Datum: 2014-04-09 Händelseanalys Barnet avlider under förlossning November 2013 Analysledare: MB, KW Område Barn- och kvinnosjukvård Västra Götalandsregionen 1
Sammanfattning Syftet är att identifiera eventuella systemfel och ge förslag på åtgärder som kan förebygga att liknande händelser inte händer igen. Patienten är en frisk förstföderska med en normal graviditet och som inkommer i fullgången tid med värkar till förlossningsavdelningen. CTG (fosterljudsövervakning) visar ett avvikande mönster. Ingen läkare kontaktas. Övervakningen av fosterljuden sker till en början kontinuerligt men efter några timmar bedöms CTG vara normalt och fosterljuden avlyssnas intermittent. Då förlossningsarbetet fortskrider och blir mer intensivt, önskar patienten en epiduralbedövning. Ingen CTG övervakning sker före epiduralbedövningen. Inga fosterljud kan registreras efter att patienten fått epiduralbedövning. IUFD (intrauterinfosterdöd) konstateras med ultraljud. Patienten föder senare ett dött barn utan synliga avvikelser Analysen har identifierat följande bakomliggande orsaker: Omgivning & organisation: Ingen rutin finns för att vid återgång efter lång frånvaro få en upplärningsperiod. Det finns för få forum där läkare och barnmorskor möts Procedurer/rutiner & riktlinjer: Riktlinjer saknas för att även lyssna på mammapuls rutinmässigt Enligt klinikens PM är det endast vid avvikande eller patologisk CTG-kurva som dokumentation krävs Oklarhet finns när det gäller uppföljning av att PM och riktlinjer är kända och följs Teknik, utrustning & apparatur: I intagningsrummet finns inte POX, ett instrument att avlyssna mamma puls. Utbildning & kompetens: Klinikens strävan efter att få dokumentationen så tydlig och kortfattad som möjligt kan leda till bristfällig dokumentation och på grund av arbetsbelastning bortprioriteras diskussioner angående bedömning av CTG.. som framkommit är att arbeta för att öka teamkänslan och förståelsen mellan läkare och barnmorskor. Vid ronder och överrapportering ska gemensamma genomgångar av patienter och CTG genomföras flera gånger över dygnet. Vid dessa tillfällen ska alla ha möjligheter att komma till tals. Vid intagningstest skall mammapuls registreras, för detta krävs anskaffande av CTG apparat med möjlighet att lätt avlyssna mammans puls. Samtliga intagningstest (CTG) skall klassificeras och om CTG ej är normalt ska läkare konsulteras. Fortlöpande CTG utbildningar och certifiering skall genomföras. 2
Innehållsförteckning 1 Uppdragsgivare... 4 1.1 Initierings- och startdatum... 4 1.2 Återföringsdatum... 4 2 Uppdrag... 4 3 Deltagare i analysteam... 4 4 Metodik... 4 5 Resultat... 4 5.1 Händelseförlopp... 5 5.2 Bakomliggande orsaker... 6 5.3 Bifynd/ andra upptäckta risker... 6 5.4 Vårdskadekostnader... 7 5.5... 7 6 Tidsåtgång... 7 7 Uppdragsgivarens kommentarer... 8 7.1 Åtgärder... 8 7.2 Återkoppling... 8 7.3 Uppföljning... 8 8 Förklaringar på termer och begrepp... 9 9 Bilagor... 10 3
1 Uppdragsgivare Verksamhetschef, Kvinnokliniken, Västra Götalandsregionen 1.1 Initierings- och startdatum Initieringsdatum: 2013-12-02 Startdatum: 2013-12-02 1.2 Återföringsdatum Händelseanalysen återförs till uppdragsgivaren 2014-04-09 2 Uppdrag Patienten är en frisk 1-gravid med normal graviditet, inkommer i fullgången graviditet med värkar. Barnet avlider under förlossningen. Syfte med analysen är att utreda om rutiner har följts, om händelsen hade kunnat undvikas samt utreda CTG-tolkningen. 