Händelseanalys Fördröjd diagnos av koloncancer

Datum: 2017-12-29 Händelseanalys Fördröjd diagnos av koloncancer Analysledare Västra Götalandsregionen 1

Sammanfattning På uppdrag av verksamhetschef har en händelseanalys genomförts. Syfte med analysen är att identifiera systemfel och ge förslag på åtgärder som kan förebygga att liknande händelser inte händer igen. Händelsen som har analyserats gäller en patient som söker på sin vårdcentral på grund av blod i avföringen. Patienten genomgår en koloskopi utan att någon blödningskälla kan identifieras. Patienten får förnyade besvär och remitteras på nytt till endoskopimottagningen. Patienten bedöms behöva kallas för en sigmoideoskopi inom sextio dagar men undersökningen blir fördröjd med fyra och en halv månad. Undersökningen visar att patienten har cancertumör i tarmen. Sakkunniga i analysteamet bedömer att patienten har drabbats av en allvarlig vårdskada. De viktigaste bakomliggande orsakerna bedöms vara en kapacitetsbrist på endoskopimottagningen gällande undersökningstider. Mottagningens befintliga lokaler begränsar utökning av produktionen och läkare under utbildning får inte plats för att träna praktiskt att genomföra endoskopiundersökningar. Analysteamets bedömning är att det föreligger stor risk för upprepning av liknande händelser då det är fortsatt långa väntetider för endoskopiundersökningar. Analysteamets åtgärdsförslag är att omprioritera permanent nybyggnation av endoskopienhetens lokaler, samla endoskopienheten och att alltid erfaren handledare tillgänglig. 2

Innehållsförteckning 1 Uppdrag...4 1.1 Uppdragsgivare...4 1.2 Uppdrags- och startdatum...4 1.3 Återföringsdatum...4 2 Deltagare i analysteam...4 3 Metodik...4 4 Resultat...5 4.1 Händelseförlopp...7 4.2 Bakomliggande orsaker...8 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker...9 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader...9 4.5 Åtgärdsförslag...9 5 Tidsåtgång...9 6 Uppdragsgivarens kommentarer...11 6.1 Åtgärder...11 6.2 Återkoppling...11 6.3 Uppföljning...11 7 Ordförklaringar...12 8 Bilagor...12 3

1 Uppdrag Genomgår koloskopi med normala fynd i början av 2016. På grund av fortsatta symtom med blod i avföringen planeras ny undersökning inom två månader under hösten 2016 men patienten kallas inte förrän efter sju månader, varvid man diagnostiserar en cancer. Syfte med analysen är att identifiera systemfel och ge förslag på åtgärder som kan förebygga att liknande händelser inte händer igen. 1.1 Uppdragsgivare Verksamhetschef 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: 2017-06-08 Startdatum: 2017-08-16 Brist på tillgängliga analysledare 1.3 Återföringsdatum 2017-10-06 2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Analysledare / Sjuksköterska Vice analysledare / Övriga personer Läkare, mag-tarmspecialist Sjuksköterska Enhet Endoskopimottagning Endoskopimottagning 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från - Avvikelserapport - Intervju med direkt/indirekt involverad personal - Intervju med expert/sakkunnig - Intervju med patient/brukare - Journalhandlingar 4

4 Resultat Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta som framkommit dels vid intervjuer med vårdenhetschef, patient, sakkunnig samt genomgång av journaler och andra handlingar. Vilka som intervjuats samt vilken dokumentation som legat till grund för analysen redovisas under Metodik. Beskrivning av verksamheten Lokaler Endoskopiverksamheten är uppdelad till två sjukhus och mottagningarna är öppna vardagar. Lokalerna på ena sjukhuset består av fyra undersökningssalar, varav vid två salar finns tillgång till toalett och vilrum, vilket är nödvändigt när polikliniska patienter har genomgått en koloskopiundersökning. En av salarna, som inte har tillgång till toalett och vilrum, används för undersökningar på patienter som vårdas på sjukhuset. På det andra sjukhuset finns två undersökningssalar men en toalett och ett vilrum vilket begränsar användningen. 2014 fattades ett beslut av sjukhusdirektören, efter en omfattande utredning, att samla all endoskopiverksamhet till akutsjukhuset för att få en effektiv och ändamålsenlig enhet. Byggprojektet ska involvera operationsverksamhet och annan verksamhet med en tidsplan på 6-10 år. Sjukhusledningen har därför beslutat om temporära åtgärder för att kunna hantera ökad produktion, hygienkrav och arbetsmiljö. Som en första åtgärd har under sommaren 2017 genomförts en ombyggnation för att förbättra produktionskapaciteten. Målet för nästa utredning är att samla endoskopiverksamheten i en temporär byggnad på akutsjukhuset. Personal Personal som skoperar är endoskoperande sjuksköterska, medicin-, kirurg- barn- och öron-näsa-hals läkare. Det råder brist på skopister och med ökade volymer samt större krav på terapeutiska insatser leder detta till att verksamheten tvingas använda sig av bemanningsläkare. Läkarna schemaläggs för mottagningsarbete en månad i taget. Sjuksköterskor och undersköterskor assisterar vid undersökningarna. Endoskopiundersökningar Endoskopi är ett samlingsnamn för undersökningar där ett så kallat endoskop används. Genom endoskopet kan skopisten ta prover och genomföra olika behandlingar. Skopisten ser med hjälp av instrumentet hur magens/tarmens insida ser ut. En gastroskopi innebär att skopisten undersöker magens inre med ett så kallat gastroskop som leds ner till magsäcken genom munnen. Undersökningstiden beräknas till cirka 20 minuter. Vid en koloskopi för skopisten in koloskopet via analöppningen och undersöker tjocktarmen. Undersökningen tar cirka 30 60 minuter beroende på vad skopisten behöver åtgärda. Det är en fördel om åtgärden, till exempel borttagande av polyper (små utväxter), kan genomföras direkt i samband med undersökningen. Det finns flertalet olika anledningar till att patienten undersöks med koloskopi, exempelvis 5

