Bästa optotyp för retinoskopi

Institutionen för naturvetenskap Examensarbete Bästa optotyp för retinoskopi Lucien ElAwad Huvudområde: Optometri Nivå: Grundnivå Nr: 2011: O4

Bästa optotyp för retinoskopi Lucien ElAwad Examensarbete Optometri 15hp. VT 2011 Grundnivå Handledare: Oskar Johansson Leg. Optiker (BSc optom.) Universitetsadjunkt Examinator: Baskar Theagarayan BS optom Lecturer in optometry Institutionen för naturvetenskap Linnéuniversitetet Kalmar 39182 Kalmar Institutionen för naturvetenskap Linnéuniversitetet Kalmar 39182 Kalmar Examensarbetet ingår i optikerprogrammet 180 Hp. Abstrakt Syfte: Syftet med denna studie var att undersöka om resultatet vid statisk retinoskopi varierar om man använder olika fixationsobjekt, och i så fall vilket objekt som ger ett resultat som är närmast till den subjektiva refraktionen. Metod: 30 patienter i åldrarna 17-40 år undersöktes. Patienterna fick först genomgå en subjektiv refraktion varpå deras styrkor ställdes in i foroptern. Därefter utfördes en objektiv refraktion (retinoskopi) på dessa patienter medan de fokuserade på en av de tre olika fixationsobjekten. (En rödgrön tavla, en bokstav två rader större än bästa visus på patientens sämsta öga samt en LED-lampa) Testet upprepades sedan två gånger medan patienten fokuserade på resterande fixationsobjekt. Resultat: Resultatet från den objektiva refraktionen jämfördes med resultatet från den subjektiva refraktionen, och någon skillnad mellan fixationsobjekt kunde inte påvisas i denna studie. Den rödgröna tavlan hade en medelavvikelse på -0,05 dioptrier, LED-lampans medelavvikelse var -0,025 dioptrier medan tavlan som visade en bokstav två rader större än bästa visus i sämsta ögat hade en medelavvikelse på 0,012 dioptrier. Däremot uppfattade undersökaren den röd-gröna tavlan som ett bättre alternativ för retinoskopi, tack var sitt dämpade ljus som inte gav upphov till jobbiga reflexer i foroptern. Slutsats: Vilken av dessa fixationsobjekt som är mest lämpad för retinoskopi är en bedömningsfråga, resultats mässigt är den ingen skillnad fixationsobjekten emellan dock föredrog både undersökaren och patienterna den röd-gröna tavlan.

Summary Retinoscopy is a fundamental part of the optometrist s examination, and it can be applied to all patients. It is especially suitable for children and patients that are mentally disabled. The objective refraction procedure is not significantly demanding for the patient as the optometrist does not have to ask questions requiring an answer from the patient. The most common chart used in the retinoscopy procedure is the bichrome chart on which the patient should visually focus during the entire procedure. The purpose of this study was to compare three different fixation targets for retinoscopy. One of these targets was the above mentioned, bichrome chart. The remaining two iwas a LED-lamp and a chart that shows one letter, two lines larger than the best visual acuity on the patient weaker eye. The study group consisted of 30 patients ranging from 17 to 40 years of age. The patients underwent a subjective refraction whereas their corrections were adjusted in the phoropter. An objective refraction (retinoscopy) was then conducted on the patients while they focused on one of the three different objects. The test was later repeated twice while the patient focused on the remaining objects. The results from the objective refraction were then compared with the results from the subjective refraction. No difference in the results was noted between the charts and that is presented in the results part. However the optometrist felt that the bichrome chart was better in other aspects. For example the optometrist did nt feel as mush annoying reflexes in the phoropter while using the bichrome chart compared to the other two charts. In addition the patients could better tell when the optometrist covered more than half of the screen. Which one of these three charts that is most useful for retinoscopy is simply a matter of opinion. But after this study it s the bichrome chart that is recommended.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. Introduktion 1 1.1 Retinoskopet 2 1.2 Statisk retinoskopi 3 1.3 Dynamisk retinoskopi 4 1.4 Myopi 4 1.5 Hyperopi 5 1.6 Astigmatism 6 1.7 Ackommodation 6 1.8 Tidigare studier 8 1.9 Syfte 10 2. Material och Metod 11 2.1 Urval 12 3. Resultat 13 4. Diskussion 17 5. Felkällor 19 6. Slutsats 20 7. Tackord 21 8. Referenser 22 Bilagor: 1, 2 och 3.