3 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i arbetsgruppen; Roll/ titel Analysledare/ Vårdadministratör Dokumentansvarig/ Övriga personer Vice analysledare/ Barnmorska Enhet Område Barn- och kvinnosjukvård Kvinnoklinik Kvinnoklinik 4 Metodik Händelseanalysen har följt principerna för metodiken i den nationella handboken Riskanalys & Händelseanalys, Handbok för patientsäkerhetsarbete, 2009. har utarbetats för att eliminera eller bevaka/begränsa identifierade orsaker och som kan leda till att nya barriärer/skydd eventuellt kan skapas. Analysen genomförs i IT-stödet NITHA (Nationellt IT-stöd för händelseanalys) och efter återföring till mig som uppdragsgivare läggs analysen ut avidentifierad till NITHA Kunskapsbank. Genomgång av förlossningsjournal samt CTG registrering har gjorts. CTG registrering har även skickats för granskning till oberoende läkare. De som varit berörda av händelsen har intervjuats, tre läkarna, två barnmorskor samt en undersköterska. Två sakkunniga, en läkare (obstetriker) och en barnmorska, har granskat händelseanalysen och kommit med synpunkter och kommentarer. 5 Resultat Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta som framkommit dels vid intervjuer av direkt och indirekt involverade medarbetare, experter/sakkunnig samt genomgång av journaler och andra 4
handlingar. Vilka som intervjuats samt vilken dokumentation som legat till grund för analysen redovisas under Metodik. 5.1 Händelseförlopp 2013 11 23 Klockan 12:20 Kommer till förlossningsavdelningen på grund av värkar i graviditetsvecka 40+5. Det har varit en normal graviditet. Vid inkomsten har patienten värkar med 2 min intervall. 1. Klockan 12:28 Intagningstest av fosterhjärtljud, CTG, bedömer barnmorska är svårtolkad. En fortsatt registrering av barnets hjärtljud görs. Felhändelse: Barnmorskan har inte klassificerat CTG registreringen trots att kriterier för avvikande CTG är uppfyllda. Mammapuls är inte registrerad 2. 13:10 Blodprov, för en pågående studie, på patienten tas i sidoläge. CTG visar nedgång varvid barnmorska 1 ber mamman ändra läge Felhändelse: Inte kontaktat läkare trots en timma med avvikande CTG 3. Barnmorska 1 konsulterar två erfarna kolleger angående CTG kurva. Felhändelse: Jouren inte kontaktad 4. Klockan 13:30 Väckningsförsök av barnet ger positivt utslag på fosterljuden enligt Barnmorska 1. Detta noteras i journalen 5. Ca 14:00 Överrapportering till Barnmorska 2 Barnmorska 1 informerar om sin osäkerhet angående bedömning av CTG. De går tillsammans igenom CTG kurvorna Felhändelse: Feltolkning av CTG kurva av BM 2 6. Klockan 15:05-15:52 CTG bortkopplad. Fosterljud avlyssnas under denna tid med doptone enligt Barnmorska 2 vilket iakttagits av undersköterskan. Ingen notering om avlyssning av fosterljud i journalen görs. Felhändelse: Inte dokumenterat avlyssning av fosterljuden i partogram 7. Klockan 15:52-16:12 CTG registrering Felhändelse: CTG inte bedömt som avvikande 8. Klockan 17:26 Barnmorska 2 lyssnar efter fosterljud inför EDA och noterar detta på partogrammet. Avbryter kontrollen då EDA skall läggas Felhändelse: Barnmorska 2 följer inte PM. CTG tas inte inför EDA 9. Klockan 17:30 Narkosläkare anländer och lägger EDA Felhändelse: Blodtryck inte kontrollerat eller registrerat före EDA i Narkosjournalen 10. Klockan 17:44 CTG kopplas, enligt rutin. Fosterljud kan inte registreras. Barnmorska 2 sätter skalp efter att ha kallat på hjälp 5