utredningar för sjukdom/tumör i tarmen, kontroll av olika kroniska tarmsjukdomar, efterkontroller av borttagna polyper i tarmen etcetera. Vid sigmoideoskopi undersöks den nedre delen av tjocktarmen och ändtarmen, dessa undersökningar genomförs i en mindre omfattning jämfört med koloskopi. Undersökningen används mestadels vid uppföljningar och undersökningstiden är cirka 30 minuter. I patientbokningssystemet finns en lista på patienter som kan komma på undersökning med kort varsel. Kirurgläkarna genomför ERCP (från det engelska namnet endoscopic retrograd cholangiopancrearticography) som är en undersökning där läkaren kan undersöka och behandla gallvägarna och bukspottskörteln. Tiden för ERCP kan variera från 30 minuter upp till cirka 2 timmar vid större åtgärder. Endoskopiundersökningarna ingår inte i vårdgarantin. Remissprocessen Det inkommer cirka 20-25 remisser per dag som registreras på remissekretariatet som ankommande vårdbegäran och lämnas sedan till endoskopimottagningen för prioritering. Sjuksköterska delar upp remisserna mellan gastroenterologer (specialist på mag-tarmsjukdomar) och kirurgläkare som prioriterar remisserna och ordinerar vilket laxermedel patienten ska ha vid förberedelse till koloskopi/sigmoideoskopi. Därefter hämtas remisserna åter och patienten registreras på planeringsunderlaget i patientbokningssystemet med ett måldatum för undersökningen efter läkarens prioritering. Ett bekräftelsebrev skickas till patienten och inremitterande med beräknad väntetid. Därefter skickas remissen för inskanning som ska ske inom 24 timmar. Sjuksköterska på endoskopimottagningen bokar patienten. När det närmar sig tiden för undersökningen får patienten ett brev där patienten ombeds att ta kontakt med mottagningen inom två veckor för tidsbokning, så kallad patientvald tid (PVT). Om patienten inte har kontaktat mottagningen inom fyra veckor skickas remissen tillbaka till inremitterande. Personal på remissekretariatet gör utsökning i patientbokningssystemets vårdbegäran en gång i veckan för att tillse att ingen ligger obokad för länge och att inte remisser för patienter som lämnat återbud ligger kvar. Ett annat remissförfarande gäller för SVF, Standardiserat vårdförlopp, som startade i augusti 2016. Patient som söker inom primärvården och där läkare misstänker att patienten kan ha tumör i magtarmkanalen skriver en remiss som faxas direkt till endoskopimottagningen. Läkaren inom primärvården ska informera patienten om misstanken, att endoskopimottagningen kommer att kontakta patienten inom kort samt uppge patientens telefonnummer i remissen. Läkare på endoskopimottagningen bedömer remissen samma dag. Gastroskopi genomförs inom sju dagar och en koloskopi inom tio dagar. Om patienten ska genomgå båda undersökningarna samordnas de ofta. Antalet patienter som remitteras inom SVF har ökat och det inkommer 5-10 remisser per dag. Alla remisser som inkommer för bedömning, via ordinarie remissflöde eller via SVF, leder inte till ett besök på endoskopimottagningen. Remissrekommendationer och remissrutiner mellan primärvården och länssjukvården finns. 6