Introduktion Retinoskopi är en metod som används för att mäta ögats refraktionsfel objektivt. ( Elliott 2007 s.97). Vid en subjektiv refraktion förlitar sig optikern på att patienten kan se skillnaden i synskärpa mellan de olika refraktiva glas som sätts framför ögonen och ge svar på om förändringen mellan två olika glas är till det bättre eller till det sämre. Vid retinoskopi förlitar sig optikern helt på sin egen förmåga att kunna detektera reflexen som kommer från patientens pupill och neutralisera den, och på så sätt är retinoskopi en bra metod att använda på patienter som inte är kapabla att själva svara, exempelvis små barn eller personer med någon form av handikapp (Elliott 2007 s. 98). Retinoskopi ger även ett mer noggrant resultat på refraktiva fel hos de flesta patienter om man jämför med en autorefraktor, dock ska det tillägas att även dessa kan vara ett bra alternativ för de flesta vuxna patienter man stöter på (Elliott 2007 s.98). Enligt en studie av Harvey, Lumb, Sparrow och Williams (2000) ger en autorefraktor av märket Top Con PR 2000 användbar information för 98 % av patienterna. Den största skillnaden mellan autorefraktorvärdet och retinoskopi värdet kunde påvisas hos hyperopa ögon där autorefraktorn hade en tendens att underkorrigera hyperoper. Retinoskopi ger även en bra bild av kvaliteten på ögats optiska media. Exempelvis kan katarakt och även keratokonus upptäckas vid retinoskopi. Sen att utrustningen är portabel och även relativt billig i jämförelse med en autorefraktor är förstås en stor fördel (Elliott 2007 s. 98). Objektiv refraktion kan utföras medan patienten fokuserar på sex meter avstånd, vilket kan liknas vid oändligheten ur optiskt perspektiv och kallas då för statisk retinoskopi, men den kan också utföras på arbetsavstånd, exempelvis 40cm och kallas då för dynamisk retinoskopi (Grosvenor 2007 ss.191 och 197). Det finns många olika optotyper som kan användas till olika ändamål, exempelvis Snellen tavlan som är den mest använda tavlan för synskärpa bestämning runt om i världen. En annan vanlig optotyp är stråltavlan som används vid mätning av astigmatism (Grosvenor 2007 ss. 10 och 194). Röd-grön tavlan används normalt för att kontrollera att patienten inte är över eller under korrigerad, men kan även användas vid retinoskopi då den har ett dämpat ljus som inte ger jobbiga reflexer i phoroptern. ( Grosvenor 2007 s.194). 1

Retinoskopi Retinoskopet: Retinoskopet är ett handhållet instrument som har en stark positiv lins, en så kallad kondensator lins som samlar ihop ljusstrålarna från ljuskällan och riktar ut dem med hjälp av en spegel. Optikern ser reflexen i patientens pupill genom ett litet hål precis ovanför öppningen där ljuset lämnar retinoskopet (Grosvenor 2007 s. 191). Figur 1. Ett retinoskop av märket Heine Beta. Utvecklingen av retinoskopet kom till efter att Sir William Bowman år 1859 upptäckte att en plan spegel som används i exempelvis oftalmoskopi resulterar i rörelse av ljuset i en människas pupill då man drar den fram och tillbaka. (Grosvenor 2007 s. 191). Ett retinoskop är som dem flesta optiska system byggt med en ljuskälla, och ett observationssystem. Den enklaste varianten av ett modernt retinoskop är spotretinoskopet (punktretinoskopet) som använder sig av en stark positiv lins för att samla ihop ljusstrålarna från ljuskällan och skicka ut dessa med hjälp av en plan spegel. Det moderna retinoskopet skiljer sig från tidigare retinoskop på framförallt två punkter, där den första är användningen av en konkav spegel och en plan spegel och den andra punkten är ljusknippets form som liknar en spalt till skillnad från tidigare retinoskop vars ljusknippe var punktformad. Konkavspegeleffekten får man genom att ändra avståndet mellan ljuskällan och spegeln (Grosvenor 2007 s. 193). 2

