Välfärd, jämlikhet och folkhälsa

Vad menas med jämlikhet i och bestämningsfaktorer för hälsa? Är folkhälsoarbetet framgångsrikt? Minskar ojämlikheten i hälsa genom att påverka bestämningsfaktorer inom olika politikområden? Hur ska det mätas? Folkhälsoperspektivet skall genomsyra många samhällsområden. Statens folkhälsoinstitut, FHI, skall ansvara för den samlade uppföljningen av det övergripande folkhälsomålet, som regeringen nyligen föreslagit till riksdagen. Detta arbete skall presenteras i en samlad folkhälsopolitisk rapport som analyserar och bedömer effekterna av insatserna inom elva målområden. För att kunna bedöma vilka politikområden, mål, delmål, mått och indikatorer som är relevanta behövs en vetenskaplig grund för sambanden med hälsoutfallen. Denna skrift har författats av medarbetare inom FHI och behandlar det vetenskapliga underlaget för att mäta ojämlikhet i hälsa och ger förslag på mått och indikatorer när det gäller ekonomiska resurser, arbetsmarknad, socialt kapital och migration. Materialet har betydelse för alla som är engagerade i folkhälsoarbete och dess måluppföljning samt inte minst i folkhälsoutbildning. Välfärd, jämlikhet och folkhälsa vetenskapligt underlag för begrepp, mått och indikatorer Välfärd, jämlikhet och folkhälsa vetenskapligt underlag för begrepp,mått och indikatorer Christer Hogstedt (redaktör), Mona Backhans, Sven Bremberg, Bernt Lundgren, Brita Törnell, Sarah Wamala Statens folkhälsoinstitut Distributionstjänst 120 88 Stockholm Fax 08-449 88 11 E-post: fhi@strd.se Internet: www.fhi.se isbn 91-7257-200-0 issn 1104-358X 2003:12 statens folkhälsoinstitut www.fhi.se

Välfärd, jämlikhet och folkhälsa vetenskapligt underlag för begrepp, mått och indikatorer Christer Hogstedt (redaktör), Mona Backhans, Sven Bremberg, Bernt Lundgren, Brita Törnell, Sarah Wamala

Statens folkhälsoinstitut 2003:12 ISBN: 91-7257-200-0 ISSN: 1104-358X Design: Pangea design Omslagsfoto: David Gibson, Ron Chapple Foto: Pressens Bild: André Maslennikov, Magnus Hartman. Lennaert Hyse, Thomas Tolstrup, Nina Korhonen. Tiofoto: Eva Wernlid Tryck: Palm & Co.

Innehållsförteckning Förord (Gunnar Ågren) 7 Författarpresentationer _ 9 Welfare, equity and public health scientific basis for measurements and indicators. Summary in English 11 Chapter 1. Introduction Chapter 2. Equity in health perspectives, concepts and measures Chapter 3. Labour market status and health Chapter 4. Economic resources and health connections and indicators Chapter 5. Social capital and health concepts and indicators Chapter 6. Migration, ethnicity and health concepts and indicators Kapitel 1. Inledning 19 Christer Hogstedt Bakgrund och syfte 21 Bestämningsfaktorer och indikatorer 22 Arbetsmetoder, målgrupp och tack till sakkunniga granskare 25 Kapitel 2. Jämlikhet i hälsa perspektiv, begrepp och mått 27 Sven Bremberg Sammanfattning _ 29 Innebörden i begreppet jämlikhet i hälsa 30 Att mäta ojämlikhet i hälsa _ 39 Variation i hälsa mellan olika grupper 69 Forskningsbehov _ 83 Medverkande _ 84 Referenser 84 Kapitel 3. Arbetsmarknadsposition och hälsa 95 Mona Backhans Sammanfattning _ 97 Inledning 98 Bakgrund _ 101

