FÖRSKRIVAREN. I n f o r m a t i o n f r å n L ä k e m e d e l s k o m m i t t é n, L a n d s t i n g e t i J ö n k ö p i n g s l ä n Nya rekommendationer vid epilepsi Läkemedelsverket publicerar nya rekommendationer för farmakologisk behandling av epilepsi. Det har gått nästan 14 år sedan de tidigare rekommendationerna publicerades. Hur kan läkemedelslistorna bli bättre? Återkommande brister i hanteringen Enligt Apoteket Farmaci ABs rapport Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering, har 256 av landstingets vårdenheter gjort en extern kvalitetsgranskning med farmacevt från apoteket. Man ser återkommande brister i läkemedelshanteringen inom följande områden: Den lokala rutinen kring läkemedelshantering ska uppdateras en gång per år eller när stora förändringar har gjorts i verksamheten. Ordination enligt generella direktiv ska revideras årligen och fastställas av verksamhetschef eller av denne utsedd medicinskt ansvarig läkare. Rutiner för inventering och uppföljning av narkotikaklassade läkemedel ska finnas på varje vårdenhet. Rutin för kontroll av användningstid på öppnade flerdosförpackningar måste fungera på enheten. Patientens egna medhavda läkemedel ska under vårdtiden förvaras i låst skåp hos patienten alternativt på avskild märkt plats i läkemedelsrummet. Rutin ska finnas så sjuksköterskor kan ställa i ordning och administrera läkemedel utan att bli avbrutna. Prenumerera på nyhetsflödet på nätet. www.lj.se/lakemedel Nr 1, 2011 1
V Nu skapas bättre rutiner för äldre och läkemedel Vi ska leva upp till handlingsplanen för Äldre och Läkemedel. Som ofta diskuterats finns det gott om exempel på rutiner som kan förbättras. Landstinget och Regionförbundet har enats om planen och vi etablerar nu en projektgrupp för implementering och utbildning. En preliminär tidplan har tagits fram för uppdragen, uppdragsansvariga och berörda processgrupper. En projektledare anställs för uppgiften som planeras verkställd senast 2013. I planeringen tas hänsyn till nationella vårdöverenskommelser och vårdavtal angående läkemedelsgenomgångar, ordentligt uppdaterade läkemedelslistor och krav om indikation för förskrivning. En samordnande läkare, oftast en distriktsläkare, är ett starkt önskemål. Denna läkare har kompetens (och mandat) att ta ställning till patientens samlade läkemedelslista inklusive att ta bort läkemedel som inte patienten behöver utifrån en samlad bedömning av patientens sjukdomar och läkemedelsbehandling. Öppna Jämförelser 2010 innehåller ett par röda fält (med alla reservationer och funderingar man kan ha kring systemet) som indikerar att Landstinget i Jönköpings län bedriver mer polyfarmaci hos äldre än andra landsting. Vi har därför fokuserat speciellt på det och räknar med ett bättre resultat nästa år. Mycket av polyfarmacin effektueras genom ApoDos systemet som fortfarande inte är integrerat med Cosmic och därför lever sitt eget liv med speciell inloggning och separat läkemedelssortiment som försvårar överblick och rationella arbetsrutiner för läkare. Vissa patienter har endast en ApoDos-lista som inte synkroniseras alls med Cosmic Cosmic listan är tom, vilket leder till mycket extraarbete om patienten t ex kommer till sjukhusens akutmottagning och sedan ska läggas in. Denna bristfälliga rutin bör snarast ändras. I övrigt visar öppna jämförelserna generellt mycket bra resultat för Landstinget i Jönköpings län även på andra områden än läkemedelsbehandling. En ny nationell strategi för läkemedelsbehandling utarbetas under ledning av socialdepartementet. I förarbeten till projektgruppsmötet har 38 åtgärder definierats. Dessa kommer att prioriteras och grupperas för att kunna hanteras effektivt. Ett av förslagen är att införa generisk förskrivning i Sverige, ett annat förslag innebär ett nationellt system för hur nya läkemedel ska användas. Genomgående är att man vill ha IT-systemen att fungera mycket bättre. Vi ser särskilt fram emot det arbetet som även innebär en nationell patientöversikt och lista över patientens ordinerade läkemedel. Landstingets