Utredningsrapport 2010-10-11 Diarienummer: TRV 2010/66396 Synerginr: 38307 Trafikverket Telefon: 0771-921 921 www.trafikverket.se registrator@trafikverket.se Urspårning vid Gamleby 2010-05-20 Utredare: Linda Åhlén Vectura, på uppdrag av Tjpo
2010-09-10 Diarienummer: TRV 2010/66396 Innehåll 1. Sammanfattning 3 1.1 HÄNDELSE, PLATS, DATUM OCH KLOCKSLAG... 3 1.2 SKADOR OCH SKADEKOSTNADER (PERSONER, MATERIAL, OMGIVNING OCH MILJÖ).. 3 1.3 ORSAKEN TILL HÄNDELSEN (DIREKTA, BIDRAGANDE OCH BAKOMLIGGANDE)... 4 1.4 ÅTGÄRDER (FÖRSLAG, VIDTAGNA, BESLUTADE)... 5 1.5 ÖVRIGA IAKTTAGELSER... 5 2. Beslut om utredning, genomförande och syfte 5 2.1 BESLUT OM UTREDNING OCH GENOMFÖRANDE... 5 2.2 SYFTE MED UTREDNINGEN... 6 3. Faktabeskrivning 6 4. MTOY-utredning i rapportform 9 5. MTOY-utredning i grafisk form 12
1. Sammanfattning 1.1 Händelse, plats, datum och klockslag Tåg 48106 tillhörande järnvägsföretaget Tågåkeriet i Bergslagen (Tågab) som var ett timmertåg var på väg från Västervik mot Linköping (bandel 845) torsdagen den 20 maj 2010. Tåget avgick från Västervik kl 16.00. Efter att ha passerat Gamleby med ca 2,5 km finns ett kurvparti med svag stigning. När tåget befann sig vid km 90.660 spårade de fyra bakersta vagnarna ur och lade sig på båda sidor om spåret, lokföraren som ännu inte märkt något fortsatte med tåget. Vid passagen av den andra kurvan, ca 150 meter längre fram, spårade två vagnar till ur och därmed hade 6 st fullastade timmervagnar spårat ur. Då märkte lokföraren av att något hänt då lufttrycket försvann, varvid han stannade tåget som blev ståendes ca 20 m från de två sist urspårade vagnarna, klockan var då 16.52. Tågsättet bestod av två lok, TMY 101 och TMY 110, och 14 vagnar, av littera Sgnss, som alla var lastade med björkved. 1.2 Skador och skadekostnader (personer, material, omgivning och miljö) Inga för utredaren kända miljöer eller personer skadades till följd av urspårningen. Stora skador uppstod på infrastrukturen då ca 200 m räl och slipers förstördes. Vid utredningens slutförande var den kostnaden för återställande av infrastrukturen uppe i ca 4 miljoner kronor (slutsumman inte fastställd vid färdigställande av utredningen). Foto Urban Lavén Tåg AB Järnvägsföretagets skador på de sex urspårade vagnarna m.m, uppgick enligt järnvägsföretaget vid utredningens slutförande till ca 851 000 kronor (slutsumman inte fastställd vid färdigställande av utredningen). Kostnaden för utredningen uppgår till ca 37 000 kronor.
1.3 Orsaken till händelsen (direkta, bidragande och bakomliggande) Den direkta orsaken till urspårningen var att spikfästena i sliprar inte höll för påfrestningen från tåget. Påfrestningen medförde att rälen flyttades utåt och det blev en spårviddsökning. Spårviddsökningen medförde att en av vagnarnas hjul lämnade rälen och ytterligare fem vagnar spårade ur på grund av skadorna som uppstod då den första vagnen spårade ur. Bakomliggande orsaken till händelsen var att sliprarna där vagnarna spårade ur var angripna av röta. Vid säkerhetsbesiktningen av sliprar som utfördes 2009-07-07 noterades en besiktningsanmärkning, dåliga sliprar, med prioritet M (månadsanmärkning) med av besiktningsmannen föreslagit åtgärdsdatum 2009-10-15. Anmärkningen hade inte åtgärdats eller behandlats i tid av infrastrukturförvaltaren. Spikplatts som sjunkit in i slipers. Foto Urban Lavén Tåg AB. Trafikverket har inte vidtagit tillräckliga åtgärder för att bandel 845 ska vara anpassad till rådande trafik.
