Att ställa frågan om hot och våld i nära relationer till patienter

Att ställa frågan om hot och våld i nära relationer till patienter - En kvantitativ enkätstudie om sjuksköterskors rutiner Författare: Malin Tydjesjö & Nicole Kukuruzovic Handledare: Jalal Safipour Examinator: Anders Bremer Termin: VT19 Ämne: Självständigt arbete i vårdvetenskap Nivå: Kandidatuppsats Kurskod: 2VÅ61E

Titel Författare Utbildningsprogram Handledare Examinator Adress Nyckelord Att ställa frågan om hot och våld i nära relationer till patienter - En kvantitativ enkätstudie om sjuksköterskors rutiner Malin Tydjesjö & Nicole Kukuruzovic Utbildningsprogrammet för sjuksköterskor, 180 hp Jalal Safipour Anders Bremer Linnéuniversitetet, Institutionen för hälsooch vårdvetenskap Hot, nära relation, våld, sjuksköterska. Sammanfattning Bakgrund: Våld i nära relationer kan innebära systematisk misshandel och sexuella övergrepp, grovt våld, isolering, sexistiska verbala trakasserier och emotionell samt ekonomiskt utnyttjande av förövaren. Svårigheter för allmänsjuksköterskan i att identifiera utsatta patienter kan vara bristande kunskap inom ämnet och hur han/hon ska gå tillväga när patienter rapporterar om hot eller våld i nära relationer. Syfte: Syftet med studien var att undersöka vårdavdelningars omvårdnadsrutiner i mötet med patienter utsatta för hot eller våld i nära relationer. Metod: En kvantitativ enkätstudie där 62 allmänsjuksköterskor från ett sjukhus i södra Sverige deltog. Studiens metod var en tvärsnittsstudie där resultatet analyserades i SPSS och presenterades med deskriptiv statistik. Resultat: Flera olika faktorer påverkade allmänsjuksköterskan att ställa frågan om hot och våld i nära relationer, som till exempel brist på tid 37,1 % (n=23), att anhöriga närvarade vid vård av patienter 45,2 % (n=28) och kommunikationssvårigheter 33,9 % (n=21). Dock fanns det ingen statistisk signifikant skillnad mellan antal yrkesverksamma år och inställning till om hot och våld i nära relationer borde finnas med som en standardfråga i inskrivningsformuläret. Slutsats: Trots att ämnet hot och våld i nära relationer varit ett uppmärksammat ämne, saknas tydliga handlingsplaner/riktlinjer på vårdavdelningar i hur allmänsjuksköterskan agerar i mötet med utsatta patienter.

Nyckelord Hot, nära relation, våld, sjuksköterska. Tack Vi vill framföra ett varmt tack till alla avdelningschefer på sjukhuset som visat intresse för vår studie och som gjort det möjligt för oss att genomföra undersökningen. Men framförallt ett stort tack till de allmänsjuksköterskor som tog sig tiden att besvara enkäten, utan er hade denna undersökning aldrig blivit av. Vi vill även särskilt tacka vår handledare Jalal Safipour för allt engagemang och stöd under uppsatsprocessen.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INLEDNING... 1 2. BAKGRUND... 1 2.1 VÅLD I NÄRA RELATIONER... 1 2.2 KÖNSRELATERAT VÅLD I NÄRA RELATIONER... 1 2.3 FYSISK OHÄLSA VID HOT OCH VÅLD I NÄRA RELATIONER... 2 2.4 PSYKISK OHÄLSA VID HOT OCH VÅLD I NÄRA RELATIONER... 2 2.5 SJUKSKÖTERSKANS BETYDELSE... 3 2.6 SVÅRIGHETER I ATT SOM SJUKSKÖTERSKA FRÅGA OM HOT OCH VÅLD I NÄRA RELATIONER... 3 3. TEORETISK REFERENSRAM... 4 3.1 OMVÅRDNADENS MELLANMÄNSKLIGA ASPEKTER... 4 4. PROBLEMFORMULERING... 4 6. METOD... 5 6.1 DESIGN... 5 6.2 DATAINSAMLING... 5 6.3 URVAL... 5 6.4 DATAANALYS... 6 7. FORSKNINGSETISKA ASPEKTER... 6 8.1 BAKGRUNDSFAKTA... 7 8.2 INFORMATION OM OMVÅRDNADSRUTINER... 8 8.3 JÄMFÖRELSER MELLAN VÅRDAVDELNINGAR... 11 9. DISKUSSION... 13 9.1 METODDISKUSSION... 13 9.2 ETIK... 15 9.3 RESULTATDISKUSSION... 15 9.4 FORTSATT FORSKNING... 17 10. SLUTSATS... 18 11. REFERENSLISTA... 19 BILAGOR Bilaga 1 ENKÄTFORMULÄR Bilaga 2 INFORMATIONSBREV Bilaga 3 ETISK EGENGRANSKNING

1. INLEDNING Hot och våld i nära relationer är ett samhällsproblem och påverkar den drabbade psykiskt och/eller fysiskt. Under sjuksköterskeutbildningen lär sig studenter att fråga patienter om bland annat alkoholvanor och tobaksanvändning, men ingen eller mycket lite träning ges när det kommer till att ställa frågan om hot och våld i nära relationer. Författarna till studien blev upplysta om ämnet hot och våld i nära relationer under ett seminarium i skolan, där vi i efterhand under vår praktik reflekterade över hur sällan frågan ställs till patienter. Därför vill författarna genom denna studie belysa ämnet och dess medföljande hälsoproblematik för utsatta patienter, med förhoppning om att aktuella handlingsplaner/riktlinjer upprättas på vårdavdelningar. 2. BAKGRUND Våld i nära relationer räknas som ett samhällsproblem och förekommer i många parrelationer, oavsett parkonstellation. Det vanligaste är att kvinnor drabbas allvarligare än män, samtidigt som majoriteten av förövarna är män (Socialstyrelsen, 2016). Nationalencyklopedin (u.å) definierar begreppet våldsbrott som både fysiskt våld och hot om våld mot en person, exempel på våldsbrott kan vara mord, dråp, misshandel och våldtäkt. Våldsbrott kan beskrivas med olika exempel och de brott som kartläggs är systematiska kränkningar och förödmjukelse, försök att inskränka friheten, hot, trakasserier, misshandel, grov misshandel, sexualbrott och grova sexualbrott (Socialstyrelsen, 2016; Frenzel, 2014) 2.1 Våld i nära relationer Under 2017 anmäldes ungefär 12 000 misshandelsbrott i Sverige där gärningspersonen var i nära relation med offret och i en Nationell trygghetsundersökning uppger 18 % av de våldsutsatta personerna, att gärningspersonen var en närstående (Brå, 2018). Brottsförebyggande rådet (Brå) mäter våldsutsattheten i Sverige genom antalet anmälda våldsbrott, dock bör hänsyn tas till mörkertalet vid granskning av kriminalstatistiken. Alla våldsbrott anmäls inte och mörkertalet ökar ju närmare relation brottsoffret har till förövaren, vilket beror på skuldkänslor, skam eller bristande tilltro till rättsväsendet (Berglund & Pettersson, 2013). Våld i nära relationer är relaterat till begreppet närstående, vilket avser de personer brottsoffret har en trygg och nära relation till (Socialstyrelsen, 2016). Enligt Doran och Hutchinson (2016) beskrivs våld i nära relationer (eng. Domestic Violence eller Intimate Partner Violence) som destruktiva handlingar mellan personer i nära relation eller familjemedlemmar. De personer som brottsoffret har en nära relation till bedöms utifrån dess familj- och levnadsförhållanden, det kan till exempel vara makar, sambor, pojk- eller flickvänner men även föräldrar, syskon, barn eller andra släktingar kan vara förövare (ibid). Våld i nära relationer kan innebära systematisk misshandel och sexuella övergrepp, grovt våld, isolering, sexistiska verbala trakasserier och emotionell samt ekonomiskt utnyttjande av förövaren (Socialstyrelsen, 2016). 2.2 Könsrelaterat våld i nära relationer Enligt en studie av Frenzel (2014) har 6,8 % av kvinnorna och 6,2 % av männen utsatts för psykiskt våld, jämfört med 2,2 % av kvinnorna och 2,0 % av männen som utsatts för fysiskt våld. Kvinnor har i 40 % av fallen en nära relation till gärningspersonen, medan motsvarande andel är 3 % för män (Brå, 2018). Våld i nära relationer var enligt Brottsförebyggande rådet (2018) jämt fördelad mellan kvinnor och män, men trots det är det vanligare att kvinnor utsätts för grövre våld där 29,1 % har behövt uppsöka sjukvård, jämfört med 2,4 % av männen. 1(21)