Utveckling av sysselsättning och arbetslöshet _ 107 Samband mellan arbetsmarknadsposition och hälsa _ 114 Grupper med svag arbetsmarknadsposition _ 132 Betydelsen av hälsorelaterad selektion _ 135 Forskningsbehov _ 138 Förslag och diskussion _ 140 Medverkande _ 148 Referenser 148 Bilaga. Befintlig statistik 158 Kapitel 4. Ekonomiska resurser och hälsa begrepp och indikatorer 163 Bernt Lundgren Sammanfattning _ 165 Inledning 166 Inkomstojämlikhet och relativ fattigdom i Sverige under 1990-talet _ 170 Inkomst och hälsa _ 174 Inkomstojämlikhet och hälsa 183 Lokala socialekonomiska faktorer och hälsa _ 195 Sammanfattning, förslag till indikatorer och forskningsbehov 200 Medverkande _206 Bilaga. Begrepp och definitioner med avseende på inkomstskillnader och relativ fattigdom 207 Referenser 211 Kapitel 5. Socialt kapital och hälsa begrepp och indikatorer _ 219 Sarah Wamala Sammanfattning _ 221 Inledning 222 Historisk utveckling av begreppet socialt kapital 223 Definitioner och problematisering av socialt kapital 224 Socialt kapital och hälsa 237 Forskningsbehov _ 243 Förslag på indikatorer för socialt kapital _244 Referenser 248

Kapitel 6. Migration, etnicitet och hälsa begrepp och indikatorer 253 Brita Törnell Sammanfattning _ 255 Inledning och historik _ 256 Hälsotillståndet i olika etniska grupper 261 Strukturella och individuella faktorer som påverkar hälsan hos utrikes födda 268 Diskussion om och förslag på bakgrundsfaktorer, indikatorer och mått _ 282 Medverkande _286 Bilaga 1. Begrepp och definitioner _ 287 Bilaga 2. Faktorer i hemlandet som påverkar hälsan _ 291 Referenser 292

välfärd, jämlikhet och folkhälsa 7 Förord Folkhälsan bestäms i större utsträckning av människors levnadsförhållanden och levnadsvanor än av specifika medicinska insatser. Välfärdspolitiken i stort har en avgörande betydelse för människors hälsa. Det är mycket viktigt att utveckla ett systematiskt folkhälsoarbete där man utgår från de sociala bestämningsfaktorer som har störst betydelse för människors hälsa. För att förbättra folkhälsan och minska skillnaderna i hälsa mellan olika grupper i befolkningen lämnade regeringen i december 2002 en proposition till riksdagen med förslag till nationella folkhälsomål. Det övergripande målet är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Det är särskilt viktigt att folkhälsan förbättras för de grupper i befolkningen som är mest utsatta för ohälsa. En bra folkhälsa är viktig för hela samhällsutvecklingen och insatserna för en bättre folkhälsa bör vara en central del i arbetet för en uthållig tillväxt, en god välfärd och ett ekologiskt hållbart Sverige. Regeringen har definierat elva målområden för folkhälsoarbetet. Avsikten är att underlätta uppföljningsarbetet och att undvika målkonflikter. De elva målområdena ansluter till folkhälsans bestämningsfaktorer. De två första målområdena formuleras som Delaktighet och inflytande i samhället och Ekonomisk och social trygghet. Till dessa målområden bidrar en rad politikområden, exempelvis arbetsmarknads- och bostadspolitik. Regeringen vill basera folkhälsoarbetet på vetenskaplig grund och anser att många inslag i välfärdspolitiken bidrar till en god folkhälsa. Nationella folkhälsokommittén redovisade delar av det vetenskapliga underlaget i bilagor och underlagsrapporter för sina förslag till mål, vilka i sin tur legat till grund för regeringens förslag. Regeringen har bedömt att det krävs ytterligare underlag för att bestämma de indikatorer och den statistik som bäst mäter sambanden mellan bestämningsfaktorer och deras effekter på folkhälsan. Statens folkhälsoinstitut, FHI, har fått i uppdrag att följa upp, analysera och utvärdera arbetet med att nå det övergripande nationella folkhälsomålet och presentera resultaten i en folkhälsopolitisk rapport. Arbetet innebär bl.a. att granska vilka indikatorer för hälsans bestämningsfaktorer