Förändringen av ljusknippets form i dessa moderna retinoskop, som även kallas spalt retinoskop gör det lättare att upptäcka även små mängder astigmatism och korrigera den. I och med att ljusspalten kan vridas ett helt varv, alltså 360 grader är det möjligt att hitta astigmatismen i alla olika axellägen (Grosvenor 2007 s. 192). Förutom rotationen av ljusspalten så har optikern även möjligheten att variera bredden på denna med ett spalt retinoskop. Detta genom att variera avståndet mellan ljuskällan och kondensatorlinsen. Samma mekanism ger även möjligheten att snabbt variera mellan planspegel och konkavspegeleffekten (Grosvenor 2007 s. 194). Statisk retinoskopi Statisk retinoskopi är ett sätt att objektivt mäta en patients refraktionsfel på avstånd. Optikern ställer in retinoskopet på divergent ljus, sen ger man patienten följande instruktioner (Grosvenor 2007 s. 194): Fokusera på tavlan (sex meter från patienten) hela tiden för att minimera ackommodationen. Säg till om optikern täcker mer än halva tavlan. Fokusera inte på ljuset från retinoskopet. Så kallade retinoskopi linser på +1,50 dioptrier kan användas för att kompensera för arbetsavståndet på 0,67 meter. Efter det börjar optikern att svepa ljusspalten från retinoskopet över patientens öga och tittar på reflexen som kommer från pupillen. Om reflexen rör sig med ljusspalten får man en s.k. medrörelse, vilket indikerar på att mer pluslinser behövs för att korrigera ögats styrka. Rör sig reflexen istället mot ljusspalten får man en s.k. motrörelse som indikerar på att mer minuslinser behövs för att korrigera ögats styrka. Är reflexen neutral, alltså orörlig och bara lyser upp hela patientens pupill indikerar det att retinoskopet befinner sig på samma plan som ögats fjärrpunkt, alltså ljuset från retinoskopet bryts precis på näthinnan. Ett emmetropt öga kommer därför inte att ge upphov till några rörelser i reflexen om linser som kompenserar för arbetsavståndet används. 3

Vid utförande av retinoskopi kommer optikern att upptäcka att reflexen rör sig långsamt vid en stor okorrigerad hyperopi eller myopi, och snabbare ju närmare emmetropi ett öga är (Grosvenor 2007 ss. 192-193). Figur 2, 3 och 4. Medrörelse, motrörelse och blänk som de syns bakom foroptern. Dynamisk retinoskopi Vid dynamisk retinoskopi används inga linser för att kompensera för arbetsavståndet. Patienten informeras att titta på ett objekt på samma plan som retinoskopet befinner sig i medan optikern neutraliserar rörelsen i ljusreflexen från patientens pupill. Om patienten ackommoderar fullt för avståndet där optotypen befinner sig kommer den dynamiska retinoskopin att vara den samma som den statiska retinoskopin, alltså inga fler plus eller minus linser behöver adderas. Så medan statisk retinoskopi ska utföras när patientens ackommodation är avslappnad utförs dynamisk retinoskopi medan patienten ackommoderar aktivt (Grosvenor 2007 s. 197). Myopi Myopi är ett tillstånd där ackommodationen är avslappnad, och ögats fjärrpunkt hamnar framför näthinnan. Fjärrpunkten för ett öga är den punkt till vilket ett objekt kan flyttas utan att skärpan går förlorad. Ju högre myopi, desto mindre blir avståndet från ögat, och vice versa. En emmetrop har sin fjärrpunkt i oändligheten. Minusglas framför ögat gör att ljuset från oändligheten hamnar på näthinnan hos myoper och på så sätt behåller sin skärpa (Grosvenor 2007 s. 13). När ljusspalten från retinoskopet träffar högra sidan av näthinnan i ett myopt öga syns dess reflex på vänstra sidan av patientens pupill och vice versa. Detta ger upphov till en motrörelse (Grosvenor 2007 s.192). 4