I en amerikansk studie framkommer det att kvinnor, utsatta för hot eller våld i nära relationer, önskat att de ett tidigare skede blivit identifierade (Johnson & Montgomery, 2017). Studien indikerar att en snabbare identifiering av allmänsjuksköterskan, utgör en signifikant skillnad för patientens livssituation (ibid). Enligt Nybergh, Taft, Enander och Krantz (2013) känner kvinnor en större rädsla för sin partner vid hot och våld i nära relationer och utsätts för grövre våld än män, därmed vidtar kvinnor fler åtgärder för att avsluta den ohälsosamma relationen och för att skydda sig själva. Kvinnor lever till skillnad från män under hot och våld i längre perioder och är mer utsatta för exempelvis tvång - och kontrollbeteende, stalking samt sexuellt våld. Dock har män som utsätts för hot eller våld i nära relationer en sämre hälsa och upplever fler psykosociala konsekvenser än män som inte är utsatta (ibid). Studien visar även att det är vanligare att både kvinnor och män blir utsatta för psykiskt våld än fysiskt och sexuellt våld. Däremot drabbas kvinnor mer frekvent av negativa fysiska och mentala påföljder än män (Nybergh et al, 2013). 2.3 Fysisk ohälsa vid hot och våld i nära relationer Våld i nära relationer inkluderar bland annat psykiska, fysiska, sexuella, emotionella och ekonomiska övergrepp (Doran & Hutchinson, 2016). Fysiskt våld innebär att förövaren knuffar, sparkar, river, slår knytnävsslag eller tar stryptag om brottsoffret (Socialstyrelsen, 2016). Kvinnor som lever under hot eller våld i en nära relation lider ofta av kroniska smärttillstånd, hjärtproblem och problem med mag - och tarmkanalen (O Doherty et al, 2015). Kvinnor yngre än 45 år som utsätts för hot eller våld i nära relationer har en ökad risk att dö för tidigt och anses vara farligare än andra kända riskfaktorer som rökning, övervikt och högt blodtryck (Doran & Hutchinson, 2016). Gravida kvinnor som utsätts för hot eller våld i nära relationer har en ökad risk att föda för tidigt, likväl som antalet aborter ökar (O Doherty et al, 2015). Kvinnor som blivit utsatta för hot eller våld i nära relationer riskerar att bli gravida i ung ålder och upplever i högre utsträckning gynekologiska symtom, såsom missfall och blödningar, jämfört med kvinnor som inte är utsatta. Enligt O Doherty et al. (2015) är gravida kvinnor och fostrets hälsa utsatt före, under och efter graviditeten. Det vill säga, fosterdöd och mödradödligheten ökar när modern är utsatt för psykisk och/eller fysisk ohälsa relaterat till hot eller våld i nära relationer. Dessutom är chansen större att fostret föds med låg födelsevikt, fosterskador eller för tidigt om modern är utsatt för hot eller våld i nära relationer under graviditeten (ibid). 2.4 Psykisk ohälsa vid hot och våld i nära relationer Psykiskt våld kan innebära att den våldsutsatta utsätts för isolering och kontroll, men det kan också handla om hot, trakasserier och förföljelse (Socialstyrelsen, 2016). De vanligaste hälsoproblemen relaterat till hot eller våld, i nära relationer som många allmänsjuksköterskor missar, är problem som depression och kroniska smärttillstånd utan orsak. En studie av Sundborg, Saleh-Stattin, Wändell och Törnkvist (2012) som inriktar sig på våld mot kvinnor, visade att allmänsjuksköterskor mer frekvent frågar om hot eller våld i nära relationer vid synliga skador. Svensk forskning har undersökt mäns - och kvinnors våldsutsatthet, där det framkom att psykiska övergrepp vid mättillfället var vanligare hos män än hos kvinnor (Lövestad & Krantz 2012). Dock visade studien att kvinnor, under hela livslängden, mer frekvent än män exponerades för psykiska övergrepp och att sexuellt tvång vanligare drabbar kvinnor. Män som utsatts för psykiska övergrepp och sexuellt tvång, är också mer benägna att använda likadant våld gentemot andra (ibid). Enligt Lövestad, Löve, Vaez och Krantz (2017) är den vanligaste formen av hot och våld i nära relationer i Sverige kontrollerande beteende, därefter psykiskt våld följt av sexuellt våld. Kvinnor som utsätts för kontrollerat, psykiskt och sexuellt våld i nära relationer kan erhålla symtom relaterat till depression såsom sömnsvårigheter, minskad aptit och isolering från omgivningen, jämfört med icke utsatta kvinnor. Forskning visar också att personer som lever 2(21)

under kontinuerlig psykisk stress får kroppslig påverkan såsom förändrat humör, beteende och tankemönster (Lövestad et al., 2017). De vanligaste psykiska konsekvenserna av hot och våld i nära relationer för kvinnor är depression, ångest och Posttraumatiskt Stressyndrom samt missbruksproblematik. Samtidigt som utsatta kvinnor lider av en lägre självkänsla och en förhöjd känsla av hopplöshet (O Doherty et al., 2015). Kvinnor är i högre utsträckning utsatta för kontrollbeteende och isolering av sin partner jämfört med män, men även män drabbas i en mindre utsträckning (Lövestad & Krantz, 2012). Kvinnor som lever ensamma och har ett dåligt socialt stöd har också en ökad risk att bli utsatta för fysiska och sexuella övergrepp, då det sociala stödet är en skyddande och förebyggande faktor mot hot och våld i nära relationer. Stödet kan också vara en hjälpande resurs till den drabbade personen, vilket innebär att personer med dåligt socialt stöd riskerar att inte få den hjälp dem behöver (ibid). 2.5 Sjuksköterskans betydelse Vid det första vårdande mötet med patienten är det oftast allmänsjuksköterskan som genomför en första bedömning, därför är det viktigt att känna igen tidiga tecken på hot och våld i nära relationer så att åtgärder vidtas för att skydda patientens hälsa (DeBoer, Kothari, Kothari, Koestner & Rohs, 2013; Johnson & Montgomery, 2017). Tidigare forskning visar att allmänsjuksköterskor många gånger är oförberedda i att ge vård till patienter utsatta för hot eller våld i nära relationer, då det både krävs kunskap och erfarenhet i att identifiera samt tillämpa rätt omvårdnadsåtgärder (Sundborg et al., 2012). Enligt Sundborg et al (2012) visar att allmänsjuksköterskor ofta saknar kunskap om hot och våld i nära relationer, känner osäkerhet i att ställa frågan och att de är oroade för att kränka patienten. Men även osäkerhet i hur de ska agera vid bekräftelse av hot eller våld i nära relationer gör att allmänsjuksköterskor undviker att ställa frågan (ibid). Flera studier visar att allmänsjuksköterskor anser att identifiering av hot eller våld ligger inom deras ansvarsområde och borde vara en rutin på vårdavdelningar (DeBoer et al., 2013; Gandhi, Poreddi, Reddy, Palaniappan & Bada Math, 2018). Tidigare forskning visar även att patienter som genomlevt hot eller våld i nära relationer uppskattar att allmänsjuksköterskor ställer direkta frågor, visar respekt och att dem har kunskap inom ämnet samt hänvisar dem till andra professioner (DeBoer et al., 2013). Enligt Johnson och Montgomery (2017) saknas praktiska övningar i att identifiera och bemöta patienter utsatta för hot eller våld i nära relationer i grundutbildningen. När sjuksköterskestudenten får möjlighet att observera praktiska övningsmoment ges också möjligheten att utvärdera och reflektera över det kliniska träningsmomentet, vilket i sin tur kan leda till att dem senare i sin yrkesprofession känner sig tryggare och blir snabbare i att identifiera patienter som blivit utsatta för hot eller våld i nära relationer (ibid). 2.6 Svårigheter i att som sjuksköterska fråga om hot och våld i nära relationer Orsaker till att allmänsjuksköterskan inte frågar om hot eller våld i nära relationer vid första mötet med patienten kan bland annat bero på att patienten är placerad i ett flersalsrum med andra patienter som rumskamrater, tidsbrist, brist på utbildning och att allmänsjuksköterskan är orolig att förolämpa patienten (DeBoer et al., 2013). Familjen är betydelsefull för patientens välmående, men kan ibland vara ett hinder för allmänsjuksköterskor som behöver fråga om känsliga ämnen så som hot eller våld i nära relationer (ibid). Enligt DeBoer et al. (2013) ges inte alltid tillfälle att fråga om hot eller våld i direkt anslutning till första mötet, det är därför viktigt att allmänsjuksköterskan vågar ta upp frågan vid ett senare tillfälle (ibid). Även bristande kunskap inom ämnet och hur man ska gå tillväga när patienter rapporterar att dem är utsatta för hot eller våld i nära relationer ses som ett hinder (O Doherty et al., 2015). Andra svårigheter med att identifiera patienter som är utsatta kan vara att sjukhusen har bristande säkerhetssystem och att det saknas handlingsplaner, vilket resulterar i att allmänsjuksköterskor inte ställer frågan (O Doherty et al., 2015). Annat som försvårar 3(21)