8 välfärd, jämlikhet och folkhälsa som finns tillgängliga och är användbara för uppföljningsarbetet eller föreslå nya indikatorer. Traditionellt har folkhälsan mätts i sjuklighets- och dödlighetsmått, t.ex. spädbarnsdödlighet, antal cancerfall eller förväntad livslängd. Vår uppgift är att precisera mått och indikatorer på ekonomiska och sociala faktorer som forskningen visat har betydelse för ojämlikhet i hälsa i Sverige. Dessa mått bör vara lätt tillgängliga för uppföljning och meningsfulla för politiska åtgärder. En arbetsgrupp inom institutet har haft i uppdrag att inventera i första hand den svenska forskningens underlag för sådana mått och indikatorer inom det ekonomiska och sociala området. Det är resultatet från denna arbetsgrupp som presenteras i denna skrift. Vi är medvetna om att denna typ av underlag ständigt måste kompletteras, förbättras och vidareutvecklas. Samtidigt är det viktigt att föra ut en bedömning av hittills publicerade studier så att såväl kunskapsluckorna kan börja fyllas genom ytterligare forskning, som att diskussioner om uppföljningsarbetet kan starta med andra myndigheter. Många andra välfärdsområden behöver belysas på ett likartat sätt för att motivera valet av lämpligaste mått och indikatorer. Ytterligare studier utarbetas för närvarande om bl.a. globaliseringens betydelse för den svenska folkhälsan, barns och ungdomars uppväxtförhållanden, äldres hälsa, hälsoekonomi, genusperspektivet i folkhälsoarbetet, demokrati på arbetsplatsen, manualer för kunskapssammanställningar, metodprövning för hälsokonsekvensbedömningar, folkhälsokonsekvenser av långtidssjukskrivning och förtidspension, förändringar i levnadsvanor samt förslag till gemensam folkhälsoenkät för lokala och regionala undersökningar i Sverige. Det är med stor tillfredsställelse som FHI nu kan ge ut sakkunniggranskade, vetenskapliga skrifter som framställts av institutets egna medarbetare i enlighet med vår uppgift att vara ett nationellt kunskapscentrum och myndighet för nationell uppföljning och utvärdering på vetenskaplig grund. Gunnar Ågren Generaldirektör

välfärd, jämlikhet och folkhälsa 9 Författarpresentationer Fil. kand. Mona Backhans är sociolog och forskningshandläggare vid Avdelningen för folkhälsovetenskap med huvudsaklig inriktning på folkhälsans samband med arbetsmarknadens villkor. Mona Backhans är magisterstuderande vid CHESS och Stockholms universitet. Docent Sven Bremberg är läkare och ansvarar för barn- och ungdomsfrågor vid Avdelningen för samhälle och hälsa samt är lektor vid Institutionen för folkhälsovetenskap vid Karolinska institutet. Sven Bremberg har en omfattande internationell publikationslista och har även författat flera skrifter om ojämlikhet i barns hälsa för FHI. Professor Christer Hogstedt är chef för Avdelningen för folkhälsovetenskap. Christer Hogstedt var tidigare professor i yrkesmedicin vid Arbetslivsinstitutet och klinikchef för Yrkesmedicinska enheten på Karolinska sjukhuset. Socionom Bernt Lundgren är utredningsledare vid Samordningskansliet och samordnar handläggning av FHI:s uppföljningsuppdrag. Bernt Lundgren var tidigare huvudsekreterare för Nationella folkhälsokommittén och bedriver forskarutbildning i ekonomisk historia vid Lunds universitet. Fil. kand. Brita Törnell är beteendevetare och handläggare vid Enheten för demokrati och hälsa inom Avdelningen för samhälle och hälsa och har särskilt ansvar för frågor om integration och hälsa. Docent Sarah Wamala är epidemiolog och ekonom. Hon arbetar som forskningsledare vid Avdelningen för folkhälsovetenskap och är adjungerad lektor vid Institutionen för folkhälsovetenskap vid Karolinska institutet. Sarah Wamala har en betydande internationell publikationslista och har varit redaktör för den nyligen publicerade boken Gender and social inequalities in health (Studentlitteratur och Folkhälsoinstitutet 2002) tillsammans med professor John Lynch, University of Michigan, USA.