Figur 5. Hur ljuset bryts i ett öga med myopi. Hyperopi Hyperopi är ett tillstånd där ögats fjärrpunkt befinner sig bakom näthinnan. Dock kan ett hyperopt öga ändå få en klar och tydlig bild på näthinnan genom att ackommodera. Alltså öka linsens brytstyrka till mer plus och på så sätt se klart på de flesta avstånd om ögats brytningsfel inte är för stort. Detta blir dock svårare och svårare att utföra med åldern då den kristallina linsens flexibilitet minskar och då även ackommodationen. Genom att använda pluslinser framför ögat så bryter man de inkommande ljusstrålarna så att de fokuserar på näthinnan utan att ögat behöver ackommodera (Grosvenor s. 16 ). När retinoskopi utförs på ett hyperopt öga syns reflexen på högra sidan av patientens pupill då ljusspalten reflekteras från högra sidan av patientens näthinna, detta syns som en medrörelse (Grosvenor 2007 s.193). Figur 6. Ett öga med hyperopi som bryter ljuset bakom näthinnan. 5

Astigmatism Astigmatism är ett tillstånd där ögats optiska system inte är kapabelt att forma en punkt av ett punktformat objekt. Detta för att den refraktiva styrkan i det optiska systemet varierar mellan de olika meridianerna. Oftast är dessa meridianer 90 grader från varandra, och storleken på astigmatismen är just skillnaden i styrka mellan dessa meridianer. Kornean är oftast orsaken till en större astigmatism fastän den kristallina linsen även kan bidra med en liten astigmatism fast inte nödvändigt i samma meridianer (Grosvenor 2007 ss 17-18). Figur 7. Här syns hur ljuset brys olika i ett öga med astigmatism. Ackommodation Ackommodation är definierat som processen där den kristallina linsen varierar sin fokallängd i respons till skillnader i vergens från det infallande ljuset. År 1847 upptäckte både Bowman och Bruke (i separata projekt) ciliarkroppen och identifierade att den var orsaken till ändringar i den kristallina linsen form och således dess brytningsstyrka. (Grosvenor 2007 ss. 6-7 ). Ciliarkroppen utövar sin påverkan på linsen med zonula trådarna som fäster över ett stort område på linskapseln, och vid ackommodation så spänns ciliarkroppen vilket leder till att zonula trådarna slappas av och det i sin tur leder till att den kristallina linsen får en rundare och mer konvex form med högre brytningsstyrka. Vid avslappnad ackommodation är zonula trådarna spända och håller därför den kristallina linsen i sin tunnaste form (Saude 1995 ss. 64-66). 6

Ackommodationprocessen kräver att linsen är mjuk och flexibel. Dock ändras detta med åldern och linsen blir både hårdare och mindre elastisk vilket så småningom leder till presbyopi. Glasser och Campbells teori är att detta sker på grund av att linsens densitet ökar med åldern vilket gör linsen hårdare och mindre transparant. Detta är för nuvarande den mest accepterade teorin. (Bergmanson 2008 s. 145). Följande ändringar sker i ögat vid ackommodation: Pupillen drar ihop sig. Främre delen av linsen rör framåt och blir mer konvex. Bakre delen av linsen blir mer konvex. På grund av gravitationen sjunker linsen ner. Åderhinnan rör sig framåt. Ackommodation kan mätas på olika sätt. Ackommodationsamplituden är den ackommodation som en människa sammanlagt har tillgång till. Detta får man fram genom att mäta det närmaste avståndet en patient kan se ett objekt skarpt på och räkna fram ackommodationen som krävs för det avståndet (ex. 10cm kräver 10 dioptrier) och minska det med ackommodationen som behövs för att se ett objekt i oändligheten. (1 /0,1 1 / = 10). Hur mycket en patient faktiskt ackommoderar för ett visst avstånd kallas istället för den ackommodativa responsen och kan mätas med dynamisk retinoskopi. (Grosvenor 2007 s. 8). Det finns två metoder dynamisk retinoskopi kan användas på för att mäta den ackommodativa responsen. Nott-metoden som använder avståndet som ackommodations stimuli och MEMmetoden som använder sfäriska provglas som ackommodations stimuli. En studie gjord av Casho och Garzia (2002) visar på en signifikant skillnad i resultaten mellan dessa två metoder. Enligt deras studie var värdet på underackommodation mätt med Nott metoden ungefär hälften så stor som mätningar gjorda med MEM metoden. Slutsatsen från deras studie var att Nott metoden är att föredra framför MEM metoden då den inte använder refraktiva provglas som kan påverka resultatet. 7