läkemedelskommitté, läkemedelssektion, personalchef och organisationschef har utarbetat förslag till regelverk för samarbete mellan läkemedelsindustrin och verksamheten. Processen är inte helt enkel att beskriva men vi räknar med att ha det helt klart och i drift inom kort och hoppas därmed kunna ge incitament till ett bra samarbete men också att stävja påverkan som kan leda till orimliga förskrivningsmönster och jävsituationer. Regelverket kommer sannolikt inte att välkomnas av alla, men med en dialog kan vi troligen enas om att kollegiala nätverk bör fungera utan att de initieras och sponsras av läkemedelsindustrin som led i deras marknadsföring. En nationell målsättning är att ändra förskrivningen av antibiotika. Bland annat vill man ha mindre förskrivning av bredspektrumantibiotika och mindre totalförskrivning. Ett av målen är att antalet antibiotikarecept per år ska vara mindre än 250 per 1000 invånare. Förskrivningsmönster i vårt landsting är mycket varierande; vissa kommuner och vårdcentraler har en avvikande och hög förskrivning. Smittskyddsenheten och Strama arbetar med frågan och läkemedelskommittén och läkemedelssektionen hjälper naturligtvis till. Sören Hansen ordförande i Läkemedelskommittén soren.hansen@lj.se Läkemedelsekonomin totalt i landstinget går bra. Kostnaden 2010 för receptläkemedel har minskat med totalt 26 miljoner (se artikel i detta nummer av Förskrivaren). Några av orsakerna är hög övergång till generika vid patentutgångar och följsamhet till rekommendationer från FAKTA och läkemedelskommittén samt TLV-beslut. Som väntat stiger kostnaden för rekvisitionsläkemedel, en trend som är genomgående i riket. Nya dyra läkemedel ansvarar för ökningen. Möjligen kan ökad och gemensam upphandling göra räkningen mindre. Från SKL har det i flera sammanhang påpekats att Landstinget i Jönköpings län lyckats bäst av alla med upphandling av läkemedel. Februari 2011 Sören Hansen Förskrivaren innehåller information från Läkemedelskommittén, Landstinget i Jönköpings län. Produktion: Informationsavdelningen Ansvarig utgivare: Sören Hansen, ordförande i Läkemedelskommittén soren.hansen@lj.se Läkemedelskommittén Landstingets kansli Box 1024, 551 11 Jönköping Tel 036-32 40 00 vx Redaktör: Sven Magnusson 2
Nitromex upphör Försäljningen av Nitromex kommer att upphöra när nuvarande lager är slut. Orsaken är att den norska tillverkaren av läkemedlet gått i konkurs och någon ny inte tillkommit. Varje stapel representerar en av landstingets 51 vårdcentraler. Stapelns höjd är den totala förskrivningen av antibiotika, den röda delen visar den egna vårdcentralens förskrivning. Det gröna horisontella strecket visar målet för förskrivningen, 250 recept/tusen personer och år. Genomsnittet för landet är idag 390 recept/år och tusen invånare. Stora variationer av antibiotikaförskrivning bland länets vårdcentraler Diagrammet överst på sidan visar förskrivningen av antibiotika på länets samtliga vårdcentraler. Vi ser stora skillnader, men vi vet fortfarande inte varför, säger landstingets smittskyddsläkare, Peter Iveroth, som nu vill ha en dialog med samtliga vårdcentraler för att få en förklaring till orsakerna. Inom Strama (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) har det länge funnits ett fokus på antibiotikaförskrivningen. Här i länet är det framför allt professor Sigvard Mölstad och distriktsläkaren Sven Engström som samlar in fakta. Som nytillträdd smittskyddsläkare är Peter Iveroth också engagerad i det förebyggande arbetet. Vi har ett uppdrag att följa resistensläget, att förhindra att bakterier uppstår, kommer in och sprids inom sjukvården. Och när det sker ska vi isolera och begränsa spridningen. HIV-prevention i Afrika Han har själv en bakgrund inom infektionskliniken i länet, men har också arbetat på uppdrag av bland annat SIDA och Missionen arbetat med hälsobistånd i södra och östra Afrika, framför allt HIV-prevention. Han upplever ett ökat engagemang av regering och Socialdepartementet som nu ger extra stimulanspengar för ökad patientsäkerhet. Och då är ett