10 välfärd, jämlikhet och folkhälsa

välfärd, jämlikhet och folkhälsa 11 Summary in English Welfare, equity and public health scientific basis for measurements and indicators Chapter 1. Introduction Christer Hogstedt, M.D., professor, head of the Research Department and editor of the book. In December 2002 the Swedish government presented a bill to Parliament on aims and goals for the public health policy. The aim is to create societal conditions for good health on equal terms for the whole population. The bill underlines that equity in health has a high priority and that the public health perspective shall leaven all relevant policy areas, i.e. that many agencies and organizations are responsible for the health of the population, not only the defined public health agencies. Already in 2001, the government gave the instruction to the reorganized Swedish National Institute of Public Health, SNIPH, to monitor, analyze and evaluate the implementation of the efforts to improve equity in health by creating optimal conditions. The new bill is explicit on which policy areas that shall be evaluated and which government agencies that shall be approached for coordination of the follow-up. The follow-up requires relevant and valid measures of the health determinants embedded in the policy areas to monitor the development. The selection of suitable indicators must be scientifically based. In the recently proposed bill the government suggests eleven major target areas such as Participation and influence in the society, Economic and social security, Secure and good conditions for children and young people, Increased health in the working life, A healthy environment and the provision of safe products, A health-promoting health service and a number of life-style related target areas. All target areas are expressed as determinants of health rather than mortality rates, disease outcomes or other health measurements. This is because such health measurements and their distribution in different groups will continue to be reported in Public Health Reports from the National board of Health and Social Welfare. This publication is the result from a working group within SNIPH that was given the task to document the scientific base for relevant concepts and

12 välfärd, jämlikhet och folkhälsa measures and suggestions of indicators on labour market position, economic resources, social capital and migration. The suggestions should mainly be based on Swedish studies but relevant international literature should also be taken into account. These determinants are mostly related to the first two target areas of the eleven mentioned above. In the future, more scientific documentation on measures and indicators for other determinants will be published, e.g. on conditions for children and the elderly, working and environmental conditions. SNIPH will also publish other documents of importance for monitoring and evaluating public health policy, e.g. manuals for literature review of effective interventions, methods for and examples of health impact assessments, health economics for public health interventions and gender aspects on public health policies. All the authors are employees of the SNIPH. The working group has held ten seminars with discussions on drafts of the chapters and the later versions of the drafts have been refereed by highly qualified reviewers, to whom we express our gratitude. The working group is aware that the documentation behind the suggested indicators is not complete and that there is a rapid development around public health indicators. However, we have chosen to publish our efforts so far in order to document the present knowledge, point out the lack of sufficient knowledge implying research needs and to start the comprehensive follow-up task in cooperation with the concerned agencies and organisations. During 2003 we intend to publish an abbreviated and modified version of this publication in English in order to be able to participate in the international discourse on relevant, valid and internationally comparable indicators of public health development. In the mean time we provide short summaries of each chapter with focus on the suggested indicators. Chapter 2. Equality in health: perspectives, concepts and measures Sven Bremberg, M.D., associate professor, expert There are large variations in health between different groups. In December 2002 the Swedish Government has presented a bill on public health targets. The bill emphasises improvement in health in disadvantaged groups. In our report suggestions for the follow up of this goal will be given. This requires a presentation of current concepts and perspectives.