Tidigare studier Trots många studier om retinoskopi så fanns där inga tidigare studier som jämförde olika optotyper för objektiv refraktion att hitta. Sökningar gjordes i pubmed.gov och scholar.google.com utan framgång. Dock hittades studier som jämför retinoskopi med subjektiv refraktion och autorefraktorvärdet, för att se hur dessa värden förhåller sig till varandra. Bland annat en studie av Almeida, Jorge, Parafita och Quieros (2005) som jämför retinoskopi och Autorefraktorn (Nidek ARK 700A). Syftet med deras studie var att visa förhållandena mellan retinoskopi och autorefraktorn och avgöra vilken av dessa metoder som är lämpligast att använda som startpunkt. 192 höger ögon testades på 192 friska patienter. Resultatet visade att autorefraktormedelvärde för sfären var mer negativt (-0,44 D) i jämförelse med den subjektiva refraktionen. Medan retinoskopirefraktionens medelavvikelse från den subjektiva refraktionen enbart var 0,02 D. En möjlig anledning till skillnaderna i resultatet kunde hänvisas till högre graders aberrationer i det mänskliga ögat på grund av pupillstorleken, vilket kan påverka resultatet i både retinoskopin och autorefraktorn. Slutsatsen var att retinoskopi ger ett mer noggrant startvärde än autorefraktorn och således är en bättre startpunkt för en subjektiv refraktion. I samma studie visades även att det inte fanns någon signifikant skillnad mellan värdena för den subjektiva refraktionen och retinoskopin. En intressant aspekt i denna studie är metoden som användes. Den sfäriska styrkan, cylinderstyrkan och även axelläget var täckta så att undersökaren inte kunde se de, och istället lästes dessa data av en annan medverkande. På så sätt kunde så kallad bias utesluta i så hög grad som möjligt. (BIAS innebär att undersökaren medvetet eller omedvetet är partisk, och på så sätt får samma resultat i de olika testerna då han redan vet vad det förväntade resultatet ska bli). En annan studie som är gjord av Millodot och O Leary 1978 jämför skillnaderna mellan retinoskopi värdena och värdena från den subjektiva refraktionen för personer i varierande åldrar. Deras resultat visar att skillnaderna var positiva och cirka 0,3-0,4 D för unga ögon, men skillnaderna minskade med åldern och blev till och med negativa för personer över 60 års ålder. Data samlades in från Francis John 328 ögon, R. B. Rabbets klinik bidrog med data från 477 ögon och D. O leary 273 ögon. Vilket gav totalt 1078 ögon. Patienterna fixerade på en röd-grön tavla på sex meters avstånd, medan det ögat som fixerade på tavlan alltid var dimmat med en svag positiv lins. Skillnaden mellan retinoskopi och subjektiv refraktion blev 8

analyserad för varje grupp. Första gruppen (J.F) hade en standardavvikelse på 0,27-0,41 D för alla åldrar. Det var tydligt att retinoskopi på yngre personer tenderade att visa för mycket hyperopi ( för lite myopi), men detta avtog med åldern. I den äldsta åldersgruppen var resultatet till och med det motsatta. Andra gruppen ( R. B. R) hade en standardavvikelse mellan 0,24-0,37 D för alla åldrar. Då antalet testpersoner var fler i den här gruppen så kunde dessa delas upp i fler åldersgrupper än första gruppen. Även här visade det sig att de yngre testpersonerna fick ett högre plusvärde och att det avtog med åldern. Den tredje och sista gruppen (D.O) hade en standardavvikelse mellan 0,24-0,37 D och med amma trend som tidigare grupper. Skillnaden i resultatet antogs bero på att ljuset reflekterades från ett lager bakom fotoreceptorerna i det åldrade ögats näthinna medan de yngre ögonen reflekterade ljuset från ett lager framför fotoreceptorerna i näthinnan. 9