1.4 Åtgärder (förslag, vidtagna, beslutade) Trafikverket bör se till att anläggningen uppfyller kraven så att det på ett trafiksäkert sätt kan trafikeras enligt järnvägsnätsbeskrivningen. Det bör även tillsättas medel till ett förebyggande underhåll av spåranläggningen och/eller järnvägsinfrastrukturen så att dess säkerhetsmässiga status upprätthålls. Trafikverket bör se över sina rutiner som finns fastställda i BVF 807.2 (Banverkets föreskrifter) Säkerhetsbesiktning av fasta anläggningar. Vad gäller ansvaret för åtgärdande av besiktningsanmärkningar med prioritet M (månadsfel) bör ansvarig enligt BVF 1011 Ansvarsfördelning vid planering och beslut om åtgärd gå in i besiktningssystemet och aktivt ta ställning till och ändra statusen på anmärkningen. Finns inte ekonomiska medel att beställa och åtgärda anmärkningen för att upprätthålla kraven på trafiksäkerhet bör man överväga om spåret ska stängas för trafik. 1.5 Övriga iakttagelser På den aktuella bandelen fanns, enligt Strix mätvagn på C-felslistan (Akutfellista) från körning som utfördes 2009-11-12, spårvidder som överskrider de gränsvärden som är fastlagda för den spårklass (klass 3) som spåret tillhör. Vid större spårvidder än 1470 mm bör inte trafik tillåtas på banan då det kan föreligga urspårningsrisk. Anmärkningsvärt är att då man genomförde säkerhetsbesiktning av sliprar 2010-04-23 inte uppmärksammade och gjorde bedömningen att det fanns dåliga sliprar på sträckan där anmärkning på sliprar noterades vid säkerhetsbesiktningen 2009-07-07. Veckan innan urspårningen genomfördes underhållsarbete gällande stoppning av skarvar på den aktuella bandelen. Väderleken och temperaturen vid tillfället för stoppning av skarvarna kan ha påverkat spårstabiliteten. Det är dock okänt vilka väderleksförhållanden som rådde vid underhållsarbetet. 2. Beslut om utredning, genomförande och syfte 2.1 Beslut om utredning och genomförande I Trafikverkets föreskrift BVF 1906 föreskrivs att undersökningsansvarig ska se till att alla järnvägsolyckor, elolyckor, tillbud och avvikelser som medfört säkerhets- eller miljörisker undersöks. Undersökningsansvarig har gett i uppdrag åt sektionen Olyckshantering att genomföra en utredning. Till utredare utsågs Linda Åhlén (konsult), Trafikverket, Järnväg, Olyckshantering. Fakta kommer bland annat från Trafikverkets olycksberedskap och järnvägsföretaget.
2.2 Syfte med utredningen I Trafikverkets handbok BVH 1906 beskrivs syftet med utredningsverksamheten. Undersökning av olyckor och tillbud till olyckor är en viktig del av verksamhetsuppföljningen och syftar till att: - uppfylla gällande lagkrav - klargöra orsakerna till händelsen - klarlägga om åtgärder behövs för att undvika eller begränsa följderna av liknande händelser - utgöra beslutsunderlag för justering av organisationen, investeringsbeslut, drift- och underhållsrutiner etc. - vara underlag för forskning och utveckling - vara underlag för skadereglering. 3. Faktabeskrivning Banan är en del av Tjustbanan som förbinder Västervik och Linköping. Platsen för urspårningen ligger i ett odlingslandskap med intilliggande åkermarker och skogspartier.
Sträckan har enkelspår och högsta tillåtna hastighet är 70 km/h för godståg och 100 km/h för persontåg. Banan ingår i trafikeringssystem R (radioblock). Spåret mellan Gamleby och Överrum vilar på en grus- och gräsbädd. På sträckan är det 43 kg och 50 kg räler befästa med spik och heybackbefästning på träsliprar. Ballast är både grus och makadam. Vid tidpunkten för urspårningen var det ljust, uppehållsväder och ca +20, vilket kan ha påverkat rälen. På bandelen har spårvidder på 1475 mm uppmätts vid mätning av Strix mätvagn. En manuell mätning av spårvidden utfördes strax före urspårningsplatsen och varierade mellan 1440 och 1445 mm (normalvärde 1435 mm). Mätningen utfördes i obelastat spår. Säkerhetsbesiktning enligt BVF 807.2 av slirar utfördes 2010-04-23 enligt fastlagd besiktningsplan. Vid denna besiktning fanns inga anmärkningar noterade om brister på sliprar på den aktuella plats där urspårningen skedde. Däremot finns en inte åtgärdad besiktningsanmärkning på röta i sliprar med prioritet M (månadsanmärkning) som noterades vid säkerhetsbesiktningen som utfördes 2009-07-07 med av besiktningsmannen föreslaget åtgärdsdatum 2009-10-05. Ett spår som utsätts för hög tryckkraft och där befästningarna inte fäster ordentligt i den ruttna slipern kan sättas i rörelse och orsaka urspårning. Spårviddsökning, förskjuten underläggsplatta före urspårningsställe. Foto Urban Lavén Tågab.