välfärd, jämlikhet och folkhälsa 13 Inequality in health has been defined as systematic and potentially remediable differences in one or more aspects of health across populations or population groups defined socially, economically, demographically, or geographically. There are several ways of describing inequality in health, all with different advantages and disadvantages. It is especially problematic to describe inequality in health with a relative measure, i.e. as a quote between the prevalence in a disadvantaged group and the prevalence in an advantaged group, since the absolute rate if illness in a disadvantages group might diminish substantially without changing the relative measure. We propose that inequality in health in Sweden should be followed by assessments of concentration index since this index enables assessment of changes over time with one single measure. We recommend the following health outcomes to be followed: average length of life, cardiovascular disorders, psychiatric disorders, tumours, injuries and musculo-skeletal disorders, and self reported health. Concentration index should be assessed both by occupational class and educational level, separately for the two sexes. We also propose assessments of the collected importance of socio-economic conditions for health expressed as quality adjusted life years lost (DALY, DALE or QALY). The importance of exposures during different periods during the life course is an important issue. The relative social inequalities seem to be largest in young adults. After the age of 40 the relative inequalities seem to decrease while the absolute differences increase. It is important to clarify the factors that transfer early disadvantage into health problems in adulthood. Based on current literature a model is presented where the development of emotional, social and intellectual competencies during childhood is given a central role. Parents, pre-schools, schools and leisure environments affect the child's development of these competences. These competences seem to affect health during the life course. Chapter 3. Labour market status and health Mona Backhans, B.Sc., research officer The purpose of this chapter is to give an overview of the current evidence regarding labour market status, defined as the degree of attachment to the labour market, as a determinant of health. The chapter begins with a

14 välfärd, jämlikhet och folkhälsa background section where major changes in the labour market over the last few decades are sketched out together with a description of the Swedish labour market policy. This is followed by an overview of the literature on the connection between labour market status and health. The focus is on recent Swedish studies, and the ambition has not been to fully cover the field. Groups with a persistently weak position in the labour market are of particular interest regarding marginalisation and health. These are covered under a special heading. Proposed indicators for the major determinants are based on the evidence presented. Existing data sources are described in a supplement. A small number of indicators were selected, based on an examination of their health effect and relevance, validity, measurability, ease of interpretation and possibility to influence with policy measures. For each indicator relevant subgroups should be followed based on e.g. gender, age, level of education, geographical area. The suggested measures and indicators are: Number and proportion in employment in the labour force. Number and proportion in employment in different sectors and branches of industry. Proportion in temporary employment of all employed, categorised into fixed-term project/trial contracts, substitute posts and others (including work on demand ). Number and proportion of unemployed in the labour force. Proportion of long-term unemployed and long-term job seekers (including those in labour market policy measures) in the labour force. The chapter concludes with a discussion of how to follow up labour market policy from a health perspective. This broader evaluative effort, which goes beyond following certain predetermined indicators, has only been addressed briefly here and this area needs to be developed more fully in the institute s future work. Chapter 4. Income resources and health connections and indicators Bernt Lundgren, BSc, senior investigator Swedish and international studies show that the health of the population, both physical and mental, is improved by rising income but in a