aktivt Stramaarbete en del i det arbetet, säger han. Regeringen har ett mål på max 250 antibiotikarecept/tusen invånare och år. Ett mål som Smittskyddsinstitutet följer upp på uppdrag av statsmakterna. För att kunna arbeta aktivt måste vi ha grunddata för både slutenvården ner till kliniknivå och öppenvården, säger han. Med hjälp av siffrorna kan vi få upp ögonen för eventuellt avvikande rutiner, säger han. Registrering via Cosmic Tidigare har punktmätningar gjorts - stickprov avseende vårdrelaterade infektioner - men målet är att få registrering via Cosmic där varje antibiotikaordination ska följas av vissa frågor av typen: Är det en vårdrelaterad infektion? Är den samhällsförvärvad? Är det en profylaxförskrivning? Vi är medvetna om att det kommer att ta extra tid för läkaren, men vi ska vara noga med att föra tillbaka informationen och hoppas det ska öka förståelsen, säger han. Peter Iveroth, ny smittskyddsläkare inom landstinget. Nitromex av båda styrkor beräknas ta slut i maj 2011. Vissa förpackningsstorlekar kan ta slut innan dess och tillfälliga leveransstörningar kan förekomma. Nitromex innehåller glyceryltrinitrat i styrkorna 0,25 mg samt 0,5 mg. Glyceryltrinitrat används för anfallskupering vid kärlkramp. Under 2009 fick cirka 190 000 patienter substansen. Det finns flera alternativ till Nitromex på den svenska marknaden; Glytrin sublingualspray Nitrolingual sublingualspray Suscard buckaltabletter Samtliga kan användas för anfallskupering vid kärlkramp, men är inte identiska med Nitromex. Några nya recept på Nitromex bör inte utfärdas. Dexofen är slut hos leverantörerna Det betyder att apoteken inte får fler leveranser. Dexofen kan finnas kvar på vissa apotek, samt i vissa avdelningars förråd på sjukhusen. Dvs användning är möjlig i ytterligare någon/några veckor. För post-operativ smärtlindring kan Morfin/Dolcontin användas som ersättning. Stöd för ordination finns i läkemedelsmallar för kirurgi i Cosmic läkemedel. Det finns nedtrappningsscheman för Dolcontin för postoperativt bruk via smärtenheten i Jönköping. För opererande enheter som önskar hjälp vid byte av post-op PM för smärta kontakta Anne Hiselius läkemedelssektionen, eller Anette Engman-Lundberg (Eksjö), Magnus Trofast (Värnamo) respektive Thomas Öhman (Jönköping). 3
Risker för patienten med bristfälliga läkemedelslistor: Han tar en medicin som börjar på A - en vit tablett med en skåra i mitten Bristen på korrekta medicinlistor är ett klassiskt problem inom vården - eller snarare i vårdens övergångar. Särskilt stort blir det vid akutmottagningarna, där snabba beslut måste tas - även när läkemedelslistor saknas. Fredrik Johansson specialistläkare, allmänmedicin och Marcus Lindenberger STläkare inom internmedicin, arbetar båda på Länssjukhuset Ryhov, ofta på akuten. Vi lever i många olika system, patienten har sin egen patientlista, det kommer patienter med handskrivna listor eller den klassiska apotekslistan som ju inte säger något om deras aktuella förskrivning, säger Marcus Lindenberger. Ibland vet de själva, eller så kan någon anhörig berätta. Det krävs ofta lite detektivarbete, säger Marcus Lindenberger. Men i grunden måste vi ju lita på patienten. Och vi måste ta i beaktande att de ibland står på medicin som de inte tar i verkligheten, säger Fredrik. De har varit med om många olika sätt att få besked om medicin när de tagit emot en akut sjuk på akutmottagningen: Det är inte så ovanligt att en anhörig, kanske hustrun, berättar att han tar en medicin som börjar på A, en vit tablett med en skåra i mitten... Läkemedelslistan i Cosmic är patientens egen - inte läkarens Förr var det inte ovanligt att pappersjournalerna hade blyertsanteckningar med oklar styrka. För Cosmic finns ju inga mellanlägen, säger Marcus Lindenberger. Antingen förs förändringarna in i journalen eller så blir det inte gjort alls. Förbättring med brister De ser båda en förbättring med Cosmic, men det är en förbättring med stora brister. Grundregeln måste vara att vi litar på patienten inom rimliga gränser, säger Fredrik Johansson. Beroende på situationen, tempo och flöden kan vi försöka forska vidare. De har hört om patienter som fått telefonrekommendationer att sluta med vissa läkemedel, men där samma råd inte skrivits in i Cosmic. Det innebär att vi riskerar att börja ge en patient ett läkemedel som han eller hon Fredrik Johansson och Marcus Lindenberger arbetar båda på akuten på Länssjukhuset Ryhov. 4