11. Klockan 17:48 Förlossningsjour larmas, kontroll med u-ljud. 12. Klockan 17:52 Bakjour blir larmad. Samtidigt går larm för urakut kejsarsnitt eftersom det är osäkert hur länge barnet varit utan hjärtaktivitet 13. Klockan 17:59 Bakjour gör ultraljud och verifierar IUFD. Beslutar att avblåsa kejsarsnitt på grund av tidsaspekten. Patient körs ut från operationssal Vårdskada Ett dött barn framföds 05:21. Inga synliga avvikelser kan ses. Vårdskada kan inte uteslutas. Det är oklart när under förloppet barnet dog 5.2 Bakomliggande orsaker Alla fem bakomliggande orsaksområden är beaktade. Bakom liggande orsaker har framkommit inom alla områden utom kommunikation och information. Omgivning & organisation Ingen rutin att vid återgång efter lång frånvaro få en upplärningsperiod. För få forum där läkare och barnmorskor möts Procedurer/rutiner & riktlinjer Riktlinjer saknas för att även lyssna på mammapuls rutinmässigt Enligt klinikens PM är det endast vid avvikande eller patologisk CTG-kurva som dokumentation krävs Oklarhet när det gäller uppföljning av att PM och riktlinjer är kända och följs Teknik, utrustning & apparatur I intagningsrummet finns inte POX, ett instrument att avlyssna mamma puls. Utbildning & kompetens Dokumentation inte prioriterad På grund av arbetsbelastning bortprioriteras diskussioner angående bedömning av CTG. Klinikens strävan efter att få dokumentationen så tydlig och kortfattad som möjligt kan leda till bristfällig dokumentation 5.3 Bifynd/ andra upptäckta risker Barnmorskan 1 har samma dag handhaft en patient i graviditetsvecka 29 vars CTG barnmorska 1 tolkade mer avvikande än den aktuella patientens CTG. I det fallet bedömde jourhavande läkaren att den patienten kunde vårdas på förvårdsavdelningen (antenatalavdelningen). Dessutom hade barnmorska 1 fått till sig att en annan barnmorska blivit ifrågasatt när hon hade kontaktat jourhavande läkare för bedömning av CTG under natten. Båda dessa händelser bidrog till osäkerhet vid bedömningen av CTG och när jourläkare behöver kontaktas. Detta bidrog enligt barnmorska 1 till att erfarna kolleger konsulterades i första hand. 6
5.4 Vårdskadekostnader Det går inte att fastställa orsaken eller tidpunkten för den intrauterina fosterdöden. Vårdskada kan varken styrkas eller uteslutas. Kostnaden går därför inte att beräkna. 5.5 Följande åtgärder har framkommit i analysarbetet. Omgivning & organisation Att vara liberal med bredvid gång när medarbetare kommer tillbaka efter lång ledighet. Vid återgång bör CTG test göras. Att arbeta för att öka teamkänslan och förståelsen mellan läkare och barnmorskor. Att vid ronder och överrapportering ha gemensamma genomgångar av patienter och CTG, flera gånger över dygnet. Procedurer/rutiner & riktlinjer Samtliga intagningstest (CTG) skall klassificeras, om ej normalt CTG, skall läkare konsulteras. Vid intagningstest skall mammapuls registreras. Vid övertag av patient, skall klassificering av CTG kurva göras. Vid ej normal CTG kurva skall läkare kontaktas för konsultation Översyn av klinikens riktlinjer hur bedömningen av normal CTG kurva skall dokumenteras Översyn av informationsansvar arbetsgivare/ medarbetare när det gäller PM och riktlinjer Teknik, utrustning & apparatur Inhandla CTG apparat med möjlighet att lätt avlyssna mammans puls Utbildning & kompetens Vid avlyssning av fosterljud bör CTG apparat användas då detta automatiskt registreras/dokumenteras i journalen. Fortlöpande CTG utbildningar och certifiering skall genomföras. Gemensamma genomgångar av CTG varje dag vid ronder och överrapporteringar där alla får komma till tals. Översyn och genomgång av klinikens direktiv angående dokumentation. 6 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 50 För analysteam 15 För involverade medarbetare (intervjuer, 10 återkoppling etc) SUMMA 75 7
