mätas? Vi vet av erfarenhet att kunskapsutvecklingen går fort och på en akutmottagning och inom ambulanssjukvården måste kunskapen vara både bred och djup. Var går skiljelinjen när inte kunskapen räcker är en fundering som behöver belysas liksom när går det en kritisk gräns för när belastningen på akutmottagningen inte längre är patientsäkert? 5
Det finns en del spännande och utmanande idéer för framtiden. Här ser vi behovet av en vårdutvecklarfunktion inom all akutsjukvård för att i nätverk inom länet, inom regionen och nationellt kunna sprida kunskap till alla berörda liksom ta fram underlag för framtida behov av kunskap. Här är ett samarbete mellan ambulanssjukvård och akutsjukvård viktig Vår tanke är en gemensam vårdutveckling och gemensamma kvalitetsgranskningar för akut- och ambulanssjukvård för att få systemeffekter av processarbete. Regionalisering Vet vi lite för lite om för att ha en tydlig bild men vi ser att i framtiden kan inte allt ske på länssjukhuset precis som man tidigare flyttat vissa delar från länsdelssjukhuset. Vår förhoppning är att vi involveras när det arbetet startar, vi har modet att lyfta blicken och se utanför länsgränserna. Sammanfattning Samverkan krävs här finns bara vinster men det innebär tydliga riktlinjer och beslut. Samverkan mellan olika professioner utifrån patientens behov ger en trygg vårdsökande, en säker vård, ett effektivt nyttjande av resurser och en bättre arbetsmiljö för medarbetarna i Landstinget Dalarna. Man måste förstå delarna om det ska bli en helhet. Organisationen är som ett stort pussel där varje medarbetare bidrar med sina kunskaper och färdigheter För att förstå verkligheten måste man befinna sig i verkligheten och för att förändra måste man se bortom kända gränser Viktiga Ledord för framtiden Helhetsperspektiv Patientfokus Engagemang Kvalité Patientsäkerhet Förtroende Samarbete och samverkan Mångkultur Realistisk budget för verksamhetens uppdrag Kompetens Olika professioner i team Modiga ledare 6
7