Studie Det pågår en nationell studie som mottagningen är involverad i. Antalet patienter som ska undersökas inom studien varierar, mellan 0-5 patienter i veckan. Två av läkarna undersöker patienterna och gör det administrativa arbetet på cirka en timma per patient som studien medför. Organisation, ledning och styrning Sedan två år tillbaka tillhör endoskopimottagningen organisatoriskt specialistmedicinsk verksamhet. Styrgruppen består av berörda områdeschefer. Verksamhetschef, vårdenhetschef och överläkare med medicinska ledningsuppgifter har möte varannan vecka angående verksamheten, där sker bland annat översyn av aktuell kösituation och pågående handlingsplan. Ett så kallat endorådsmöte med kirurg-, barn-, narkos- medicin och öron-näsa-halsläkare genomförs en gång per termin. 4.1 Händelseförlopp 2015-12-22 Patienten undersöks på vårdcentralen av läkare 1 som skickar remiss till mag-tarmmottagning för bedömning. Enligt remissen: vid rektoskopi noteras cirka 12 cm upp lite mer oregelbunden slemhinna, veckig, lättblödande och det börjar blöda vid undersökning. Inga sprickor, sår eller hemorrojder. 1. 2015-12-30 Läkare 2 bedömer remissen och patienten ska kallas för en koloskopiundersökning. Ingen felhändelse 2. 2016-01-28 Patienten genomgår koloskopiundersökning. Läkare 3 dokumenterar att ändtarmens slemhinna inspekteras särskilt noggrant. Ingen patologisk slemhinna kan ses. Ingen blodförekomst och ingen blödningskälla kan påvisas. Normal koloskopi. Ingen felhändelse Undersökningen genomförs av en erfaren skopist, dock är inte undersökningsmetoden hundraprocentig. 3. 2016-06-01 Patienten söker på vårdcentralen. Patienten har mått bra men har på nytt fått blod i avföringen och har lämnat tre avföringsprover som visar detta. Läkare 4 undersöker patienten med rektoskopi upp till 14 cm. Undersökningen visar att slemhinnan är lättblödande längst ut och ser inflammerat och irriterat ut. Inga säkra hemorrojder, ingen säker blödningskälla kan ses. Något tumörmisstänkt kan inte ses. Patientens blodvärde och sänka visar på normala värden. 7

Patienten uppger sig ha blött efter ett Microlax laxering. Läkare 4 skickar remiss till endoskopienheten för bedömning. Ingen felhändelse 4. 2016-06-07-10 Remissen ankommer till endoskopimottagningen och läkare 5 bedömer att patienten bör kallas för en sigmoideoskopi inom 60 dagar. Felhändelse Patienten får besked om att väntetiden för undersökningen är 5 månader. 5. 2016-09-10 Patienten borde genomgå sin undersökning enligt remissbedömande läkarens medicinska bedömning. Felhändelse Patienten har inte blivit kallad för sin undersökning inom den bedömda tiden. 6. 2016-10-20 Patienten undersöks med rektoskop av läkare 6 på vårdcentralen. Läkare 6 dokumenterar: Lätt aktiv inre hemorrojd, inga smärtor. Inga stora blödningar, blodvärdet ligger stabilt. Patienten får återkomma vid försämring. Ingen felhändelse 7. 2017-01-19 Patienten undersöks av läkare 7 med sigmoideoskop. Undersökningen visar på en tumör i tarmen. Ingen felhändelse 2017-01-19 Patientens undersökning är fördröjd med 4,5 månader, vårdskadan bedöms som allvarlig. 4.2 Bakomliggande orsaker Omgivning & organisation Andra ombyggnationer inom sjukhuset har bedömts som mer angelägna. Läkare under utbildning får inte plats för att träna praktiskt att genomföra endoskopiundersökningar. Alla fem orsaksområden är beaktade. 8

4.3 Bifynd och andra upptäckta risker Inga bifynd identifierade. 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Vårdskadekostnaden är svår att beräkna på grund av att det inte går att fastställa vilken form av ingrepp som hade varit möjlig vid tidpunkten när patientens diagnos kunde ha fastställts. 4.5 Åtgärdsförslag Omprioritering gällande permanent nybyggnation av endoskopienhetens lokaler. Samlad skopienhet med tillräckliga lokaler och alltid erfaren handledare tillgänglig. Följande åtgärder har vidtagits omedelbart: Patienten omhändertas enligt Standardiserad vårdförlopp för kolorektal cancer. 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 42 För analysteam 2 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 6 SUMMA 50 9