Syfte Syftet med denna studie var att undersöka om resultatet vid statisk retinoskopi varierar om man använder olika fixationsobjekt, och i så fall vilket objekt som ger ett resultat som är närmast till den subjektiva refraktionen. I dagens optometrikurser så lär sig optikern att använda röd-grön tavlan vid retinoskopi och syftet var att testa om andra optotyper är lika bra eller kanske även bättre. 10

Material och Metod Undersökningarna genomfördes i samma undersökningsrum i Optikcentralens (www.optikcentralen.se) lokal i Helsingborg. Följande instrument användes vid testerna: Autorefraktor (Top Con KR8800), foropter (Top Con CV.3000), provbåge med tillhörande refraktions glas för mätning av patientens refraktion samt patientens visus. Ett retinoskop (Heine Beta 200) och en PD-mätare. Retinoskopin utfördes med tre olika fixationsobjekt. Vanlig röd-grön tavla som finns i projektorn (Top Con ACP. 8) och som normalt används vid retinoskopi. En optotyp (Bokstav) två rader bättre än bästa visus i patientens sämsta öga, denna optotyp valdes då den skulle stimulerar ackommodationen och förhoppningsvis göra det lättare att hitta en skillnad mellan optotyperna på grund av ackommodationen. Samt en LED-lampa som motsvarar visus 1,0 på sex meters avstånd. Detta motsvarar en diameter på 8.7mm (Grosvenor 2007 s.10). Detta fixationsobjekt valdes för att få ett objekt som gav ett ackommodationslöst tillstånd hos patienten. Undersökningen gick till i följande ordning: Autorefraktormätning. Anamnes. PD mätning. Fri visus. Monokulär refraktion med korscylinder. Binokulär avstämning. Bästa Visus. Retinoskopi tre gånger, med de olika optotyperna som patienten fixerar vid. Undersökningen började med en vanlig anamnes där patienten fick svara på frågor om eventuella läkemedel de tar, hereditet eller andra sjukdomar som kan påverka ögonen och\eller refraktionen som diabetes, högt blodtryck etc., sysselsättning samt antal timmar patienten spenderar vid datorn dagligen för att genom dessa data kunna hitta möjliga anledningar till en eventuell stor avvikelse från andra resultat. Exempelvis ackommodationsspasm som kan uppstå hos okorrigerade hyperoper, eller hos emmetroper som spenderat lång tid på närarbete (Grosvenor 2007 s.267). Därefter mättes patientens PD och fria visus och sen genomfördes en vanlig synundersökning på patienten med autorefraktorvärdet som startpunkt. 11

Den subjektiva refraktionen utfördes monokulärt för att så bra som möjligt efterlikna förhållande mellan den subjektiva och den objektiva refraktionen (Grosvenor 2007 s. 196). Den objektiva refraktionen (Retinoskopin) utfördes monokulärt då undersökaren var i vägen för ett av patientens ögon under hela testet, men ackommodationen som uppstår i det ögat som fixerar på avstånd kommer även att synas i ögat som retinoskoperas, då båda ögonen ackommoderar lika (Grosvenor 2007 s.195). När anamnesen och den subjektiva refraktionen var klar utfördes retinoskopin på patientens ögon, med de tre ovan nämnda fixationsobjekt som slumpades fram. (Röd-grön tavla, Bokstav två rader bättre än bästa visus hos patienten för att minimera risken för ackommodation samt LED-lampa). Undersökningen gick till i denna ordning för att försöka eliminera fel orsakade av undersökarens ringa erfarenhet med retinoskopet, istället blev det en större risk för bias. ( Se Jorge et al 2005). Patienten satt bakom foroptern i alla tre testerna och provtavlan var på ett avstånd av sex meter från patienten (3m x 2). Avståndet mellan undersökaren och patienten var 0,67 m och för att resultatet inte skulle påverkas av arbetsavståndet användes så kallade retinioskopi linser på +1,50 D i foroptern för att neutralisera för arbetsavståndet. För att eliminera ackommodation i så hög grad som möjligt var ögat som fixerade på avstånd dimmat med minst + 1,50 D. 30 patienter undersöktes, och ett medelvärde på avvikelse från den egentliga refraktionen togs fram för varje optotyp, för att se vilken som gav minst procentuell avvikelse. Urval Patienterna var i åldrarna 17 till 40 år. Framför allt för att dessa oftast är friska och krya, de har heller inte kommit in i presbyopi åldern vilket skulle kunna leda till ännu en felkälla då vissa patienter i så fall skulle ha en tendens att kunna ackommodera mindre. Målet var att få ihop minst 30 stycken patienter. Journalen som användes finns att se som bilaga 1. 12