7 Uppdragsgivarens kommentarer 7.1 Åtgärder en som föreslagits är relevanta och kommer att genomföras enligt åtgärdslista. (Bilaga) 7.2 Återkoppling Återkoppling sker med berörda personer och avdelningschef på förlossningen av verksamhetschef och sakkunnig läkare. Patient/närstående informeras av verksamhetschef. 7.3 Uppföljning Uppföljning utförs enligt åtgärdslista. 8
8 Förklaringar på termer och begrepp Här anges definitioner på förekommande termer och begrepp i slutrapporten som inte är självförklarande ex. medicinska termer, förkortningar. I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Orsak Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader IUFD CTG EDA Urakut sectio Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Tillstånd, händelse eller handling, eller utebliven handling, som har gett eller kan ge upphov till en negativ händelse eller tillbud Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till negativ händelse och tillbud En beskrivning av något, som man först i efterhand kan konstatera, gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Intrauterin fosterdöd Fosterljud och värkregistrering Epiduralanestesi Barnet skall vara förlöst med kejsarsnitt inom 15 minuter 9
9 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf Bilaga 2: Signering och dokumentation av CTG-kurvor i Milou och Obstetrix Bilaga 3: Fosterövervakning under förlossning riktlinjer Bilaga 4 CTG utlåtande 10
Barnet avlider under förlossning HA0000894 20131123 12:28 13:10 13:30 ca 14:00 15:05-15:52 Kommer till förlossningsavdelningen pga värkar i graviditetsvecka40+5. Normal graviditet. Värkar med 2 min intervall. 1. CTG, intagningstest svårtolkat, fortsatt registrering av barnets hjärtljud Ej klassificerattrots att kriterier för avvikande CTG är uppfyllda. Mammapuls ej registrerad 2. Blodprov på mamman i sidoläge. CTG visar nedgång varvid bm 1 ber mamman ändra läge Ej kontaktat läkare trots en timma med avvikande CTG 3. Bm 1 konsulterar två erfarna kolleger ang CTG kurva. Jouren ej kontaktad 4. Väckningsförsök av barnet ger positivt utslag på fosterljuden enligt Bm 1. Detta noteras i journalen 5. Överrapportering till Bm 2. Bm 1 informerar om sin osäkerhet ang bedömning av CTG. De går tillsammans igenom CTG kurvorna Feltolkning av CTG kurva av BM 2 6. CTG bortkopplad. Fosterljud avlyssnas under denna tiden med doptone enl Bm 2. Ingen notering om avlyssning av fosterljud i journalen. Ej dokumenterat avlyssning av fosterljuden i partogram CTG kurvan bedöms ej enligt klinikens riktlinjer Bedömde att hjärtljuden som hördes var barnets hjärtljud. Osäkerhet om bedömning av CTG, då ingen klassificering av CTG görs Givna regler för klassificering följs ej Följer inte dokumentationsrutin er att fortlöpande dokumentera Ej uppdaterad inför återgång till arbete Finns inga riktlinjer på kliniken att avlyssna mamma puls vid inkomsten. Därför heller ingen lättillgänglig apparat för det ändamålet på intagningsrummet En tendens på avdelningen att ej blanda in läkaren vid normala patienter Saknar vana att tvingas ta ställning till och dokumentera normal CTG kurva Bm 2 har för vana att dokumentera i efterhand. Omgivning & organisation Ingen rutin att vid återgång efter lång frånvaro få en upplärningsperiod. Teknik, utrustning & apparatur I intagningsrummet finns inte POX, ett instrument att avlyssna mamma puls. Procedurer/ rutiner & riktlinjer Riktlinjer saknas för att även lyssna på mammapuls rutinmässigt Omgivning & organisation För få forum där läkare och barnmorskor möts Procedurer/ rutiner & riktlinjer Enligt klinikens PM är det endast vid avvikande eller patologisk CTG- kurva som dokumentation krävs Utbildning & kompetens Dokumentation inte prioriterad Att vara liberal med bredvidgång när medarbetare kommer tillbaka efter lång ledighet. Vid återgång till arbete bör CTG test göras Inhandla CTG apparat med möjlighet att lätt avlyssna mamma puls Samtliga intagningstest (CTG) skall klassificeras, om ej normalt CTG, skall läkare konsulteras. Vid intagnings CTG skall mammapuls registreras Att arbeta för att öka teamkänsla och förståelse mellan läkare och barnmorskor. Att vid ronder och överrapportering ha gemensamma genomgångar av patienter och CTG, flera gånger över dygnet. Vid övertag av patient, skall klassificering av CTG kurva göras, Vid ej normal CTG kurva skall läkare kontaktas för konsultation. Vid avlyssning av fosterljud bör CTG apparat användas då detta registreras/ dokumenteras automatiskt i journalen
15:52-16:12 17:26 17:30 17:44 17:48 17:52 17:59 7. CTG registrering CTG ej bedömt som avvikande 8. Bm 2 lyssnar efter fosterljud inför EDA och noterar detta på partogrammet. Avbryter kontrollen då EDA skall läggas Bm 2 följer ej PM. CTG körs ej inför EDA 9. Narkosläkare anländer och lägger EDA Blodtryck ej kontrollerat eller registrerat före EDA i Narkosjournalen 10. CTG kopplas, enl rutin. Fosterljud kan ej registreras. Bm 2 sätter skalp efter att ha kallat på hjälp 11. Förlossningsjour larmas, kontroll med ultraljud. 12. Bakjour blir larmad. Samtidigt går larm för urakut kejsarsnitt eftersom det är osäket hur länge barnet varit utan hjärtaktivitet 13. Bakjour gör u- ljud och verifierar IUFD. Beslutar att avblåsa kejsarsnitt på grund av tidsaspekten. Patient körs ut från op- sal Vårdskada Ett dött barn framföds.inga synliga avvikleserkan ses.vårdskadakan ej uteslutas. Oklart när under förloppet barnet dog Givna regler för kalssificering följs ej Bedömer ej att EDA kan vara risk för barnet Blodtryck som tas vid inläggning brukar godtas som ingångsblodtryck för EDA Dokumentation bortprioriterad Vana att endast dokumentera kortfattat i partogram Ej uppdaterad på PM vid EDA läggning Enheten har strävat efter att dokumentera kort och undvika dubbeldokumentation Snabbt kunna hitta adekvata journaluppgifter Utbildning & kompetens På grund av arbetsbelastning bortprioriteras diskussioner angående bedömning av CTG. Det Finns inget gemensamt forum för all personal Procedurer/ rutiner & riktlinjer Enligt klinikens PM är det endast vid avvikande eller patologisk CTGkurva som dokumentation krävs Procedurer/ rutiner & riktlinjer Oklarhet när det gäller uppföljning av att PM och riktlinjer är kända och följs Utbildning & kompetens Klinikens strävan efter att få dokumentationen så tydlig och kortfattad som möjligt kan leda till bristfällig dokumentation Fortlöpande CTG utbildningar och certifiering. Gemensamma genomgångar av CTG varje dag vid ronder och överrapporterinagr där alla får komma till tals Översyn av klinikens riktlinjer hur bedömningen av normal CTG kurva skall dokumenteras Översyn av informationsansvar arbetagivare/ medarbetare när det gäller PM och riktlinjer Översyn och genomgång av klinikens direktiv angående dokumentationen.