Lena Anani inser problemet med tidsbrist som en orsak till bristfälliga läkemedelslistor. Men vi måste ta oss den tiden som krävs, säger hon. Jan Wilske ser en stor variation. slutat med, kanske på grund av biverkningar, säger Marcus Lindenberger. Men många felaktigheter kan förhoppningsvis rättas till på avdelningen. De skulle gärna vilja att årskontroller och patientgenomgångar alltid följs av en ny lista i handen i kombination med uppdatering av Cosmic. Läkemedelslistan i Cosmic är patientens egen - inte läkarens, noterar Fredrik Johansson. Den läkare som sätter ut ett läkemedel ska också beskriva orsakerna, kanske att patienten ligger högt i kalium. Risken är att läkemedlet annars sätts in igen. De har också sett hur listan innehåller intravenöst antibiotika, ett läkemedel patienten haft på sjukhuset, men knappast tagit i hemmet... Stor variation i Värnamo Vi befinner oss i en övergångsfas just nu där vi jobbat med Cosmic sedan mitten av oktober, säger överläkare Jan Wilske på Värnamo sjukhus. En del har mycket prydliga och korrekta listor med sig till sjukhuset men det är en väldigt stor variation. Andra har ingenting med sig. Varje gång en patient kommer till en mottagning ska han eller hon lämna mottagningen med en korrekt lista. Det händer att listan inte uppdateras när ett nytt läkemedel lagts till och det har hänt att ett läkemedel byts ut och det gamla fortfarande står kvar. Cosmic har inneburit en viss förbättring, anser Jan Wilske, även om det fortfarande är lite problematiskt, inte minst inom öppenvården. I Eksjö är Lena Anani ST-läkare på medicinkliniken. Hon arbetar ofta på akuten: Om en patient kommer utan läkemedelslista så börjar vi leta i Cosmic men patienten kanske inte har varit med i Cosmicsystemet. Då får vi leta i vårdgivarportalen och om vi då hittar en läkemedelslista där, får man anta att den är korrekt tills man kan få korrekt information utav anhöriga. Tyvärr är det vanligt, säger hon, att patienter eller anhöriga har med sig apotekets lista, som ju bara visar de uttag de har kvar på recept. Apodospatienterna kan vara lite enklare, tyvärr är ju inte listorna länkade till varandra, så apodosförändringar syns inte i en vanlig läkemedelslista. Hon ser ändå möjligheterna i Cosmic om alla hjälps åt och tar ett gemensamt ansvar. Men Cosmic är ett komplicerat system, inte så användarvänligt och för distriktsläkarna innebär det mer jobb än det tidigare systemet, och vi vet att de - liksom vi - upplever tidsbrist. Men, säger Lena Anani, för patientsäkerhetens skull måste alla ta sig den tiden. Vi kan inte fortsätta att bara städa upp efteråt Problemet med patienter som saknar medicinlistor drabbar inte minst äldre, som ofta har flera läkemedel. Användningen har ökat ordentligt hos äldre de senaste 20 åren, säger Johan Fastbom, läkare på Karolinska Institutet med klinisk farmakologi som specialitet, även knuten till Socialstyrelsen som specialist på äldre och läkemedel. Vi har fått fler läkemedel och ökad möjlighet att behandla fler gamla, vilket ställer nya krav på sjukvården. Men precis som när trafiken ökar och därför bygger ut med nya regler, trafikplatser och liknande måste vi också hänga med så att behandlingen blir optimal. Regelbundna läkemedelsgenomgångar är en viktig metod, men det räcker inte. Vi måste arbeta mer proaktivt, med klokare förskrivning, bättre uppföljning och involvera patienten i större utsträckning. Att bara städa upp efter gjorda misstag räcker inte. 5