Tågsättet var 315 meter långt och vägde 1336 ton och hade 1172 ton i bromsvikt. Tåget bestod av två lok, TMY 101 och TMY 110, och efter loken var det 14 vagnar som var lastade med björkved. Två av vagnarna i tågsättets vägdes i Kristinehamn för att kontrollera eventuell överlast. Av kvittot från vägningen framgår det att den ena vagnen vägde 72,2 ton och den andra vagnen 73,0 ton. Den tillåtna bruttovikten på Tjustbanan för 4-axliga vagnar konstruerade för Stax D är, enligt en specialregel 82 ton, trots att banan endast är tillåten för Stax C. Stax C innebär 20 ton per axel och Stax D 20,5 ton per axel. Vid olycksplatsen mätte och kontrollerade Tågab hjulaxlarna om skevning i hjulskivorna. Inget fanns att anmärka enligt deras utredning. Enligt Tågab:s utredning var det samma resultat på alla axlar. Hjulens flänsar kontrollerades också och där fanns heller inget att anmärka. Inga tekniska fel som kan orsakat urspårningen har upptäckts av Tågab. Enligt Tågab:s utredning har hjulbyten genomförts på de urspårade vagnarna under den senaste 1-års perioden. Löpnr Littra Fordonnr Åtgärd 9 Sgnss 3368 4575 943-8 Inga axlar bytta 10 Sgnss 3368 4575 945-3 Inga axlar bytta 11 Sgnss 3368 4575 947-9 20100202 & 20100318 en axel utbytt vardera gång 12 Sgnss 3368 4575 946-1 20090529, 20100216 & 20100318 en axel utbytt vardera gång 13 Sgnss 3368 4574 941-2 20091113 en axel utbytt & 20100513 tre axlar utbytta 14 Sgnss 3780 4566 140-2 Inga axlar bytta I utredningen har det inte framkommit några brister som har medverkat till urspårningen.
Hastighetsloggen visar att hastigheten inte har överskridit den gällande hastighetsbegränsningen. 4. MTOY-utredning i rapportform Normalläge Tågtrafiken flyter på som den ska. Händelse 1 Spåret besiktigades och röta i slipers upptäcktes. Ur Trafikverkets besiktningssystem (Bessy) framgår det att man upptäckt röta i slipers på sträckan km87.942 93.740 (fungerande barriär). Det finns även en besiktningsanmärkning, nr 2009-845-2259, där åtgärdsförslaget är utbyte av slipers och föreslaget åtgärdsdatum är satt till 2009-10-05 med prioritet månad. Åtgärden var inte genomförd innan olyckan inträffade (brusten barriär).
Händelse 2 Ny besiktning av spåret genomförs. I besiktningsprotokollet daterat 2010-04-23 finns det inte upptaget att det skulle vara dåliga sliprar på den aktuella sträckan (fungerande barriär). Dock har inte åtgärden från föregående års besiktning genomförts. Händelse 3 Tåg 48106 avgår från Västervik till Linköping. Tåg 48106 (TÅG AB) som är ett timmertåg är på väg från Västervik mot Linköping torsdagen den 20 maj 2010. Tåget avgår från Västervik kl 16.00. Tåget består av två lok och 14 vagnar. Enligt hastighetsregistreringen har tågsättet inte överträtt högsta tillåtna hastighet. Händelse 4 Vid km 90.660 spårar de fyra bakersta vagnarna ur. Efter att ha passerat Gamleby med ca 2,5 km finns ett kurvparti med svag stigning. När tåget befinner sig vid km 90.660 spårar de fyra bakersta vagnarna ur och lägger sig på båda sidor om spåret. Någon typ av indikator borde finnas i loket som indikerar när vagnar spårar ur (saknad barriär). Händelse 5 Lokföraren fortsätter färden mot Linköping. Lokföraren som ännu inte märkt något fortsätter färden mot Linköping.