Resultat 30 personer deltog i studien, varav 23 visade sig vara myoper och resterande 7 personer var hyperoper. Personer som hade minst ett öga med positiv sfärisk refraktion räknades som hyperoper i denna studie. Alla som deltog i studien var under 40 år och således behövde ingen uteslutas på grund av presbyopi. Då ingen astigmatisk skillnad kunde uppvisas mellan den subjektiva refraktionen och den objektiva med någon av de olika optotyperna har patienternas astigmatism inte tagits med i resultatet. Alla resultaten finns att se som bilaga 3. Tabell 1 visar att vid användandet av LED-lampan så var medelavvikelsen för båda ögonen från den subjektiva refraktionen -0,025 dioptrier, medan röd-grön tavlan hade en medelavvikelse på -0,05 dioptrier. Tavlan som visade en enda bokstav två rader större än bästa visus i sämsta ögat hade en medelavvikelse på -0,012 dioptrier. Tabell 1: Medelavvikelsen från den subjektiva refraktionen för de olika fixationsobjekten i dioptrier (D). Test Antal Medelavvikelse(i D) HoV: Röd-grön: 30 H: +0,017 V: -0,116-0,05 Bokstav: 30 H: +0,008 V: -0,033-0,012 LED: 30 H: +0,008 V: -0,058-0,025 13

Medelavvikelse 0,40 0,30 0,20 0,10 Dioptrier 0,00-0,10-0,20 Röd-grön Bokstav LED -0,30-0,40-0,50 Figur 1: Medelavvikelse från subjektiv refraktion i dioptrier för de tre olika fixations objekten för både höger och vänster öga. Medelavvikelsen från den subjektiva refraktionen syns i figur 1. För den röd-gröna tavlan var medelavvikelsen -0,05D med en standardavvikelse på 0,325D, för tavlan med en bokstav två rader större än bästa visus på sämsta ögat var den istället 0,012D och standardavvikelsen var 0,314D medan LED-lampan hade en medelavvikelse på 0,025D och en standardavvikelse på 0,2348D. Värdet för de olika staplarna i figuren är ett medelvärde för båda ögonen. P-värdet mellan skillnaderna för den röd-gröna tavlan och tavlan med en bokstav var 0,26 och mellan den röd-gröna tavlan och LED-lampan var den istället 0,38. Detta tyder på att ingen signifikant skillnad kunde hittas mellan de olika fixationsobjekten. ( Tvåsidigt, parat T-test i Excell 2010 användes.) Alla dessa värden finns att se i bilaga 3. 14

25 20 Antal ögon (st) 15 10 5 0-1 -0,75-0,5-0,25 0 0,25 0,5 0,75 1 Dioptrier Figur 2: Fördelningen på avvikelse i dioptrier fördelat över försökspersonernas ögon när den röd-gröna tavlan användes. (60 ögon). 25 20 Antal ögon (st) 15 10 5 0-1 -0,75-0,5-0,25 0 0,25 0,5 0,75 1 Dioptrier Figur 3: Fördelningen på avvikelse i dioptrier fördelat över försökspersonernas ögon när tavlan med en bokstav användes. (60 ögon). 15