Läkemedel (öppen- och slutenvård) (Belopp i mkr) 2009 2010 Diff. mot budget Förändring i % Receptläkemedel Basläkemedel Sjukhusspecifika Läkemedelskom. m.m. Summa 391,8 290,4 86,4 768,6 375,4 299,4 80,7 755,5 36,2-0,2 17,4 53,4-4,4 3,1-6,6-1,7 Rekvisitionsläkemedel Det ekonomiska resultatet av läkemedelsförskrivningen inom landstinget visar en något lägre kostnader för 2010 jämfört med året innan. Slutenvård Rabatter slutenvård Centralt avsatta medel Summa Totalt inkl rabatter 218,0-23,3 0 194,7 963,3 235,0-34,1 0 200,9 956,4-12,9 13,1 17,6 17,8 71,2 7,8 46,4 0 3,2-0,7 Fortfarande återstår flera av de långsiktiga målen, men... Den långsamma kostnadsutvecklingen fortsätter Landstingets läkemedelsbudget visar att kostnaderna har minskat något mellan 2009 och 2010. Det är framför allt receptläkemedlen som har minskat i kostnader. Läkemedelskostnaderna är en stor kostnadspost för hälso- och sjukvården, där det är viktigt att ha en kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning. Inför 2010 satte Landstinget upp ett antal mål, dels för den totala kostnaden, dels för ett antal utvalda läkemedel och läkemedelsgrupper. Ett av målen gäller kostnaden per invånare i länet. Mål: Läkemedelskostnad per invånare ska ligga i nedre kvartilen bland alla landets landsting. Resultat: Näst lägst kostnaden per invånare målet är uppfyllt. Lägre än genomsnittet för riket Läkemedelskostnaden per invånare var 3 526 kronor, jämfört med genomsnittkostnaden i riket som var 3 811 kr. 6 Litet överskott Kostnaderna (inklusive rabatter för slutenvårdsläkemedel) har minskat med cirka 0,5 procent jämfört med föregående år, och skillnaden mot budget visar på ett överskott på drygt 70 miljoner kronor. Överskottet kan bland annat förklaras av ett intensivt kvalitetsarbete inom landstinget. En del i detta arbete har gjorts av förhållandevis nybildade så kalllade läkemedelsgrupper. Dessa team består av läkare, apotekare, ekonomer etc. som ska stödja verksamheten till en säker, rationell och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Andra delar som påverkat överskottet är stora patentutgångar med prissänkningar som följd och beslut om förmånsbegränsningar fattade av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). Patient med hög förbrukning Överskottet för Läkemedelskommittén beror till stora delar på att landstinget bara delvis under 2010 har betalat för blödarpreparat till en patient med hög förbrukning. Patienten har ingått i en studie och då har läkemedelsbolag finansierat denna dyra behandling.
75 Bensodiazepiner Bensodiazepiner (N05BA+CD+CF) 75 Bensodiazepiner (N05BA+CD+CF) Jönköpings län fördelat Jönköpings län på fördelat kvinnor på kvinnor och och män 50 50 25 25 Man Kvinna Mål<45 Paracetamol - > 25 % förskrivet i ApoDos ska vara vid behovsläkemedel vid behovsläkemedel. Jämfört riket 40,0% 20,0% 0,0% 40,0% 20,0% 0,0% Jönköping Riket Mål<45 40 Långverkande bensodiazepiner åldersgrupp Långverkande bensodiazepiner (N05BA01, N05CD02, N05CD03) till 75 år åldersgruppen och äldre Jämfört 75 år och äldre med riket Paracetamol - förskrivet i ApoDos, ska vara 30 20 % 10 Jönköping Riket Mål<20 Jönköping Riket Mål>25% A2-antagonister A2-antagonister av totala av totala angiotensinhämmare 80 NSAID NSAID till (M01A) åldersgruppen till 75 år år och och äldre äldre riket % 60 40 20 Jönköping Riket Mål<20% 1,2 Kinoloner Jönköpings län fördelat på kvinnor och män Kinoloner (J01MA) Jönköpings län fördelat på kvinnor och män 5 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 3 0 Jönköping Riket Mål<30 Lyrica Lyrica (N03AX16) riket Man Kvinna Mål<0,7 Jönköping Riket Inget mål Inför 2010 har ändring av budgetansvar skett mellan basläkemedel, sjukhusspecifika och läkemedelskommittén. Detta är beaktat i jämförelsen mellan åren för att få jämförbara siffror. Utvalda läkemedel Landstinget har valt att särskilt följa upp några utvalda läkemedel och läkemedelsgrupper och har då satt upp sju kriterier för en bra läkemedelsanvändning. Målet är att förbättra graden av över- och underförskrivning, miljöpåverkan med mera. Mål: Bra läkemedelsförskrivning och följa fastställda kriterier Resultat: Två av sju kriterier uppnådda målet ej uppnått För 2010 uppnåddes två kriterier: Minskad förskrivning av långverkande bensodiazepiner (sömn- och lugnande läkemedel) till åldersgruppen 75 år och äldre Högre andel generika av gabapentin (används vid behandling av nervsmärta etc.) Skillnader mellan könen Några av övriga kriterier är på väg att uppnås, och vid en jämförelse med riket så uppnår Jönköping bättre eller lika bra resultat för samtliga kriterier. För vissa av kriterierna finns det stora skillnader mellan könen. Orsaker till detta måste vidare analyseras. 7