allmänsjuksköterskors jobb med att identifiera utsatta patienter kan vara att de har andra prioriteringar eller att samhället accepterar mer våld (ibid). En tidigare brittisk studie visar att studenter under sjuksköterskeutbildningen blir tränade i att fråga om bland annat alkoholvanor och tobaksanvändning (DeBoer et al., 2013). Dock har ingen eller mycket lite utbildning om hot eller våld i nära relationer givits under utbildningen, vilket gjort att frågan inte normaliserats eller accepteras hos allmänsjuksköterskan i samma utsträckning som andra livsstilsfrågor (ibid). Gandhi et al (2018) har observerat att allmänsjuksköterskor som fått träning i att identifiera hot eller våld i nära relationer före sjuksköterskeexamen, har en bättre kunskap i att professionellt identifiera utsatta patienter. 3. TEORETISK REFERENSRAM Den här studien är grundad på en omvårdnadsteori, där syftet med studien var att undersöka vårdavdelningars omvårdnadsrutiner i mötet med patienter utsatta för hot eller våld i nära relationer. Omvårdnad anses vara en moralisk process och är en grundläggande del i allmänsjuksköterskans arbete. Patienter utsatta för hot eller våld i nära relationer är i behov av god och bra omvårdnad och där allmänsjuksköterskan kan främja patientens hälsa samt öka välbefinnande och lindrar lidandet (Öresland & Lützén, 2009). En omvårdnadsteori är Travelbees teori om omvårdnadens mellanmänskliga aspekter, vilket kan relateras till studiens ämne hot och våld i nära relationer. 3.1 Omvårdnadens mellanmänskliga aspekter Enligt Travelbees omvårdnadsteori är varje människa unik och varje enskild persons upplevelser är bara ens egna. Vid det första mötet är allmänsjuksköterskan och patienten främmande för varandra, det är därmed viktigt att allmänsjuksköterskan ser patienten som en helhet och bortom sjukdomen (Kirkevold, 2000). När allmänsjuksköterskan inte åsidosätter sina fördomar kan det få negativa konsekvenser för patientens hälsotillstånd, vilket resulterar i att en vårdande relation inte uppstår mellan allmänsjuksköterskan och patienten vid det första vårdande mötet. Omvårdnad är en mellanmänsklig process där allmänsjuksköterskan kan hjälpa patienten att förebygga ohälsa, lindra lidande och finna mening samt välbefinnande. Enligt Travelbees teori är begreppen lidande, mening, människan som helhet och kommunikation betydelsefulla vid omvårdnad (ibid). Kirkevold (2000) förklarar Travelbees teori att allmänsjuksköterskan bör förhålla sig till patientens upplevelser av sjukdom och inte objektivt kategorisera patienten vid det vårdande mötet. Det är betydelsefullt att allmänsjuksköterskan ser varje patient och agerar i god tid för att minska lidandet. Genom att visa empati kan allmänsjuksköterskan förstå patientens upplevelser och skapa en vårdande relation med patienten. När patienter bekräftar hot eller våld i nära relationer kan allmänsjuksköterskan, som en del av omvårdnaden, visa sympati för patienten vilket kan lindra lidandet då patienten inte är ensam om sina belastningar. Enligt Travelbees omvårdnadsteori uppstår problem när allmänsjuksköterskan inte kommunicera eller lyckas skapa en vårdande relation med patienten, vilket innebär att patienter utsatta för hot eller våld i nära relationer riskeras att inte identifieras. Den utsatta patienten behöver känna tillit till allmänsjuksköterskan och först då har patienten mod att berätta om sin utsatthet (ibid). 4. PROBLEMFORMULERING Personer utsatta för hot eller våld kommer ofta i kontakt med sjukvården för fysiska och/eller psykiska hälsoproblem som allmänsjuksköterskan ibland missar att identifiera, då tid för patientkontakt saknas i det vårdande mötet. Fler utsatta patienter skulle eventuellt identifieras 4(21)

om allmänsjuksköterskor erhållit utbildning inom ämnet hot och våld i nära relationer och om fråga ställdes enligt rutin. När allmänsjuksköterskan vid det första mötet med patienten inte lyckas skapa en vårdande relation kan inte patienten känna tillit till allmänsjuksköterskan och viktig information om patientens hälsotillstånd uppmärksammas inte. Det blir därmed betydelsefullt att allmänsjuksköterskan lyckas skapa en vårdande relation med patienter utsatta för hot eller våld i nära relationer så att lämpliga åtgärder kan vidtas i ett tidigt skede, vilket främjar patientens hälsa. 5. SYFTE Syftet med studien var att undersöka vårdavdelningars omvårdnadsrutiner i mötet med patienter utsatta för hot eller våld i nära relationer. Den här studien avser besvara följande forskningsfrågor: 1. Finns det handlingsplaner på aktuella vårdavdelningar för allmänsjuksköterskans agerande i mötet med patienter utsatta för hot eller våld i nära relationer? 2. Vilka faktorer påverkar allmänsjuksköterskans tillvägagångssätt i att identifiera patienter utsatta för hot eller våld i nära relationer? 6. METOD 6.1 Design En kvantitativ enkätstudie användes där ett strukturerat enkätformulär underlättade databearbetningen och var till fördel för att i frekvens och procent presentera insamlade data (Eliasson, 2018). Data samlades in vid ett tillfälle, så kallad tvärsnittsstudie (Kristensson, 2014). Enligt Ejlertsson (2012) är tvärsnittsstudier en undersökningstyp som inte har med tidsaspekten att göra utan den ger en överblicksbild det vill säga att data samlas in vid ett specifikt tillfälle utan någon relation framåt eller bakåt i tiden. Den här studien använde en deduktiv ansats där utgångspunkten för studien var Travelbees omvårdnadsteori. Enligt Patel och Davidson (2011) kännetecknas en deduktiv ansats genom att allmänna principer och befintliga teorier prövas mot det insamlande datamaterialet. 6.2 Datainsamling I den här studien användes enkätformulär (Bilaga 1) som bestod av ett frågeformulär med 17 frågor med alternativa svar. Frågeformuläret bestod av 5 bakgrundsfrågor som innefattade kön, ålder och arbetslivserfarenhet samt vilken arbetsplats respondenten var verksam på. Frågorna var modifierade från tidigare kandidatuppsatser om allmänsjuksköterskors rutiner i mötet med patienter utsatta för hot eller våld i nära relationer (Lindgren, 2013; Aronzon & Persson, 2016). Data samlades in från ett sjukhus i södra Sverige där två kirurgavdelningar, två medicinavdelningar, en ortopedavdelning och en akutvårdsavdelning ingick i studien. Datainsamlingen genomfördes under våren 2019 och avdelningscheferna på berörda vårdavdelningar kontaktades före utskicket där de erhöll information om studiens syfte och ett informellt tillstånd till att genomföra enkätundersökningen gavs. Totalt delades 120 informationsbrev (Bilaga 2) ut tillsammans med enkätformulär (Bilaga 1) till respektive avdelningschef, därefter informerade avdelningschefen berörd personal på vårdavdelningen. Enligt Trost och Hultåker (2016) bör en svarsfrekvens på enkätundersökningar minst vara 50 %, vilket innebar att vår studie behövde erhålla minst 60 enkätsvar av totalt 120 enkätformulär. 6.3 Urval Respondenterna till studien var legitimerade allmänsjuksköterskor från utvalda vårdavdelningar på ett sjukhus i södra Sverige. Allmänsjuksköterskorna skulle vara anställda på någon utav de utvalda vårdavdelningarna. Inklusionskriterier för studien var manliga och 5(21)