35 30 Antal ögon (st) 25 20 15 10 5 0-1 -0,75-0,5-0,25 0 0,25 0,5 0,75 1 Dioptrier Figur 4: Fördelningen på avvikelse i dioptrier fördelat över försökspersonernas ögon när LED-lampan användes. (60 ögon). Fördelningen på avvikelse i dioptrier från den subjektiva refraktionen för varje öga när de olika optotyperna användes syns i figur 2-4. Figur 2 visar avvikelsen när röd-grön tavlan användes. 7 ögon hade en avvikelse på -0,50 dioptrier, 21 ögon visade en avvikelse på -0,25 dioptrier från den subjektiva refraktionen, 19 ögon hade ingen avvikelse alls, 7 ögon hade en avvikelse på +0,25 dioptrier, 4 ögon avvek +0,50 dioptrier och 2 ögon +1,0 dioptrier. I figur 3 är det avvikelse i dioptrier från den subjektiva refraktionen när tavlan med en bokstav två rader större än bästa visus på det sämsta ögat användes. Där hade 1 öga en avvikelse på -0,75 dioptrier, 5 ögon hade -0,50 dioptrier i avvikelse, 16 ögon hade en avvikelse på -0,25 dioptrier medan 21 ögon inte hade någon avvikelse från den subjektiva refraktionen, 10 ögon hade en avvikelse på + 0,25 dioptrier, 6 ögon avvek +0,50 dioptrier och 1 öga avvek +1,0 dioptrier. I figur 4 kan man se avvikelsen i dioptrier när LED-lampan användes som fixationsobjekt, här kan man avläsa att 4 ögon hade en avvikelse på -0,50 dioptrier, 14 ögon hade en avvikelse på -0,25 dioptrier, 29 ögon hade ingen avvikelse alls, 11 ögon hade en avvikelse på +0,25 dioptrier medan 1 öga hade en avvikelse på +0,50 dioptrier respektive +0,75 dioptrier. 16

Diskussion Syftet med den här studien var att jämföra resultatet från retinoskopi med tre olika fixationsobjektet med den subjektiva refraktionen för att hitta det objekt som är mest lämplig att använda vid retinoskopi ur ett resultatmässigt perspektiv. Retinoskopi är ett användbart verktyg på alla patienter och i synnerhet barn och patienter med mentala handikapp, då dessa enligt Al-hamdrami, Khandekar, Natrajan och Vora (2010) har högre prevalens till refraktiva fel än normalt friska människor. Så den här studien gjordes för att ta reda på om resultatet från retinoskopin kunde bli bättre och mer exakt om man använde en specifik optotyp. Patienterna som ställde upp på dessa tester var alla mellan 17 och 40 år och därför kunde presbyopi uteslutas som en anledning till att resultaten eventuellt varierade. Hypotesen var att ackommodationen skulle vara den största orsaken till att resultatet kunde skifta, speciellt den instrumentala myopin som uppstår då patienten är bakom foroptern och ger upphov till ackommodation eller en undervärdering av patientens hyperopi (Grigoriov, Kokkolaki, Manius och Rotsos 2009). Därför var testet mer ett sätt att kontrollera om patienterna ackommoderade olika mellan dessa tre fixatonsobjekt trots att ögat som fixerade på avstånd alltid var dimmat med minst + 1,50 dioptrier. En provbåge hade kunnat användas istället för foroptern, då den inte ger upphov till ackommodation på samma sätt, men det gjordes inte i denna studie då foroptern ansågs vara smidigare att använda, men även mer bekväm för patienterna som skulle bli påfrestade med ljuset från retinoskopet vid tre tillfällen. Andra saker som antogs kunna påverka resultatet var patienternas förmåga att förstå och följa instruktionerna som gavs, som exempelvis att fokusera på objekten och inte på ljuset från retinoskopet. För att eliminera denna felkälla i så hög grad som möjligt gavs samma instruktioner till alla patienter. Ordningen för fixatonsobjekten som användes vid retinoskopin slumpades fram för varje patient. På det sättet kunde inte ordningen påverka resultatet till fördel för något av objekten. En anamnes togs för alla patienter för att kunna gå tillbaks till och hitta eventuella anledningar om något av värdena skiftade för mycket eller var orealistiskt. Dock fick man inget sådant resultat som stack ut väsentligt i den här studien, så hereditet, okulär hälsa och patientens allmänna tillstånd påverkade inte resultatet. 17