Underlättar kommunikation inom läkemedelsområdet Mårten Lindström, överläkare och kardiolog på Medicinklinken på Länssjukhuset Ryhov arbetar också halvtid som läkemedelsstrateg inom Läkemedelsenheten. Efter 25 år som läkare delar Mårten Lindström numera sin tid mellan hjärtsjuka patienter och beslutsfattare med fokus på läkemedel. Jag hoppas kunna bidra till att vi får en läkemedelsanvändning som inte utan orsak skiljer sig geografiskt mellan olika vårdgivare och mellan vårt landsting och övriga landet, säger han. Han tar jobbet som läkemedelstrateg på halvtid - ena foten har han kvar på medicinkliniken i Jönköping: Som läkare vill man ju jobba som läkare, säger han. Men jag vill gärna vara delaktig i den förändringsprocess som pågår, i de processer som ska öka kvaliteten med bättre effekt och höjd patientsäkerhet på läkemedelsförskrivningen, förhoppningsvis också till en lägre kostnad. Bara i december kom 20 nya läkemedel. Där behövs en dialog. En brygga Han ser sig som en slags brygga mellan beslutsfattare och läkare, att ge och återföra synpunkter åt båda håll. Han ser många olika verktyg att jobba med, de öppna jämförelserna från SKL som kom i slutet av året är ett: Öppna jämförelser ska vi titta noga på, där bör vi ligga bra till. Idag är det egentligen bara en sektor som är ett tydligt förbättringsområde för Jönköpings landsting - äldre och läkemedel. Ett område som just nu är föremål för specialgranskning. Han vill också att landstinget tittar extra på läkemedelsförskrivning som sticker ut jämfört med landet i övrigt. Diverportalen och Cosmic ger nya förutsättningar att jämföra - som fallet är med Lyrica. Där finns ett bekymmer, varför ligger vi näst högst i landet? Också när det gäller nya läkemedel behövs en tydlig läkemedelsstrategi. Men inga pekpinnar, betonar Mårten Lindström som hellre ser en dialog mot bakgrund av olika förskrivningsmönster. Finns skillnader bör man ta fram dem. Särläkemedel Han ser vikten av att titta på särläkemedel. Bara i december kom 20 nya läkemedel. Läkemedelsbolagen satsar mer där och mindre på t ex antibiotika och hypertoni. Där behövs en dialog. Själv har han jobbat kliniskt sedan 1986, först i Kalmar och sedan 1998 i Jönköping. Förutom kardiolog är han allmänmedicinare och har varit sektionschef inom akutmedicin. Nu känns det bra att pröva något nytt, säger han. Vita tabletter med warfarin Warfarin Orion 2,5 mg tabletter godkändes i augusti 2010 av läkemedelsverket. Preparatet innehåller warfarin i samma styrka som Waran. Warfarin Orion tabletter är vita och innehåller inte det färgämne som ger Waran tabletter dess karakteristiska färg. Waran och Warfarin Orion är inte utbytbara mot varandra. Förskrivare kan välja att antingen förskriva Waran med karakteristisk färg, eller vita Warfarin Orion utan licens. Vid byte mellan olika warfarinpreparat bör man initialt överväga tätare kontroller av INR-värdet. Vissa av klinikerna i länet kommer att använda warfarin istället för Waran vid nyinsättning. Att byta bort Waran hos patienter som använt detta länge kan innebära risk för missförstånd. Vår rekommendation just nu blir således att skynda långsamt. Stefan Wallén Klinisk apotekare Kontrollera leverfunktion vid Multaqbehandling Den Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) har fått kännedom om ett antal fall av leverskador hos patienter som behandlats med det under 2010 registrerade preparatet Multaq (Dronedarone). Av den anledningen har EMA:s vetenskapliga kommitté (CHMP) rekommenderat att patienter som behandlas med Multaq kontrolleras med avseende på leverfunktionen. 8