kvinnliga allmänsjuksköterskor som både var nyexaminerade och yrkeserfarna allmänsjuksköterskor. Exklusionskriterier för studien var allmänsjuksköterskor som gått i pension eller allmänsjuksköterskor som arbetade halvtid. Bekvämlighetsurval har använts i studien då respondenterna valdes ut utifrån sin yrkesprofession och från specifika vårdavdelningar under en viss tidpunkt (Kristensson, 2014). 6.4 Dataanalys Enkätformulären kodades och matades därefter in i statistikprogrammet Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, Ill., USA). Enligt Ejlertsson (2012) är det praktiskt att ge varje enkätformulär ett identifikationsnummer. Identifikationsnumret gör att undersökningen är helt anonym och det är inget som anknyter till någon enskild person utan enbart till enkätformuläret och behövs vid eventuell rättning eller kontroll av enkätdata i statistikprogrammet (ibid). Det material som var av värde för studien presenterades med beskrivande statistik (deskriptiv statistik), vilket innefattar både genomsnittsvärde och spridningsmått (Ejlertsson, 2012). Syftet med studien var också att, med hjälp av Chitvå-test, finna samband mellan olika variabler. Varje gång en statistik signifikant skillnad påvisas mellan två valda variabler så noteras det för att sedan presenteras i resultatet (Eliasson, 2018). Enligt Benner (1993) anses sjuksköterskan vara kompetent inom sitt yrkesområde efter att ha arbetat under liknande förhållanden under två tre år. Respondenterna delades därmed upp i två grupper för att kunna beskriva samband och skillnader mellan nyexaminerade och yrkeserfarna legitimerade allmänsjuksköterskor. De legitimerade allmänsjuksköterskor som hade arbetat i två år eller mindre blev en grupp och de som arbetat i mer än tre år blev en grupp. 7. FORSKNINGSETISKA ASPEKTER Deltagandet i studien var frivilligt och grundades på ett informerat samtycke, vilket innebar att respondenterna när som helst kunde avbryta deltagandet till enkätstudien utan angivande skäl. Respondenterna behandlades likvärdigt och deras konfidentalitet skyddades. (Helsingforsdeklarationen, 2018). Etisk egengranskning gjordes inför studien (Bilaga 3) där det bedömdes att Etikprövingsmyndigheten (EPM) inte behövde göra en etikprövning enligt Etikprövningslagen. Datan kodades med nummer, vilket gjorde att ingen respondent kunde bli identifierad. Datan var endast tillgänglig för författarna till studien och handledaren samt att datan kommer att förstöras efter att uppsatsen är godkänd och registrerad i DIVA. Författarna tog hänsyn till respondenternas autonomi, vägde risker mot nytta och inför enkätundersökningen erhöll respondenterna anpassad information (Sandman & Kjellström, 2013). 6(21)

8. RESULTAT 8.1 Bakgrundsfakta I studien deltog 62 allmänsjuksköterskor från 6 somatiska vårdavdelningar där 12,9 % (n= 8) av respondenterna var män och 87,1 % (n= 54) var kvinnor. Åldern på allmänsjuksköterskorna som deltog var mellan 24 till 64 år där medelåldern var 34 (SD ± 10) och medianen var 29 år. Respondenterna hade en medel arbetslivserfarenhet som legitimerad allmänsjuksköterska på 9 år (SD ± 9,6) och median 6 år. Den respondent som arbetat kortast tid hade arbetat mindre än 6 månader som legitimerad allmänsjuksköterska och den som arbetat längst hade arbetat i 43 år (Tabell 1). Tabell 1. Arbetslivserfarenhet och allmänsjuksköterskornas ålder (n=62) Ålder Arbetslivserfarenhet Bortfall 1 0 Medelvärde 34,18 8,98 Median 29 6 Std. Avvikelse 10,17 9,46 Minimum 24 0 Maximum 64 43 Av respondenterna arbetade totalt 32,3 % (n= 20) allmänsjuksköterskor på kirurgavdelningar, 14,5 % (n=9) på ortopedavdelning, 30,6 % (n=19) på medicinavdelningar och 22,6 % (n=14) på akutvårdsavdelning. Medelarbetstiden på nuvarande arbetsplats var 6 år (SD ± 6,8) och medianen var 4 år (Figur 1). Figur 1. Antal år på nuvarande arbetsplats 7(21)

Majoriteten av respondenterna 54,8 % (n=34) hade inte fått någon utbildning eller fortbildning avseende hot och våld i nära relationer. Vidare hade 29 % (n=18) av respondenterna erhållit utbildning via sjuksköterskeutbildningen, jämfört med 14,5 % (n = 9) som erhållit utbildning via arbetsplatsen. Av respondenterna ville inte 80,6 % (n=50) ha mer utbildning inom ämnet, samtidigt som 19,4 % (n=12) var positiva till utbildning inom ämnet hot och våld i nära relationer. 8.2 Information om omvårdnadsrutiner Av totalt 62 respondenter tyckte 38,7 % (n=24) att frågan om hot och våld i nära relationer borde finnas med i inskrivningsformuläret på vårdavdelningen. Medan majoriteten av respondenterna 61,3 % (n=38) inte tyckte att frågan borde vara en standardfråga vid inskrivning på avdelning. På enkätfrågan om det fanns någon standardfråga om hot och våld vid inskrivning på avdelningen angav 1,6 % (n=1) av respondenterna att det fanns en fråga, däremot svarade majoriteten 98,4 % (n=61) att det inte fanns någon standardfråga om hot och våld med i inskrivningsformuläret. I samband med anamnesupptagning svarade 54,8 % (n=34) av respondenterna att de aldrig frågade om hot eller våld i nära relationer, 41,9 % (n=26) frågade sällan och 3,3 % (n=2) frågade ibland. En annan intressant observation var att 58,1 % (n=26) av respondenterna varken frågade män eller kvinnor om hot eller våld i nära relationer, jämfört med 29 % (n=18) som både frågade kvinnor och män. Däremot frågade 12,9 % (n= 8) av allmänsjuksköterskorna enbart kvinnliga patienter om hot våld i nära relationer (Figur 2). Ingen respondent markerade svarsalternativet Nej, jag frågar bara män, därav presenteras inte det svarsresultatet i Figur 2. Vidare ansåg 74,2 % (n=46) av respondenterna att det inte var sjuksköterskans ansvar att ställa frågan om hot eller våld i nära relationer till patienter, jämfört med 22,6 % (n=14) som tyckte att det var allmänsjuksköterskans ansvar. 3,2 % (n=2) av respondenterna besvarade inte enkätfrågan. Figur 2. Allmänsjuksköterskors frågor om hot och våld i nära relationer. Faktorer som påverkade allmänsjuksköterskan att ställa frågan om hot och våld i nära relationer var när misstanke om våld fanns 72,6 % (n=45) eller att patienten själv tagit upp 8(21)

ämnet 58,1 % (n=36). Tjugonio procent (n=18) av respondenterna ställde frågan när dem var ensamma med patienten och 19,4 % (n=12) ställde frågade om det fanns gott om tid i mötet med patienten. Vidare observerades det att 21 % (n=13) av respondenterna aldrig frågade patienten om hot eller våld i nära relationer och att 6,5 % (n=4) hade svarade annat (Tabell 2). Tabell 2. Faktorer som påverkar allmänsjuksköterskan att ställa frågan om hot och våld. Faktorer: Antal (n) Procent % Jag var ensam med patienten 18 29 Hade gott om tid 12 19,4 Jag har gått utbildning 1 1,6 i hur jag ska fråga och blev då motiverad Jag blev ombedd av annan 2 3,2 personal att göra det Jag misstänkte att patienten 45 72,6 blivit utsatt för våld Patienten tog själv upp ämnet 36 58,1 Jag frågar aldrig 13 21 Annat: Vad? 4 6,5 Majoriteten av respondenterna 45,2 % (n=28) frågade inte om hot eller våld i nära relationer när anhöriga var närvarande, 37, 1 % (n=23) frågade inte på grund av tidsbrist och 33,9 % (n=21) svarade att kommunikationssvårigheter bidrog till att dem inte ställde frågan. Vidare ansåg 32,3 % (n=20) av respondenterna att frågan om hot eller våld i nära relationer inte var relevant att ställa och 27,4 % (n=17) visste inte hur dem skulle ställa frågan. 30,6 % (n=19) av respondenterna hade svarat att de erhåller för lite kunskap i bemötandet med en utsatt patient och 14,5 % (n=9) av respondenterna hade svarat annat (Tabell 3). 9(21)

Tabell 3. Faktorer som påverkar allmänsjuksköterskan att inte ställa frågan om hot eller våld. Faktorer: Antal (n) Procent % Tidsbrist 23 37,1 Anhöriga är närvarande 28 45,2 Kommunikationssvårigheter 21 33,9 Jag anser att det inte är 20 32,3 relevant Jag vet inte hur jag ska fråga 17 27,4 Jag har för lite kunskap om 19 30,6 hur jag ska bemöta en utsatt Jag frågar alltid 0 0 Annat: motivera gärna 9 14,5 Respondenterna skulle oftare ställa frågan om hot och våld i nära relationer om de fick mer utbildning inom ämnet 61,3 % (n=38) eller om det var en standardfråga vid inskrivning 40,3 % (n=25). Sjutton (27,4 %) av respondenterna ansåg att mer tid för patientkontakt behövdes för att ha möjlighet att ställa frågan och 1,6 % (n=1) ställde alltid frågan om hot eller våld i nära relationer vid mötet med patienten. Resultatet visade även att 12,9 % (n=8) av respondenterna hade svarat annat. De flesta respondenter 69,4 % (n=43) visste inte var den lokala handlingsplanen fanns för patienter utsatta för hot eller våld i nära relationer. Anmärkningsvärt var att endast 17,7 % (n=11) av respondenterna visste var den lokala handlingsplanen fanns och 12,9 % (n=8) svarade att det inte fanns någon lokal handlingsplan på deras avdelning. Majoriteten av respondenterna 69,4 % (n=43) hade inte diskuterat handlingsplanen på sin avdelning och enbart 3,2 % (n=2) har diskuterat den. Samtidigt som 27,4 % (n=17) av respondenterna inte visste om de diskuterat handlingsplanen eller inte (Figur 3). 10(21)