Analysledarnas kommentarer: Det råder olika former av kapacitetsbrist på endoskopimottagningen och det har tidigare uppmärksammats flera fall av fördröjda undersökningar där patienter diagnostiserats med cancersjukdom i tarmen. Olika åtgärder har genomförts för att komma till rätta med problemet. Det har upprättats handlingsplaner och sommaren 2016 genomfördes en riskanalys. Numera är alla tidigare framtagna åtgärder samlade i en handlingsplan. Det råder brist på utbildade specialister/skopister. I samtal med personal framkommer att det är viktigt att läkare som specialiserar sig inom mag-tarmspecialitet får möjlighet att genomföra gastrooch koloskopier under handledning för att få erfarenhet. Personalen arbetar i första hand för att upprätthålla maximal produktion i antalet undersökningar vilket leder till att läkare som ska specialisera sig har svårt att få handledning. Det påtalas även att det är viktigt att de ordinarie specialisterna får tid att skopera för att kunna bibehålla snabbheten/takten vid genomförandet av undersökningar. Mag-tarmspecialister har, förutom arbetet med endoskopiundersökningar, ett flertal andra arbetsuppgifter. Läkarna har bland annat ansvaret för vårdavdelningen, mag-tarmmottagningen, de genomför remissbedömningar och har jourarbete. Liknande förutsättningar gäller för skoperande kirurger. Mottagningens nuvarande lokaler begränsar både handledning och produktion. Läkare under utbildning kan planeras för arbete på endoskopienheten men det finns inte plats för fler i nuvarande lokaler. Patienter som undersöks polikliniskt måste ha tillgång till vilorum och toalett, avsaknaden av dessa begränsar antalet undersökningar som kan genomföras. I samtal med patienten framkommer att patienten såg sporadiskt blod på pappret efter tarmtömning och sökte på vårdcentralen. I samband med koloskopin kunde ingen tumör ses och patienten kände sig lugn med beskedet. När patientens besvär återkom sökte patienten åter på sin vårdcentral. Läkaren genomförde ny rektoskopi men kunde inte finna orsaken till blödningen. Eftersom patienten hade positiva avföringsprover skrevs en ny remiss till endoskopimottagningen. Patienten informerades i bekräftelsebrevet om att väntetiden för sigmoideoskopin var minst 5 månader men vid samtal framkommer att patienten inte känt sig speciellt orolig eftersom inget kunde ses på den tidigare genomförda koloskopin. I samband med blodtryckskontroll på vårdcentralen i oktober 2016 genomförde patientens ordinarie läkare en ny rektoskopi som visade på hemorrojd. Efter att patienten undersöktes med sigmoideoskopi skedde omhändertagandet snabbt. Patienten blev opererad och fick stomi. Efter avslutad behandling kommer kirurgläkarna bedöma om stomin kan tas bort och ändtarmen åter läggas på plats. Analysteamets bedömning är att det föreligger stor risk för upprepning av liknande händelser då det är fortsatt långa väntetider för endoskopiundersökningar. 10

6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Styrgrupp för lokaler endoskopin bestående av planeringschef, områdeschefer och berörda verksamhetschefer arbetar aktivt med att ta fram förslag till hur man ska kunna tillgodose lokalbehovet och med en samlad endoskopi på akutsjukhuset. Detta ska vara en temporär lösning med förhoppning om ibruktagande 2019 i väntan på permanenta lokaler som beräknas vara klara omkring 2025. Med en samlad endoskopienhet på akutsjukhuset skapas möjlighet att utbilda fler skopister genom fler salar samlade och att alltid kunna ha en erfaren handledare på plats på endoskopin. Att ha tillräcklig egen skopistförsörjning med hög kvalitet är en mycket viktig faktor för att bedriva en god och säker endoskopiverksamhet. Eftersom det redan pågår arbete utifrån inriktningen i åtgärdsförslagen om en samlad endoskopienheten lämnas de här utan vidare åtgärder. Från första remiss till koloskopi tog det ca 5 veckor till den utfördes, vilket innebar att processen flöt på bra och ingen felhändelse med fördröjda väntetider. Vid remiss 2 uppstår en fördröjd väntetid på 4,5 månad. Händelseanalysen har inte fått fram något om att det skulle varit orsakat av brister i bokning eller prioritering. Man väljer sigmoideoskopi eftersom patienten har genomgått coloskopi och det borde inte utgöra någon skillnad i väntetid. Däremot kan man fundera på vilken betydelse det hade att remiss 2 kom i juni och att endoskopin inte har samma kapacitet under semestertider som övriga delar av året. 6.2 Återkoppling Händelseanalysen ska återföras till berörd enhet och dess medarbetare samt till patient/brukare eller närstående. 6.3 Uppföljning Uppföljning sker enligt sedan tidigare upprättad handlingsplan. 11

7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis till följd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå 8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf Bilaga 2: Handlingsplan 12