välfärd, jämlikhet och folkhälsa 15 diminishing rate when income is climbing up the ladder. Also economic assets are positive to health. In contrast to this an economically vulnerable situation is negative to health when it is not temporary. Economic crisis in terms of people experiencing difficulties to pay for food and/or rent, or lacking a sufficient cash margin, i.e. having difficulties to raise 14,000 SEK within a week, is especially negative to health as measured in the Swedish context. The income effect on health is explained by the so-called absolute income hypothesis (AIH) which means that the health of a person is a function of his or her income. Studies that support this hypothesis are described. In the chapter also another hypothesis is showed, the relative income hypothesis (RIH), which means that the health of a person is a function of that person s income in relation to the mean income of a reference group that he or she belongs to. The reference group can consist of people that live for example in the local community or in the country as a whole. The relative income hypothesis, as it is expressed here, has no support in the international and Swedish studies that are cited in the chapter. There is a large and growing number of studies that investigate health effects of income inequality. The income inequality hypothesis (IIH) implies on the individual level that the health of a person is influenced both of his or her own income and of the income inequality on the area level. When studying conditions in the USA researchers have found support for adverse effects on poor peoples health because of income inequality on the state level. In a Swedish study that tested the IIH in relation to mortality no significant connection was found, which according to the authors could be due to a lower and less variable inequality in consumption in Sweden than in the USA. The interest of area effects on health has grown during recent years with a focus in the socio-economic conditions of local communities. In the studies that are showed in the chapter there are area effects on health but those effects are small in general compared to the resources that each person commands. Indicators are presented in the chapter that could be used to monitor the development of the economic variables. For the individual level it is stated as important to measure income, economic assets and economic vulnerability including financial embarrassments because of indebtedness. When

16 välfärd, jämlikhet och folkhälsa income and income inequality are shown it is also important to use equivalent disposable incomes so that households with different composition can be compared. For indicators on the area level it is said to be important to measure income inequality for levels that has the power to tax. That means in the Swedish context national, regional and local levels. On the local municipality level the income level should be measured. The Swedish economic equalization system between county councils on the regional level and between municipalities on the local level is supposed to be important and should be monitored. Besides this some individually based indicators should be aggregated and monitored like the share of persons with less than 50 per cent of the median income in the society. Chapter 5. Social capital and health - concepts and indicators Sarah Wamala, PhD. associate professor, research manager Social capital as a concept entails relations, attitudes and norms and how these lead to interactions between individuals and institutions. Such interactions contribute to economic and social development in a society. Social capital has become a multidisciplinary concept that has interested many sociologists, anthropologists, health scientists, economists and politicians. In many of the existing studies health effects of social support and relations (at individual level) and social capital have been analysed interchangeably, thus failing to draw conclusions on how social capital influences health. This chapter emphasises the need to evaluate social capital at structural level in health research and focus on the links between different levels. Social capital should be understood as a public good that can be accessed by all individuals in a given society. The health effects of social support and relations at micro level are not discussed in this chapter as there is a good scientific knowledge on this area. This chapter focuses mainly on social capital at the structural level (meso- and macro levels). The following have been included; definitions of social capital from various scholars, a discussion on the relevance of social capital to health (including empirical examples), research needs and suggested indicators. The suggested indicators of social capital comprise five types; social resources, social security, influence, social participation, civil engagement

välfärd, jämlikhet och folkhälsa 17 and participation. For each of these types of indicators, a set of variables has been suggested at three levels; group-, community- and macro level. The indicators at three different levels reflect three dimensions of social capital; bonding, bridging and linking. The bonding dimension functions in a horizontal power perspective, whereas the linking dimension functions in a vertical power perspective. The bridging dimension may function in both a horizontal and vertical power perspective, depending on the strength and type of social relations and ties. Indicators are chosen based on whether they fulfil six criterion; established associations with health, relevance, validity, measurability, interpretability, and if they can be politically influenced. It is of both scientific and political interest to analyse how these indicators may promote public health in Sweden. Chapter 6.Migration, ethnicity and health concepts and indicators Brita Törnell, BSc, investigator This chapter presents and discusses some of the factors that have in different ways proved significant for the health development of various immigrant groups in Sweden. The starting-point is the major health disparities that have been shown to exist among different ethnic groups. The link between health and ethnicity is complex and many different factors on various levels play a part. Among the factors presented here, two are emphasised as especially important: the labour market and residential segregation. These two factors are of crucial importance as to whether or not the groups involved are able to participate in Swedish society on equal terms. The chapter also mentions ethnic discrimination as an important underlying explanation for why some immigrant groups may find it difficult to gain access to the labour market regardless of previous work experience, education and how long they have lived in Sweden. The chapter results in both a number of important background factors that must be considered in order to be able to monitor the health development of various immigrant groups in Sweden, and in proposals for a number of indicators: Proportion of immigrants who experienced discrimination in various situations The majority population s attitudes towards different ethnic groups