Figur 3. Respondenternas svar på frågan om var den lokala handlingsplanen fanns 8.3 Jämförelser mellan vårdavdelningar Av 61 respondenter hade 18 erhållit utbildning om hot och våld i nära relationer under sjuksköterskeutbildningen, där majoriteten 55,6 % (n=10) ansåg att frågan borde finnas med som standardfråga i inskrivningsformuläret. Nio allmänsjuksköterskor hade fått utbildning via arbetsplatsen, där endast en respondent ansåg att frågan borde finnas med vid inskrivning och resterande 88,9 % (n=8) av respondenterna tyckte inte att frågan borde finnas med. Det observerades också att 34 respondenter inte fått utbildning inom ämnet hot och våld i nära relationer, utav dem tyckte inte 64,7 % (n=22) att frågan om hot och våld i nära relationer borde finnas med som standardfråga i inskrivningsformuläret (Figur 4). Figur 4. Jämförelse om respondenterna erhållit utbildning inom ämnet hot och våld i nära relationer mellan deras ställningstagande till om frågan borde finnas med vid inskrivning. 11(21)

Av 62 respondenter tyckte 24 att frågan om hot och våld i nära relationer borde finnas med som standardfråga vid inskrivning, jämfört med 38 som inte ställde sig positivt till det. Mer detaljerat ses skillnad mellan olika vårdavdelningar där 33,3 % (n=8) av respondenterna på kirurgavdelningarna och 25 % (n=6) på akutvårdsavdelningen tyckte att frågan om hot och våld borde finnas med som standardfråga i inskrivningsformuläret. Till skillnad från ortopedavdelningen 15,8 % (n=6) och medicinavdelningar 31,6 % (n=12) där majoriteten inte tyckte att frågan borde finnas med vid inskrivning (Tabell 4 och Figur 5). Tabell 4. Inställning till standardfråga vid inskrivningsformuläret. Kirurgi Ortopedi Medicin Akutvård Totalt Ja 8 3 7 6 24 % 33,3 12,5 29,2 25 100 Nej 12 6 12 8 38 % 31,6 15,8 31,6 21,1 100 Figur 5. Inställning till standardfråga vid inskrivningsformuläret. Av de nyexaminerade allmänsjuksköterskorna observerades det att 55 % (n=11) tyckte att frågan om hot och våld i nära relationer borde finnas med som en standardfråga i inskrivningsformuläret, jämfört med 31 % (n=13) av de erfarna allmänsjuksköterskor som inte tyckte det. Enligt Pearson chitvå- test var chitvå-värdet 3,302; DF; 1 och P-värdet; 0,069. Då P-värdet var 0,069 är det större än alphavärdet 0,05, vilket enligt chitvå - testet inte indikerar på statistisk signifikant skillnad mellan vad oerfarna och erfarna allmänsjuksköterskor anser om frågan borde finnas med vid inskrivning eller inte (Figur 6). 12(21)

Figur 6. Jämförelser mellan år som yrkesverksam och om standardfråga bör finnas med vid inskrivning. Enkätfråga 11, 12 och 13 avslutades med en öppen fråga där respondenterna hade möjlighet att i fritext, utöver de förvalda fasta svarsalternativen, ytterligare förklara vad som påverkar och inte påverkar dem att ställa frågan om hot och våld i nära relationer i mötet med patienter. Här skrev respondenterna att de faktorer som påverkade dem att ställa frågan om hot och våld i nära relationer bland annat var patientens anamnes och fraktur, när patienten själv uttryckt att dem inte ville åka hem eller när patienten fått förtroende för dem. Vidare framkom det att faktorer som påverkade allmänsjuksköterskan att inte ställa frågan om hot och våld i nära relationer var när misstanke inte fanns eller att patienten vårdades i flersalsrum med andra patienter. Det observerades även att bristande kunskap och reflektion kring ämnet bidrog till att allmänsjuksköterskan inte ställde frågan samt att dem inte erhållit kunskap om hur dem ska hjälpa patienter som bekräftar hot eller våld i nära relationer. Något som skulle bidra till att allmänsjuksköterskan oftare ställde frågade om hot och våld i nära relationer bland patienter var om det fanns bra rutiner och/eller riktlinjer på avdelningen och information om var utsatta patienter kan vända sig för vidare hjälp och uppföljning. 9. DISKUSSION I den här kvantitativa enkätstudien är det identifierat att det inte fanns några handlingsplaner på aktuella vårdavdelningar för hur allmänsjuksköterskan borde agera i mötet med patienter utsatta för hot eller våld i nära relationer. Det framkom även att flera faktorer såsom närvarande av anhöriga vid vårdtillfället, tidsbrist och kommunikationssvårigheter påverkade allmänsjuksköterskan att ställa eller inte ställa frågan om hot eller våld i mötet med patienter. 9.1 Metoddiskussion Då författarna till studien var intresserade av att deskriptivt beskriva vårdavdelningars omvårdnadsrutiner i mötet med patienter utsatta för hot eller våld i nära relationer användes en kvantitativ ansats. Beskrivande statistik användes för att i frekvens och procent ge en beskrivning av datamaterialet och belysa forskningsproblemet i form av tabeller eller diagram (Patel & Davidsson, 2011). Genomsnittsvärdet i vår studie beskrev var tyngdpunktens fördelning ligger och de två vanligaste genomsnittsvärdena är medelvärdet och medianen som 13(21)

användes för att presentera resultatet (ibid). Däremot var det inte tillräckligt då det gav en mycket begränsad information om datamaterialet, därför användes även spridningsmåttet standardavvikelse (SD±) för att ge en bredare bild av resultatet. En fördel för vår studie var att statistiska bearbetnings och analysmetoder besvarade våra forskningsfrågor då vi ville se vilka skillnader och relationer det fanns mellan olika vårdavdelningars omvårdnadsrutiner i mötet med utsatta patienter (Eliasson, 2018; Patel & Davidson, 2011). För att se om det fanns några samband eller skillnader mellan valda variabler användes icke-parametriska test, Chitvå-test. Med hjälp av Chitvå-testet kunde nominal och ordinalvariabler från enkätformuläret användas för att ge beskrivande statistik till vårt resultat. (Eliasson, 2018). Den här studien har inte officiell validitet då enkätformuläret inte mäter kvotskalor, utan enkätsvaren beskriver allmänsjuksköterskans och vårdavdelningars omvårdnadsrutiner i mötet med patienter utsatta för hot eller våld i nära relationer. För att respondenterna till enkäten ska uppfatta formuläret på samma vis som författarna till studien tänkt sig är det viktigt att enkäten är strukturerad och uppställd på ett sätt som gör det lätt att besvara så att enkätfrågorna inte missuppfattas (Patel & Davidson, 2011). Studier om människor rör oftast inställningar, upplevelser, kunskap och liknande, vilket är abstrakta fenomen och är därmed inte lika pålitliga som till exempel mätning av vikt eller längd (Patel & Davidson, 2011). Vår enkätstudie undersökte vårdavdelningars omvårdnadsrutiner, därmed var det viktigt att konstruera ett mätinstrument avsett att mäta just det som skulle mätas (Patel & Davidson, 2011). En fördel med vårt enkätformulär var att frågorna tidigare använts i studier inom samma ämnesområde, vilket ökade studiens validitet (giltighet) (Lindgren, 2013; Aronzon & Persson, 2016; Patel & Davidson, 2011). Vid enkätundersökningar ställs frågan om det erhållna resultatet är korrekta och vad resultatet representerar, då enkätfrågor till exempel ställs på fel sätt eller enkätformuläret lämnas ut till fel målgrupp eller om många vägrar att besvara enkäten kan resultatet ifrågasättas (Ejlertsson, 2014). Författarna till studien hade kunnat pröva enkätformuläret på till exempel kurskamrater före utskicket då dataanalysen visade att majoriteten av respondenterna markerat fler svarsalternativ på enkätfråga nummer 13 Vad skulle göra att du frågade oftare om hot och våld i nära relation bland patienter, trots att bara ett alternativ efterfrågades. Enligt Patel & Davidson (2011) kan reliabiliteten reduceras om många respondenter hoppat över en viss enkätfråga om flera alternativ markerats eller om respondenterna lagt till nya alternativ. Om en undersökning har ett litet systematiskt fel menar Ejlertsson (2014) samt Patel och Davidson (2011) att studien har hög validitet. Trots misstolkning av enkätfråga 13 bedömer vi att mätningen var valid och tillförlitlig då det systematiska felet var litet. Enkätformuläret innehöll fasta svarsalternativ med antingen eller frågor som ja, nej och vet ej kombinerat med förvalda svarsalternativ. Enkätfråga nummer 11, 12 och 13 med flersvarsalternativ avslutades med en öppen fråga där respondenten fick möjlighet att fördjupa eller utveckla sitt svar. Enligt Trost och Hultåker (2016) kan svarsalternativ som vet ej ibland vara problematiska då möjligtvis alltför många respondenter anger dessa svar istället för att ta ställning. Vidare beskriver Ejlertsson (2014) det som en fördel att lägga in ett ospecificerat alternativ annat, då det är en metod som säkerställer att inga svarsalternativ har glömts bort eller av annan anledning inte kommit med i enkätformuläret samtidigt som respondenten i klartext kunde förtydliga sitt svar (ibid). Det fanns både för - och nackdelar med öppna samt fasta svarsalternativ. En fördel med de öppna svarsalternativen i enkätformuläret var att det gav ytterligare information som sedan kunde presenteras i resultatet (Ejlertsson, 2014). Nackdelar med fasta svarsalternativ kan vara att alternativen inte 14(21)