Händelse 6 Ca 150 meter efter första urspårningen spårar två vagnar till ur. Vid passagen av den andra kurvan, ca 150 meter längre fram, spårar två vagnar till ur och därmed har 6 st fullastade timmervagnar spårat ur. Tågsättet bestod av två lok, Tmy 101 och Tmy 110, och 14 vagnar som alla var lastade med björkved. Händelse 7 Lufttrycket försvinner. Nu märker lokföraren av att något hänt då lufttrycket försvinner. Händelse 8 Lokföraren ringer fjärrtågklareraren och berättar vad han misstänker har hänt. Lokföraren ringer fjärrtågklareraren och berättar att lufttrycket försvunnit och vad han misstänker att det kan vara. Händelse 9 Lokföraren stannar tåget. Lokföraren stannar tåget som blir ståendes ca 20 m från de två sist urspårade vagnarna, klockan är 16.52. Händelse 10 Lokföraren går längs tåget och upptäcker urspårningen. Lokföraren går längs tåget och när han passerar den åttonde vagnen upptäcker han förödelsen. Han larmar om det inträffade (fungerande barriär). Sluthändelse och konsekvensanalys Trafikverkets olycksberedskap larmas till platsen. Trafikverkets olycksberedskap kallas ut. Då det är lång resväg och mörkret håller på att falla över olycksplatsen tas beslut om att olycksberedskapen skall vara på plats dagen efter (2010-05-21).
Konsekvenserna av händelsen hade kunnat mildras om förutsättningarna hade varit något annorlunda. Lokföraren upptäckt urspårningen i ett tidigare skede Besiktningsanmärkningarna skulle ha genomförts Underhållet på bandelen Hade lokföraren upptäckt urspårningen när de första vagnarna spårade ur hade han sannolikt inte kört vidare. Hade besiktningsanmärkningen gällande röta i slipers åtgärdats bör spåret ha klarat belastningen från tågsättet. 5. MTOY-utredning i grafisk form Se nästa sida.
tgärdsförslag Så här läser du av MTOY-utredningen Börja med att läsa av Normalläget och fortsätt sedan med H1, H2 osv. Avsluta med Sluthändelse. Läs sedan orsakerna ovanför varje händelse för ytterligare bakomliggande fakta. Avsluta med att se över vilka Barriärer som har fungerat, brustit eller Nya rutiner bör tas fram för att systemet med besiktningsanmärkningar ska fungera. saknats. Högst upp finns utredarens åtgärdsförslag angivet. En fungerande barriär är en enhet och grön. En brusten barriär är två enheter och röd. En saknad barriär är svartstreckad i ytterkanterna och vit. vergripande nivå arför? Systemet med ägare av anmärkningar verkar inte fungera som det ska. System för indikation om urspårning finns inte idag. vvikelser arför? Anmärkningen om röta från 2009 ej upptagen i besiktning från 2010 trots att det ej är åtgärdat. Lokföraren får ingen indikation på att urspårningen skett rsaker arför? Ingen anmärkning om röta i besiktningen från 2010. Lokföraren märker inte att fyra vagnar spårar ur ändelser ad hände? Normalläge H: 1 H: 2 H: 3 H: 4 Trafiken flyter på som den ska. Spåret besiktigades och röta i slipers upptäcktes Ny besiktning av spåret genomförs. Tåg 48106 avgår från Västervik mot Linköping Vid km 90+660 spårar de fyra bakersta vagnarna ur Tid Datum 2010-05-20 Tid/datum: 2009-07-07 Tid/datum: 2010-04-23 Tid/datum: 16:00, 2010-05-20 Tid/datum: 2010-05-20 arriärer Säkerhetsbesikt ning genomförs 2009 Besiktningsanm ärkningar åtgärdas inte Besiktning genomförs 2010-04-23 Indikation i hytten om urspårning
: 5 Händelseriktning Lokföraren fortsätter färden mot Linköping id/datum: 2010-05-20 Kontrollfunktion Upprätta en underhållsplan för bandelen eller stänga bandelen för en viss sorts trafik. Besiktningsanmärkningarna har inte åtgärdats i tid. Dåligt underhåll av bandelen. Vagnar har spårat ur H: 6 H: 7 H: 8 Lufttrycket försvinner. Ca 150 meter efter första urspårningen spårar två vagnar till ur. Lokföraren ringer FTKL och berättar vad han misstänker har hänt Tid/datum: 2010-05-20 Tid/datum: 2010-05-20 Tid/datum: 16:52, 2010-05-20 H: 9 Lokföraren stannar tåget Tid/datum: 2010-05-20 Lokföraren larmar CTKL enligt rutin H: 10 Lokföraren går längs tåget och upptäcker urspårningen Tid/datum: 2010-05-20 Sluthändelse Trafikverkets olycksberedskap larmas till platsen Tid Datum 17:16, 2010-05-20