18 välfärd, jämlikhet och folkhälsa Proportion of people in different ethnic groups who exercise their right to vote Proportion of pupils with foreign backgrounds graduating from compulsory and upper-secondary school Proportion of all employed and the employment/unemployment rate among different ethnic groups Employment/work in relation to education and ethnicity Proportion of immigrants/ those born in Sweden in different regions and different residential areas

1. INLEDNING

1. INLEDNING Christer Hogstedt, redaktör Regeringens förslag till formulering av det övergripande folkhälsomålet, att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen, betonar att folkhälsoperspektivet skall genomsyra samtliga relevanta politikområden och att ansvaret för folkhälsoarbetet inte bara ligger på de myndigheter och organisationer som traditionellt har folkhälsoansvar. För att kunna bedöma vilka politikområden, mål, delmål, mått och indikatorer som är relevanta behövs en vetenskaplig grund för sambanden med hälsoutfallen. Eftersom regeringen anser att det behövs ett välfärdspolitiskt perspektiv har också flera av de målområden som föreslås karakj Den Jämlika folkhälsan Ekonomiska resurser Arbetsmarknad Migration Socialt kapital Genus- och livsförloppsperspektiv Bakgrund och syfte

22 välfärd, jämlikhet och folkhälsa tären av välfärdsmål, särskilt Delaktighet och inflytande i samhället, Ekonomisk och social trygghet, Trygga och goda uppväxtvillkor och Ökad hälsa i arbetslivet. Detta bygger i allt väsentligt på de förslag och det utredningsmaterial från 1990-talets slut som presenterades av Nationella folkhälsokommittén, NFK (SOU 2000:91). Omorganisationen 2001 av Statens folkhälsoinstitut, FHI, var det första steget mot ett mer samordnat, kunskapsbaserat och målinriktat folkhälsoarbete. En av huvuduppgifterna är att ansvara för uppföljning av insatserna på folkhälsoområdet. FHI skall samordna och stödja de olika sektorsmyndigheterna i uppföljningsarbetet och ansvara för den samlade uppföljningen av det övergripande folkhälsomålet. Detta arbete skall presenteras för regeringen i en samlad folkhälsopolitisk rapport som gör det möjligt att analysera och bedöma effekterna av insatserna inom de elva målområdena. Regeringen tillkännager därefter under mandatperioden sin bedömning och förslag till ytterligare åtgärder för riksdagen. Den folkhälsopolitiska rapporten skall redovisa ett begränsat antal indikatorer för det nationella målet och dess målområden, analysera utvecklingen och åtgärderna för att nå mål för folkhälsan samt ge rekommendationer om åtgärder. För att detta skall vara möjligt krävs bl.a. mått och indikatorer på utvecklingen inom de angivna målområdena. Arbetet med den folkhälsopolitiska målpropositionen har pågått under lång tid och FHI har redan innan propositionen lagts fram fått i uppdrag att utreda vilka delmål inom olika relevanta politikområden som berör folkhälsan, vilka indikatorer som eventuellt redan tillämpas och att föreslå nya delmål och indikatorer när befintliga saknas. Eftersom detta arbete i största möjliga utsträckning skall bygga på ett vetenskapligt underlag har denna skrift framställts för att ge underlag till några viktiga hälsoaspekter på de aktuella välfärdspolitiska målområdena och därmed grunden för mått och indikatorer som kan visa hur bestämningsfaktorn utvecklas. Bestämningsfaktorer och indikatorer Bestämningsfaktor är den term som kommit att användas i den folkhälsostrategiska diskussionen för att beteckna varje faktor som påverkar hälsotillståndet (Janlert U., Folkhälsovetenskapligt lexikon). I andra samman-