passar respondenterna vilket leder till onyanserade svar, likväl som öppna svarsalternativ kan leda till stora svarsbortfall (Trost & Hultåker, 2016). Vi genomförde en bortfallsanalys som visade att vår enkätstudie hade en svarsfrekvens på 51,6 %, vilket enligt Trost och Hultåker (2016) är acceptabelt då en hög svarsfrekvens på enkätundersökningar ligger mellan 50 och 75 %. Enligt Ejlertsson (2014) är det viktigt att ta hänsyn till tidpunkten när man delar ut enkätformulären. Enkätformuläret till studien delades ut veckan innan påsk, vilket eventuellt kan ha påverkat svarsfrekvensen då många avdelningschefer tog semesterledighet i samband med påskhelgen. I studien användes icke slumpmässigt urval (bekvämlighetsurval), där resultatet från studien eventuellt skulle generaliseras till alla vårdavdelningars omvårdnadsrutiner i mötet med patienter utsatta för hot eller våld i nära relationer. Enligt Ejlertsson (2012) går det inte riktigt att generalisera vårt resultat till exempelvis alla vårdavdelningar i Sverige då urvalet behöver vara representativt för populationen, vilket inte bekvämlighetsurval är (Patel & Davidson, 2011). Studiens syfte var inte att tolka eller förstå allmänsjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter utsatta för hot eller våld i nära relationer, därmed valdes inte en kvalitativ ansats. Nackdelar med kvantitativa studier är att följdfrågor bland annat inte kan ställas till respondenterna, därför erhålls ett mer nyanserat svar i kvalitativa studier (Ejlertsson, 2012). 9.2 Etik De allmänsjuksköterskor som deltog i studien erhöll information om studiens syfte och att deltagandet var frivilligt. Respondenterna behandlades likvärdigt och deras konfidentalitet skyddades då datan kodades med nummer samt att datan endast var tillgänglig för författarna till studien och handledaren. Respondenter som själva hade personlig koppling till ämnet hot eller våld i nära relationer riskerade att eventuellt ta skada av studien, men eftersom deltagandet var frivilligt och de tillhörde en legitimerade yrkesprofession bedömdes risken låg. Trots att det fanns nackdelar vägde fördelarna med studien mer då vi ville uppmärksamma ämnet bland allmänsjuksköterskor men också se om det upprättats aktuella handlingsplaner/riktlinjer på vårdavdelningar för utsatta patienter. 9.3 Resultatdiskussion Resultatet från studien visade att majoriteten av respondenterna inte fått någon utbildning eller fortbildning avseende ämnet hot och våld i nära relationer. En intressant observation i studien var att fler allmänsjuksköterskor fått utbildning via sjuksköterskeutbildningen jämfört med utbildning på arbetsplatsen. Utmärkande i vår studie var att majoriteten av respondenterna inte ville ha mer utbildning inom ämnet hot och våld i nära relationer och endast ett fåtal respondenter ställde sig positivt till mer utbildning inom ämnet. Tidigare forskning visar att sjuksköterskestudenter har en mer positiv attityd till att ställa frågan om hot och våld i nära relationer och att många sjuksköterskestudenter erhållit mer kunskap inom ämnet (Connor, Nouer, Speck Mackey & Tipton, 2013). Enligt Connor et.al (2013) har de sjuksköterskestudenter som fått träning inom ämnet hot och våld i nära relationer före examen bättre förberedelser i att identifiera utsatta patienter jämfört med de studenter som inte fått utbildning. Även en svensk studie av Lawoko, Sanz, Helström och Castren (2011) betonar vikten av träningsprogram i att identifiera patienter utsatta för hot eller våld i nära relationer, detta för att allmänsjuksköterskan ska bli mer bekväm med att ställa frågan. Enligt Rahmqvist Linnarsson, Benzein och Årestedt (2014) är det vanligare att allmänsjuksköterskor som arbetar inom akutvården rapporterar att de är i behov av mer utbildning inom ämnet, jämfört med andra vårdavdelningar. 15(21)

Det noterades att allmänsjuksköterskan inte ställde frågan om hot och våld i nära relationer utefter vilket kön patienten hade. Resultatet visade att allmänsjuksköterskan antingen ställde frågan om hot eller våld i nära relationer lika frekvent till både kvinnor och män eller inte ställde frågan alls. Endast fåtal av allmänsjuksköterskorna frågade bara kvinnliga patienter, vilket indikerar att allmänsjuksköterskan ställer frågan mer frekvent till både män och kvinnor jämfört med att enbart fråga kvinnor. Däremot markerade ingen respondent svarsalternativet Nej, jag frågar bara män i enkätformuläret. Enligt Carmo, Grams och Magalhães (2011) rapporterar män inte lika frekvent om hot och våld i nära relationer som kvinnor, detta trots att män enligt deras studie varit utsatta för hot eller våld i nära relationer i 39,6 % av fallen. Vidare rapporterar Carmo, Grams och Magalhães (2011) att västerländska samhällen anses vara mer jämställda när det kommer till könsrelaterat våld. Likaså är våld i nära relationer mot män, där kvinnan är förövaren, mer accepterat av samhället då kvinnor är mindre benägna att orsaka allvarliga skador (ibid). I studien av Rahmqvist Linnarsson et.al (2014) framkommer det att sjuksköterskan missar att identifiera patientgrupper som män eller äldre personer utsatta för hot eller våld i nära relationer, då fokus främst är på kvinnor och barn. Relaterat till Travelbees omvårdnadsteori är det viktigt att allmänsjuksköterskan ser varje patient som helhet och att inte objektivt kategorisera patienter, detta för att inte missa att identifiera utsatta patienter (Kirkevold, 2000). Resultatet visade också att allmänsjuksköterskan aldrig eller bara ibland frågade sina patienter om hot och våld i nära relationer i samband med anamnesupptagning, dock noterades det att ingen ställde frågan enligt rutin. Likande resultat framkom i studien av Rahmqvist Linnarsson, Benzein och Årestedt (2014) där endast 3 % av sjuksköterskorna frågade alla sina patienter om hot och våld i nära relationer och en tredjedel frågade aldrig sina patienter. Vidare noterades det att flest respondenter enbart ställde frågan till vissa grupper eller när misstanke om våld fanns och samma resultat hittades i vår studie där majoriteten frågade om hot och våld i nära relationer vid misstanke (ibid). När allmänsjuksköterskan inte vågar eller har möjlighet att ställa frågan om hot och våld i nära relationer ökar risken för att utsatta patienter inte identifieras. Relaterat till Travelbees omvårdnadsteori är kommunikation mellan allmänsjuksköterskan och patienten betydelsefull för att minska lidandet och främja hälsan (Kirkevold, 2000). De tre vanligaste faktorer som påverkade allmänsjuksköterskan att ställa frågan om hot och våld i nära relationer till patienter var när misstanke fanns, att patienten själv tog upp ämnet eller att allmänsjuksköterskan var ensam med patienten. Samtidigt som de tre vanligaste faktorerna som påverkade allmänsjuksköterskan att inte ställa frågan om hot och våld i nära relationer var om anhöriga var närvarande, tidsbrist och kommunikationssvårigheter. Ett huvudfynd och återkommande resultat i studien var tidsbrist. Relaterat till Travelbees omvårdnadsteori är det viktigt att allmänsjuksköterskan agerar i tid för att minska lidandet patienten, vilket kräver tid i varje möte med patienten. Först när patienten känner tillit och får förtroende för allmänsjuksköterskan vågar han eller hon berätta om sin utsatthet (Kirkevold, 2000). Enligt Nygren Zotterman, Skär, Olsson och Söderberg (2015) är det viktigt att det finns tillräckligt med tid i mötet med patienten, då stress och brist på tid påverkar det vårdande mötet negativt. Gott om tid i det vårdande mötet tillfredsställer patientens upplevelser av vårdkvalitén och en interaktion mellan allmänsjuksköterskan och patient kan uppstå (ibid). Något som skulle göra att allmänsjuksköterskan oftare ställde frågan om hot och våld i nära relationer till patienter var mer utbildning inom ämnet, standardfråga vid inskrivning och mer tid i mötet med patienten. De allmänsjuksköterskor som var mer benägna att fråga patienter om hot eller våld i nära relationer var enligt Lawoko, Sanz, Helström och Castren (2011) mer handlingskraftiga i mötet med patienten, inte rädda för att kränka patienter och kunde ta hjälp av andra professioner. Även i studien av Dufort, Hellner Gumpert 16(21)