Utlåtande CTG 2014 01 14 12.28 13.50 3 kontraktioner på 10 min Förhöjd basalfrekvens som normaliseras 12.50 Normal variabilitet Inga accelerationer Uniforma tidiga deccelerationer En komplicerad variabel decceleration BED: Avvikande CTG 14.05 15.05 3 kontraktioner på 10 min Normal basalfrekvens Normal variabilitet Inga accelerationer BED: Avvikande CTG 15.52 16.05 Dålig värkregistrering och glappkontakt på fosterljud gör tolkning svår Normal basalfrekvens Normal variabilitet (aningen sämre än sekvens 2) Inga accelerationer BED: Avvikande CTG
Handlingsplan vid händelseanalys Rubrik på händelseanalys: Diarienummer: Händelseanalysnr: Uppföljningsdatum: Barnet avlider under förlossning HA0000894 2014-08-29 Uppdragsgivare: Verksamhetsområde: Ansvar för uppföljning: Västra Götalandsregionen Anne Wennberg Orsaks område Omgivning & Organisation ID Vad 1 Att arbeta för att öka teamkänsla och förståelse mellan läkare och barnmorskor. Att vid ronder och överrapportering ha gemensamma genomgångar av patienter och CTG, flera gånger över dygnet. 2 Att vara liberal med bredvidgång när medarbetare kommer tillbaka efter lång ledighet. Vid återgång till arbete bör CTG test göras Genomföra åtgärdsförslag? ja/nej Ja Besluts-ansvarig Med.lednings ansv.läkare (MLL) och avdelningschef (AC) Åtgärder att vidta Ansvarig för att vidta åtgärd MLL och AC Tidsplan genomförande (implementerat i verksamheten) Hur kommer effekt av åtgärd att följas upp? Effekt av åtgärder Tidsplan för uppföljning av effekt av åtgärd Ansvarig för uppföljning av effekt av åtgärd Höst 2014, vår 2015 Vår 2015 Verksamhetschef (VC) Ja AC, MLL AC, MLL Höst 2014, vår 2015 Vår 2015 AC, MLL, VC Kommunikation & Information Utbildning & Kompetens 3 Fortlöpande CTG utbildningar och certifiering. Ja MLL/AC MLL/AC Höst 2014, vår 2015 Vår 2015 AC, MLL, VC
Gemensamma genomgångar av CTG varje dag vid ronder och överrapporteringar där alla får komma till tals 6 Vid avlyssning av fosterljud bör CTG apparat användas då detta registreras/dokumenteras automatiskt i journalen 10 Översyn och genomgång av klinikens direktiv angående dokumentationen. Ja AC AC Höst 2014, vår 2015 Vår 2015 AC, VC Ja MLL/AC MLL/AC Höst 2014, vår 2015 Vår 2015 MLL/AC VC Procedurer/ Rutiner & Riktlinjer 5 Samtliga intagningstest (CTG) skall klassificeras, om ej normalt CTG,skall läkare konsulteras. Vid intagnings CTG skall mammapuls registreras 7 Vid övertag av patient, skall klassificering av CTG kurva göras, Vid ej normal CTG kurva skall läkare kontaktas för konsultation. 8 Översyn av informationsansvar arbetsgivare/ medarbetare när det gäller PM och riktlinjer 9 Översyn av klinikens riktlinjer hur bedömningen av normal CTG kurva skall dokumenteras Ja AC AC Höst 2014, vår 2015 Vår 2015 AC, VC Ja AC AC Höst 2014, vår 2015 Vår 2015 AC, VC Ja MLL, AC MLL, AC Höst 2014, vår 2015 Vår 2015 MLL, AC, VC Ja MLL, AC MLL, AC Höst 2014, vår 2015 Vår 2015 MLL, AC, VC
Teknik, utrustning & Apparatur 4 Inhandla CTG apparat med möjlighet att lätt avlyssna mamma puls Ja AC, VC AC, VC Höst 2014, vår 2015 Vår 2015 VC