och Stenbacka (2013) framkommer det att allmänsjuksköterskan kan identifiera fler utsatta patienter genom att rutinmässigt ställa frågan, varpå patienterna kan erhålla information om hot och våld i nära relationer och dess konsekvenser samt vart de kan vända sig för att få hjälp. Slutligen visade resultatet att nyexaminerade allmänsjuksköterskor tyckte att frågan om hot och våld i nära relationer borde finnas med som standardfråga i inskrivningsformuläret, jämfört med yrkeserfarna som inte ställde sig lika positivt till det. Trots att det fanns en skillnad mellan vad oerfarna och erfarna allmänsjuksköterskor tyckte om hot och våld i nära relationer som standardfråga var inte skillnaden statistisk signifikant. Av 6 vårdavdelningar visade resultatet att endast kirurgavdelningarna och akutvårdsavdelningen ställde sig positivt till att frågan om hot och våld borde finnas med som en standardfråga i inskrivningsformuläret. Avvikande i resultatet var att endast en respondent angav att det fanns en standardfråga i inskrivningsformuläret om hot och våld i nära relationer på deras avdelning, medan resterande angav att det inte fanns någon standardfråga vid inskrivning på deras avdelning. Det observerades även att majoriteten av respondenterna inte visste var den lokala handlingsplanen för utsatta patienter fanns jämfört med de fåtal som visste det. Resultatet av Dufort et al. (2013) indikerar att snabb identifiering av utsatta patienter är betydelsefull då livskraften ökar hos den utsatta och hälsoriskerna minimeras, vilket kan relateras till Travelbees omvårdnadsteori. Enligt Lawoko, Sanz, Helström och Castren (2011) behövs rutiner i att identifiera patienter utsatta för hot eller våld i nära relationer, det vill säga att allmänsjuksköterskan rutinmässigt frågar alla patienter oavsett synliga kroppsliga symtom eller inte (ibid). Liknande resultat återfanns i Rahmqvist Linnarsson et.al (2014) studie där frågan om hot och våld borde ställas rutinmässigt för att kunna identifiera utsatta patienter. I studien av Lawoko et al. (2011) framkommer det att det behövs tydliga riktlinjer i att identifiera patienter utsatta för hot eller våld i nära relationer. Liknande resultat fanns i Rahmqvist Linnarsson et al. (2014) där det framkom att sjuksköterskan behöver kunskap inom ämnet och att det fanns tydliga rutiner i att följa upp patienter som blivit utsatta för hot eller våld i nära relationer. Fler utsatta patienter skulle identifieras om allmänsjuksköterskan fått vidareutbildning och välutformade handlingsplaner fanns på vårdavdelningarna. (Lawoko et al. 2011). 9.4 Fortsatt forskning Författarna till studien rekommenderar mer utbildning inom ämnet hot och våld i nära relationer både under sjuksköterskeutbildningen men även via arbetsplatsen, då resultatet visade att få allmänsjuksköterskor generellt erhållit utbildning. Det observerades att allmänsjuksköterskan ställde frågan lika frekvent till både kvinnor och män, trots det fick patienter frågan alldeles för sällan i samband med anamnesupptagning. Genom mer utbildning inom ämnet skulle fler allmänsjuksköterskor lära sig identifiera tidiga tecken och symtom på hot och våld i nära relationer. Det i sin tur skulle eventuellt leda till att frågan oftare ställs till patienter vid inskrivning på vårdavdelningar. Sjukhusledningen kan även genom att utforma tydliga och konkreta riktlinjer/handlingsplaner underlätta allmänsjuksköterskans omvårdnadsarbete i mötet med utsatta patienter. Vidare forskning inom ämnet är aktuellt för att få ett mer nyanserat resultat av problemet, därmed rekommenderar författarna till studien en kompletterande kvalitativ studie med eventuellt fokus på utbildning inom hot och våld i nära relationer på sjuksköterskeprogrammet. Författarna till studien anser även att det hade varit till fördel att genomföra en studie om hur patienter, utsatta för hot eller våld i nära relationer, upplever allmänsjuksköterskans omvårdnadsarbete i det vårdande mötet. 17(21)

10. SLUTSATS Trots att ämnet hot eller våld i nära relationer varit ett uppmärksammat ämne saknas tydliga handlingsplaner/riktlinjer på vårdavdelningar i hur allmänsjuksköterskan bör agera i mötet med utsatta patienter. I dagsläget finns ingen standardfråga vid inskrivning på vårdavdelningar och endast två avdelningar ställde sig positiva till att ställa frågan rutinmässigt. För patientens hälsa är det viktigt att allmänsjuksköterskan kan identifiera tidiga tecken hos patienter utsatta för hot och våld i nära relationer, dock påverkas det hälsofrämjande arbetet av bland annat tidsbristen inom sjukvården och kommunikationssvårigheter mellan allmänsjuksköterskan och patienten. Allmänsjuksköterskan bör vara uppmärksammad på tidiga tecken på hot och våld i nära relationer i mötet med utsatta patienter och ta hänsyn till det då dem gör en första bedömning av patienten. Det blir därför betydelsefullt att allmänsjuksköterskan lyckas skapa ett vårdande möte med patienten så att en vårdande relation skapas, därefter kan allmänsjuksköterskan vidta lämpliga åtgärder för att skydda patientens hälsa och minska lidandet. Trots att studien baseras på ett litet urval och endast ett sjukhus ingick i enkätundersökningen är resultatet betydelsefullt eftersom flera olika avdelningar representerades. Detta ger en bild om hur omvårdnadsrutinerna ser ut i mötet med patienter utsatta för hot eller våld i nära relationer på de utvalda vårdavdelningarna. 18(21)

11. REFERENSLISTA Aronzon, H., & Persson, M. (2016). Våld i nära relationer; en kvantitativ studie om sjuksköterskors rutiner i mötet med utsatta kvinnor. Examensarbete, Uppsala universitet, Institutionen för folkhälso - och vårdvetenskap. Från http://www.divaportal.org/smash/get/diva2:1060536/fulltext01.pdf Benner, P. (1993). Från novis till expert; mästerskap och talang i omvårdnadsarbetet. Lund: Studentlitteratur. Berglund, A., & Pettersson, R. (2013). Studier av våldsutsatthet internationellt och i Sverige; en översikt. Hämtad 10 mars, 2019, från Nationellt centrum för kvinnofrid, http://kunskapsbanken.nck.uu.se/nckkb/nck/publik/fil/visa/436/prevalens%20översik.pdf Billhult, A. (2017). Analytisk statistik. I A. M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod; från idé till examination inom omvårdnad (s. 275 279). Lund: Studentlitteratur. Brottsförebyggande rådet. (2018). Våld i nära relationer. Hämtad 10 mars, 2019, från Brå, https://www.bra.se/statistik/statistik-utifran-brottstyper/vald-i-nara-relationer.html Carmo, R., Grams, A., & Magalhães, T. (2011). Men as victims of intimate partner violence. Journal of Forensic and Legal Medicine,18, 355 359. Doi: 10.1016/j.jflm.2011.07.006 Connor. D, P., Nouer. S, S., Speck. M, P., Mackey. N, S., & Tipton. G, N. (2013). Nursing Students and Intimate Partner Violence Education: Improving and Integrating Knowledge Into Health Care Curricula. Journal of Professional Nursing, 29(4), 233 239. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.profnurs.2012.05.011 DeBoer. I, M., Kothari, R., Kothari, C., Koestner. L, A., & Rohs. Jr, T. (2013). What Are Barriers To Nurses Screening for Intimate Partner Violence? Journal of Trauma Nursing,20(3), 155 160. Doi: 10.1097/JTN.0b013e3182al71bl Doran, F., & Hutchinson, M. (2016). Student nurses knowledge and attitudes towards domestic violence: results of survey highlight need for continued attention to undergraduate curriculum. Journal of Clinical Nursing, 26, 2286 2296. Doi: 10.1111/jocn.13325 Dufort, M., Hellner Gumpert, C., & Stenbacka, M. (2013). Intimate partner violence and helpseeking a cross-sectional study of women in Sweden. BMC Public Health,13, (866), 1 11. Doi: 10.1186/1471-2458-13-866. Ejlertsson, G. (2012). Statistik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur. Eliasson, A. (2018). Kvantitativ metod från början. Lund: Studentlitteratur. Frenzel, A. (2014). Brott i nära relationer; en nationell kartläggning. Hämtad 10 mars, 2019, från Brå, https://www.bra.se/download/18.9eaaede145606cc8651ff/1399015861526/2014_8_brott_i_n ara_relationer.pdf Gandhi, S., Poreddi, V., Reddy SS, N., Palaniappan, M., & Bada Math, S. (2018). Indian novice nurses perceptions of their role in caring for women who have experienced intimate partner violence. British Journal of Nursing, 27(10), 559 564. 19(21)

Helsingforsdeklarationen. (2018). WMA. Hämtad 18 mars, 2019, från WORLD MEDICAL ASSOCIATION, https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethicalprinciples-for-medical-research-involving-human-subjects/ Johnson, P., & Montgomery, M. (2017). Improving Nursing Students' Comfort Dealing With Intimate Partner Violence. Teaching and Learning in Nursing, 12 (4), 286-288. Doi: https://doi.org/10.1016/j.teln.2017.07.002 Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier; analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur. Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik; för studenter inom hälso och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & Kultur. Lawoko, S., Sanz, S., Helström, L., & Castren, M. (2011). Screening for Intimate Partner Violence against Women in Healthcare Sweden: Prevalence and Determinants. International Scholarly Research Network ISRN Nursing, 2011 (Article ID 510692), 1 7. Doi: 10.5402/2011/510692 Lindgren, S. (2013). Sjuksköterskors rutiner att fråga patienter om våld i nära relationer; en kvantitativ studie. Examensarbete, Uppsala universitet, Institutionen för folkhälso - och vårdvetenskap. Från https://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:685395/fulltext01.pdf Lövestad, S., & Krantz, G. (2012). Men s and women s exposure and perpetration of partner violence: an epidemiological study from Sweden. BMC Public Health, 12 (945), 1 10. Doi: 10.1186/1471-2458-12-945 Lövestad, S., Löve, J., Vaez, M., & Krantz, G. (2017). Prevalence of intimate partner violence and its association with symptoms of depression; a cross-sectional study based on a female population sample in Sweden. BMC Public Health, 17 (335), 1-11. Doi: 10.1186/s12889-017-4222-y Nationalencyklopedin. (u.å). Våldsbrott. Hämtad 16, april, 2019 från Nationalencyklopedin http://www.ne.se.proxy.lnu.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/våldsbrott Nybergh, L., Taft, C., Enander, E., & Krantz, G. (2013). Self-reported exposure to intimate partner violence among women and men in Sweden: results from a population-based survey. BMC Public Health, 13 (845), 1-13. Doi:10.1186/1471-2458-13-845 Nygren Zotterman, A., Skär, L, Olsson, M., & Söderberg, S. (2015). District nurses views on quality of primary healthcare encounters. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 29, 418 425. doi: 10.1111/scs.12146 O Doherty, L., Hegarty, K., Ramsay, J., Davidson, LL., Feder, G., & Taft, A. (2015). Screening women for intimate partner violence in healthcare settings (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, 7, 1-105. Doi: 10.1002/14651858.CD007007.pub3. Patel, R., & Davidson, B. (2011). Forskningsmetodikens grunder; att planera, genomföra och rapportera en undersökning. Lund: Studentlitteratur. Priebe, G., & Landström, C. (2017). Den vetenskapligas kunskapens möjligheter och begräsningar grundläggande vetenskapsteori. I A. M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod; från idé till examination inom omvårdnad (s. 25 42) Lund: Studentlitteratur. 20(21)

Rahmqvist Linnarsson, J., Benzein, E., & Årestedt, K. (2014). Nurses views of forensic care in emergency departments and their attitudes, and involvement of family members. Journal of Clinical Nursing, 24, 266 274. Doi: 10.1111/jocn.12638 Sandman, L & Kjellström, S. (2013). Etikboken: etik för vårdande yrken. Lund: Studentlitteratur. Socialstyrelsen. (2018). Senaste version av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:4) om våld i nära relationer. Hämtad 10 mars, 2019, från Socialstyrelsen, 2014-5-7.pdf Socialstyrelsen. (2016). Våld; handbok om socialtjänstens och hälso och sjukvårdens arbete med våld i nära relationer. Hämtad 10 mars, 2019, från Socialstyrelsen, 2016-6-37-2.pdf. Sundborg, M, E., Saleh-Stattin, N., Wändell, P., & Törnkvist, L. (2012). Nurses preparedness to care for women exposed to Intimate Partner Violence: a quantitative study in primary health care. Biomedcentral Nursing, 11 (1), 1 11. Doi: 10.1186/1472-6955-11-1. Trost, J., & Hultåker, O. (2016). Enkätboken. Lund: Studentlitteratur. Öresland, S., & Lützén, K. (2009). Etiska stigar och moraliska vandringar. I A. - F. Friberg., & J. Öhlén (Red.), Omvårdnadens grunder; perspektiv och förhållningssätt. (s. 357-375). Lund: Studentlitteratur. 21(21)

Bilaga 1-ENKÄTFORMULÄR Hot och våld i nära relationer: En kvantitativ enkätstudie om hur sjuksköterskors rutiner ser ut i mötet med patienter som är utsatta för hot eller våld i nära relationer. 1. Kön 2. Ange din ålder år 3. Hur många år har du varit yrkesverksam som sjuksköterska? år 4. Vilken avdelning är du verksam på idag? Kirurgavdelning Ortopedavdelning Medicinavdelning Akutvårdsavdelning Annan avdelning 5. Hur många år har du arbetat på din nuvarande arbetsplats? år 6. Har du fått någon utbildning/fortbildning avseende hot och våld i nära relationer? Ja, under sjuksköterskeutbildningen Ja, via arbetsplatsen Nej 7. Finns det en fråga om hot och våld i nära relationer med som standardfråga i inskrivningsformuläret på din avdelning? Ja Nej 8. Tycker du att fråga om hot och våld i nära relationer bör finnas med som en standardfråga i inskrivningsformuläret på din avdelning? Ja Nej 9. Hur ofta frågar du patienter om hot och våld i nära relationer i samband med anamnesupptagning? Aldrig Sällan Ibland Oftast Alltid 1(6)

10. Frågar du både manliga och kvinnliga patienter om hot och våld i nära relationer? Ja, jag frågar både män och kvinnor Nej, jag frågar bara kvinnor Nej, jag frågar bara män Jag frågar varken män eller kvinnor 11. Vilka faktorer påverkar dig att fråga om hot och våld i nära relation i mötet med patienter (kryssa i samtliga alternativ som stämmer för dig) Jag var ensam med patienten Jag hade gott om tid Jag har gått utbildning i hur jag ska fråga och blev då motiverad Jag blev ombedd av annan personal att göra det Jag misstänkte att patienten blivit utsatt för våld Patienten tog själv upp ämnet Jag frågar aldrig Annat, vad? 12. Vilka faktorer påverkar dig att inte fråga om hot och våld i nära relation i mötet med patienter (kryssa i samtliga alternativ som stämmer för dig) Tidsbrist Anhöriga är närvarande Kommunikationssvårigheter Jag anser att det inte är relevant Jag vet inte hur jag ska fråga Jag har för lite kunskap om hur jag ska bemöta en utsatt patient Jag frågar alltid Annat, motivera gärna: 13. Vad skulle göra att du frågade oftare om hot och våld i nära relation bland patienter Mer tid för patientkontakten Utbildning Standardfråga i inskrivningsformuläret Jag frågar alltid oavsett Annat 2(6)

14. Tycker du att det är sjuksköterskans ansvar att alltid fråga om hot och våld i nära relationer vid anamnesupptagning på alla vårdavdelningar? Ja Nej 15. Vet du var du kan hitta den lokala handlingsplanen för patienter som blivit utsatta för hot eller våld i nära relationer? Ja Nej Finns inte någon handlingsplan på min avdelning 16. Har ni diskuterat den lokala handlingsplanen för patienter som blivit utsatta för hot eller våld i nära relationer på din avdelning? Ja Nej Vet ej 17. Skulle du vilja ha mer utbildning inom ämnet hot och våld i nära relationer? Nej Ja Tack för din medverkan! Bilaga 2 - INFORMATIONSBREV Till dig som är sjuksköterska på somatisk vårdavdelning. Information och förfrågan om deltagande i enkätstudie. Vi heter Malin Tydjesjö & Nicole Kukuruzovic. Vi läser sista året på sjuksköterskeutbildningen på Linnéuniversitetet i Växjö, där det i utbildningen ingår att göra en kandidatuppsats. Våld i nära relationer räknas som ett samhällsproblem och förekommer i olika parkonstellationer. Många som är eller har varit utsatta för hot eller våld söker sjukvård, därmed är det viktigt att sjuksköterskan snabbt kan identifiera och hjälpa dessa patienter. Vi vill därför genomföra en enkätstudie med förhoppning att det i resultatet framkommer om det finns aktuella handlingsplaner för patienter som är utsatta för hot eller våld i nära relationer samt hur sjuksköterskan hanterar mötet med dessa patienter på vårdavdelningar. 3(6)